UYARI: TENDİNİT VE TENDON YIRTILMASI, PERİFERAL NÖROPATİ, SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ VE MYASTENİA GRAVİS'İNŞİDDETLENMESİNİ DE İÇEREN CİDDİ ADVERS REAKSİYONLAR

• SİPROBEL de dâhil olmak üzere florokinolonlar aşağıdaki gibi sakatlığa yol açan vegeri dönüşümsüz advers reaksiyonlara neden olabilir:

o Tendinit ve tendon yırtılması o Periferal nöropatio Santral sinir sistemi etkileri

Bu reaksiyonlardan herhangi birinin gözlendiği hastalarda SİPROBEL kullanımı derhal bırakılmalı ve florokinolon kullanımından kaçınılmalıdır.

• SİPROBEL de dâhil olmak üzere florokinolonlar, myastenia gravisli hastalarda kasgüçsüzlüğünü şiddetlendirebilir. Bilinen myastenia gravis öyküsü olanlarda SİPROBELkullanımından kaçınılmalıdır.

• SİPROBEL'in de dâhil olduğu florokinolon grubu ilaçların ciddi advers reaksiyonlarlailişkili olduğu bilindiğinden aşağıdaki endikasyonlarda başka alternatif yoksakullanılabilir.

o Komplike olmayan üriner enfeksiyon o Kronik bronşitin akut bakteriyel alevlenmesi

sonra mümkün olan en kısa süre

içinde başlanmalıdır.Uygulama sıklığı ve süresi:

Bkz. Bölüm 4.2

Uygulama şekli:

Ağız yoluyla uygulanır. Tabletler bir miktar sıvı ile bütün olarak yutulur.

Yemek zamanlarından bağımsız olarak alınabilir. Aç karnına alındığında etkin madde daha hızlı absorbe edilir. Bu durumda, tabletler süt ürünleri ya da mineral takviyesi içeceklerle (örn. süt, yoğurt,kalsiyum takviyeli portakal suyu) birlikte alınmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

Hastalığın şiddetine bağlı veya diğer nedenlerle tablet alamayan hastalara intravenöz formda siprofloksasin verilmesi önerilir (örn. hastaya enteral beslenme uygulanıyorsa). İntravenözuygulamadan sonra tedavi oral yolla sürdürülebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Böbrek yetmezliği:

Böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalar için önerilen başlangıç ve idame dozları:

Kreatinin Klirensi [mL/dak./1,73 m2]	Serum Kreatinin [^mol/L]	Oral Doz [mg]
>60	<124	Bkz. Genel Doz.
30-60	124 ila 168	12 saatte bir 250-500 mg
<30	>169	24 saatte bir 250-500 mg
Hemodiyaliz tedavisi alan hastalar	>169	24 saatte bir 250-500 mg (diyaliz sonrası)
Periton diyalizi tedavisi alan hastalar	>169	24 saatte bir 250-500 mg

Renal bozukluğu olan çocuklarda doz çalışması yapılmamıştır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir. Hepatik bozukluğu olan çocuklarda doz çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon:

Endikasyonlar	mg olarak günlük doz	Toplam tedavi süresi (potansiyelolarak
		siprofloksasin ile ilk parenteral tedavidahil)

5

Kistik fibröz	Doz başına en fazla 750 mg ile günde iki kez 20mg/kg vücut ağırlığı	10 ila 14 gün
Komplike idrar yolları enfeksiyonları ve piyelonefrit	Doz başına en fazla 750 mg ile günde iki kez 10mg/kg ila 20 mg/kg vücutağırlığı	10 ila 21 gün
Klinik açıdan uygun olduğunda oral yoldan tedavi alabilecek bireyleriçin solunum yolu şarbonunamaruziyet sonrası profilaksi veküratif tedavi İlacın uygulanmasınaşüpheli veya doğrulanmışmaruziyetten sonra mümkün olan enkısa süre içinde başlanmalıdır.	Doz başına en fazla 500 mg ile günde iki kez 10mg/kg ila 15 mg/kg vücutağırlığı	Bacillus anthrac is maruziyetinindoğrulanmasındanitibaren 60 gün
Diğer şiddetli enfeksiyonlar	Doz başına en fazla 750 mg ile günde iki kez 20mg/kg vücut ağırlığı	Enfeksiyon tipine göre

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalar, enfeksiyonun şiddetine ve hastanın kreatinin klirensine göre seçilmiş bir doz almalıdır.

4.3 Kontrendikasyonlar

• Siprofloksasin veya diğer kinolonlara ya da ürünün herhangi bir bileşenine (Bkz. Bölüm 6.1)karşı aşırı duyarlılık

• Siprofloksasin ve tizanidinin birlikte kullanılması (Bkz. Bölüm 4.5).

4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Tendinit ve tendon rüptürü, periferal nöropati ve merkezi sinir sistemi etkileri dâhil sakatlığa sebep olan ve potansiyel geri dönüşümsüz ciddi advers reaksiyonlar

SİPROBEL dâhil florokinolonlar, sakatlığa sebep olabilen ve potansiyel geri dönüşümsüz ciddi advers reaksiyonlarla ilişkilendirilmiştir. Yaygın olarak görülen advers reaksiyonlar kas-iskelet veperiferal sinir sistemi (tendinit, tendon rüptürü, tendonlarda şişme veya enflamasyon, karıncalanmaveya uyuşma, kol ve bacaklarda uyuşukluk, kas ağrısı, kas güçsüzlüğü, eklem ağrısı, eklemlerdeşişme gibi) artralji, miyalji, periferal nöropati ve merkezi sinir sistemi etkileridir (halüsinasyon,anksiyete, depresyon, intihar eğilimi, insomnia, şiddetli baş ağrısı ve konfüzyon) (Bkz. Bölüm 4.8).

Bu reaksiyonlar, SİPROBEL başladıktan sonra saatler ya da haftalar içinde görülebilir. Her yaş grubundan veya önceden mevcut risk faktörleri olmayan hastalar, bu advers reaksiyonları yaşamıştır.

Herhangi bir ciddi advers reaksiyonun ilk bulgularının veya semptomlarının ortaya çıkması durumunda SİPROBEL derhal kesilmelidir. Ayrıca, florokinolonlarla bağlantılı olarak bu ciddiadvers reaksiyonlardan herhangi birini yaşayan hastalarda SİPROBEL dâhil florokinolonlarınkullanımından kaçınılmalıdır.

Kronik bronşitin akut bakterivel alevlenmesi, kronik sinüzitin akut alevlenmeleri, kronik süpüratif otitis media, malign otitis externa ve komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları

Kronik bronşitin akut bakteriyel alevlenmesi, kronik sinüzitin akut alevlenmeleri, kronik süpüratif

6

otitis media, malign otitis externa ve komplike olmayan üriner enfeksiyonlarda diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durumlarda kullanılabilir. Buna ilave olarak üriner enfeksiyonlardaantibiyogramla duyarlılık kanıtlanması gerekmektedir.

Endikasyonlar		mg olarak günlük doz	Toplam tedavi süresi (potansiyel olaraksiprofloksasin ile ilkparenteral tedavi dahil)
Alt solunum yolu enfeksiyonları - Kronik obstrüktif akciğerhastalığı alevlenmeleri		Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
Üst solunum yolu enfeksiyonları	Kronik sinüzitin akut alevlenmeleri	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
	Kronik süpüratifotitis media	Günde iki kez 500 mg ila 750 mg	7 ila 14 gün
	Malign otitis externa	Günde iki doz 750 mg	28 gün ile 3 ay arası
Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonları		Günde iki kez 250 mg ila 500 mg	3 gün
		Pre-menopozal kadınlarda tek doz 500 mg kullanılabilir

Şiddetli Enfeksiyonlar ve/veya gram pozitif ya da anaerobik bakterilere bağlı şiddetli enfeksiyonlar Siprofloksasin monoterapisi, şiddetli enfeksiyonların ve Gram-pozitif veya anaerobik patojenlerinneden olduğu enfeksiyonların tedavisi için uygun değildir. Bu tip enfeksiyonlarda SİPROBEL, diğeruygun antibakteriyel ajanlarla birlikte uygulanmalıdır.

Streptokokal Enfeksiyonlar

(Streptococcuspneumoniae

dahil)

SİPROBEL, etkililiği yetersiz olduğundan dolayı streptokokal enfeksiyonların tedavisinde önerilmez. Genital sistem enfeksiyonları

Gonokokal üretrit, servisit, epididimo-orşit ve pelvik inflamatuvar hastalıklar florokinolona dirençli

NeisseriagonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae

dışlanabildiğindeuygulanmalıdır.

Epididimo-orşit ve pelvik inflamatuvar hastalıklar için, ampirik siprofloksasin sadece siprofloksasine dirençli

Neisseria gonorrhoeae

dışlanamazsa uygun başka bir antibakteriyel ajan (örn. birsefalosporin) ile kombinasyon halinde düşünülmelidir. Üç günlük tedavi sonucunda klinik iyileşmesağlanamadıysa tedavi yeniden değerlendirilmelidir.

Üriner sistem enfeksiyonları

İdrar yolları enfeksiyonlarında en yaygın ilişkili patojen olan

EscherichiaEscherichia

co/i'nin florokinolonlara direnç prevalansını dikkate almaları tavsiye edilmektedir.

Pre-menopozal kadınlarda komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılabilen tek doz SİPROBEL'in, uzun tedavi süresindense daha düşük etkililik ile ilişkili olması beklenmektedir. Bu

Escherichia

co/i'nin kinolonlara karşı gittikçe artan direnç düzeyi açısından daha fazla dikkate

7

alınmalıdır.

İntra-abdominal enfeksiyonlar

SİPROBEL'in, cerrahi sonrası intra-abdominal enfeksiyonlardaki etkililiği ile ilgili sınırlı veriler bulunmaktadır.

Seyahat ishali

Seyahat edilen ülkelerdeki ilgili patojenlerde bulunan siprofloksasine dirence ilişkin bilgiler göz önüne alınmalıdır.

Kemik ve eklem enfeksiyonları SİPROBEL mikrobiyolojik sonuçlara bağlı olarak diğer antimikrobiyal ajanlar ile kombinasyon şeklinde birlikte kullanılmalıdır.

Solunum yolu şarbonu

İnsanlarda kullanımı,

in-vitro

duyarlılık verilerine ve insanlardaki sınırlı verilerle birlikte hayvanlardan elde edilen deneysel verilere dayanmaktadır. Tedavi eden hekimler, şarbon tedavisi ileilgili ulusal ve/veya uluslararası konsensüs dokümanlarına başvurmalıdır.

Çocuklar ve ergenler

Siprofloksasinin çocuklar ve adolesanlardaki kullanımı mevcut resmi kılavuzları izlemelidir. Siprofloksasin tedavisine, sadece çocuklar ve adolesanlarda kistik fibrozis ve/veya ağırenfeksiyonların tedavisinde deneyimli hekimler tarafından başlanmalıdır.

Siprofloksasinin gelişmemiş hayvanların ağırlık taşıyan eklemleri üzerinde artropatiye neden olduğu gösterilmiştir. Çocuklarda siprofloksasin kullanımı ile ilgili olarak yapılan randomize, çift kör birçalışmadan elde edilen güvenlilik verileri (siprofloksasin: n=335, ortalama yaş = 6,3 yıl;komparatörlar: n=349, ortalama yaş = 6,2 yıl; yaş aralığı = 1 ila 17 yıl), +42. gün %7,2 ila %4,6değerinde ilaçla ilgili olduğundan şüphelenilen artropati insidansı (eklemle ilgili klinik belirti vesemptomlardan farklı) ortaya çıkarmıştır. Bir yıllık takip itibariyle ilaçla ilgili artropati insidansısırasıyla %9,0 ve %5,7 olmuştur. Zamanla şüpheli ilaçla ilgili artropati olgularındaki artış, gruplararasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Eklem ve/veya çevre doku ile ilgili olası adversolaylardan dolayı tedaviye, sadece dikkatli bir fayda/risk değerlendirmesinden sonra başlanmalıdır.(Bkz. Bölüm 4.8).

Kistik fibrozisde bronko-pulmoner enfeksiyonlar

Klinik çalışmalarda 5 -17 yaş arası çocuklar ve gençler dahil edilmiştir. 1 yaş ve 5 yaş arası çocukların tedavisinde daha sınırlı deneyim mevcuttur.

Komplike üriner sistem enfeksiyonları ve piyelonefrit

İdrar yolu enfeksiyonları için siprofloksasin tedavisi diğer tedaviler kullanılamaz olduğunda göz önünde bulundurulmalıdır ve mikrobiyolojik sonuçlara dayalı olmalıdır. Klinik çalışmalarda 1 -17yaş arası çocuklar ve gençler dahil edilmiştir.

Diğer spesifik şiddetli enfeksiyonlar

Resmi kılavuzlar doğrultusunda veya diğer tedaviler kullanılamadığında dikkatli bir fayda- risk değerlendirmesinin ardından ya da konvansiyonel tedavi başarısız olduktan sonra ve mikrobiyolojikdokümantasyon SİPROBEL kullanımını gerekçelendirebildiğinde diğer şiddetli enfeksiyonlardakullanılabilir.

Yukarıda bahsedilenler dışındaki spesifik şiddetli enfeksiyonlar için SİPROBEL kullanımı, klinik çalışmalarda değerlendirilmemiş olup bununla ilgili klinik deneyim sınırlıdır. Dolayısıyla buenfeksiyonların görüldüğü hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır.

8

Aşırı duyarlılık

Bazı durumlarda ilk uygulamadan sonra anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonları da içerebilen aşırı duyarlılık ve alerjik reaksiyonlar hemen ortaya çıkabilir (Bkz.Bölüm 4.8) ve yaşamı tehdit ediciolabilir.

Bu gibi durumlarda SİPROBEL kesilmeli ve uygun tıbbi tedavi uygulanmalıdır. Kas-iskelet sistemi SİPROBEL, genelde kinolon tedavisi ile ilgili tendon hastalığı/bozukluğu öyküsü görülenhastalarda kullanılmamalıdır. Yine de çok nadir durumlarda, neden olan organizmanın mikrobiyolojikdokümantasyonunun ve risk/fayda dengesinin değerlendirilmesinin ardından, mikrobiyolojikverilerin siprofloksasin kullanımını gerekçelendirebildiği yerlerde özellikle standart tedavi başarısızolduğunda veya bakteriyel direnç var ise bazı şiddetli enfeksiyonların tedavisi için bu hastalaraSİPROBEL reçete edilebilir.

SİPROBEL ile tedavinin ilk 48 saati içerisinde dahi bazen bilateral olabilen tendinit ve tendon kopması (özellikle aşil tendonu) meydana gelebilir. Tendon inflamasyonu ve kopması, siprofloksasintedavisi bırakıldıktan sonra birkaç aya kadar dahi meydana gelebilir. Bu tendinopati riski, yaşlıhastalarda veya eş zamanlı olarak kortikosteroidlerle tedavi edilen hastalarda artabilir (Bkz. Bölüm4.8).

Herhangi bir tendinit belirtisi görüldüğünde (örn. ağrılı şişlik, inflamasyon), siprofloksasin tedavisi bırakılmalıdır. Etkilenen bacağın dinlendirilmesine özen gösterilmelidir.

Myasthenia Gravis'in şiddetlenmesi

Florokinolonlar nöromüsküler blokaj aktivitesine sahiptirler ve myasthenia gravisli hastalarda kas güçsüzlüğünü şiddetlendirebilirler. Florokinolon kullanan myasthenia gravisli hastalarda, ventilatördestek ihtiyacı ve ölümü kapsayan pazarlama sonrası bildirilen ciddi advers olaylar florokinolonlailişkilendirilmiştir. Öyküsünde myasthenia gravis bulunan hastalar florokinolon kullanımındankaçınmalıdır. (Bkz. Bölüm 4.8).

Görme bozuklukları

Eğer görüş bozulmaya başlarsa veya gözlerde herhangi bir etki hissedilirse, derhal göz doktoruna başvurulmalıdır.

Kardiyak bozukluklar

Bölüm Uzun QT sendromu / Torsades de Pointes'e neden olabilen ilaçlar ile birlikte kullanıldığında uzun QT sendromu veya Torsades de Pointes oluşma riskini arttırabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlarlabirlikte kullanılmamalıdır.

QT aralığının uzamasına neden olabilecek bilinen risk faktörleri olan hastalarda, siprofloksasin dahil florokinolon kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Örneğin;

• Konjenital uzun QT sendromu

• QT aralığının uzamasına neden olabilecek ilaçların (ör. eşzamanlı kullanım sınıf IA veya IIIantiaritmikler, trisiklik antidepresanlar, makrolidler, antipsikotikler) eş zamanlı kullanımı

• Düzeltilmemiş elektrolit dengesizliği (ör. Hipokalemi, hipomagnezemi)

• Kardiyak hastalıklar (ör. kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, bradikardi)

Yaşlı hastalar ve kadınlar QTc uzatan ilaçlara karşı daha hassas olabilir. Bu nedenle bu popülasyonda siprofloksasin de dahil olmak üzere florokinolonlar kullanılırken dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm4.2, 4.5, 4.8, 4.9).

Hipoglisemi

Diğer kinolonlar ile olduğu gibi, hipoglisemi en sık olarak diyabetik hastalarda, özellikle yaşlı

9

popülasyonda bildirilmiştir. Tüm diyabetik hastalarda kan glukoz düzeyinin dikkatle izlenmesi önerilmektedir (Bkz.Bölüm 4.8).

Gastrointestinal sistem

Tedavi sırasında veya sonrasında (tedaviden sonraki birkaç hafta dahil) şiddetli ve persistan diyare meydana gelmesi, acil tedavi gerektiren antibiyotik ile ilişkili koliti (ölümcül sonuçları olabilen hayatıtehdit edici durum) gösterebilir (Bkz. Bölüm 4.8 Bu tip durumlarda SİPROBEL derhal bırakılmalı veuygun tedaviye başlanmalıdır. Bu durumda anti-peristaltik ilaçlar kontrendikedir.

Fotosensitivite

Siprofloksasinin ışık duyarlılığı reaksiyonlarına neden olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle SİPROBEL alan hastalar yoğun gün ışınlarına veya UV ışığına maruz bırakılmamalıdır. (Bkz. Bölüm 4.8).

Santral sinir sistemi (SSS)

Diğer kinolonlarda olduğu gibi SİPROBEL'in de nöbetleri tetiklediği veya nöbet eşiğini düşürdüğü bilinmektedir.

Status epileptikus vakaları bildirilmiştir. SİPROBEL, nöbete yatkınlığı bulunan santral sinir sistemi bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Nöbet oluşması halinde, SİPROBEL kesilmelidir.(Bkz. Bölüm 4.8)

Siprofloksasinin ilk defa uygulanmasından sonra dahi psikiyatrik reaksiyonlar oluşabilir. Nadir vakalarda depresyon veya psikotik reaksiyonlar, intihar fikrine/düşüncelerine ve intihara teşebbüsveya intihar etme kadar gidebilir Hastanın bu reaksiyonlardan herhangi birini geliştirmesi durumunda,SİPROBEL kesilmelidir. Siprofloksasin alan hastalarda parestezi, hipoestezi, disestezi veya zayıflıkile sonuçlanan duyusal veya sensorimotor polinöropati vakaları bildirilmiştir. Geri dönüşsüzdurumların gelişmesini önlemek amacıyla ağrı, yanma, karıncalanma, uyuşma ve/veya halsizlik dahilnöropati semptomları görülen hastalarda SİPROBEL tedavisi bırakılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

Renal ve üriner sistem

Siprofloksasinin kullanımıyla ilişkili kristalüri bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Siprofloksasin alan hastalar bol su içmeli ve idrarın aşırı alkali olmasından kaçınılmalıdır.

Böbrek fonksiyon bozukluğu

SİPROBEL, büyük oranda böbreklerden atıldığından, siprofloksasin birikiminden dolayı advers ilaç reaksiyonlarında bir artıştan kaçınmak için böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda doz ayarlamasıgereklidir (Bkz. Bölüm 4.2).

Yaşlı hastalarda renal fonksiyon azaldığı için doz ayarlamasına dikkat edilmelidir. Renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu birlikte olduğunda doz azaltılmasına dikkat edilmelidir.

Hepatobilier sistem

Siprofloksasinle hepatik nekroz ve yaşamı tehdit eden karaciğer yetmezliği olguları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Karaciğer hastalığının herhangi bir belirti ve bulgusunun (anoreksi, sarılık, idrardakoyulaşma, kaşıntı veya hassas abdomen) bulunması durumunda tedavi kesilmelidir (Bkz. Bölüm4.8).

Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz yetmezliği

Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz yetmezliği bulunan hastalarda siprofloksasin ile hemolitik reaksiyonlar bildirilmiştir. Potansiyel faydasının olası riske ağır bastığı düşünülmedikçe, bu hastalardasiprofloksasin kullanımından kaçınılmalıdır. Bu durumda, olasılıkla gerçekleşebilecek hemolizdurumu izlenmelidir.

10

Direnç

Siprofloksasin tedavisi sırasında veya tedavi sürecinin ardından, klinik olarak belirgin süper enfeksiyonla birlikte veya süper enfeksiyon olmaksızın siprofloksasine direnç gösteren bakterilerizole edilebilir. Uzun süreli tedaviler sırasında ve hastane enfeksiyonları ve/veya

StaphylococcusPseudomonas

türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar tedavi edilirken siprofloksasin seçilmesisiprofloksasine dirençli bakteriler açısından farklı bir risk oluşturabilir.

Sitokrom P450

Siprofloksasin CYP1A2'yi inhibe eder ve dolayısıyla bu enzim ile metabolize olan eş zamanlı uygulanan maddelerin (örn. teofilin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloksetin, agomelatin)serum konsantrasyonunun artmasına neden olabilir.. Bu yüzden siprofloksasin ile eş zamanlı olarakbu maddeleri kullanan hastalar, klinik doz aşımı bulguları açısından yakından izlenmelidir ve serumkonsantrasyonlarının (örn. teofilinin) tespit edilmesi gerekebilir (Bkz. Bölüm 4.5). Siprofloksasinintizanidin ile birlikte uygulanması kontrendikedir

Metotreksat

Siprofloksasinin metotreksat ile eş zamanlı kullanımı önerilmez (Bkz Bölüm. 4.5 ).

Testlerle etkileşim

Siprofloksasinin

Mycobacterium tuberculosis'ein vitro4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer tıbbi ürünlerin siprofloksasin üzerine etkisi QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlar Siprofloksasin diğer florokinolonlarla benzer şekilde QT aralığını uzattığı bilinen ilaçları almakta olan hastalardaihtiyatlı bir şekilde kullanılmalıdır (örn. Sınıf IA ve III antiaritmikler, trisiklik antidepresanlar,makrolidler, antipsikotikler) (Bkz. Bölüm 4.4).

Şelasyon kompleksi formülasyonları

Oral SİPROBEL ile birlikte demir, sukralfat veya antasitler ve kuvvetli tamponlanmış ilaçlar (antiretroviral ilaçlar) ile magnezyum, aluminyum veya kalsiyum içeren tedavi edici ürünler vesevelamer, lantan karbonat gibi polimerik fosfat bağlayıcılar alındığında siprofloksasin absorbsiyonuazalır. Birlikte kullanımı gerektiğinde SİPROBEL diğer ilaçlardan 1-2 saat önce veya en az 4 saatsonra verilmelidir. Bu sınırlama H2 reseptör blokörü sınıfı antasit ilaçlar için geçerli değildir.

Gıda ve süt ürünleri

Öğün sırasında alınan kalsiyum, siprofloksasinin absorpsiyonunu anlamlı derecede etkilemez. Bununla birlikte siprofloksasin ile süt ürünleri veya mineral katkılı içeceklerin (örn: süt, yoğurt,kalsiyum destekli portakal suyu) aynı anda kullanılması, siprofloksasinin absorpsiyonunu azaltabilir.Bu yüzden, SİPROBEL'in bu şekilde kullanımından kaçınılmalıdır.

Probenesid

Probenesid, siprofloksasinin renal atılımını engeller. Probenesid içeren tedavi edici ürünlerle birlikte kullanımı siprofloksasinin serum konsantrasyonunun yükselmesine yol açar.

Metoklopramid

Metoklopramid, (oral) siprofloksasinin absorbsiyonunu hızlandırır ve doruk kan düzeyine daha kısa sürede ulaşmasına neden olur. Ancak siprofloksasinin biyoyararlanımı üzerine etkisi yoktur.

11

Omeprazol

Siprofloksasinin omeprazol içeren tedavi edici ürünlerle birlikte uygulanması, siprofloksasinin Cmaks ve EAA değerlerinde hafif bir düşüşe yol açabilir.

Siprofloksasin'in diğer tıbbi ürünler üzerine etkisi

Tizanidin

Tizanidin içeren tedavi edici ürünler, SİPROBEL ile birlikte uygulanmamalıdır. (Bkz. Bölüm 4.3). Sağlıklı bireylerde yapılan bir klinik çalışmada, tizanidin serum konsantrasyonlarında siprofloksasinile birlikte verildiğinde bir artış görülmüştür (Cmaks artışı: 7 kat, aralık: 4-21 kat, EAA artışı: 10 kat,aralık:6-24 kat). Artan serum konsantrasyonlarına bağlı hipotansif ve sedatif etkiler artmıştır (Bkz.Bölüm 4.4).

Metotreksat

SİPROBEL ile metotreksatın aynı anda uygulanması, metotreksatın renal tübüllerden transportunu inhibe ederek metotreksatın plazma düzeylerinde artışa yol açabilir. Bu metotreksat ile bağlantılıtoksik reaksiyonların riskini arttırabilir. Siprofloksasinin metotreksat ile eş zamanlı kullanımıönerilmez (Bkz. Bölüm 4.4)

Teofilin

Siprofloksasin ve teofilin içeren tedavi edici ürünlerin eş zamanlı uygulamaları serum teofilin düzeyinde arzu edilmeyen artışa yol açabilir. Bu durumda teofiline ait istenmeyen etkiler ortayaçıkabilir ve nadiren bu etkiler hayati veya öldürücü olabilir. Eğer iki tedavi edici ürünün kombinasyonşeklinde kullanımı gerekiyorsa serum teofilin düzeyi izlenmeli ve teofilin dozu uygun şekildeazaltılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

Diğer ksantin türevleri

Siprofloksasin ve kafein ya da pentoksifilin (okspentifilin) içeren ürünler eşzamanlı kullanıldığında, söz konusu ksantin türevlerinin serum konsantrasyonlarının arttığı bildirilmiştir.

Siklosporin

Eş zamanlı siprofloksasin ve siklosporin içeren tedavi edici ürünler verildiğinde serum kreatinin düzeyinde geçici yükselme gözlenmiştir. Bu nedenle bu hastaların serum kreatinin düzeyleri sık sık(haftada iki kere) kontrol edilmelidir.

Vitamin K antagonistleri

SİPROBEL'in bir vitamin K antagonistiyle eşzamanlı uygulanması bu ilaçların antikoagülan etkilerini artırabilir. Söz konusu risk altta yatan enfeksiyona, hastanın yaş ve genel durumuna bağlıolarak değişebilir dolayısıyla siprofloksasinin INR (uluslararası normalize edilmiş oran) artışınakatkısını belirlemek güçtür. SİPROBEL bir vitamin K antagonistiyle (ör, varfarin, asenokumarol,fenprokumon ya da fluindion) birlikte uygulandığı sırada ya da bu uygulamadan hemen sonra INRsık sık izlenmelidir.

Duloksetin

Klinik çalışmalar duloksetinin fluvoksamin gibi güçlü CYP 450 1A2 izoenzim inhibitörleri ile eş zamanlı kullanımının, duloksetinin EAA ve Cmaks değerlerinde artışa yol açabileceğini göstermiştir.Siprofloksasin ile olası bir etkileşime ait hiçbir klinik veri olmamasına rağmen, eş zamanlı kullanımdabenzer etkiler beklenebilir (Bkz. Bölüm 4.4).

Ropinirol

Klinik bir çalışmada, orta derecede bir CYP450 1A2 izozim inhibitörü olan ropinirol ile

12

siprofloksasinin eşzamanlı kullanımı ropinirolün Cmaks ve EAA değerlerinde sırasıyla %60 ve %84' lük artışa neden olmuştur. SİPROBEL ile eşzamanlı uygulandığı durumda ropinirolle ilişkiliistenmeyen etkilerin izlenmesi ve uygun biçimde doz ayarlaması önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Lidokain

Sağlıklı gönüllülerde lidokain içeren tedavi edici ürünlerin CYP450 1A2 izozimi inhibitörü olan siprofloksasin ile eşzamanlı kullanımının, intravenöz lidokain klerensini % 22 azalttığı gösterilmiştir.Lidokain tedavisi iyi tolere edilmesine karşı, vaka raporlarında eşzamanlı uygulamada ortayaçıkabilecek siprofloksasin ile ilişkili muhtemel yan etkiler bildirilmektedir.

Klozapin

250 mg siprofloksasinin 7 gün süreyle klozapinle eşzamanlı uygulamasını takiben, klozapin ve N-desmetilklozapin serum konsantrasyonları sırasıyla %29 ve %31 oranlarında artmıştır. SİPROBEL ile eşzamanlı kullanım sırasında ya da hemen sonrasında klinik izlem ve uygun klozapin dozayarlaması tavsiye edilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Sildenafil

Sildenafilin Cmaks ve EAA değerleri sağlıklı bireylerde, 500 mg siprofloksasinle eşzamanlı uygulanan 50 mg' lık oral dozu takiben yaklaşık iki kat artmıştır. Dolayısıyla SİPROBEL'in sildenafille birliktereçete edildiği durumda riskler ve yararlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Fenitoin

Aynı anda sirofloksasin ve fenitoin alan hastaların serum fenitoin seviyelerinde değişme (artma veya azalma) gözlenmiştir. Bu durumda, ilaç seviyelerinin izlenmesi tavsiye edilmektedir.

Agomelatin

Klinik çalışmalarda, güçlü bir CYP450 1A2 izoenzim inhibitörü olan fluvoksaminin aglomelatin metabolizmasını önemli derecede inhibe ederek agomelatine maruziyeti 60 kat artırmakta olduğugösterilmiştir. Bir orta derece CYP450 1A2 inhibitörü olan siprofloksasin ile benzer bir etkileşim içinklinik veri bulunmamasına rağmen, eş zamanlı kullanımı durumunda benzer etkiler beklenebilir (Bkz.Bölüm 4.4).

Zolpidem

Siprofloksasin ile birlikte uygulanması zolpidem kan düzeylerini artırabilir, eşzamanlı kullanımı tavsiye edilmemektedir.

4.6 Gebelik ve laktasyonGenel Tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Siprofloksasinin çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Önlem olarak, uygun bir kontrasepsiyon yöntemi kullanılması önerilmektedir.

Gebelik dönemi

Siprofloksasinin hamile kadınlarda kullanımından elde edilen veriler, malformasyon veya fetüs/yenidoğan toksisitesini göstermemektedir.

Jüvenil ve doğum öncesi dönemde kinolonlara maruz kalan hayvanlarda tam olarak gelişmemiş kıkırdağa etkileri gözlendiğinden, ilacın olgunlaşmamış insan organizmasında/fetüste artikülerkıkırdak hasarına sebebiyet verebileceği dışlanamaz (Bkz. Bölüm 5.3).

13

Önlem olarak, hamilelikte siprofloksasin kullanımından kaçınılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Siprofloksasin anne sütüne itrah edilir. Olası artiküler hasar riskine bağlı olarak, siprofloksasin SİPROBEL'in emzirme sırasında kullanımı önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 5.3).

Üreme yeteneği / Fertilite

Hayvanlar üzerindeki çalışmalar için Bkz. Bölüm 5.3.

4.7 Araç ve makine kullanma yeteneği üzerindeki etkiler

Nörolojik etkilerinden dolayı, siprofloksasin reaksiyon süresini etkileyebilir. Dolayısıyla, araba ya da araç kullanma becerisinde azalmaya neden olabilir.

4.8 İstenmeyen etkiler

Siprofloksasin (oral, parenteral) ile gerçekleştirilen tüm klinik çalışmalara dayanan advers ilaç reaksiyonları, sıklık bakımından CIOMS III kategorilerine göre listelenmiştir (toplam n= 51621).

SİPROBEL kullanımında bildirilen advers reaksiyon sıklıkları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Her sıklık grubunda, istenmeyen etkiler azalan ciddiyet sıralamasına göre sunulmuştur. Çok yaygın(>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila

<1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (mevcut verilerden kestirilememiştir).

Yalnızca pazarlama sonrası sürveyans sırasında tanımlanan ve sıklığı kestirilemeyen advers reaksiyonlar “bilinmiyor” başlığı altında sıralanmıştır.

Sistem organ sınıfı Yaygın Yaygın olmayan Seyrek Çok seyrek Bilinmiyor Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar Mikotik süper enfeksiyonlar Kan ve lenf sistemi hastalıkları Eozinofili Lökopeni,anemi, nötropeni, lökositoz, trombositopeni, trombositemi. Hemolitik anemi, agranülositoz, pansitopeni(hayatı tehditeden), kemikiliği depresyonu(hayatı tehditeden) Bağışıklık sistem hastalıkları Alerjik reaksiyon, alerjik ödem/anjiyoödem Anafilaktik reaksiyon,anafilaktik şok(hayatı tehditeden) (Bkz.Bölüm 4.4),serum hastalığıbenzeri

14

				reaksiyon
Metabolizma ve beslenme sistemihastalıkları		İştahta ve gıda alımında azalma	Hiperglisemi Hipoglisemi (Bkz. Bölüm 4.4)
Psikiyatrik hastalıklar		Psikomotor hiperaktivite/ ajitasyon	Konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu, anksiyete reaksiyonları, anormal rüyalar (kabus), depresyon (intihar fikri/düşünceleriveya intiharateşebbüs veintiharetmeye varmaolasılığı) (Bkz.Bölüm 4.4),halüsinasyon	Psikotik reaksiyonlar (intihar fikri/düşünceleri veya intiharateşebbüsveintihar etmeyavarma olasılığı)(Bkz. Bölüm4.4),	Mani, hipomani dahil
Sinir sistemi hastalıkları		Baş ağrısı, baş dönmesi, uykubozuklukları, tatbozuklukları	Parestezi disestezi, hipoestezi, tremor (titreme), nöbetler(status epileptikusdahil), (Bkz.Bölüm 4.4),vertigo	Migren, koordinasyonbozukluğu,yürüme güçlüğü,koku bozuklukları, intrakraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri),	Periferal nöropati vepolinöropati(Bkz. Bölüm4.4)
Göz hastalıkları			Görme bozuklukları(ör diplopi)	Görsel renk bozuklukları
Kulak ve iç kulak hastalıkları			Kulak çınlaması, işitme kaybı/ İşitmeazalması

15

Kardiyak hastalıklar			Taşikardi		Ventriküler aritmi, torsades de pointes. (özellikle QT uzaması açısından risk faktörü bulunan hastalarda), EKG'de uzamış QT (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.9)
Vasküler hastalıklar			Vazodilatasyon, hipotansiyon, senkop	Vaskülit
Göğüs bozuklukları ve mediastinalhastalıklar			Dispne (astımla ilgili durumlardahil)
Gastrointestinal hastalıklar	Bulantı , diyare	Kusma, gastrointestinal ve abdominalağrı, dispepsi,gaz şişkinliği	Antibiyotik kaynaklı kolit (çoknadiren ölümlesonuçlanabilen)	Pankreatit
Hepatobiliyer hastalıklar		Transaminaz seviyelerindeartış, bilirubinartışı	Hepatik yetmezlik,kolestatik sarılık,hepatit	Karaciğer nekrozu (çoknadiren hayatıtehdit edenkaraciğeryetmezliğineilerleyebilir.)(Bkz. Bölüm4.4)
Deri ve derialtı doku hastalıkları		Döküntü, kaşıntı, ürtiker	Işık duyarlılığı reaksiyonları,(Bkz. Bölüm 4.4)	Peteşi, eritema multiforme, eritema nodosum, Stevens-Johson sendromu (potansiyel olarak hayatı tehdit edici), toksik epidermal nekroliz (potansiyel olarak hayatı tehdit edici)	Akut genel ekzantematöz püstüloz (AGEP) Eozinofili ve sistemik semptomlarla seyreden ilaç sendromu (DRESS)

16

Kas-iskelet bağ doku ve kemikhastalıkları		Kas-iskelet ağrısı (örn.ekstremiteağrısı, sırtağrısı, göğüsağrısı) Artralji(eklem ağrısı)	Miyalji, artrit, kas tonusunda artış vekramp	Kas güçsüzlüğü, tendinit, tendonrüptürü (çoğunlukla Aşil tendonu), (Bkz.Bölüm 4.4),myastheniagravis şiddetlenmesi (Bkz. Bölüm4.4)
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları		Renal bozukluk	Renal yetmezlik HematüriKristalüri (Bkz.Bölüm 4.4)Tübülointerstisyelnefrit
Genel bozukluklar uygulama bölgesineilişkin hastalıklarve uygulamabölgesine ilişkinhastalıklar		Asteni, ateş	Ödem, terleme (hiperhidrozis)
Araştırmalar		Alkalen fosfataz düzeyinde artış	Amilaz artışı		INR (International normalizedratio) artışı(Vitamin Kantagonistleriile tedaviedilenhastalarda)

* Bu reaksiyonlar, pazarlama sonrası çalışmalardan ve genelde QT uzaması risk faktörü olan hastalardan elde edilen advers reaksiyonlardır (Bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik hastalar

Yukarıda bahsedilen artropati (artralji, artrit) insidansı, yetişkinler için yapılan çalışmalardan elde edilen verilere refere etmektedir. Çocuklarda, yaygın olarak artropati meydana gelmektedir (Bkz.Bölüm 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlıkmesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi(TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: [email protected]; tel: 0 800 31400 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9 - Doz aşımı ve tedavisi

12 g'lık doz aşımının hafif toksisite semptomlarına yol açtığı bildirilmiştir. 16 g'lık akut doz aşımının, akut

17

böbrek yetmezliğine neden olduğu bildirilmiştir.

Doz aşımındaki semptomlar baş dönmesi, tremor, baş ağrısı, yorgunluk, nöbetler, halüsinasyonlar, konfüzyon, abdominal rahatsızlık, renal ve hepatik bozukluğun yanı sıra kristalüri ve hematüriden oluşur.Geri döndürülebilir renal toksisite bildirilmiştir.

Rutin acil durum aksiyonları dışında, medikal karbon uygulaması gibi acil durum önlemlerinin dışında kristalürinin önlenebilmesi için gerekirse idrar pH'si ve asitliği de dahil olmak üzere böbrek işlevininizlenmesi tavsiye edilmektedir. Hastaya bol sıvı verilmelidir.

Kalsiyum veya magnezyum içeren antiasitler, aşırı dozlarda siprofloksasinin emilimini azaltabilir. Hemodiyaliz veya peritonal diyaliz ile sadece az miktarda (<

%5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1 - Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanılan antibakteriyeller, Florokinolonlar ATC kodu: J01MA02

Etki mekanizması

Bir florokinolon antibakteriyel ilaç olarak siprofloksasinin bakterisid özelliği, bakteriyel DNA replikasyonu, transkripsiyonu, onarımı ve rekombinasyonu için gerekli enzimler olan tip II topoizomeraz(DNA giraz) ve topoizomeraz IV inhibisyonunu içermektedir

Farmakokinetik/farmakodinamik ilişki

Etkililik, çoğunlukla bakteriyel bir patojen için siprofloksasinin maksimum serum konsantrasyonu (Cmaks) ile minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC) arasındaki ilişkiye ve eğri altında kalan alan (EAA) ile MICarasındaki ilişkiye dayanır.

Direnç mekanizması

In vitro

siprofloksasin direnci yaygınlıkla çoklu adımlı mutasyonlar aracılığıyla topoizomeraz IV ve DNA girazdaki hedef alan mutasyonlarına bağlıdır. . Siprofloksasin ve diğer florokinolonlar arasında çarpraz-direnç sonuçları değişkendir. Tekli mutasyonlar klinik dirençten çok duyarlılıkta azalmaya neden olabilir,ancak çoklu mutasyonlar genellikle klinik siprofloksasin direnci ve kinolon sınıfı arasında çapraz dirençlesonuçlanabilir.

Aynı sınıfta yer alan çeşitli etkin maddelerin fizikokimyasal özellikleri ve her etkin maddenin taşınma sistemlerinin afinitesine bağlı olarak, geçirgenlik ve/veya etkin madde taşma pompası dirençmekanizmalarının florokinolonların duyarlılığı üzerine değişken etkileri olabilir. Tüm

in-vitro(Pseudomonas aeruginosa'

da yaygındır) gibi diğer antibiyotikleri inaktive eden direnç mekanizmaları vetaşma mekanizmaları siprofloksasine duyarlılığı etkileyebilir.

Qnr

geni tarafından kodlanmış plazmid-aracılı direnç bildirilmiştir.

Antibakteriyel aktivite spektrumu

Bakterilerin duyarlı veya dirençli olduğunu gösteren minimum konsantrasyon seviyeleri (breakpoints), duyarlı suşları orta seviyede duyarlı olan suşlardan ve orta seviyede duyarlı olanları ise dirençli suşlardanayırır:

EU CAST tavsiyeleri _

Mikroorganizmalar Duyarlı Dirençli Enterobacteriaceae Duyarlı < 0,5 mg/L Dirençli >1 mg/L

18

Pseudomonas türleri	Duyarlı < 0,5 mg/L	Dirençli >1 mg/L
Acinetobacter türleri	Duyarlı < 1 mg/L	Dirençli >1 mg/L
Staphylococcus türleri1	Duyarlı < 1 mg/L	Dirençli >1 mg/L
Haemophilus influenzaMoraxella catarrhalis	Duyarlı < 0,5 mg/L	Dirençli >0,5 mg/L
Neisseria gonorrhoeae	Duyarlı < 0,03 mg/L	Dirençli >0,06 mg/L
Neisseria meningitidis	Duyarlı < 0,03 mg/L	Dirençli >0,06 mg/L
Türle ilgili olmayan kırılma noktaları*	Duyarlı < 0,5 mg/L	Dirençli >1 mg/L

¹

Staphylococcus

türleri - yüksek dozda tedavi ile ilgili siprofloksasin için kırılma noktaları.

* Genelde FK/FD verilerine dayanarak türle ilgili olmayan kırılma noktaları tespit edilmiştir ve bunlar spesifik türlerin MIC dağılımlarından bağımsızdır.

Kazanılan direncin prevalansı, coğrafi olarak ve zamanla değişebilmektedir, özellikle ciddi enfeksiyonların tedavisinde, belirli türler için dirence ait lokal bilgiler istenir. Gerektiği takdirde, ajanınen azından bazı enfeksiyon türleri için kullanımının sorgulandığı, direncin yerel prevalansının arttığıdurumlarda, uzmanlardan görüş istenebilir.

Aşağıda sıralanan bakteri cins ve türlerinin siprofloksasine yaygın biçimde duyarlı olduğu gösterilmiştir:

Aerobik Gram-pozitif mikroorganizmalar

Bacillus anthracis (1)Aerobik Gram-negatif mikroorganizmalar