Verapin Forte 240 Mg/4 Mg Film Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

VERAPİN FORTE 240 mg/4 mg film tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin maddeler:

Her film tablet, 240 mg sürekli salım formunda verapamil hidroklorür ve 4 mg trandolapril içerir.

Yardımcı maddeler:

Laktoz monohidrat.........151.00 mg

Sodyum aljinat............150.00 mg

Sodyum stearil fumarat...2.00 mg Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film kaplı tablet.

Kızıl kahverengi, oval, bikonveks, film kaplı tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

VERAPİN FORTE, hipertansiyon tedavisinde endikedir. Monoterapinin yeterli olmadığı durumlarda kombinasyon tedavisi olarak kullanılabilir.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekli

Yetişkinler:

Pozoloji

Önerilen doz, günde bir kez, sabahları kahvaltıdan önce, kahvaltıyla birlikte ya da kahvaltıdan sonra alınan bir VERAPİN FORTE film tablet'tir.

Uygulama sıklığı ve süresi

Günde bir kez. Hipertansiyon kronik bir hastalık olduğu için, VERAPİN FORTE genellikle uzun süreler reçete edilen bir ilaçt ır ve kullanım süresi tedavi eden doktorun görüşüne bağlıdır.

Uygulama şekli

VERAPİN FORTE film tablet bütün olarak yutulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Böbrek bozukluğu olan hastalarda doz uyarlaması önerilmektedir. Orta dereceli renal bozukluğu olan hastalarda böbrek fonksiyonları izlenmelidir. Ağır böbrek bozukluğunda isekontrendikedir (Bkz. Kontrendikasyonlar ve Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda daha düşük dozlar gündeme getirilmelidir. Karaciğer bozukluğu olan hastalarda özel bir dikkat ve yakından gözlem gereklidir. Ağır karaciğerbozukluğunda kullanılması önerilmemektedir ve karaciğer sirozu ile

birlikte asidi olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. Kontrendikasyonlar ve Özel kullanım uyar ılar ı ve önlemleri).

1

Pediyatrik popülasyon:

VERAPİN FORTE çocuklarda ve ergenlerde (<18 yaş) kontrendikedir.

Geriyatrik popülasyon:

VERAPİN FORTE sadece kısıtlı sayıda yaşlı hipertansif hasta üzerinde incelenmiştir. Farmakokinetik veriler VERAPİN FORTE'nin sistemik yararlanımının, genç hipertansiflerekıyasla yaşlılarda daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bazı yaşlı hastalarda kan basıncınıazaltıcı etki diğerlerindekinden daha güçlü olabilir. Tedavi başlangıcında böbrekfonksiyonlarının değerlendirilmesi önerilmektedir (Bkz. Özel kullanım uyarılan ve önlemleri).

4.3 Kontrendikasyonlar

VERAPİN FORTE kullanımı aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

- Trandolapril ya da herhangi başka bir ADE inhibitörü ve/veya verapamile karşı, ayrıca ilacıniçinde bulunan yardımcı maddelere karşı bilinen aşırı duyarlılık,

- Daha önce bir ADE inhibitör tedavisiyle ilişkili anjiyonörotik ödem öyküsü,

- Herediter/idiyopatik anjiyonörotik ödem.

- Kardiyojenik şok,

- Yakın geçmişte komplikasyonlu miyokard enfarktüsü,

- Pacemaker olmaksızın ikinci ya da üçüncü derece AV blok,

- SA blok,

- Pacemaker olmaksızın hasta sinüs sendromu,

- Konjestif kalp yetmezliği,

- Bir aksesuar iletim yolu ile ilişkili atriyal fibrilasyon/flatter (Örn. WPW sendromu),

- Ağır böbrek bozukluğu (kreatinin klirensi < 30 ml/dk),

- Diyaliz,

- Karaciğer sirozu ile birlikte assit,

- Aort ya da mitral stenozu, obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati,

- Primer aldosteronizm,

- Gebelik,

- Laktasyon,

- Çocuklarda kullanım (< 18 yaş).

- IV beta blokörler ile eş zamanlı kullanımı (Yoğun bakım ünitesi hariç)

4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Semptomatik hipotansiyon: VERAPİN FORTE, belirli koşullar altında zaman zaman semptomatik hipotansiyona yol açabilir. Bu risk uyarılmış bir renin-anjiyotensin-aldosteronsistemine sahip (örn. diüretik kullanımı, düşük sodyumlu diyet, diyaliz, diyare veya kusmayabağlı hacim ya da tuz eksikliği; sol ventrikül fonksiyonlarında azalma, renovaskülerhipertansiyon) olan hastalarda yüksektir.

Bu gibi hastalarda öncelikle hacim ya da tuz eksikliğinin düzeltilmesi gerekir ve tedavi tercihen bir hastane ortamında başlat ılmalıdır. Titrasyon s ıras ında hipotansiyon geçiren hastalar s ırtüstü yat ırılmalıdır; bu gibi hastalarda oral sıvı desteği ya da intravenöz fizyolojik serumuygulamasıyla hacim genişletilmesine gerek duyulabilir. Kan hacmi ve basıncı etkili bir şekildedüzeltildikten sonra VERAPİN FORTE tedavisine genellikle devam edilebilir.

Kalp yetmezliği: Verapamil bileşeninden dolayı VERAPİN FORTE, ciddi ventriküler bozukluğu (örn. ejeksiyon fraksiyonu %30'un alt ında, pulmoner wedge basıncı 20 mm Hg'danyüksek, ya da şiddetli kalp yetmezliği belirtileri) olan hastalarda, ayrıca herhangi bir derecedeventrikül fonksiyon bozukluğu bulunan ve beta adrenerjik blokör almakta olan hastalardakullanılmamalıdır.

2

Böbrek fonksiyon bozukluğu: Orta dereceli renal bozukluğu olan hastalarda böbrek fonksiyonları izlenmelidir (Bkz. Kontrendikasyonlar).

VERAPİN FORTE renal disfonksiyonlu hastalarda hiperkalemi oluşturabilir.

Şiddetli derecede renal bozukluğu olan hastalarda, kreatinin klirensi 30 mL/dakikadan düşükse trandolapril dozunun düşürülmesi gerekebilir.

Özellikle önceden beri böbrek fonksiyon bozukluğu ya da konjestif kalp yetmezliği olan hastaların böbrek fonksiyonlarında akut kötüleşme (akut böbrek yetmezliği) ortaya çıkabilir.

VERAPİN FORTE ile sekonder hipertansiyon ve özellikle renovasküler hipertansiyon tablolarında yeterli deneyim bulunmamaktadır. Bu nedenle, özellikle bilateral renal arterstenozu olan hastalar ya da işlevsel tek böbreklerinde unilateral renal arter stenozu olan kişiler(Örn. böbrek transplantasyonu hastaları) böbrek fonksiyonlarının akut olarak kaybedilmesitehlikesi altında olduğundan, bu gibi hastalara VERAPİN FORTE uygulanmamalıdır.

Önceden belirgin bir böbrek hastalığı olmayan bazı hipertansif hastalarda trandolapril bir diüretik ile birlikte verildiğinde kan üre azotu ve serum kreatinin değerlerinde yükselmegörülebilir.

Proteinüri: Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya göreceli olarak yüksek dozlarda ADE inhibitörleri almakta olan hastalarda proteinüri ortaya ç ıkabilir.

Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Trandolapril aktif formuna karaciğerde metabolize olan bir ön-ilaç olduğu için. karaciğer bozukluğu olan hastalarda özel bir dikkat ve yakından gözlemgereklidir.

Ağır karaciğer fonksiyon bozukluğu: Bu hastalarda yeterli terapötik deneyim bulunmaması nedeniyle, VERAPİN FORTE kullanılması önerilemez. VERAPİN FORTE karaciğer sirozu ilebirlikte asidi olan hastalarda kontrendikedir.

Anjiyonörotik ödem: ADE inhibitörleri (Örn. trandolapril gibi) ender olarak, yüz, ekstremiteler, dil, glottis ve/veya larinksin şişmesini içeren anjiyonörotik ödeme neden olabilir.Anjiyonörotik ödem geçirmekte olan hastalarda trandolapril tedavisi derhal durdurulmalı ve buhastalar ödem geçinceye kadar izlenmelidir.

Yüz ile sınırlı anjiyonörotik ödem sıklıkla kendiliğinden iyileşir. Sadece yüzü değil ama ayn ı zamanda glottisi de tutan ödem, havayolu obstrüksiyonu riski nedeniyle, hayat ı tehdit edicinitelikte olabilir.

Siyah olmayan hastalara kıyasla, ADE inhibitörleriyle tedavi edilen siyah hastalarda daha yüksek bir anjiyoödem sıklığı bildirilmiştir.

Dil, glottis ya da larinksi tutan anjiyonörotik ödem tablosu, diğer uygun terapötik önlemler ile birlikte, 0.3-0.5 ml epinefrin çözeltisinin (1:1000) subkütan yoldan derhal uygulanmasınıgerektirir.

ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda ayrıca intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Trandolapril kullanırken karın ağrısı yaşayan (bulant ı veya kusma olsun olmasın) hastalarda budurum dikkate alınmalıdır.

3

İdiyopatik anjiyonörotik ödem öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır ve anjiyonörotik ödem bir ADE inhibitörüne karşı advers reaksiyon olarak gelişmiş ise VERAPİN FORTEkontrendikedir (Bkz. Kontrendikasyonlar).

Nötropeni/Agranülositoz: Nötropeni riski doz ve tip ile ilişkili gibi görünmektedir ve hastanın klinik durumuna bağlıdır. Komplike olmayan hastalarda ender olarak görülür, ama belli birderecede böbrek bozukluğu olan ve özellikle böbrek bozukluğu örneğin sistemik lupuseritematozus, skleroderma gibi kollajen vasküler hastalıklar ile ilişkili olan, ayrıcaimmünosupresif ajanlar ile tedavi gören hastalarda ortaya çıkabilir. ADE inhibitörüne sonverildikten sonra geri dönüşümlüdür.

Öksürük: ADE inhibitörleriyle tedavi sırasında prodüktif olmayan, kuru bir öksürük ortaya çıkabilir; ilaç bırakıldıktan sonra kaybolur.

Hiperkalemi: ADE inhibitörleriyle tedavi s ırasında, özellikle böbrek yetmezliği ve/veya kalp yetmezliği varlığında, hiperkalemi ortaya çıkabilir. Potasyum destek preparatları ya dapotasyum tutucu diüretikler, plazma potasyumunda belirgin artışlara yol açabilecekleri içingenel olarak önerilmemektedir. Sözü edilen ajanların birlikte kullanımı uygun görülüyorsa,serum potasyumu sık aralarla izlenerek kullanılmalıdır.

Yaşlılar: VERAPİN FORTE sadece kısıtlı sayıda yaşlı hipertansif hasta üzerinde incelenmiştir. Farmakokinetik veriler VERAPİN FORTE'nin sistemik yararlammının, genç hipertansiflerekıyasla yaşlılarda daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bazı yaşlı hastalarda kan basıncınıazaltıcı etki diğerlerindekinden daha güçlü olabilir. Tedavi başlangıcında böbrekfonksiyonlarının değerlendirilmesi önerilmektedir.

Cerrahi hastaları: Genel anestezi gerektiren majör cerrahi geçirecek hastalarda, ADE inhibitörleri hipotansiyon oluşturabilir; bu durum plazma hacim geniş leticiler ile düzeltilebilir.

İleti bozuklukları/Bradikardi:

Pazarlama sonrası dönemde VERAPİN FORTE kullanımı ile ilişkilendirilen bradikardi ve AV blok vakaları bildirilmiştir. Bu advers etkiler, ürünün içeriğinde yer alanverapamilin sinüs düğümü ve AV iletimi üzerine olan baskılayıcı etkisi ileaçıklanmaktadır. Bu nedenle VERAPİN FORTE, "Hasta sinüs sendromu" ve AV iletibozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonlar). Hastalar,VERAPİN FORTE verilmeden önce bu yönlerden tekrar değerlendirilmeli ve eşzamanlıolarak kullanılan ilaçlarbakımından sorgulanmalıdır.VERAPİN FORTE,

beta-adrenerjik bloke edici ajanlar, dijitalis ve diğer AV iletimi ve sinüs düğümünü baskılayanilaçlar ile birlikte yalnızcakombinasyon tedavisini gerektiren

endikasyonlarda dikkatle kullanılmalı ve hastalar bradikardi ve AV blok gelişimi açısından takip edilmelidir.

Nöromusküler iletiyi etkileyen hastalıklar: VERAPİN FORTE nöromusküler iletiyi etkileyen hastalıkları (Myasthenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, ilerlemiş Duchenne muskülerdistrofisi) olan kişilerde dikkatle kullanılmalıdır.

Hemodiyaliz hastaları: Eş-zamanlı olarak ADE inhibitör tedavisi gören ve poliakrilonitril metalil sulfonat yüksek akışlı membranlar (Örn. "AN 69") ile hemodiyalize giren hastalardaanaflaktoid reaksiyonlar görülmüştür. Bu nedenle böyle hastalarda bu gibi membranlarkullanılmamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonlar).

4

Desensitizasyon: ADE inhibitör tedavisi almakta olan ve yanı sıra hayvan zehirlerine karşı desensitizasyon uygulanan hastalarda anaflaktoid reaksiyonlar (bazı durumlarda hayatı tehditedici) gelişebilir.

LDL aferezi: LDL aferezindeki hastalar ayn ı zamanda ADE inhibitörleri de ald ıklar ında hayat ı tehdit edici anaflaktoid reaksiyonlar kaydedilmiştir.

Çocuklar:

VERAPİN FORTE çocuklarda incelenmemiştir, dolayısıyla bu yaş grubunda kullanılması önerilmemektedir.

Genel:

Halen diüretik tedavi almakta olan bazı hastalarda, özellikle de bu tedavi yakın bir zamanda başlat ılmışsa, trandolapril tedavisinin başlat ılmasıyla kan basıncındaki düşme aşırı olabilir.

VERAPİN FORTE, aort stenozu ya da çıkış obstrüksiyonu olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Hastalarda yapılacak değerlendirmeler, tedavi başlatılmadan önce ve tedavi sırasında böbrek fonksiyonu incelemelerini de içermelidir.

VERAPİN FORTE'ye karşı alınan terapötik yanıtın değerlendirilmesine yönelik kan basıncı okumalar ı her zaman için bir sonraki dozdan önce yap ılmalıdır.

Laktoz

VERAPİN FORTE, laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı. Lapp laktaz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacıkullanmamalar ı gerekir.

Sodyum

Bu tıbbi ürün her tablette 1 mmol (23 mg)'den daha az sodyum ihtiva eder; bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.

4.5 Dier tıbbi ürünler ile etkileimler ve dier etkileimekilleri

Verapamil hidroklorür, sitokrom P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 ve CYP2C18 tarafından metabolize edilir. Verapamilin CYP3A4 ve P-glikoprotein (P-gp) enzimlerinininhibitörü olduğu gösterilmiştir. Bu enzimin inhibitörleriyle plazma verapamil düzeylerindeartış, indükleyicileriyle ise azalmaya yol açan, klinik olarak önemli etkile şimler bildirilmiştir;bu nedenle hastalar ilaç etkile şimleri yönüyle izlenmelidir.

Önerilmeyen Birlikte Kullanımlar:

Potasyum tutucu diüretikler ya da potasyum destek preparatları: ADE inhibitörleri diüretiklerin indüklediği potasyum kaybını azaltırlar. Potasyum tutucu diüretikler örneğin, spironolakton,triamteren ya da amilorid, potasyum destek preparatları veya potasyum içeren tuz ikamepreparatları. Özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında, serum potasyumundaanlamlı artışlara yol açabilir. Hipokalemi varlığı kanıtlandığı için birlikte kullanım endikeolduğunda, bunlar dikkatle ve serum potasyumu s ık aralıklarla izlenerek kullanılmalıdır.

Kullanım Sırasındaki Önlemler:

Antihipertansif ajanlar: VERAPİN FORTE'nin hipotansif etkisinde artış.

5

Diüretikler: Diüretik almakta olan hastalar ve özellikle hacim ve/veya tuz tükenmişliği gösterenleri, bir ADE inhibitörü ile tedavi başlatıldıktan sonra kan basınçlarında aşırı birazalma gösterebilirler. Hipotansif etkilerin ortaya ç ıkma olasılığı diüretiğe son verilerek, dozuygulanmazdan önce alınan sıvı hacmi ya da tuz artırılarak ve tedavi düşük dozlardabaşlatılarak azaltılabilir. Daha sonraki doz artırımları dikkatle yapılmalıdır.

Trandolapril, tiyazid türevi diüretiklerin yol açtığı potasyum kaybını hafifletebilir.

Lityum: Verapamil ile birlikte kullanılan lityumun etkilerinde hem art ış hem de azalmanın bildirildiği raporlar bulunmaktad ır. ADE inhibitörlerinin lityum ile eşzamanlı uygulanmalar ılityum at ılımını azaltabilir. Serum lityum düzeyleri sık aralarla izlenmelidir.

Anestezik ilaçlar: VERAPİN FORTE belirli anestezik ilaçlar in hipotansif etkilerini art ırabilir.

Narkotik ilaçlar/antipsikotikler: Postural hipotansiyon ortaya çıkabilir.

Allopurinol, sitostatik ya da immünosupresif ajanlar, sistemik kortikosteroidler ve prokainamid: ADE inhibitörleriyle eşzamanlı uygulama lökopeni riskinde artmaya yol açabilir.

Kardiyodepresif ilaçlar: VERAPİN FORTE'nin içeriğinde bulunan Verapamil ile birlikte kardiyo-depresif ilaçların, başka bir deyişle kalpte impuls oluşumu ve iletiminiinhibe eden ilaçlar ve negatif inotropik etkisi olan ilaçların (örn. beta-adrenerjik blokeedici ajanlar, antiaritmik ilaçlar, inhalasyon anestetikleri) kullanımı, ileri bradikardi veAV blok gibi ciddi istenmeyen yan etkilere ya da kardiyak rezervi sınırda olan hastalardakalp yetmezliğinin ortaya çıkması ya da ağırlaşmasına neden olabilir.

Kinidin: Kinidin ve oral verapamilin hipertrofik (obstrüktif) kardiyomiyopatili hastalarda birlikte kullanımı, olguların küçük bir kısmında hipotansiyon ve pulmoner ödem ilesonuçlanmıştır.

Digoksin: VERAPİN FORTE'nin içeriğinde bulunan Verapamilin digoksin ile eşzamanlı olarak kullanılmasının, plazma digoksin konsantrasyonlarında, digoksin dozajınınazaltılmasını gerektiren %50-75 oranında artışla sonuçlandığı bildirilmiştir. Bu nedenle,birlikte kullanımda, digoksine bağlı istenmeyen ciddi ek yan etkilerin görülebileceğigözönüne alınmalıdır.

Kas gevşeticiler: Kas gevşeticilerin etkisi kuvvetlenebilir.

Trankilizanlar/antidepresan ajanlar: Bütün antihipertansif ilaçlarla olduğu gibi. VERAPİN FORTE ile majör trankilizanlar ya da imipramin içeren antidepresan ilaçlar kombineedildiğinde, ortostatik hipotansiyon riski artmaktadır.

Dikkate Alınması Gereken Noktalar:

Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar: Bir non-steroid antiinflamatuar (NSAİ) ajanın uygulanmas ı ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkisini azaltabilir. Bundan başka NSAİ'ler ve ADEinhibitörlerinin serum potasyum artışı üzerinde ek bir etki gösterdikleri, diğer taraftan renalfonksiyonun azalabileceği tanımlanmıştır. Bu etkiler prensip olarak geri dönüşümlüdür veözellikle böbrek fonksiyonları kısıtlanmış hastalarda ortaya çıkar.

Trandolapril ile tedavi edilen bir hastada herhangi bir NSAİ ajan başlandığında ya da sonlandırıldığında. kan bas inci daha sık aralarla izlenmelidir.

Antasitler: ADE inhibitörlerinin biyoyararlanımlarında azalmayı indüklerler.

6

Sempatomimetikler: ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkilerini azaltabilirler; hasta, istenilen etkinin elde edildiğinin do ğrulanması amacıyla, dikkatle izlenmelidir.

Alkol: Hipotansif etkiyi kuvvetlendirir. Plazma etanol düzeyi yükselir.

Verapamil, karbamazepin, siklosporin ve teofilinin plazma konsantrasyonlarını artırabilir; böylelikle bu bileşiklerde toksisite riskini art ırır.

Everolimusun verapamil hidroklorür ile eşzamanlı kullanılması everolimus serum düzeyini artırabilir.

Rifampin, fenitoin ve fenobarbital, verapamil etkinliğini azaltırken, simetidin verapamilin etkisini artırabilir.

Klaritromisinin verapamil hidroklorür ile eşzamanlı kullanılması klaritromisin serum düzeyini artırabilir.

Kolşisin: Kolşisin CYP3A ve eflüks transporteri P-glikoproteininin (P-gp) substratıdır. Verapamilin CYP3A ve P-gp'yi inhibe ettiği bilinmektedir. Verapamil ve kolşisin birlikteverildiğinde verapamile bağlı CYP3A ve P-gp inhibisyonu kolşisine maruziyeti artırabilir.Dolayısıyla kombine kullanım önerilmemektedir.

Dantrolen: Dantrolen uygulamasının ardından verapamil ile tedavi edilen koroner arter hastalarında hiperkalemi ve miyokart depresyonu bildirilmiştir. Dolayısıyla verapamil iledantrolenin kombine kullanımı önerilmemektedir.

Antidiyabetikler: Bütün ADE inhibitörleriyle olduğu gibi, özellikle tedavi başlangıcında, kan glukozundaki düşmenin fazlalaşması nedeniyle, antidiyabetiklerin (insülin veya oralantidiyabetikler) ya da VERAPİN FORTE dozunun ayarlanması gerekli olabilir.

Greyfurt suyu: VERAPİN FORTE'nin bir bileşeni olan verapamilin plazma düzeylerini yükselttiği gösterilmiştir. Greyfurt suyu bu nedenle VERAPİN FORTE ile birliktealınmamalıdır.

Prazosin: Prazosin plazma düzeylerinde yükselme.

Midazolam: Midazolam plazma düzeylerinde yükselme.

Simvastatin/lovastatin/atorvastatin: Bu ajanların verapamil hidroklorür ile eşzamanlı

kullanılmaları, simvastatin, lovastatin veya atorvastatin serum düzeylerini artırabilir. Atorvastatin ile eşzamanlı kullanımda verapamil AUC seviyesi yaklaşık olarak %42.8 art ışgösterir.

HMG-CoA Redüktaz İnhibitörleri (Statinler)

Verapamil kullanan bir hastada HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (simvastatin, atorvastatin veya lovastatin gibi) ile tedavi olası en düşük dozdan başlatılmalıdır ve yukarı doğru titreedilmelidir. Eğer verapamil tedavisi, halihazırda HMG-CoA redüktaz inhibitörü (simvastatin,atorvastatin veya lovastatin gibi) alan bir hastaya başlanacak ise statin dozunda azaltmadüşünülmelidir ve serum kolesterol konsantrasyonuna karşı tekrar titre edilmelidir.

Asetilsalisilik asit: Kanama eğiliminde artış.

7

Nöromüsküler blokörler: Nöromusküler bloke edici ajanların etkisi potansiyelize olabilir. Antiaritmikler, beta-blokörler: Kardiyovasküler etkilerin kar şılıklı olarak potansiyelize olmas ı(daha yüksek dereceli AV blok, kalp hızında daha yüksek derecelerde azalma, kalpyetmezliğinin körüklenmesi ve hipotansiyonun potansiyelize olması).

Serotonin reseptör agonistleri: Verapamil, almotriptan düzeylerini art ırabilir.

Ürikozürikler: Sülfinpirazon, verapamil biyoyararlanımını azaltırken, oral klirensini arttırır. Böylelikle verapamilin kan basıncını düşürücü etkisi azalabilir.

St. John bitkisi: Verapamil plazma düzeyleri azalır.

HIV antiviral ajanlar: Ritonavir gibi bazı HIV antiviral ajanların metabolik inhibitör potansiyeline bağlı olarak, plazma verapamil konsantrasyonları artabilir. Dikkatli olunmalı vegerekirse verapamil dozu düşürülmelidir.

Doksorubisin: Küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında oral verapamil ile birlikte kullanımda doksorubisinin eğri altı değeri ve doruk plazma düzeyi artar; ancak ilerlemiş neoplazmalarıolan hastalara uygulanan intravenöz verapamil, doksorubisin farmakokinetiğinde önemlideğişikliklere neden olmaz.

Diğer:

ADE inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda, hemodiyalizde kullanılan yüksek akışlı poliakrilonitril membranlara karşı anaflaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu kimyasal sınıftakidiğer antihipertansiflerle olduğu gibi, diyalizdeki böbrek hastalarına ADE inhibitörleri reçeteedilirken böyle bir kombinasyondan sakınılmalıdır.

Belirli inhalasyon anestetiklerinin hipotansif etkileri, ADE inhibitörleri ile kuvvetlenebilir.

Allopurinol, sitostatik veya immünosupresif ajanlar veya sistemik kortikosteroitler veya prokainamid eşzamanlı olarak ADE inhibitörleri ile birlikte kullanıldığı takdirde lökopeniriskini artırabilir.

Antasitler ADE inhibitörlerinin biyoyararlanımını düşürebilir.

ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkileri sempatomimetikler ile düşürülebilir. Hastalar dikkatli bir biçimde takip edilmelidir.

Tüm antihipertansiflerle olduğu gibi nöroleptik veya trisiklik antidepresan ile kombinasyon ortostatik hipotansiyon riskini artırmaktadır.

4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye:

Gebelik Kategorisi: C (birinci üç-ay) ve D (ikinci ve üçüncü üç-aylar).

Gebelikte kullanımı kontrendikerdir (Bkz. 4.3. Kontrendikasyonlar).

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (kontrasepsiyon):

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar, tedavi süresince tıbben etkili olduğu kabul edilen doğum kontrol yöntemleri kullanmalıdır. Doktorlar çocuk doğurma potansiyeline sahipkad ınlara verapamil ve ADE inhibitörü reçete etmeden önce gerekli bilgileri vermelidir.

8

Gebeliğin ilk üç ayında ADE inhibitörlerine maruziyeti takiben teratoj eni site riski ile ilgili epidemiyolojik kanıtlar yeterli değildir. Ancak küçük bir risk artışı ihmal edilemez. SürekliADE inhibitör tedavisi zorunlu görülmediği takdirde gebe kalmayı planlayan hastalar,gebelikte kullanım açısından güvenlilik profili saptanmış, alternatif bir antihipertansif tedaviyegeçmelidir. Gebelik teşhisi konduğunda ADE inhibitörleriyle tedavi hemen kesilmeli ve uygunve alternatif bir tedaviye başlanmalıdır.

Gebelik:

ADE inhibitörlerinin birinci trimesterde kullanımı önerilmemektedir. VERAPİN FORTE'nin gebe kad ınlarda güvenli kullanımı üzerinde yeterli bilgi bulunmamaktad ır. Bununla birlikte,fetuslar ADE inhibitörleriyle temas ettikten sonra; gelişen neonatal akciğer hipoplazisi,intrauterin büyüme geriliği, patent duktus arteriyozus ve kranyal hipoplazi şeklinde anekdotalraporlar bulunmaktadır.

ADE inhibitörlerinin ikinci ve üçüncü trimesterde kullanımı kontrendikedir. İkinci ve üçüncü trimesterlerde ADE inhibitör tedavisine maruziyetin insan fetotoksisitesini (azalmış renalfonksiyon, oligohidramniyoz, kafatası ossifikasyonu retardasyonu) ve neonatal toksisiteyi(renal yetmezlik, hipotansiyon, hiperkalemi) indüklediği bilinmektedir. Gebeliğin ikincitrimesterinde trandolapril maruziyeti olursa renal fonksiyonun ve kafatasının ultrason iletaranması önerilmektedir. Annesi ADE inhibitörü alan bebekler hipotansiyon açısından sıkı birşekilde gözetim alt ında tutulmalıdır.

Verapamil, gebeliğin sonunda kullanıldığında kontraksiyonları inhibe eder. Farmakolojik özellikleri sebebiyle fatal bradikardi ve hipotansiyon yok sayılamaz.

Laktasyon dönemi:

VERAPİN FORTE emzirme sırasında kontrendikedir.

Verapamil hidroklorür insan sütüne geçmektedir. Emzirme döneminde trandolapril kullanımı ile ilgili bilgi bulunmadığından trandolapril emzirme döneminde kontrendikedir.

Emzirme döneminde (bilhassa da yeni doğan veya vaktinden önce doğan bebeklerin emzirilmesi sırasında) daha iyi güvenlilik profillerine sahip olduğu bilinen alternatif ilaçlarınkullanılması tercih edilmelidir.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerisi üzerinde bir etkisi olmadığı saptanırken, VERAPİN FORTE bitkinlik ve baş dönmesine sebep olabileceği için uyanıklığın azalması bütünüyle yoksayılamaz.

4.8. İstenmeyen etkiler

Verapamil-trandolapril kombinasyonu ile görülen advers ilaç reaksiyonları, ilacın bileşenleri ya da ilişkili ilaç sınıfları için bilinenler ile uyumludur. En s ık olarak bildirilen advers ilaçreaksiyonları öksürük, baş ağrısı, konstipasyon. vertigo, baş dönmesi ve sıcak basmasıolmuştur.

Spontan olarak bildirilen ya da klinik çalışmalarda gözlenen yan etkiler a şağıda verilmektedir. Advers ilaç reaksiyonları, her sistem-organ sınıfı içerisinde, belirtilen sıklık derecelerikullanılarak, sıklık derecesi başlıklar ı alt ında sıralanmıştır.

Sıklık dereceleri: Yaygın (>1/100, <1/10), yaygın olmayan (>1/1,000, <1/100), seyrek (> 1/10,000, <1/1.000), çok seyrek (< 1/10,000), izole raporlar dahil.

9

10

11

Aşağıdaki advers reaksiyonlar VERAPİN FORTE ile bağıntılı olarak henüz bildirilmemiş olup genel olarak ADE inhibitörleri ile bağlantılı olabilecekleri kabul edilmektedir.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları: Hemoglobin ve hematokritte azalmalar ve tekil olgularda agranülositoz, pansitopeni. Konjenital G-6-PDH eksikliği olan hastalarda izole hemolitikanemi olgular ı bildirilmiştir. Hemoglobinde azalma, hematokritte azalma;

Psikiyatrik hastalıklar: Zaman zaman konfüzyon;

Sinir sistemi hastalıklar ı: Ender olarak uyku bozukluklar ı;

Kulak ve iç kulak hastalıkları: Ender olarak denge sorunları, tinnitus;

Kardiyak hastalıklar/vasküler hastalıklar: ADE inhibitörleri için hipotansiyon ile ilişkili olarak tekil olgular halinde aritmi, kardiyak arest, miyokard enfarktüsü, geçici iskemik ataklar veserebral hemoraji bildirilmiştir;

Solunum, göğüs bozuklukları mediyastinal hastalıklar: Ender olarak sinüzit, rinit, glossit ve bronkospazm;

Gastrointestinal hastalıklar: Zaman zaman hazımsızlık, tekil ileus olguları, pankreatit. intestinal anjiyoödem;

Hepatobiliyer hastalıklar: Tekil kolestatik ikter olguları;

Deri ve deri altı dokusu hastalıkları: Zaman zaman Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermik nekroliz gibi alerjik ve aşırı duyarlık reaksiyonlar ı. Bu tablolara ateş, miyalji, artralji,eozinofili ve/veya artmış Anti Nükleer Antikor (ANA) litreleri eşlik edebilir. Eritemamultiforme;

Böbrek ve idrar yolu hastalıklar ı: Akut böbrek yetmezliği;

İncelemeler: Kan üre ve plazma kreatinin artışları özellikle böbrek yetmezliği, şiddetli kalp yetmezliği ve renovasküler hipertansiyon varlığında ortaya çıkabilir. Ancak bu artışlar, ilacınbırakılmasıyla geri dönüşümlüdür.

ADE inhibitörleriyle tedaviye başlandıktan sonra, zaman zaman semptomatik ya da şiddetli hipotansiyon ortaya ç ıkmıştır. Bu durum özellikle, uyar ilmiş bir renin-anjiyotensin sistemi olanhastalar gibi belirli risk gruplarında oluşmaktadır.

Aşağıdaki advers reaksiyonlar VERAPİN FORTE ile bağıntılı olarak henüz bildirilmemiş olup, genel olarak fenilalkilamin kalsiyum kanal blokerleri ile bağlantılı olabilecekleri kabuledilmektedir:

Kardiyovasküler sistem: Sinüs arresti, kalp yetmezliği gelişebilir veya var olan kalp yetmezliği ağırlaşabilir;

Sinir sistemi hastalıkları: Bazı durumlarda, ekstrapiramidal belirtiler (Parkinson hastalığı, koreoatetozis, distonik sendrom) oluşabilir. Şimdiye kadar olan deneyimler bu belirtilerin ilaçbırakıldığında iyileştiğini göstermektedir. Miyastenia graviste ağırlaşma, Lambert-Eatonsendromu ve ilerlemiş Duchenne musküler distrofisi olguları şeklinde izole raporlarbulunmaktadır;

Bağışıklık sistemi hastalıkları: Aşırı duyarlılık;

Sindirim sistemi hastalıklar ı: Uzun dönemli tedaviyi takiben gingiva hiperplazisi son derecede nadirdir ve tedavinin durdurulmasından sonra geri dönüşümlüdür, abdominal ağrı/huzursuzluk;Deri ve deri altı dokusu hastalıkları:Stevens-Johnson sendromu ve eritromelalji

tanımlanmıştır. İzole olgularda eritem gibi alerjik deri reaksiyonlar ı;

Üreme sistemi ve meme bozukluklar ı: Hiperprolaktinemi, galaktore, jinekomasti;

Verapamil ile tedavi edilen serebrovasküler hastalık ya da anjina pektoris hastalarındaki aşırı hipotansiyon, miyokard enfarktüsü ya da serebrovasküler olaya yol açabilir.

12

Verapamil ve kolşisinin birlikte kullanılması ile ilgili olarak pazarlama sonras ı bir paralizi raporu (tetraparezi) bulunmaktadır. Muhtemelen bunun nedeni verapamile bağlı CYP3A4 veP-gp inhibisyonu nedeni ile kolşisinin kan beyin bariyerini aşmasıdır. Dolayısıyla verapamil ilekolşisinin kombine kullanımı önerilmemektedir.

Trandolapril ile görülen önemli ek advers olaylar aşağıda vücut sistemlerine göre sıralanmıştır:

Kan ve lenf sistemi hastalıkları: Agranülositoz;

Bağışıklık sistemi hastalıklar ı: Aşırı duyarlık reaksiyonlar ı;

Sindirim sistemi hastalıklar ı: Kusma, abdominal ağrı, pankreatit;

Deri ve deri altı dokusu hastalıkları: Alopesi;

Genel bozukluklar ve uygulama yerine özgü tablolar: Ateş.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktad ır. Raporlama yap ılması, ilac in yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (

www.titck.gov.tr;[email protected] Doz aşımı ve tedavisi