Prexodin 200 Mcg/2 Ml Iv İnfüzyon İçin Konsatre Çözelti İçeren Flakon Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

PREXODİN 200 mcg/2 ml İ.V. infüzyon için konsantre çözelti içeren flakon

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Çözeltinin her 1 mL'si 100 mikrogram deksmedetomidin'e eşdeğer 118.2 mikrogram deksmedetomidin hidroklorür içerir.

Yardımcı madde(ler):

Sodyum klorür...............9.0 mg/ml

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASOTİK FORM

Enjeksiyonluk renksiz çözelti.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

PREXODİN, yoğun bakım ünitelerinde tedavi esnasında başlangıçtan itibaren entübe edilmiş ve mekanik olarak ventile edilen hastaların sedasyonunda endikedir. PREXODİN, 24 saatiaşmayan sürelerde sürekli infüzyon şeklinde uygulanmalıdır.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Sadece hastanede kullanılmak içindir. PREXODİN, yoğun bakım gerektiren hastaların tedavisinde deneyimli olan kişiler tarafından uygulanmalıdır.

PREXODİN doz uygulaması bireyselleştirilmeli ve istenen klinik etkiye göre titre edilmelidir. PREXODİN, 24 saatten uzun süren infüzyonlar için endike değildir.

Halihazırda entübe edilmiş ve sedasyon altındaki hastalar, 0.7 mikrogram/kg/saat şeklindeki başlangıç infüzyon oranı ile deksmedetomidine geçiş yapabilirler; bu doz daha sonra hastanınyanıtına bağlıolarak,istenilen sedasyon düzeyine ulaşılacak şekilde 0.2-1.4

mikrogram/kg/saat doz aralığında basamaklar halinde ayarlanabilir. Daha düşük bir başlangıç infüzyon oranı, fiziksel olarak güçsüz hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.Deksmedetomidin çok kuvvetlidir ve infüzyon oranı saatte bir şekilde verilir. Doz ayarlamasısonrasında bir saate kadar yeni bir kararlı durum sedasyon düzeyine ulaşılamayabilir.

1.4 mikrogram/kg/saat maksimum dozu aşılmamalıdır. PREXODİN'in maksimum dozu ile yeterli sedasyon düzeyine ulaşamayan hastalar alternatif sedatif ajana geçirilmelidir.

1 / 16

Advers reaksiyonlarda artış ile ilişkilendirildiğinden PREXODİN yükleme dozunun kullanılması önerilmemektedir. PREXODİN'in klinik etkileri belirlenene kadar gerekiyorsapropofol veya midazolam verilebilir.

Uygulama şekli:

PREXODİN, sadece kontrollü infüzyon cihazı kullanılarak seyreltilmiş intravenöz infüzyon şeklinde uygulanmalıdır. Uygulama öncesinde bu tıbbi ürünün seyreltilmesi ile ilgilitalimatlar için Bölüm 6.6'ya bakınız.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

Karaciğer yetmezliği:

PREXODİN karaciğerde metabolize olduğundan karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Azaltılmış bir idame dozu düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).

Pediyatrik popülasyon:

PREXODİN'in pediyatrik popülasyonda kullanımına ilişkin doz uygulaması ile ilgili herhangi bir öneri bulunmamaktadır (bkz. Bölüm 4.8, 5.1 ve 5.2).

Geriyatrik popülasyon:

65 yaşın üzerindeki hastalar için dozun azaltılması düşünülmelidir.

4.3 Kontrendikasyonlar

Deksmedetomidin hidroklorür'e veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık,

İleri kalp bloğu (2. ve 3. derece), kalp pili takılı değilse,

Kontrolsüz hipotansiyon,

Akut serebrovasküler durumlar.

4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

İlacın uygulanması

PREXODİN yalnızca yoğun bakımdaki veya ameliyathanedeki hastalar konusunda deneyimli sağlık personeli tarafından uygulanmalıdır. Bilinen farmakolojik etkileri nedeniyle hastalarPREXODİN alırken sürekli gözetim altında tutulmalıdır.

Solunum baskılanması ve bazı durumlarda apne riski nedeniyle entübe olmayan hastalarda solunum izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.8).

PREXODİN, kas gevşetici amaçlı kullanım sırasında sedasyon sağlamak ya da intübasyon için indüksiyon ajanı olarak kullanılmamalıdır.

PREXODİN santral semptolitik etkisi ile kalp atım hızını ve kan basıncını düşürür ancak yüksek konsantrasyonlarda periferik vazokonstrüksiyon nedeni ile hipertansiyona nedenolabilir (bkz. Bölüm 5.1). Deksmedetomidin normalde derin sedasyona neden olmaz vehastalar kolaylıkla uyandırılabilir. Bu nedenle, ilacın etki profilini tolere edemeyecek

2 / 16

hastalarda (örneğin devamlı derin sedasyon gereken veya ciddi kardiyovasküler instabilitesi olan hastalar) deksmedetomidin kullanımı uygun değildir.

Önceden mevcut bradikardisi olan hastalara deksmedetomidin uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Kalp atım hızı 60'dan düşük olan hastalarda PREXODİN'in etkilerine dairveriler çok sınırlıdır ve bu tür hastalara ayrı özen gösterilmelidir. Bradikardi normal şartlaraltında tedavi gerektirmez fakat genellikle anti-kolinerjik ilaçlara ya da gerekli hallerde dozazaltımına yanıt vermiştir. Yüksek fiziksel forma sahip ve istirahat halindeki kalp atım hızıyavaş olan hastalar, alfa-2 reseptör agonistlerinin bradikardik etkilerine karşı özellikle hassasolabilir ve geçici sinüs durması vakaları bildirilmiştir.

Önceden hipotansiyonu (özellikle vazopressörlere yanıt vermiyorsa), hipovolemisi, kronik hipotansiyonu olan veya fonksiyonel rezervi düşük, ağır ventriküler disfonksiyonu olan veyaşlı hastalarda PREXODİN'in hipotansif etkisi çok daha belirgin olabilir. Bu olgulara özelbakım gereklidir (bkz. Bölüm 4.3). Hipotansiyon normal şartlar altında özel tedavigerektirmez fakat gerekli olduğunda kullanıcılar doz düşürme, sıvı ve/veya vazokonstriktör ilemüdahalede bulunmaya hazır olmalıdır.

Periferik otonomik aktivitesi bozulmuş olan hastalarda (örn. omurilik hasarı nedeniyle) PREXODİN tedavisine başlandıktan sonra hemodinamik değişiklikler daha belirgin olabilirve bu nedenle bu hastalar dikkatle tedavi edilmelidir.

Diğer vazodilatörlerin ve negatif kronotropik ilaçların deksmedetomidin ile bir arada uygulandığı klinik çalışmalarda aditif bir farmakodinamik etki gözlenmemiştir. Bununlabirlikte bu tür ilaçlar PREXODİN ile bir arada uygulandığında dikkatli olunmalıdır.

Yüksek dozlardaki lokal vazokonstriksiyon iskemik kalp hastalığı ve ağır serebrovasküler hastalığı olan kişilerde daha fazla önem taşıyabilir. Bu hastalar yakından izlenmelidir.Miyokardiyal veya serebral iskemi belirtisi gösteren hastalarda doz azaltılması veya ilacınbırakılması düşünülmelidir.

Geçici hipertansiyon

Esas olarak yükleme infüzyonu sırasında deksmedetomidin'in başlangıçtaki periferik vazokonstrüktif etkileri ile ilişkili geçici hipertansiyon gözlenmiştir ve yükleme dozuönerilmemektedir. Geçici hipertansiyonun tedavisi genellikle gerekli olmamıştır ancak idameinfüzyon hızının düşürülmesi gerekebilir.

Uyarılabilirlik

Deksmedetomidin alan bazı hastaların stimule edildiklerinde uyarılabilir ve uyanık oldukları gözlenmiştir. Başka klinik işaret ve belirtiler olmadığında bu durum tek başına etkililikyetersizliği kanıtı olarak kabul edilmemelidir.

3 / 16

Karaciğer yetmezliği

Deksmedetomidin klerensindeki azalma sonucu ortaya çıkan aşırı doz, advers reaksiyonlar, aşırı sedasyon ve etki süresinde uzama riskinde artışa neden olacağından ciddi karaciğeryetmezliğinde dikkatli olunmalıdır.

Nörolojik hastalıklar

PREXODİN'in nöbet aktivitesini baskıladığı yönünde bir izlenim bulunmamaktadır ve status epileptikusta tek tedavi olarak kullanılmamalıdır.

Kafa yaralanması gibi ciddi nörolojik hastalıklarda ve nöroşirurji sonrasında PREXODİN ile deneyim sınırlıdır ve bu gibi durumlarda, özellikle de derin sedasyon gerekiyorsa, dikkatlekullanılmalıdır. PREXODİN serebral kan akışını ve intrakraniyal basıncını azaltabilir vetedavi seçilirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Yoksunluk

Dozdan bağımsız olarak 7 güne kadar olan uygulama ile 12 (%5) deksmedetomidin hastası, çalışma ilacını bıraktıktan sonraki ilk 24 saat içinde yoksunluğa bağlı en az bir advers olayyaşarken; 7 (%3) deksmedetomidin hastası çalışma ilacını bıraktıktan sonraki 24 ila 48 saatiçinde en az 1 advers olay yaşamıştır. En yaygın advers olaylar bulantı, kusma ve ajitasyonolmuştur.

Çalışma ilacının bırakılmasından sonraki 48 saat içinde müdahale gerektiren taşikardi ve hipertansiyon <%5 sıklıklarla meydana gelmiştir. PREXODİN kesildikten sonra taşikardive/veya hipertansiyon gelişirse, destekleyici tedavi gereklidir.

Hipertermi

Deksmedetomidinin malign hipertermiye duyarlı kişilerde kullanımının güvenli olup olmadığı bilinmemektedir ve bu nedenle önerilmemektedir. Açıklanamayan uzun süreli ateşdurumunda PREXODİN tedavisine son verilmelidir.

Yardımcı maddeler

PREXODİN her bir flakonda 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum içerir, yani esasında “sodyum içermez”.

4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Anestetikler/Sedatifler/Hipnotikler/Opioidler

PREXODİN eş zamanlı uygulanması anestetikler, sedatifler, hipnotikler ve opioidlerin etkilerinde artışa yol açabilmektedir. Sevofluran, izofluran, propofol, alfentanil ve midazolamile yapılan spesifik çalışmalarda bu etkiler kanıtlanmıştır. PREXODİN ile izofluran, propofol,alfentanil ve midazolam arasında herhangi bir farmakokinetik etkileşim gösterilmemiştir.Bununla birlikte, olası farmakodinamik etkiler nedeniyle birlikte uygulandıkları zaman,PREXODİN ya da eşlik eden anestetik, sedatif, hipnotik ya da opioid dozunun azaltılmasıgerekebilir.

4 / 16

Nöromüsküler Blokörler

On sağlıklı gönüllünün yer aldığı bir çalışmada, 1 ng/mL plazma konsantrasyonunda 45 dakika boyunca deksmedetomidin uygulaması, roküronyum uygulaması ile ilişkilinöromüsküler blokajın büyüklüğünde klinik olarak anlamlı herhangi bir artışa nedenolmamıştır.

Sitokrom P450

In vitro

çalışmalar, belirgin herhangi bir baskın yolak olmadan deksmedetomidin'in CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 ve CYP2C19 gibi birkaç sitokrom P450 enzimi tarafındanmetabolize olduğunu göstermektedir. PREXODİN, CYP2D6, CYP3A4 ve CYP2B6inhibisyonunda güçlü özelliklere sahiptir.

Deksmedetomidin tarafından CYP2B6 dahil CYP enzimlerinin inhibisyonu insan karaciğer mikrozom inkübasyonlarında çalışılmıştır.

In vitroin vitro

ortamda etkileşim potansiyeliolduğunu düşündürmektedir.

In vitroin vitro

ortamda indüksiyon olasılık dışı bırakılamaz.Bu durumun klinik önemi bilinmemektedir. Bununla birlikte PREXODİN, CYP2D6,CYP3A4 ve CYP2B6 ile metabolize olan ilaçlarla eş zamanlı uygulanırken dikkat edilmelidir.

Bir etkileşim çalışmasında esmolol ile etkileşim makul düzeyde olmasına karşın, beta blokerler gibi bu etkilere neden olan başka tıbbi ürünler alan hastalarda artmış hipotansif vebradikardik etkiler olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışmaları sadece erişkinlerde gerçekleştirildiğinden pediyatrik popülasyon ile ilgili olarak bilgi bulunmamaktadır.

4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlara uygun bir doğum kontrolü uygulanmalıdır.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda deksmedetomidin kullanımına ilişkin yeterli ve iyi kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Bir

in vitro

insan plasenta çalışmasında plasentadan deksmedetomidin

5 / 16

geçişi olmuştur. Gebe sıçanlardaki bir çalışmada, radyoaktif işaretli deksmedetomidin subkutan olarak uygulandığında plasentadan deksmedetomidin transferi gözlenmiştir. Bunedenle insanda fetal maruziyet beklenmelidir ve PREXODİN gebelik sırasında sadecepotansiyel yarar, fetus üzerindeki potansiyel risklerden üstünse kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Deksmedetomidin hidroklorür'ün insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Laktasyondaki dişi sıçanlara subkutan yolla uygulanan radyoaktif işaretli deksmedetomidinsütle atıldığından emziren kadınlarda PREXODİN uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Emzirmenin veya tedavinin sonlandırılmasına çocuk ve anne için yararları dikkate alınarak karar verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Fertilite ile ilgili olarak bkz. Bölüm 5.3.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Hastalara, sedasyondan sonra bir süre motorlu taşıt veya tehlikeli makineler kullanmak ya da yasal dokümanlar imzalamak gibi zihinsel uyanıklık gerektirebilecek aktivitelerini yerinegetirme becerisinde bozulma olabileceği anlatılmalıdır.

4.8 İstenmeyen etkiler

PREXODİN ile advers reaksiyonlar MedDRA Sistem Organ Sınıfı'na (SOC) göre listelenmiştir. Advers reaksiyonlar, her bir SOC içinde sıklık kategorilerine göre sıralanmıştırve azalan ciddiyet sırasına göre sunulmaktadır. Sıklıklar şu şekilde tanımlanmaktadır: Çokyaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1000 ila <1/100); seyrek(>1/10.000 ila <1/1000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor).

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Hipovolemi, hiperglisemi/hipoglisemi, hipokalsemi

Yaygın olmayan: Metabolik asidoz, hipoalbuminemi

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Ajitasyon

Yaygın olmayan: Halüsinasyon

Kardiyak hastalıklar

Çok yaygın: Bradikardi

Yaygın: Artriyal fibrilasyon,miyokard iskemisi veya infarktüsü, taşikardi, sinüs

taşikardisi

Yaygın olmayan: 1. derece atriyoventriküler blok, kardiyak çıkışta azalma, ventriküler

taşikardi

Vasküler hastalıklar

Çok yaygın: Hipotansiyon,hipertansiyon

6 / 16

Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Solunum depresyonu, atelektazi, plevral efüzyon, hipoksi, pulmoner

ödem

Yaygın olmayan: Dispne, apne

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, kusma, ağız kuruluğu

Yaygın olmayan: Karın şişliği

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Yoksunluk sendromu, hipertermi, üşüme-titreme, periferik ödem

Yaygın olmayan: İlaç etkisizliği, susama

Araştırmalar

Yaygın: İdrar çıkışında azalma

Cerrahi ve tıbbi prosedürler

Yaygın: Prosedür sonrası kanama

Pazarlama sonrası bildirimler

Klinik çalışmalar sırasında bildirilen olaylara ek olarak PREXODİN'in onay sonrası kullanımı sırasında aşağıdaki advers reaksiyonlar tanımlanmıştır. Bu reaksiyonlar, büyüklüğübelirsiz bir popülasyondaki gönüllülük esasına dayanarak bildirildiğinden sıklıklarınıgüvenilir bir şekilde tahmin etmek ya da ilaç maruziyeti ile nedensellik ilişkisini belirlemekher zaman mümkün olmamaktadır.

Hipotansiyon ve bradikardi ilacın pazarlama sonrası kullanımı sırasında deksmedetomidin kullanımıyla ilişkili en yaygın görülen advers reaksiyonlardır.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Bilinmiyor:Anemi

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor: Asidoz, hiperkalemi, hipoglisemi, hipovolemi, hipernatremi

Psikiyatrik hastalıklar

Bilinmiyor: Ajitasyon, konfüzyon, deliryum, halüsinasyon, illüzyon

Sinir sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Konvülsiyon, baş dönmesi, baş ağrısı, nöralji, nörit, konuşma bozukluğu

Göz hastalıkları

Bilinmiyor: Fotopsi, anormal görme

Kardiyak hastalıklar

Bilinmiyor: Aritmi, atriyal fibrilasyon,atriyoventrikülerblok,bradikardi,kardiyak

arrest, kalp hastalığı, ekstrasistol, miyokard enfarktüsü, supraventriküler taşikardi, taşikardi, ventriküler aritmi, ventriküler taşikardi

Vasküler hastalıklar

Bilinmiyor: Kan basıncında dalgalanma, kanama, hipertansiyon, hipotansiyon

Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıklar

Bilinmiyor: Apne, bronkospazm, dispne,hiperkapni,hipoventilasyon,hipoksi,

pulmoner konjesyon, respiratuvar asidoz

7 / 16

Gastrointestinal hastalıklar

Bilinmiyor: Karın ağrısı, diyare, bulantı, kusma

Hepato-bilier hastalıklar

Bilinmiyor: Anormal karaciğer fonksiyonu, hiperbilirubinemi

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Terlemede artış, pruritus, döküntü, ürtiker

Böbrek ve idrar hastalıkları

Bilinmiyor: Oligüri, poliüri

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Bilinmiyor: Titreme, hiperpireksi, ağrı,ateş,susama

Araştırmalar

Bilinmiyor: Alanin aminotransferazartışı,aspartat aminotransferaz artışı, kanda

alkalin fosfataz artışı, kanda üre artışı, T dalgası inversiyonu, gama glutamil transferaz artışı, QT uzaması

Cerrahi ve tıbbi prosedürlerÖzel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Çoğunluğu post-operatif, doğum sonrası >1 aylık bebekler, yoğun bakım biriminde 24 saate kadar tedavi açısından değerlendirilmiştir ve erişkinler ile benzer güvenlilik profilisergilemişlerdir. Yenidoğan bebekler (28-44 haftalık gestasyon) veriler çok kısıtlıdır ve<0.2 mikrogram/kg/saat idame dozları ile sınırlıdır. Literatürde bir yenidoğanda tek birhipotermik bradikardi vakası bildirilmiştir.

Geriatrik popülasyon:

Klinik çalışmalara katılan toplam 729 hasta 65 yaş ve üzeri, toplam 200 hasta 75 yaş ve üzeridir. Deksmedetomidin uygulamasının ardından gözlenen bradikardi ve hipotansiyoninsidansı, 65 yaşından büyük olan hastalarda daha yüksektir (bkz. Bölüm 4.4). Bu nedenle, 65yaşından büyük hastalarda doz azaltılması düşünülebilir (bkz. Bölüm 4.2).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr;e-posta: [email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9 Doz aşımı ve tedavisi

Hem klinik çalışmalarda hem de pazarlama sonrası verilerde deksmedetomidin için birkaç doz aşımı vakası bildirilmiştir. Bu vakalarda bildirilen en yüksek deksmedetomidin infüzyon hızı20 aylık çocuk için 36 dakika boyunca 60 mikrogram/kg/saat ve erişkin için 15 dakikaboyunca 30 mikrogram/kg/saat olmuştur. Aşırı doz ile bağlantılı olarak bildirilen en yaygınadvers reaksiyonlar bradikardi, hipotansiyon, fazla sedasyon, uyuşukluk ve kardiyak arresttir.

8 / 16

PREXODİN'in tolerabilitesi, sağlıklı gönüllülere 0.2 ila 0.7 mikrogram/kg/saat olarak önerilen dozlarda ya da bu dozların üzerinde ilaç uygulanan bir çalışmada incelenmiştir. Buçalışmada ulaşılan maksimum kan konsantrasyonu, terapötik aralığın üst sınırının yaklaşık 13katı olmuştur. En yüksek doza ulaşan iki gönüllüde gözlenen en dikkate değer etkiler birinciderece atrioventriküler blok ve ikinci derece kalp bloğu olmuştur. Atrioventriküler bloktahemodinamik bir bozulma görülmemiştir ve kalp bloğu bir dakika içinde kendiliğindendüzelmiştir.

Yoğun bakım sedasyon çalışmalarında, beş hasta aşırı dozda deksmedetomidin almıştır. Bu hastaların ikisinde herhangi bir semptom bildirilmemiştir; bir hasta 10 dakika boyunca 2mikrogram/kg yükleme dozu (önerilen yükleme dozunun iki katı) ve bir hasta 0.8mikrogram/kg/saat idame infüzyonu almıştır. 10 dakika boyunca 2 mikrogram/kg yüklemedozu alan diğer iki hastada bradikardi ve/veya hipotansiyon meydana gelmiştir.Seyreltilmemiş deksmedetomidin yükleme bolus dozu (19.4 mikrogram/kg) alan bir hastadakardiyak arrest meydana gelmiş ancak resüsitasyonu başarılı olmuştur.

Klinik semptomların eşlik ettiği doz aşımı durumlarında deksmedetomidin infüzyonu azaltılmalı veya kesilmelidir. Beklenen etkiler temelde kardiyovaskülerdir ve klinik durumungerektirdiği şekilde tedavi edilmelidir (bkz. Bölüm 4.4). Yüksek konsantrasyondahipertansiyon, hipotansiyondan daha ön planda olabilir. Klinik çalışmalarda sinüs arrestvakaları kendiliğinden eski durumuna dönmüş ya da atropin ve glikopirolat tedavisine cevapvermiştir. Kardiyak arrest ile sonuçlanan izole ciddi doz aşımı olgularında resüsitasyongerekmiştir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1 Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Diğer hipnotik ve sedatifler ATC kodu: N05CM18

Etki mekanizması:

Deksmedetomidin, geniş farmakolojik özelliklere sahip selektif bir alfa-2 reseptör agonistidir. Sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınmasını azaltarak sempatolitik etki gösterir. Alfa-2selektivitesi hayvanlarda düşük ve orta dozların (10-300 mikrogram/kg) yavaş intravenözinfüzyonu sonrasında gözlenmiştir. Hem alfa-1 hem alfa-2 aktivitesi, yüksek dozların(>1000 mikrogram/kg) yavaş intravenöz infüzyonu sonrasında veya hızlı intravenözuygulama ile gözlenmiştir. Sedatif etkilere beyin sapında yerleşik olan baskın noradrenerjikçekirdek olan locus coeruleus ateşlenmesinin azaltılması aracılık eder. Deksmedetomidininanaljezik ve anestetik/analjezik koruyucu etkileri vardır. Kardiyovasküler etkiler dozabağlıdır; daha düşük infüzyon oranlarında santral etkiler baskın olarak kalp atım hızı ve kanbasıncında azalmaya neden olur. Daha yüksek dozlarda periferik vazokonstriktif etkiler önplana çıkar ve sistemik vasküler direnç ve kan basıncında artışa neden olur, ayrıca bradikardiketki de belirginleşir. Deksmedetomidin sağlıklı gönüllülere monoterapi şeklinde verildiğindesolunum depresyonuna neden olmaz.

9 / 16

Sağlıklı gönüllülerde (n=10) yapılan bir çalışmada deksmedetomidin önerilen doz aralığında (0.2-0.7 mikrogram/kg/saat) intravenöz infüzyon şeklinde uygulandığında solunum hızı veoksijen satürasyonu normal sınırlar içinde kalmış ve solunum depresyonu yönünde herhangibir bulgu olmamıştır.

Önceden entübe edilip midazolam veya propofol ile sedasyon uygulanan post-operatif yoğun bakım popülasyonundaki plasebo kontrollü çalışmalarda deksmedetomidin, 24 saate varansedasyon süreleri boyunca hem kurtarma amaçlı sedatif (midazolam ve propofol) hem deopioidlere duyulan gerekliliği anlamlı derecede azaltmıştır. Deksmedetomidin kolundakihastaların çoğu için ek sedatif tedavisi gerekmemiştir. Hastalar, deksmedetomidin infüzyonudurdurulmadan başarıyla ekstübe edilebilmektedir. Yoğun bakım dışındaki çalışmalar, yeterliizlemin yapılması şartıyla deksmedetomidin'in endotrakeal entübasyon olmaksızın hastalaragüvenle uygulanabileceğini göstermiştir.

Medikal ağırlıklı ve yoğun bakım biriminde 14 gün süreyle hafif ila orta dereceli sedasyon (RASS 0 ila -3) gerektiren bir popülasyonda deksmedetomidin, hedef sedasyon aralığındageçen süre bakımından midazolam (oran 1.07; %95 GA 0.971, 1.176) ve propofol (oran 1.00;%95 GA 0.922, 1.075) ile benzer olmuş, midazolam ile karşılaştırıldığında mekanikventilasyon süresini azaltmış ve midazolam ve propofol ile karşılaştırıldığında ekstübasyonakadar geçen süreyi kısaltmıştır. Midazolam ve propofol ile karşılaştırıldığında hastalar dahakolay uyandırılmış, daha koopere olmuş ve ağrıları olsun olmasın daha iyi iletişimkurabilmiştir. Deksmedetomidin ile tedavi edilen hastalarda, midazolam alan hastalar ilekarşılaştırıldığında hipotansiyon ve bradikardi daha sık, taşikardi daha seyrek; propofol iletedavi edilen hastalarla karşılaştırıldığında da taşikardi daha sık, hipotansiyon ise benzerbulunmuştur. Bir çalışmada CAM-ICU ölçeği ile ölçülen deliryum, midazolam ilekarşılaştırıldığında azalmış ve propofol ile karşılaştırıldığında deksmedetomidin tedavisindedeliryum ilişkili advers etkiler daha düşük olmuştur. Yetersiz sedasyon nedeniyle tedavidenayrılan hastalar propofol veya midazolam tedavisine geçirilmiştir. Geçişten hemen öncestandart tedavi ile sedasyona ulaşmada zorluk çekilen hastalarda yetersiz sedasyon riskiartmıştır.

Büyük oranda post-operatif hastalarda oluşan, 1 ay ile <17 yaş arası bir popülasyondaki doz kontrollü yoğun bakım birimi çalışmasında pediyatrik etkililik görülmüştür.Deksmedetomidin ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %50'si, medyan 20.3 saatlik, 24 saatigeçmeyen tedavi süresince kurtarma amaçlı midazolam ilavesine gerek duymamıştır. 24saatten uzun süreli tedavi için veri mevcut değildir. Yenidoğan bebekler (28-44 haftagestasyon) ile veriler çok kısıtlıdır ve düşük dozlar (<0.2 mikrogram/kg/saat) ile sınırlıdır(bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2). Hipotermi varlığında ve kalp atım hızına bağlı kardiyak çıkışın(output) olduğu durumlarda yenidoğanlar PREXODİN'in bradikardi etkilerine karşı özelliklehassas olabilir.

Çift kör, karşılaştırma ürünü kontrollü yoğun bakım birimi çalışmalarında deksmedetomidin ile tedavi edilen hastalarda (n=778) kortizol baskılanma insidansı %0.5 olup bu değer gerek

10 / 16

midazolam (n=338) gerekse propofol (n=275) ile tedavi edilen hastalarda %0 olmuştur. Bu olay 1 hastada hafif, 3 hastada orta şiddetli olarak bildirilmiştir.

5.2 Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

İntravenöz uygulama sonrasında deksmedetomidin aşağıdaki farmakokinetik parametreleri sergilemektedir: dağılım yarı ömrünün (t_1/2) yaklaşık 6 dakika olduğu hızlı bir dağılım fazı;yaklaşık 2 saatlik bir terminal eliminasyon yarı ömrü; yaklaşık 118 litrelik bir kararlı durumdağılım hacmi (Vss). Klerensin yaklaşık 39 L/s olduğu tahmin edilmektedir. Bu tahminiklerens ile ilişkili ortalama beden ağırlığı 72 kg'dır.

Deksmedetomidin, 24 saate kadar intravenöz infüzyon yoluyla uygulandığında 0.2 ila 0.7 mikgrogram/kg/saat dozaj aralığında lineer farmakokinetik sergilemektedir. Tablo 1'dedeksmedetomidin 12 ve 24 saat süreyle 0.17 mikrogram/kg/saatlik (0.3 ng/mL hedef plazmakonsantrasyonu), 24 saat süreyle 0.33 mikrogram/kg/saatlik (0.6 ng/mL hedef plazmakonsantrasyonu) ve 24 saat süreyle 0.70 mikrogram/kg/saatlik (1.25 ng/mL hedef plazmakonsantrasyonu) idame infüzyon hızlarında uygulandığında gözlenen başlıca farmakokinetikparametreler gösterilmektedir.

Tablo 1: Ortalama ± SS Farmakokinetik Parametreler

Yükleme infüzyonu (dak)/Toplam İnfüzyon Süresi (saat) 10 dak/12 saat 10 dak/24 saat 10 dak/24 saat 35 dak/24 saat Deksmedetomidin Hedef Plazma Konsantrasyonu (ng/mL) ve Doz (mikrogram/kg/saat) Parametre 0.3/0.17 0.3/0.17 0.6/0.33 1.25/0.70 tı/2*, saat 1.78 ± 0.30 2.22 ± 0.59 2.23 ± 0.21 2.50 ± 0.61 KL, litre/saat 46.3 ± 8.3 43.1 ± 6.5 35.3 ± 6.8 36.5 ± 7.5 Vss, litre 88.7 ± 22.9 102.4 ± 20.3 93.6 ± 17.0 99.6 ± 17.8 Ort. Css#, ng/mL 0.27 ± 0.05 0.27 ± 0.05 0.67 ± 0.10 1.37 ± 0.20

* Harmonik ortalama ve psödo standart sapma olarak gösterilmiştir. # Ortalama CSS = Deksmedetomidinin Ortalama kararlı durum konsantrasyonu. Ortalama Css, 12 saatlikinfüzyon için 2.5 ila 9 saat doz sonrası alınan örneklere ve 24 saatlik infüzyonlar için 2.5 ila 18 saat doz sonrasıalınan örneklere dayanılarak hesaplanmıştır. Yukarıda belirtilen gruplardan her biri için yükleme dozları sırasıyla 0.5, 0.5, 1 ve 2.2 mikrogram/kg olmuştur.

>24 saat için 0.2 ila 1.4 mikrogram/kg/saatlik PREXODİN idame dozlarından sonra deksmedetomidinin farmakokinetik parametreleri, diğer çalışmalarda PREXODİN'in <24saatlik idame infüzyon uygulamasından sonra görülen farmakokinetik parametreler ile benzerolmuştur. Klerens (KL), dağılım hacmi (V) ve t_1/2 değerleri sırasıyla 39.4 L/saat, 152 L ve2.67 saat olmuştur.

Dağılım:

Deksmedetomidinin kararlı durum dağılım hacmi (Vss) yaklaşık 118 litre olmuştur. Deksmedetomidinin proteine bağlanması normal, sağlıklı erkek ve kadın gönüllülerinplazmasında değerlendirilmiştir. Ortalama proteine bağlanma oranı %94 olmuş ve test edilen

11 / 16

farklı plazma konsantrasyonlarında sabit olduğu belirlenmiştir. Proteine bağlanma erkek ve kadınlarda benzer olmuştur. Plazma proteinlerine bağlanan PREXODİN kısmı, sağlıklıgönüllüler ile karşılaştırıldığında karaciğer yetmezliği olan gönüllülerde anlamlı düzeyde dahadüşük olmuştur.

Deksmedetomidin hidroklorürün bağlanma yerine fentanil, ketorolak, teofilin, digoksin ve lidokainin geçme olasılığı

in vitroin vitro

olarak araştırılmış ve deksmedetomidinhidroklorürün bu bileşiklerin hiçbirinin yerine geçmesinin anlamlı derecede olmadığıdüşünülmüştür.

Biyotransformasyon:

Deksmedetomidin hemen hemen tamamı biyotransforme olup idrar ve feçeste çok az miktarda değişmemiş deksmedetomidin olarak atılır. Biyotransformasyon doğrudan glukuronidasyonunyanı sıra sitokrom P450 aracılı metabolizma da içermektedir. Deksmedetomidinin başlıcametabolik yolakları şunları içerir: inaktif metabolitlere doğrudan N-glukuronidasyonu;3-hidroksi-deksmedetomidini,3-hidroksi-deksmedetomidin glukuronidi ve

3-karboksi-deksmedetomidini veren deksmedetomidinin alifatik hidroksilasyonu (temelde CYP2A6 aracılık eder) ve 3-hidroksi N-metil-deksmedetomidin, 3-karboksiN-metildeksmedetomidin, ve deksmedetomidin-N-metil O-glukronidi veren deksmedetomidinN-metilasyonu.

Eliminasyon:

Deksmedetomidinin terminal yarı ömrü (t_1/2) yaklaşık 2 saattir ve klerensin yaklaşık 39 L/saat olduğu tahmin edilmektedir. Bir kütle dengesi çalışması, radyoaktif işaretlideksmedetomidinin intravenöz uygulamasından dokuz gün sonra radyoaktivitenin ortalama%95'inin idrarda ve %4'ünün feçeste tespit edildiğini göstermiştir.

İdrarda tespit edilen radyoaktivitenin yaklaşık %85'i infüzyondan sonraki 24 saat içinde atılmıştır. İdrarda atılan radyoaktivite fraksiyonu N-glukuronidasyon ürünlerinin kümülatifüriner atılımın yaklaşık %4'ünü oluşturduğunu göstermektedir.

Ek olarak, 3-hidroksi-deksmedetomidin glukuronidi ve 3-karboksi-deksmedetomidini oluşturacak şekilde ana ilacın alifatik hidroksilasyonu idrardaki dozun yaklaşık %14'ünüoluşturmuştur. 3-hidroksi N-metil-deksmedetomidin, 3-karboksi N-metildeksmedetomidin, veN-metil ve O-glukuronid deksmedetomidini veren deksmedetomidin N-metilasyonu idrardakidozun yaklaşık %18'inden sorumludur. N-metil metaboliti dolaşımda minör bir bileşiktir veidrarda tespit edilmemiştir. Üriner metabolitlerin yaklaşık %28'i tanımlanmamıştır.

12 / 16

Hastalardaki karakteristik özellikler

Geriyatrik hastalarda:

PREXODİN'in farmakokinetik profili yaş ile değişmemektedir. Genç (18-40 yaş), orta yaşlı (41-65 yaş) ve yaşlı (>65 yaş) hastalarda PREXODİN'in farmakokinetiğinde farklılıkolmamıştır.

Böbrek yetmezliği:

Deksmedetomidin farmakokinetikleri (C_maks, T_maks, EAA, t_1/2, KL ve Vss) sağlıklı gönüllüler ile karşılaştırıldığında şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi:<30 mL/dk) anlamlı düzeyde farklı bulunmamıştır.

Karaciğer yetmezliği:

Deksmedetomidinin plazma proteinine bağlanması, sağlıklı gönüllüler ile karşılaştırıldığında karaciğer yetmezliği olan hastalarda azalmıştır. Plazmada bağlanmamış deksmedetomidininortalama yüzdesi sağlıklı gönüllülerde %8.5'ten ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda%17.9 aralığında değişmiştir. Farklı derecelerde karaciğer yetmezliği (child-Pugh sınıf A, B,C) olan hastalarda hepatik deksmedetomidin klerensi azalmış ve plazma eliminasyonu (t_1/2)uzamıştır. Hafif, orta ve şiddetli karaciğer yetmezliği olan gönüllülerde bağlanmamışdeksmedetomidinin ortalama plazma klerens değerleri, normal sağlıklı gönüllülerdegözlenenlerin sırasıyla %59, %51 ve %32'si olmuştur. Hafif, orta ve şiddetli karaciğeryetmezliği olan hastalarda ortalama t_1/2 değeri sırasıyla 3.9, 5.4 ve 7.4 saate uzamıştır.Deksmedetomidin etki amaçlı uygulanmakla birlikte, karaciğer yetmezliği olan hastalardayetmezlik derecesine ve yanıta bağlı olarak başlangıç dozunda/idame dozunda azaltmanın gözönünde bulundurulması gerekebilir.

PREXODİN dozu etkiye göre ayarlanmakla birlikte, karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz azaltımının göz önünde bulundurulması gerekli olabilir (bkz. Bölüm 4.2).

Cinsiyet:

PREXODİN farmakokinetiğinde cinsiyete bağlı farklılık gözlenmemiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Yenidoğan bebekler (28-44 hafta gestasyon) ila 17 yaşa kadarki çocuklarda veriler sınırlıdır. Çocuklarda (1 ay ila 17 yaş) deksmedetomidin yarı ömrünün yetişkinlerde gözlenen ile benzerolduğu fakat yenidoğanlarda (<1 ay) daha yüksek olduğu görülmektedir. Bir ay-6 yaşgruplarında beden ağırlığına göre düzeltilen plazma klerensinin daha yüksek olduğu fakatdaha büyük çocuklarda azaldığı görülmüştür. Yenidoğan bebeklerde (<1 ay) beden ağırlığınagöre düzeltilen plazma klerensi, immatürite nedeniyle daha büyük yaş gruplarından dahadüşük bulunmuştur (0.9 l/saat/kg). Eldeki veriler aşağıdaki tabloda özetlenmektedir:

		Ortalama	(%95 GA)
Yaş	N	KL (l/saat/kg)	t1/2 (saat)
<1 ay	28	0.93 (0.76, 1.14)	4.47 (3.81, 5.25)
1 ila <6 ay	14	1.21 (0.99, 1.48)	2.05 (1.59, 2.65)

13 / 16

6 ila <12 ay	15	1.11 (0.94, 1.31)	2.01 (1.81, 2.22)
12 ila <24 ay	13	1.06 (0.87, 1.29)	1.97 (1.62, 2.39)
2 ila <6 yaş	26	1.11 (1.00, 1.23)	1.75 (1.57, 1.96)
6 ila <17 yaş	28	0.80 (0.69, 0.92)	2.03 (1.78, 2.31)

Doğrusal/Doğrusal olmayan durum:

Deksmedetomidin, 24 saate kadar intravenöz infüzyon yoluyla uygulandığında 0.2 ila 0.7 mikrogram/kg/saat doz aralığında lineer farmakokinetik sergilemektedir.

5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri

Deksmedetomidin,

in vitro(E. ColiSalmonella typhimurium)in vitroin vitroin vivo

faremikronukleus testinde klastojenik olmasına rağmen, CD-1 farelerde klastojenisite ile ilgiliolarak herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.

Erkek ve dişi sıçanlarda, erkeklere çiftleşmeden 10 hafta önce ve dişilere çiftleşmeden 3 hafta önce ve çiftleşme sırasında uygulanan 54 mikrogram/kg (mikrogram/m temel alınarakmaksimum önerilen insan intravenöz dozdan daha az) dozlara kadar günde bir kez subkutanenjeksiyondan sonra fertilite etkilenmemiştir.

Deksmedetomidin sıçanlara 200 |ig/kg/gün (vücut yüzey alanı dayalı olarak önerilen maksimum insan intravenöz dozuna yaklaşık olarak eşit bir doz) kadar dozlarda fetalorganogenez boyunca (5 ile 16. gestasyon günleri arasında) subkutan olarak ya da tavşanlara96 |ig/kg/gün (plazma eğri altında kalan alan karşılaştırmasına dayalı olarak önerilenmaksimum dozda insan maruziyetinin yaklaşık yarısı) kadar intravenöz dozlarda fetalorganogenez boyunca (6 ile 18. gestasyon günleri arasında) uygulanmasını takiben teratojeniketkiler gözlenmemiştir. Diğer yandan, sıçanlarda 200 mikrogram/kg subkutan dozundaimplantasyon sonrası kayıplarda artış ve canlı yavrularda azalma ile kendini gösteren fetaktoksisite gözlenmiştir. Sıçanlarda etkinin gözlenmediği doz 20 mikrogram/kg'dır (vücutyüzey alanı karşılaştırmasına dayalı olarak maksimum önerilen insan intravenöz dozundandaha düşük bir doz). Başka bir üreme çalışmasında deksmedetomidin gebe sıçanlara subkutanolarak 8 mikrogram/kg ve 32 mikrogram/kg dozlarında (vücut yüzey alanı karşılaştırmasınadayalı olarak maksimum önerilen insan intravenöz dozundan daha düşük bir doz) 16.gestasyon gününden itibaren sütten kesmeye kadar uygulandığında daha düşük yavruağırlıkları gözlenmiştir. İlaveten, 32 mikrogram/kg grubundaki yavruların çiftleşmelerine izinverildiğinde, ikinci nesil yavrularda daha yüksek fetal ve embriyosidal toksisite ve gecikmişmotor gelişimi gözlenmiştir.

14 / 16

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1 Yardımcı maddelerin listesi

Sodyum klorür Enjeksiyonluk su

6.2 Geçimsizlikler

Fiziksel geçimlilik saptanmış olduğundan PREXODİN infüzyonu aynı intravenöz kateter içinde kan ve plazma ile bir arada uygulanmamalıdır.

Aşağıdaki ilaçlarla uygulandığından PREXODİN'in geçimsiz olduğu gösterilmiştir: Amfoterisin B, diazepam

Aşağıdaki intravenöz çözeltilerle uygulandığında PREXODİN'in geçimli olduğu gösterilmiştir:

- su içinde %0.9 sodyum klorür

Geçimlilik çalışmaları PREXODİN'in bazı doğal kauçuk tiplerine adsorbe olma potansiyelini ortaya koymuştur. PREXODİN etki sağlayacak dozda uygulanmakla birlikte, sentetik veyakaplamalı doğal kauçuk contadan üretilen uygulama bileşenlerinin kullanımı tavsiyeedilmektedir.

6.3 Raf ömrü

24 ay.

6.4 Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

%0.9'luk sodyum klorür ile seyreltilen PREXODİN çözeltisi 25°C'nin altındaki oda sıcaklığında 24 saat fiziksel ve kimyasal stabilitesini korur. Mikrobiyolojik açıdan ürünhemen kullanılmalıdır. Hemen kullanılmayacak ise, kullanmadan önceki saklama süresi vekoşulları kullanıcının (profesyonel sağlık personeli) sorumluluğundadır.

6.5 Ambalajın niteliği ve içeriği

Primer ambalaj malzemesi olarak 2 mL, şeffaf Tip I cam flakon ve gri renkli floro polimer kaplı bromobutil kauçuk tıpa kullanılmıştır. Flakonlara beyaz polipropilen kapaklı alüminyumflip-off ambalaj materyali kullanılarak sızdırmaz özellik kazandırılmıştır. Bir karton kutuiçerisinde beş adet sızdırmaz özellikte flakon kullanma talimatı ile birlikte sunulmaktadır.

6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliklerine uygun olarak imha edilmelidir.

PREXODİN hazırlanırken her zaman aseptik tekniklere bağlı kalınmalıdır.

15 / 16

PREXODİN, çözeltinin ve kabın müsaade ettiği tüm durumlarda partiküler madde ve renk değişimi açısından gözle incelenmelidir.

Hazırlanması ile ilgili talimatlar:

PREXODİN enjeksiyon, 200 mikrogram/2 mL (100 pg/mL)

PREXODİN, uygulama öncesinde gereken konsantrasyon (4 mikrogram/mL) elde edilecek şekilde %0.9 sodyum klorür enjeksiyonu ile seyreltilmelidir. İster yükleme dozu ister idameinfüzyonu olsun, çözeltilerin hazırlanışı aynıdır.

İnfüzyonun hazırlanması için 2 mL PREXODİN infüzyon çözeltisi çekiniz.

48 mL %0.9 sodyum klorür ekleyerek toplamda 50 mL elde ediniz.

Hafifçe çalkalayarak iyice karıştırınız.

Seyreltildikten sonra, kullanımdaki kimyasal ve fiziksel stabilite 25°C'nin altındaki oda sıcaklığında 24 saat için gösterilmiştir. Mikrobiyolojik açıdan ürün hemen kullanılmalıdır.Hemen kullanılmayacak ise, kullanmadan önceki saklama süresi ve koşulları kullanıcının(profesyonel sağlık personeli) sorumluluğundadır.

7. RUHSAT SAHİBİ

Deva Holding A.Ş.

Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. No:1 34303 Küçükçekm ece/İSTANBULTel: 0212 692 92 92Faks: 0212 697 00 24

8. RUHSAT NUMARASI(LARI)

2017/507

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 14.07.2017 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

16 / 16