Rebevea 300 Mg Film Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

REBEVEA® 300 mg Film Tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Her bir film tablet 300 mg irbesartan içermektedir.

Yardımcı maddeler:

Laktoz monohidrat 3 mg

Sodyum nişasta glikolat 20 mg

Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film tablet

Beyaz veya beyazımsı, oval şeklinde, her iki yüzü çentiksiz film kaplı tabletler.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

REBEVEA esansiyel hipertansiyon tedavisinde kullanılır. Hipertansiyonlu ve Tip 2 diabetes mellituslu hastalardaki böbrek hastalığının tedavisinde antihipertansif tedavininbir parçası olarak kullanılır (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1).

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi

REBEVEA'nın tavsiye edilen başlangıç ve idame dozu günde bir defa aç veya tok alınabilen 150 mg'dır. Günde tek doz 150 mg ile elde edilen 24 saatlik kan basıncıkontrolü, 75 mg'lık dozdan daha iyidir. Bununla birlikte, özellikle hemodiyaliz hastalarıve 75 yaşın üzerindeki hastalarda tedaviye 75 mg'lık doz ile başlanması düşünülmelidir.

Günde tek doz 150 mg ile kan basıncı yeterli oranda kontrol altında tutulamayan hastalarda, doz 300 mg'a yükseltilebilir ya da başka bir antihipertansif ajan eklenebilir.Özellikle, hidroklorotiyazid gibi bir diüretik ilavesinin REBEVEA ile aditif etkisigösterilmiştir (Bkz.Bölüm 4.5).

Hipertansif tip 2 diyabetik hastalarda tedavi 150 mg, günde tek doz irbesartan ile başlatılmalı ve renal hastalığın tedavisinde tercih edilen idame dozu olan günde tek doz300 mg'a titre edilmelidir.

Hipertansif tip 2 diyabetik hastalarda REBEVEA'nın böbrek üzerine olan olumlu Bu belge 507oekisifeinnjgöstetMm®siarirbL@sârtanırtar£foedeflıeffl!©n- Dktoatbasft©inaa.u&gMakm/iaraa/ihtiy&ç

adresinden kontrol edilebilir. Güvenli elektronik imza aslı ile aynıdır. Dokümanın doğrulama kodu : !Q3NRM0FyQ3NRYnUyM0FyaklUZW56

1 /16

duyulan diğer antihipertansif ajanlara ek olarak kullanıldığı klinik çalışmalara dayanmaktadır. (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1).

Uygulama şekli:

REBEVEA tabletler oral kullanım içindir. Yemekler ile veya yemeklerden bağımsız olarak kullanılabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Böbrek yetmezliği:

Böbrek bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Hemodiyaliz hastalarında tedaviye daha düşük bir dozla başlanması (75 mg)düşünülmelidir.

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede karaciğer bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Ciddi karaciğer yetersizliği olan hastalarda klinik deneyimyoktur.

Pediyatrik popülasyon:

Güvenliliği ve etkinliği ile ilgili yeterince veri bulunmadığı için irbesartanın çocuklarda ve adolesanlarda kullanılması tavsiye edilmemektedir (Bkz.Bölüm 5.1 ve Bölüm 5.2).

Geriyatrik popülasyon:Diğer:

İntravasküler volüm eksikliği:4.3 Kontrendikasyonlar

• REBEVEA'nın bileşimindeki herhangi bir maddeye aşırı duyarlılığı olanlarda (Bkz.Bölüm 6.1)

• Gebelikte kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.6).

• Laktasyon (Bkz. Bölüm 4.6)

REBEVEA ile aliskiren içeren ilaçların birlikte kullanımı diyabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (GFR <60 ml/dk/1.73 m ) olan hastalarda kontrendikedir (bkz.

Bölüm 4.5 ve 5.1)

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hipotansiyon: Hacim eksikliği olan hastalar:

REBEVEA diğer bir eşzamanlı hastalığı olmayan hipertansif hastalarda nadiren Bu belge soyohipot&nsiyfehnilSaâtişkilırıdire iAnjiydtehsin^al©önüşiüiü0a hEnzimtAABBysinfolbitörferiınide

adresinden kontrol edilebilir. Güvenli elektronik imza aslı ile aynıdır. Dokümanın doğrulama kodu : !Q3NRM0FyQ3NRYnUyM0FyaklUZW562 /16

olduğu gibi, diüretik tedavisi gören ve/veya diyette tuz kısıtlaması yapılan veya hemodiyaliz uygulanan hastalar gibi sodyum/hacim eksikliği olan hastalarda, diyare vekusma olan hastalarda özellikle ilk dozdan sonra semptomatik hipotansiyon görülebilir.Bu gibi durumlar REBEVEA tedavisine başlamadan önce düzeltilmelidir.

Fetal/neonatal morbidite ve mortalite:

Gebe kadınlarda REBEVEA ile deneyim olmamakla birlikte gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde

in utero

ADE inhibitörlerine maruz kalan gebelerde gelişmekte olanfötusta hasar ve ölüm bildirilmiştir. Bu nedenle, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminidoğrudan etkileyen tüm ilaçlarda olduğu gibi, REBEVEA gebelik sırasındakullanılmamalıdır. Tedavi sırasında gebelik saptandığında REBEVEA tedavisi hemenkesilmelidir.

Renovasküler hipertansiyon:

Bilateral böbrek arterlerinde daralma olan ya da çalışan tek böbrek arterinde daralma bulunan hastalardarenin-anjiyotensin-aldosteronsistemini etkileyen ilaçların

kullanılması, ciddi hipotansiyon ve böbrek yetersizliği riskini artırır. REBEVEA kullanan hastalarda böyle bir etkinin görüldüğü bildirilmemekle birlikte, anjiyotensin IIreseptör antagonistleri ile de benzer etki beklenmektedir.

Böbrek yetersizliği ve böbrek transplantasyonu:

REBEVEA'nın böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanılması durumunda, serum potasyum ve kreatinin düzeylerinin periyodik olarak izlenmesi önerilmektedir.REBEVEA'nın yakın dönemde böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda kullanımınailişkin deneyim bulunmamaktadır.

Tip 2 diyabeti ve böbrek hastalığı olan hipertansif hastalar:

İrbesartanın böbrek ve kardiyovasküler olaylar üzerindeki etkisi ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda yapılmış bir analize göre tüm alt gruplarda aynı değildir.Özellikle bu etkiler kadınlarda ve beyaz ırktan olmayanlarda daha zayıftır (bkz. Bölüm

5.1)

Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması durumunda hipotansiyon, senkop, hiperkalemi riskinin arttığı ve böbrekfonksiyonunun azaldığına (akut böbrek yetmezliği dahil) dair kanıtlar bulunmaktadır.RAAS'ın dual blokajına yol açtığından ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptörblokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması önerilmez. (bkz. Bölüm 4.5 ve 5.1)

Eğer dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli görülürse sadece uzman gözetimi altında yapılmalı ve böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve kan basıncı yakından sık sık takipedilmelidir.

Diyabetik nefropatisi bulunan hastalarda ADE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri birlikte kullanılmamalıdır.

3 /16

Hiperkalemi:

Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen diğer ilaçlarda olduğu gibi REBEVEA ile tedavi sırasında özellikle böbrek yetersizliği, diyabetik böbrekhastalığına bağlı aşikar proteinüri ve/veya kalp yetmezliği durumunda hiperkalemigörülebilir. Riskli hastalarda serum potasyumunun yakın takibi önerilmektedir. (BkzBölüm 4. 5)

Lityum:

REBEVEA ile lityumun kombine kullanımı tavsiye edilmez (Bkz. Bölüm 4.5)

Aort ve mitral kapak daralması, obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati:

Diğer vazodilatör ilaçlarda olduğu gibi, REBEVEA kullanırken de aort veya mitral kapak daralması ya da obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda özel birdikkat gösterilmelidir.

Primer aldosteronizm:

Primer aldosteronizmi olan hastalarda, renin-anjiyotensin sistemini baskılayarak etki gösteren antihipertansif ilaçlara genel olarak cevap alınmaz. Bu nedenle, bu tiphastalarda REBEVEA kullanımı önerilmemektedir.

Genel:

Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibisyonunun bir sonucu olarak, hassas bireylerde böbrek fonksiyonu değişiklikleri görülebilir. Damar tonüsü ve böbrekfonksiyonları esas olarak renin-anjiyotensin-aldosteron sistemine bağlı olan hastalarda(örn. ciddi konjestif kalp yetersizliği ya da renal arter stenozu dahil böbrek hastalığıolan hastalar), bu sistemi etkileyen Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri veyaAnjiyotensin II Reseptör antagonistlerinin kullanılması durumunda akut hipotansiyon,azotemi, oligüri veya nadiren akut böbrek yetersizliği ve/veya ölüm ile karşılaşılabilir.Herhangi bir antihipertansif ajanda olduğu gibi, iskemik kardiyopati ya da iskemikkardiyovasküler hastalığı olan hastalarda kan basıncının aşırı derecede düşmesimiyokard enfarktüsü ya da inme ile sonuçlanabilir.

Hipertansif siyah ırk popülasyonundaki düşük renin düzeylerinin daha sık görülmesinden dolayı Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim inhibitörlerinde de gözlendiğigibi irbesartan ve diğer anjiyotensin antagonistleri, kan basıncını düşürmede siyah ırktasiyah olmayanlara göre daha az etkilidir. (Bkz Bölüm 5.1)

Gebelik:

Anjiyotensin II reseptör antagonistleri (AIIRA) gebelikte kontrendikedir. AIIRA tedavisinin devamı gerekli ise, planlanan gebeliklerde önceden, gebelikte kullanım içingüvenlik profili kanıtlanmış, uygun alternatif bir tedaviye geçilmelidir. Gebelik tanısıkonulur ise, AIIRA ile tedavi hemen durdurulmalı ve uygunsa, alternatif tedaviyebaşlanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.6) ¹

Laktoz:

İçeriğinde laktoz vardır. Bu nedenle galaktoz intoleransı, özel laktaz eksikliği formu (Lapp lactase deficiency) veya glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu gibi nadir kalıtsalproblemleri olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Bu tıbbi ürün her mg'ında 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.

Pediatrik hastalar:

İrbesartan yaşları 6 ile 16 arasında değişen çocuklarda araştırılmıştır, ancak eldeki mevcut veriler irbesartanın çocuklarda kullanılmasının önerilmesi için henüz yeterlideğildir. (Bkz. Bölüm 4.8; 5.1 ve 5.2.)

4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Diüretikler ve diğer antihipertansif ajanlar:

Diğer antihipertansif ajanlar, irbesartanın hipotansif etkisini artırabilir. Bununla birlikte REBEVEA, tiyazid diüretikleri, uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerlergibi diğer antihipertansif ajanlarla birlikte güvenle kullanılmaktadır. Daha önce yüksekdozda diüretiklerle yapılan tedavi volüm azalmasına yol açabilir. Bu durumdaREBEVEA ile tedaviye başlandığında hipotansiyon riski gelişebilir (Bkz. Bölüm 4.4).

Aliskiren ile kullanım:

ARB veya ADE inhibitörlerinin aliskirenle kullanımı diyabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (GFR<60 ml/dak/1.73 m²) olan hastalarda kontrendikedir. (Bkz. Bölüm 4.3ve 4.4)

Potasyum takviyesi ve potasyum tutucu diüretikler:

Renin-anjiyotensin sistemini etkileyen diğer ilaçların kullanımına dayanan deneyimler, potasyum tutucu diüretikler, potasyum takviye edici ajanlar, potasyum içeren yapay tuzpreparatları ya da serum potasyum seviyesini artıran diğer ilaçlarla (örneğin heparin)birlikte kullanımının serum potasyumunda artışa yol açabileceğini göstermiştir vebundan dolayı tavsiye edilmez (Bkz Bölüm 4.4).

Lityum:

Lityumla birlikte anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin kullanılması durumunda, serum lityum konsantrasyonunun geri dönüşümlü bir biçimde arttığı vetoksisite geliştiği bildirilmiştir. Benzer etkiler irbesartan ile bu zamana kadar nadirenbildirilmiştir. Bu yüzden bu kombinasyon tavsiye edilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.4).Eğer kombinasyon yarar sağlayacaksa serum lityum düzeylerinin dikkatli takibiönerilmektedir.

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar:

Anjiyotensin II antagonistleri, nonsteroid antienflamatuar ilaçlarla (selektif COX-2 inhibitörleri, asetilsalisilik asit (>3 g/gün) ve selektif olmayan NSAİİ gibi) aynı andakullanıldıklarında, antihipertansif etkileri azalabilir.

²

Anjiyotensin II antagonistleri ile NSAİ ilaçların birlikte kullanılması, ADE (anjiyotensin dönüştürücü enzim) inhibitörleriyle de olduğu gibi, olası bir akut böbrekyetmezliği ve özellikle daha önce renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda, serumpotasyumunun yükselmesi de dahil olmak üzere, böbrek fonksiyonlarında kötüleşmeriskinin artmasına neden olabilir. Kombinasyon, özellikle yaşlı ve hacim eksikliği olan(diüretik tedavisi gören hastalar dahil) hastalarda dikkatli uygulanmalıdır. Hastalaryeterli miktarda su içmeli ve kombine kullanıma başlanmasını takiben ve daha sonra daperiyodik olarak, böbrek fonksiyonlarının izlenmesine dikkat edilmelidir.

İrbesartan etkileşimleri için ilave bilgi:

Klinik çalışmalarda, irbesartanın farmakokinetiği hidroklorotiyazidden etkilenmemiştir. İrbesartan, esas olarak CYP2C9 tarafından, daha az olarak da glukuronidasyonlametabolize olur. İrbesartan CYP2C9 tarafından metabolize edilen bir ilaç olan varfarinile birlikte kullanıldığında, anlamlı bir farmakokinetik ya da farmakodinamik etkileşmegözlenmemiştir. Rifampisin gibi CYP2C9 indüktörlerinin irbesartanın farmakokinetiğiüzerindeki etkileri değerlendirilmemiştir. İrbesartanın digoksin ile birlikte kullanımı,digoksinin farmakokinetiğini değiştirmemiştir.

Klinik çalışma verileri, renin-aldosteron sisteminin (RAAS), ADE-inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin kombine kullanımıyla ikiliblokajının, tekli RAAS-etkili ajanın kullanımına kıyasla daha yüksek sıklıktahipotansiyon, hiperkalemi ve böbrek fonksiyonunda azalma (akut böbrek yetmezliğidahil) gibi advers olaylarla ilişkili olduğunu göstermiştir (Bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 5.1)

4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

İrbesartanın gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır. Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar REBEVEA'yı kullanırkenetkin bir doğum kontrol yöntemi uygulamalıdır.

Gebelik dönemi

REBEVEA gebelikte kontrendikedir. Planlanan gebeliklerde önceden uygun alternatif bir tedaviye geçilmelidir.

Gebeliğin 2. ve 3. trimesterlerinde renin-anjiyotensin sistemine direk etki eden maddeler fötal ve neonatal böbrek yetersizliğine, fötal kafatası hipoplazisine ve hattafötal ölümlere sebep olabilir.

Uzun dönemli tedavi sırasında gebelik tanısı konulur ise irbesartan en kısa sürede kesilmeli, kafatası ve böbrek fonksiyonları ekografi ile kontrol edilmelidir.

³Laktasyon dönemi

REBEVEA laktasyon döneminde kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3). İrbesartanın insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. İrbesartan emziren sıçanlarda süte geçer.Emziren anneler REBEVEA kullanmamalıdır.

Üreme yeteneği /Fertilite

İrbesartanla yapılan hayvan çalışmalarında, sıçan fetüslarında doğumdan sonra kaybolan geçici toksik etkiler (böbreğin pelvis kavitasyonunda artış, hidroüreter ya dacilt altı ödemi) gözlenmiştir. Tavşanlarda, ölüm dahil, önemli maternal toksik etkileresebep olan dozlarda düşük ya da erken resorpsiyon bildirilmiştir. Sıçan veya tavşanlardateratojenik etki gözlenmemiştir.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma yeterliliği üzerine etkilerine dair bir çalışma bulunmamaktadır. Farmakodinamik özellikleri göz önüne alındığında irbesartanın buyeteneği olası değildir. Taşıt ya da makine kullanımı söz konusu olduğunda bazengörülebilen baş dönmesi ya da yorgunluk durumları göz önünde bulundurulmalıdır.

4.8 İstenmeyen etkiler

Hipertansiyon:%%Hipertansiyon ve renal hastalıkla birlikte tip 2 diyabet:

Hipertansiyonu, tip 2 diyabeti, mikroalbüminürisi ve normal renal fonksiyonu olan hastalarda, hipertansiyon başlığı altında bildirilen advers reaksiyonlara ek olarak,ortostatik baş dönmesi ve ortostatik hipotansiyon, hastaların % 0.5'inde (seyrek olarak)ve plaseboya kıyasla daha yüksek oranda bildirilmiştir.

1965 hastanın irbesartan ile tedavi edildiği plasebo-kontrollü çalışmalarda, aşağıdaki advers olaylar bildirilmiştir: Kronik böbrek yetmezliği ve aşikar proteinürisi olandiyabetik hipertansif hastalarda, hastaların %2'sinden fazlasında ve plaseboya kıyasladaha yüksek oranda bildirilen advers reaksiyonlar yıldız (*) ile işaretlenmiştir.

Aşağıda listelenen advers etkilerin sıklığı şu şekilde tanımlanmıştır:

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1000 ila <1/100); seyrek (>1/10000 ila <1/1000); çok seyrek (<1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerdenhareketle tahmin edilemiyor).

Bunlara ek olarak, irbesartanın piyasaya çıkmasından bugüne kadar bildirilen advers reaksiyonlar da listelenmiştir. Bu advers reaksiyonlar spontan raporlardan elde

edilmiştir: ⁴

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Bilinmiyor: Trombositopeni

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Bilinmiyor: Döküntü, ürtiker, anjiyoödem gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları

Metabolizma ve beslenme hastalıkları:

Bilinmiyor: Hiperkalemi

Sinir sistemi hastalıkları:

Yaygın: Baş dönmesi, ortostatik baş dönmesi*

Bilinmiyor: Vertigo, baş ağrısı

Kulak ve iç kulak hastalıkları:

Bilinmiyor: Tinnitus

Kardiyak hastalıklar:

Yaygın olmayan: Taşikardi

Vasküler hastalıklar:

Yaygın: Ortostatik hipotansiyon*

Yaygın olmayan: Yüzde kızarma

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar:

Yaygın olmayan: Öksürük

Gastrointestinal hastalıklar:

Yaygın: Bulantı/kusma

Yaygın olmayan: İshal, dispepsi/mide yanması Bilinmiyor: Tat değişikliği

Hepato-biliyer hastalıklar:

Yaygın olmayan: Sarılık

Bilinmiyor: Hepatit, anormal karaciğer fonksiyonu

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Bilinmiyor: Lökositoklastik vaskülit

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları:

Bu belge 5070 ^Yayg!ⁿr^KasüÂ^skfilı^etıA^ği^ııS^ı:a elektronik olarak imzalanmıştır. Doküman http://ebs.titck.gov.tr/Basvuru/EImza/Kontrol adresinden kontrol edilebilir. Güvenli elektronik imza aslı ile aynıdır. Dokümanın doğrulama kodu : !Q3NRM0FyQ3NRYnUyM0FyaklUZW56 ⁵

Bilinmiyor: Artralji, miyalji, (bazı vakalarda artmış plazma kinaz seviyeleri ile birlikte) kas krampları

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları:

Bilinmiyor: Böbrek yetmezliği de dahil olmak üzere risk altındaki hastalarda görülen böbrek fonksiyon bozuklukları (Bkz. Bölüm 4.4)

Üreme sistemi ve meme ile ilgili bozukluklar:

Yaygın olmayan: Cinsel disfonksiyon

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Yaygın: Yorgunluk Yaygın olmayan: Göğüs ağrısı

Araştırmalar:

Çok Yaygın: Hiperkalemi*, irbesartanla tedavi edilen hastalarda, plasebo grubuna kıyasla daha sık ortaya çıkmıştır. Mikroalbüminürisi ve normal böbrek fonksiyonu olandiyabetik, hipertansiyonlu hastalarda, hiperkalemi ( > 5.5 mEq/l), 300 mg irbesartangrubunda %29.4 ve plasebo grubunda %22 oranında görülmüştür. Kronik böbrekyetmezliği ve aşikar proteinürisi olan diyabetik, hipertansiyonlu hastalarda, hiperkalemi( > 5.5 mEq/l) irbesartan grubundaki hastaların %46.3'ünde (çok sık) ve plasebogrubundaki hastaların %26.3'ünde görülmüştür.

Yaygın: İrbesartan ile tedavi edilen hastalarda sıklıkla plazmadaki kreatin kinaz değerlerinde anlamlı artışlar gözlenmiştir (%1.7). Bu artışların hiçbiri, klinik olarak tanıkonulabilen kas iskelet sistemi olayları ile bağlantılı bulunmamıştır.

İrbesartanla tedavi edilen ve ilerlemiş diyabetik böbrek hastalığı bulunan hipertansiyonlu hastaların %1.7'sinde (sık), hemoglobin* düzeyinde klinik açıdananlamlı olmayan bir düşme gözlenmiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediatrik popülasyon:

Yaşları 6 ile 16 arasında değişen, 318 hipertansiyonlu çocuk ve adolesanda yapılan randomize bir çalışmada, araştırmanın 3 hafta süreli çift-kör fazında aşağıdaki adversetkiler meydana gelmiştir:

Baş ağrısı (% 7.9), baş dönmesi (% 1.9), öksürük (% 0.9)

Bu araştırmanın 26 haftalık açık-etiketli döneminde en yaygın gözlenen laboratuar anormallikleri, ilacı kullanan çocukların %2'sinde ortaya çıkan yüksek CK düzeyleri vekreatinin yükselmeleri (% 6.5) olmuştur. ⁶

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmesi gerekmektedir.

(www.titck.gov.tr[email protected] Doz aşımı ve tedavisi

8 hafta boyunca günlük 900 mg'a kadar olan dozlarda REBEVEA alan yetişkinlerde toksisite görülmemiştir. Doz aşımının en sık rastlanan belirtilerinin hipotansiyon vetaşikardi olacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca doz aşımına bağlı bradikardi degörülebilir. İrbesartan ile doz aşımının tedavisine yönelik özel bir bilgi yoktur. Hastayakından izlenerek, semptomatik ve destekleyici tedavi yapılmalıdır. Hastanınkusturulması ve/veya mide lavajı önerilir. Doz aşımının tedavisinde aktif kömür deyararlı olabilir. İrbesartan hemodiyalizle vücuttan uzaklaştırılamaz.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ5.1 Farmakodinamik özellikleri

Farmakoterapötik grubu: Anjiyotensin-II antagonistleri ATC kodu: C09CA04

İrbesartan anjiyotensin-II reseptörlerinin AT₁ alt tipinin güçlü, oral olarak aktif ve selektif antagonistidir.

Etki mekanizması:

İrbesartanın, kaynağı ya da sentez yolundan bağımsız olarak AT1 reseptörlerinin aracılık ettiği anjiyotensin-II etkilerinin hepsini bloke etmesi beklenmektedir.Anjiyotensin-II (AT₁) reseptörlerinin selektif olarak antagonize edilmesi, plazma reninve anjiyotensin-II düzeylerinin yükselmesine ve plazma aldosteron konsantrasyonununazalmasına neden olur. Önerilen dozlarda tek başına irbesartan, serum potasyum düzeyiüzerinde önemli bir etki göstermez. İrbesartan, anjiyotensin-II'yi oluşturan vebradikinini inaktif metabolitlerine parçalayan bir enzim olan ADE (anjiyotensindönüştürücü enzim) (kininaz II) enzimini baskılamaz. İrbesartan aktivitesi içinmetabolik yoldan aktivasyona gerek yoktur.

Klinik etkinlik:

Hipertansiyon:

İrbesartan, kalp atım hızını minimum düzeyde etkileyerek kan basıncını düşürür. Kan basıncındaki düşme, günde tek dozluk uygulamalar için 300 mg'ın üzerindeki dozlardaplato yapmaya eğilim ile birlikte doza bağlıdır. Günlük tek doz 150 mg ve 300 mg'lıkuygulamalar ile elde edilen oturur ya da yatar pozisyondaki kan basıncı değerlerindekidüşme (uygulamadan 24 saat sonra) ortalama 8-13/5-8 mmHg (sistolik/diyastolik) olup,bu değerler plasebo ile elde edilenden daha yüksektir. Kan basıncındaki maksimum

BU BELGE 5070

dHşüşe)^yfeulamayf^a®tbetf_l^ı3^j©^ısaâ^ıf^riçiffde^ıüi,âşi^ve^ıen^taz24ⁱsaaKb^,oyunca!kanbasıöcı

adresinden kontrol Edilebilir/Güvenli elektronik imza aslı ile aynıdır. Dokümanın doğrulama kodu : lQ3NRM0ryQ3NRYnUyM0ryaklUZW56 7

düşürücü etki korunur. 24 saatteki kan basıncı düşüşü, önerilen dozlarda alınan diyastolik ve sistolik cevapların doruk değerlerinin %60-70'dir. Tek doz 150 mg ile 24saatte elde edilen ortalama ve kan basıncı değerleri, aynı toplam dozun günde 2 defadauygulanması ile elde edilen değerlerle eşdeğerdir.

İrbesartanın kan basıncını düşürücü etkisi, tedavinin başlangıcından sonra 1-2 hafta içinde belirgin hale gelir ve 4-6 hafta içinde maksimum etkisine ulaşır. Antihipertansifetki uzun süreli tedavi boyunca devam eder. İrbesartan tedavisi kesildikten sonra, kanbasıncı yavaş yavaş başlangıçtaki değerine döner. Rebound hipertansiyongörülmemiştir.

İrbesartanın tiyazid tipi bir diüretikle birlikte kullanımı sonucu kan basıncını düşürücü etkisi artar. Tek başına irbesartan ile yeterli oranda kontrol altına alınamayan hastalarda,günde tek doz irbesartan tedavisine düşük doz hidroklorotiyazid (12.5 mg) ilavesi ilekan basıncı değerlerinde 7-10/3-6 mmHg (sistolik/diyastolik) ek düşme sağlanır.

REBEVEA'nın etkinliği yaş veya cinsiyetten etkilenmez. Diğer renin-anjiyotensin sistemini etkileyen ilaçlarda olduğu gibi, siyah ırkta hipertansif hastalar irbesartanmonoterapisine daha az cevap verirler. İrbesartanın düşük doz hidroklorotiyazid(örneğin günde 12.5 mg) ile birlikte uygulanması siyah ırka ait hastalardakiantihipertansif cevabı beyaz ırk hastalarınkine yaklaştırır. Serum ürik asit veya ürinerürik asit sekresyonlarına klinik olarak önemli etkisi yoktur.

Yaşları 6 ile 16 arasında değişen, risk altındaki 318 (diyabetli, ailesinde hipertansiyon öyküsü bulunan) hipertansiyonlu çocuk ve adolesanda, irbesartanın düşük (0.5 mg/kg),orta (1,5 mg/kg) ve yüksek (4,5 mg/kg) hedef titrasyon dozlarıyla kan basıncındakidüşüş, üç haftalık bir dönem boyunca incelenmiştir. Üç haftanın sonunda primeretkililik değişkeninde başlangıca nazaran görülen ortalama düşüş, oturur konumdakisistolik kan basıncı için düşük doz ile, 11.7 mmHg; orta doz ile 9.3 mmHg ve yüksekdoz ile 13.2 mmHg seviyesinde bulunmuştur. Bu dozlar arasında anlamlı bir farklılıkgörülmemiştir. Oturur konumdaki diyastolik kan basıncı için ayarlanmış ortalamadeğişiklik sırasıyla düşük doz ile, 3.8 mmHg; orta doz ile 3.2 mmHg ve yüksek doz ile5.6 mmHg seviyesinde bulunmuştur. Bunu takiben hastaların aktif ilaç veya plaseboalacakları şekilde yeniden randomize edildikleri iki haftalık ilave bir dönem boyuncaplasebo alan hastalarda oturur durumdaki sistolik kan basıncında 2.4, diyastolik kanbasıncında 2.0 mmHg düzeyinde bir artış görülmüştür. İrbesartan alan hastalarda isebütün dozlarda oturur durumdaki sistolik kan basıncında +0.1 ve diyastolik kanbasıncında - 0.3 mmHg düzeyinde bir değişiklik tespit edilmiştir. (Bkz. Bölüm 4.2.Pozoloji ve uygulama şekli)

Hipertansiyon ve renal hastalıkla birlikte tip 2 diyabet:

"İrbesartan Diyabetik Nefropati Çalışması" (IDNT) irbesartanın kronik böbrek yetmezliği ve aşikar proteinürisi olan hastalardaki böbrek hastalığının ilerlemesiniazalttığını göstermektedir. İrbesartan diyabetik nefropati çalışması (IDNT) REBEVEA,amplodipin ve plasebo arasında karşılaştırmalı olarak yapılmış çift kör, kontrollü,

BU BELGE5070 morfeiditeivenmertaliteiçalışmasıdırkuSrotsjnüsitık ı900ffig/ıgün veserumteateinnaralığı

adresinden kontrol edilebilir. Güvenli elektronik imza aslı ile aynıdır. Dokümanın doğrulama kodu : !Q3NRM0FyQ3NRYnUyM0FyaklUZW56 ⁸

1.0-3.0 mg/dl olan 1715 tip 2 diyabetik hipertansif hastada REBEVEA nın böbrek hastalığının ilerleyişi ve tüm nedenlere bağlı mortalite üzerine uzun dönemdeki etkileri(ortalama 2.6 yıl) incelenmiştir. REBEVEA 75 mg'dan idame dozu olan 300 mg'a kadar,amlodipin 2.5 mg'dan 10 mg'a kadar titre edilmiştir ve plasebo tolere edildiği gibikullanılmıştır. Başlangıç sistolik kan basıncı 160 mmHg'nin üstünde olduğunda,önceden tanımlanan hedef kan basıncı olan < 135/85 mmHg veya sistolik basınçta 10mmHg'lık azalmaya ulaşabilmek için tüm tedavi gruplarındaki hastalar tipik olarak 2 - 4arasında değişen antihipertansif ajan (diüretikler, beta blokerler, alfa blokerler gibi)kullanmıştır. Plasebo grubundaki hastaların

%

60'ı bu hedef kan basıncına ulaşırkenirbesartan ve amlodipin grubundaki hastaların sırasıyla % 76 ve % 78 'i bu hedef kanbasıncına ulaşmıştır. İrbesartan, serum kreatininin iki katına çıkması, son dönem böbrekhastalığı veya tüm nedenlere bağlı mortaliteden oluşan birincil birleşik sonlanımnoktasının relatif riskini anlamlı olarak azaltmıştır. İrbesartan grubundaki hastalarınyaklaşık % 33'ü birincil renal birleşik sonlanım noktasına ulaşmıştır. Plasebo grubundabu oran % 39, amlopidin grubunda % 41'dir (plaseboya (p=0.024) karşı % 20 relatif riskazalması ve amlodipine (p=0.006) karşı % 23 relatif risk azalması). Birincil sonlanımnoktasının birleşenleri tek tek değerlendirildiğinde tüm nedenlere bağlı mortalitede etkigörülmezken, son dönem böbrek hastalığının azalmasında olumlu bir eğilim ve serumkreatininin iki katına çıkmasında anlamlı azalma gözlenmiştir.

Cinsiyet, ırk, yaş, diyabet süresi, başlangıç kan basıncı, serum kreatinini ve albümin atılımı oranı alt gruplar arasında tedavi etkisi açısından değerlendirilmiştir. Tüm tedavigrubunun sırasıyla % 32 ve % 26'sını oluşturan kadın ve siyah ırkdan olanlarınoluşturduğu alt gruplarda güven aralığının dışında kalmasa da böbrek yararlanımı açıkolmamıştır. Plasebo grubuna karşı irbesartan grubundaki kadınlarda ölümcül olmayanmiyokard enfarktüsü sıklığında artış ve erkeklerde ölümcül olmayan miyokardenfarktüsü sıklığında azalma gözlenmiş olsa da ölümcül olan ve ölümcül olmayankardiyovasküler olayların oluşturduğu ikincil sonlanım noktasında tüm popülasyonuoluşturan üç grup arasında fark yoktur. Amlodipin tedavi grubu ile karşılaştırıldığındairbesartan tedavi grubunda kadınlarda ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü ve inmesıklığı artmıştır. Tüm popülasyonda kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatma iseazaltılmıştır. Kadınlardaki bu bulgular tam olarak açıklanmamıştır.

İrbesartan'ın "Tip 2 Diyabetes Mellituslu Hipertansif Hastalarda Mikroalbüminüri Üzerine Etkisi" Çalışması (IRMA 2), 300 mg dozunda irbesartanın, mikroalbüminürilihastalarda aşikar proteinüriye ilerleyişi geciktirdiğini göstermiştir. IRMA 2, tip 2diyabetli, mikroalbüminürili (30-300 mg/gün) ve normal böbrek fonksiyonu olan(serum kreatinini <1.5 mg/dl erkeklerde ve < 1.1 mg/dl kadınlarda) 590 hastanınalındığı plasebo kontrollü, çift kör bir morbidite çalışmasıdır. Çalışmada REBEVEA nınklinik (aşikar) proteinüriye ilerleyişteki uzun dönemli (2 yıl) etkileri araştırılmıştır(üriner albümin atılım hızı (UAER) > 300 mg/gün ve UAER başlangıç değerlerinden enaz % 30 artış). Önceden belirlenen hedef kan basıncı < 135/85 mmHg'dır. Hedef kanbasıncına ulaşabilmek için başka hipertansif ajanlar da (ADE inhibitörleri, anjiyotensinII reseptör antagonistleri ve dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri haricinde)eklenmiştir. Tüm tedavi gruplarında benzer kan basıncı değerlerine ulaşılırken, aşikaradresinden ko₁pEotstMir.ianoktasâar. ptalft i%uiMa9i dveya^50 ımgNtrhesagtankg«Bbuna ⁹

(% 9.7) kıyasla 300 mg irbesartan grubunda daha az hasta (% 5.2) ulaşmıştır. Plasebo (p=0.0004) grubuyla karşılaştırılınca yüksek dozda relatif risk azalması % 70'dir.Glomerüler filtrasyon hızında (GFR) eşlik eden bir iyileşme tedavinin ilk üç ayındagözlenmemiştir. Klinik proteinüriye ilerleyişteki yavaşlama en erken 3 aydabelirginleşmiş ve 2 yıllık süre boyunca devam etmiştir. REBEVEA 300 mg grubunda(% 34) normoalbüminüriye gerileme (<30 mg/gün) plasebo grubundan (% 21) daha sıkolmuştur.

İki büyük randomize kontrollü çalışma (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ve VA NEPHRON-D (The Veterans AffairsNephropathy in Diabetes)) bir ADE-inhibitörünün bir anjiyotensin II reseptör blokerleriylekombine kullanımını incelemiştir.

ONTARGET çalışması, kardiyovasküler ya da serebrovasküler hastalık öyküsü olan ya da kanıtlanmış son-organ hasarı ile birlikte seyreden tip 2 diyabetes mellitushastalarında yürütülmüştür. VA NEPHRON-D çalışması, tip 2 diyabetes mellitushastalığı olan ve diyabetik nefropatisi bulunan hastalarda yürütülmüştür.

Bu çalışmalar, renal ve/veya kardiyovasküler sonlanımlar ve mortalite üzerinde anlamlı yarar göstermemiş, monoterapiyle kıyaslandığında hiperkalemi, akut böbrek hasarıve/veya hipotansiyon riskinin arttığı gözlenmiştir. Benzer farmakodinamik özellikleridikkate alındığında, bu sonuçlar diğer ADE-inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptörblokerleri için de anlamlıdır.

Bu nedenle, ADE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri diyabetik nefropati bulunan hastalarda birlikte kullanılmamalıdır.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) çalışması, kronik böbrek hastalığı, kardiyovasküler hastalık ya daher ikisi bulunan tip 2 diyabetes mellitus hastalarında standart bir ADE-inhibitörü ya dabir anjiyotensin II reseptörü blokeri tedavisine aliskiren eklenmesinin yararını testetmek için tasarlanan bir çalışma olmuştur. Advers sonuç riskinde artış olması nedeniyleçalışma erken sonlandırılmıştır.

Aliskiren grubunda, plasebo grubuna kıyasla, kardiyovasküler ölüm ve inme vakalarının her ikisi de sayısal olarak daha sık görülmüş ve ilgili advers olaylar ve ciddi adversolaylar ( hiperkalemi, hipotansiyon ve renal disfonksiyon) aliskiren grubunda plasebogrubuna göre daha sık bildirilmiştir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim

: İrbesartan, oral yoldan uygulamayı takiben iyi absorbe edilir; ortalama mutlak biyoyararlanımı yaklaşık % 60-80'dir. İrbesartanın biyoyararlanımı yemeklerdenetkilenmez.

Dağılım%

80-85'i değişmemiş irbesartandır.

(yaklaşık % 6). Sitokrom P450 izoenzimleri ile yapılan

in vitro

oksidasyon çalışmalarında, irbesartanın esas olarak CYP2C9 tarafından okside edildiği, CYP3A4ile metabolizasyonunun önemsiz olduğu kaydedilmiştir.

İrbesartan 10-600 mg terapötik doz aralığında doğrusal ve doz ile orantılı farmakokinetik özellikler gösterir. Önerilen maksimum dozun iki katına karşılık gelen600 mg dozunda, oral emilimde orantılı olandan daha düşük bir artış gözlenmiştir;bunun mekanizması bilinmemektedir. Oral yoldan uygulamayı takiben 1.5-2 saat sonradoruk plazma konsantrasyonlarına ulaşır.

Eliminasyon%

20) biriktiği kaydedilmiştir. Bir çalışmada, hipertansif kadın hastalardabir şekilde daha yüksek irbesartan plazma konsantrasyonları gözlenmiştir. Bununlaberaber, irbesartanın yarı-ömrü ve birikme miktarında fark saptanmamıştır. Kadınhastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Yaşlı kişilerde (65 yaş ve üzeri) irbesartanınEAA ve C_maks değerleri gençlerinkinden (18-40 yaş) bir şekilde daha yüksektir. Ancak,terminal eliminasyon yarı ömrü önemli oranda değişmemiştir. Yaşlı hastalarda dozayarlaması gerekmez.

İrbesartan ve metabolitleri hem safra hem de böbrek yoluyla vücuttan atılırlar. ¹⁴C işaretli irbesartanın oral ya da intravenöz uygulanmasını takiben, radyoaktif maddeninyaklaşık % 20'si idrarda ve kalanı feçeste bulunur. Dozun %2'den daha az oranı idrar iledeğişmeden atılır.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Böbrek yetmezliği:

İrbesartanın farmakokinetiği, böbrek bozukluğu olan ya da hemodiyalize giren hastalarda anlamlı derecede değişmemiştir. İrbesartan hemodiyalizle vücuttanuzaklaştırılamaz.

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede karaciğer sirozu olan hastalarda, irbesartanın farmakokinetiği anlamlı derecede değişmez. Ciddi karaciğer sirozu olan hastalarda çalışmayapılmamıştır.

Pediatrik popülasyon:

İrbesartanın farmakokinetik özellikleri, 23 hipertansif çocuk üstünde yapılan bir çalışmayla incelenmiştir. Hastalara 4 hafta süreyle (2 mg/kg) günde tek doz veyamultipl doz şeklinde ve maksimum günlük doz 150 mg olacak şekilde irbesartanverilmiştir. 23 çocuktan 21 tanesinin (12 yaşın üstünde olan on iki çocuk ve yaşı 6 ile 12arasında olan dokuz çocuk) erişkinlerle farmakokinetik özellikler açısındankıyaslanabilir olduğu tespit edilmiştir. Elde edilen sonuçlar çocuklardaki C_maks, EğriBu belge 5070 allıtodiakıiotıalanz ^EAAyveckterenskhiz&rmitomffiündeülSöhmgttrfoesartaffiaalan'EtoşMfflterle

adresinden kontrol edilebilir. Güvenli elektronik imza aslı ile aynıdır. Dokümanın doğrulama kodu : lQ3NRM0FyQ3NRYnUyM0FyaklUZW56 ¹⁰

kıyaslanabilir olduğunu göstermiştir. Günde tek doz olarak tekrarlayıcı şekilde uygulanmasıyla, irbesartanın plazmada sınırlı bir (% 18) birikime uğradığı gözlenmiştir.

5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik olarak uygun dozlarda verilen irbesartanın anormal sistemik ya da hedef organ toksisitesine yol açtığına dair veri yoktur. Klinik dışı güvenlilik çalışmalarında, yüksekdoz irbesartanın (sıçanlarda >250 mg/kg/gün ve makaklarda >100 mg/kg/gün) kırmızıkan hücresi parametrelerini (eritrosit, hemoglobin, hematokrit) düşürdüğü gözlenmiştir.İrbesartan, sıçanlarda ve makaklarda çok yüksek dozlarda (>500 mg/kg/gün)böbreklerde dejeneratif değişikliklere (interstisyel nefrit, tübüler distansiyon, bazofiliktübüller, plazma üre ve kreatinin konsantrasyonlarında artış gibi) sebep olur; bu etkilerinrenal perfüzyonunun azalmasına yol açan hipotansif etkilere bağlı olduğudüşünülmektedir. İrbesartan, ayrıca, jukstaglomerüler hücrelerde hiperplazi/hipertrofibaşlatmıştır (sıçanlarda > 90 mg/kg/gün, makaklarda > 10 mg/kg/gün). Bütün budeğişikliklerin irbesartanın farmakolojik etkinliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir.Renal jukstaglomerüler hücrelerin hiperplazi/ hipertrofisi, insanlara uygulanan terapötikdozlardaki irbesartanla ilişkili gibi görünmemektedir.

Mutajenite, klastojenite ya da karsinojeniteyi gösteren herhangi bir veri bulunmamaktadır.

İrbesartanla yapılan hayvan çalışmalarında, sıçan fetüslarında doğumdan sonra kaybolan geçici toksik etkiler (böbreğin pelvis kavitasyonunda artış, hidroüreter ya dacilt altı ödemi) gözlenmiştir. Tavşanlarda, ölüm dahil, önemli maternal toksik etkileresebep olan dozlarda düşük ya da erken resorpsiyon bildirilmiştir. Sıçan veya tavşanlardateratojenik etki gözlenmemiştir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Karboksimetil selüloz kalsiyum Kolloidal silikon dioksit (Aerosil 200)

Povidon

Sodyum nişasta glikolat Tip A Talk

Magnezyum stearat Opadry II beyaz 32F58900*

*Opadry II beyaz 32F58900; laktoz monohidrat, hipromelloz 15 cp, titanyum dioksit (E 171) ve polietilen glikol 3000 içerir.

6.2. Geçimsizlikler

Belirtilmemiştir.

15 /16

6.3. Raf ömrü

24 ay

6.4 Saklamaya yönelik özel uyarılar

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında ve kuru yerde saklanmalıdır.

6.5 Ambalajın niteliği ve içeriği

28 ve 90 film tabletlik PVC/PE/PVDC/Alüminyum folyo blister

6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliği' ve 'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü yönetmelikleri'ne uygun olarak imhaedilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Pharmactive İlaç San. ve Tic. A.Ş.

Mahmutbey Mah. Dilmenler Caddesi No:19/3 Bağcılar-İstanbul

8. RUHSAT NUMARASI

250/55

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi : 30.04.2013

Ruhsat yenileme tarihi :

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

16 /16

¹

/16

²

/16

³

/16

⁴

/16

⁵

/16

⁶

/16

⁷

/16

⁸

/16

⁹

/16

¹⁰

/16