Esneks 40 Mg Enterik Kaplı Pellet Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

ESNEKS 40 mg enterik kaplı pellet tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Her tablette: 40 mg esomeprazole eşdeğer 44,5 mg magnezyum trihidrat

Yardımcı maddeler:

Her tablette:

30 mg şeker küreleri (sükroz ve mısır nişastası)

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Enterik kaplı pellet tablet

A

Pembe renkli, oblong, bikonveks, bir tarafı 40 mg, diğer tarafı ^EI baskılı film kaplı tablet

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlarGastro-özofajiyal reflü hastalığında (GÖRH)

- Eroziv reflü özofajit'in tedavisinde

- Nükslerin önlenmesi için, iyileşmiş reflü özofajit'in uzun süreli idame tedavisinde

- Gastro-özofajiyal reflü hastalığının semptomatik tedavisinde

Uygun bir antibiyotik kombinasyonu ile birlikteHelicobacter pylorieradikasyonunda ve

-

Helicobacter pylori

ile ilişkili duodenum ülserlerinin tedavisinde

-

Helicobacter pyloriSürekli NSAİİ (non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar) tedavisi gereken hastalarda

- NSAİİ kullanımı ile ilişkili gastrik ülserlerin tedavisinde

- Risk altındaki hastalarda NSAİİ kullanımı ile ilişkili gastrik ve duodenal ülserlerinönlenmesinde

Esomeprazol infüzyonluk çözelti ile tedavi sonrasında gastrik veya duodenal ülserlerde hemostazın kısa süreli sürdürülmesi ve tekrar kanamanın önlenmesinde,Zollinger Ellison Sendromu'nun tedavisinde

endikedir.

1/16

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:Yetişkinler ve 12 yaş ve üzerindeki adolesanlar:Gastro-özofajiyal reflü hastalığı (GÖRH)

-

Eroziv reflü özofajit'in tedavisinde:

Dört hafta süreyle günde bir defa 40 mg. İlk kürde tam iyileşme sağlanamayan ya da inatçı semptomları olan hastalarda 4 haftalık ek bir tedavi uygulanır.

-

Nükslerin önlenmesi için iyileşmiş reflü özofajit 'in uzun süreli idame tedavisinde:

Günde bir defa 20 mg.

-

Gastro-özofajiyal reflü hastalığının (GÖRH) semptomatik tedavisinde:

Özofajiti olmayan hastalarda günde bir defa 20 mg.

Dört hafta sonunda semptomlarda yeterli denetim sağlanamayan hastalarda ileri tetkiklerin yapılması önerilir. Semptomlar ortadan kalktıktan sonra, günde bir defa 20 mg alınaraksemptom kontrolü sağlanabilir. Yetişkinlerde ihtiyaç halinde, günde 20 mg'lık dozkullanılabilir. Gastrik ve duedonal ülser gelişme riski olan NSAİİ ile tedavi edilen hastalarda,semptom kontrolü için ihtiyaç halinde kullanım önerilmez.

Yetişkinler

Uygun bir antibiyotik kombinasyonu ile birlikte

Helicobacter pylori

eradikasyonunda ve

-

Helicobacter pylori

ile ilişkili duedonum ülserlerinin tedavisinde

-

Helicobacter pylori

ile ilişkili peptik ülserlerde nükslerin önlenmesinde

Her biri günde iki defa olmak üzere 7 gün süreyle; 20 mg ESNEKS, 1 gram amoksisilin ve 500 mg klaritromisin.

Sürekli NSAİİ tedavisi gereken hastalarda

NSAİİ kullanımına bağlı gastrik ülserlerin tedavisinde: 4-8 hafta boyunca günde bir defa 20 mg.

Risk altındaki hastalarda NSAİİ kullanımına bağlı gastrik ve duodenal ülserlerin önlenmesinde: Günde bir defa 20 mg.

Esomeprazol infüzyonluk çözelti ile tedavi sonrasında gastrik veya duodenal ülserlerde hemostazın sürdürülmesi ve tekrar kanamanın önlenmesinde.

4 hafta boyunca günde bir kez 40 mg. Oral yolla tedavi periyodundan önce, asit baskılanması tedavisi için esomeprazol 80 mg infüzyon 30 dakika için bolus infüzyon şeklindeuygulanmalı ve ardından 3 gün (72 saat) boyunca 8 mg/saat devamlı intravenöz infüzyonuygulanmalıdır (Bkz. Esomeprazol IV 40 Infüzyon/Enjeksiyonluk Solüsyon İçin TozKÜB'ü).

Zollinger Ellison Sendromu tedavisinde

Önerilen başlangıç dozu günde iki defa 40 mg'dır. Daha sonra doz hastaya göre ayarlanmalıdır ve tedaviye klinik olarak endike olduğu sürece devam edilir. Mevcut klinikverilere dayanılarak, hastaların çoğu günde 80-160 mg esomeprazol ile kontrol altına

2/16

alınabilir. Günde 80 mg'ın üzerindeki dozlarda doz, günde iki kez olmak üzere bölünerek verilmelidir.

Uygulama şekli:

Tabletler bütün olarak sıvı ile alınmalı, çiğnenmemeli ve ezilmemelidir.

Yutma güçlüğü olan hastalarda, tabletler yarım bardak su (karbonat iyonu içermeyen su) içinde çözülerek de alınabilir. Enterik kaplamanın çözülmesine neden olabileceğinden, başkabir sıvı kullanılmamalıdır.

Tabletler sıvı içinde çözülüp dağılana kadar karıştırılır. Hazırlanan karışım hemen veya 30 dakika içinde içilmelidir. Bardakta kalan kısım, yarım bardak su ile çalkalanarak tekrar içilir.Karışım içilirken pelletler ezilmemeli ve çiğnenmemelidir.

Yutma fonksiyonu olmayan hastalara, tabletler karbonatsız suda çözündürüldükten sonra gastrik tüp ile uygulanabilir. Kullanılan şırınga ve tübün uygun olup olmadığı dikkatlekontrol edilmelidir (Hazırlama ve uygulama talimatı için Bkz. Bölüm 6.6).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarla ilgili yeterli deneyim olmadığından, böyle hastalar tedavi edilirken dikkatliolunmalıdır (Bkz. Bölüm 5.2).

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda, 20 mg'lık doz aşılmamalıdır (Bkz. Bölüm 5.2).

Pediyatrik popülasyon:

12 yaşın altındaki çocuklar:

12 yaşın altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili veri olmadığından, ESNEKS enterik kaplı pellet tablet 12 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekmez.

4.3. Kontrendikasyonlar

Esomeprazole, benzimidazol türevlerine ya da formüldeki herhangi bir maddeye aşırı duyarlılığı olanlarda kullanılmamalıdır.

Esomeprazol, atazanavir ve nelfinavir gibi ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Herhangi bir endişe verici semptomda (örn. belirgin, istenmeyen kilo kaybı, tekrarlayan kusma, disfaji, hematemez ya da melena) ve kuşkulanılan ya da tanısı konmuş mide ülseri

3/16

vakalarında kötü huylu olma olasılığı bertaraf edilmiş olmalıdır. ESNEKS tedavisi, semptomları hafifleterek tanıyı geciktirebilir.

Uzun süreli kullanım

Uzun süre tedavi edilen hastalar (özellikle bir yıldan fazla) düzenli kontrol altında tutulmalıdır.

İhtiyaç halinde kullanım

İhtiyaç halinde esomeprazol alan hastalar, semptomlarının özelliklerinde değişiklik olursa hekimlerine başvurmalıdırlar.

Helicobacter pylorieradikasyonu

Helicobacter pylori

eradikasyonunda esomeprazol tedavisi önerildiğinde, üçlü tedavideki her bir bileşiğin diğer ilaçlarla etkileşmesi dikkate alınmalıdır. Klaritromisin, CYP3A4'ün güçlübir inhibitörüdür. Bu nedenle sisaprid gibi CYP3A4 ile metabolize olan diğer ilaçları da üçlütedavi ile birlikte kullanan hastalarda, klaritromisinin kontrendikasyonları ve etkileşmelerigöz önünde bulundurulmalıdır.

Gastrointestinal enfeksiyonlar

Proton pompası inhibitörleri ile tedavi, Salmonella ve Camphylobacter gibi gastrointestinal enfeksiyon riskinde az da olsa bir artışa neden olabilir (Bkz. Bölüm 5.1).

B12 vitamininin emilimi

Tüm asit baskılayıcı ilaçlarda olduğu gibi, esomeprazol, mide özsuyunda asit azlığına veya eksikliğine bağlı olarak vitamin B12 (siyanokobalamin) emilimini azaltabilir. Bu durum uzunsüreli tedavide, depolarında eksiklik olan hastalarda veya B12 emilimi düşük olma riskibulunan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.

Hipomagnezemi

PPI'larla en az 3 ay süreyle tedavi edilen hastalarda ve çoğu olguda da bir yıl tedaviden sonra nadiren semptomatik ve asemptomatik hipomagnezemi bildirilmiştir. Ciddi advers olaylartetani, aritmiler ve nöbetleri içermektedir. Çoğu hastada hipomagnezemi tedavisi magnezyumreplasmanını ve PPI tedavisinin kesilmesini gerektirmektedir. Uzun süre tedavi almasıbeklenen ya da PPI'ları digoksin gibi ilaçlar ya da hipomagnezemiye neden olabilecekilaçlarla (örn. diüretikler) birlikte alan hastalar için, sağlık mesleği mensupları PPI tedavisinebaşlamadan önce ve daha sonra periyodik olarak magnezyum düzeylerini takip edebilirler.

Kemik kırılması riski

Özellikle yüksek dozlarda ve uzun süreli olarak (>1 yıl) kullanılan proton pompası inhibitörleri, özellikle yaşlılarda veya diğer bilinen risk faktörlerinin varlığında, kalça, bilekve omurga kırığı riskini biraz yükseltebilir. Gözlemsel çalışmalar, proton pompasıinhibitörlerinin genel kemik kırılması riskini %10-40 kadar arttırabileceğinidüşündürmektedir. Bu artışın bir kısmı diğer risk faktörlerine bağlı olabilir. Osteoporoz riskibulunan hastalar, güncel klinik kılavuzlara göre tedavi almalıdır ve uygun düzeyde Dvitamini ve kalsiyum almalıdırlar.

Subakut kütanöz lupus eritematozus

Proton pompa inhibitörleri çok seyrek olarak subakut kütanöz lupus eritematozus vakaları ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle derinin güneşe maruz kalan alanlarında olmak üzere lezyonlarınortaya çıkması ve artraljinin eşlik etmesi durumlarında hasta acilen tıbbi yardım almalı ve

4/16

sağlık mesleği mensubu ESNEKS tedavisinin kesilmesini değerlendirmelidir. Daha önce bir proton pompa inhibitörü tedavisi sonrası subakut kütanöz lupus eritematozus gelişmiş olması,aynı durumun diğer proton pompa inhibitörleri ile de görülme riskini arttırır.

Diğer tıbbi ürünler ile kombinasyonlar

Esomeprazolün atazanavir ile eşzamanlı kullanımı önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.5). Atazanavir ile proton pompası inhibitörünün birlikte kullanılmasının zorunlu olduğudurumlarda, dozun 400 mg atazanavire 100 mg ritonavir ile yükseltilmesi ve 20 mgesomeprazolün üzerine çıkılmaması, bununla birlikte yakın klinik izleme önerilmektedir.

Esomeprazol bir CYP2C19 inhibitörüdür. Esomeprazol ile tedaviye başlarken veya son verirken, CYP2C19 ile metabolize olan ilaçlar ile etkileşim göz önüne alınmalıdır.Klopidogrel ile esomeprazol arasında etkileşim görülmüştür (Bkz. Bölüm 4.5). Buetkileşimin klinik açıdan önemi bilinmemektedir. Önlem olarak, esomeprazol ileklopidogrelin birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Laboratuvar testlerine olan etkisi

Kromogranin A (CgA) düzeyindeki artışlar nöroendokrin tümörler için yapılan tanı incelemelerinde yanlış sonuçlara yol açabilir. Bunu önlemek amacıyla, CgA ölçümlerindenönce esomeprazol tedavisine geçici olarak, en az 5 gün süreyle ara verilmelidir (Bkz. Bölüm5.1). Eğer ilk ölçüm sonrasında, CgA ve gastrik düzeyleri referans aralığa dönmediyse,ölçümler PPI tedavisinin durdurulmasından 14 gün sonra tekrar edilmelidir.

İhtiyaç halinde esomeprazol reçete edilirken, esomeprazolün plazma konsantrasyonlarındaki dalgalanma nedeniyle, diğer ilaçlarla etkileşim göz önünde bulundurulmalıdır (Bkz. Bölüm4.5).

Tablet sukroz içerdiğinden fruktoz intoleransı, glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu ya da sukroz-isomaltoz yetersizliği gibi kalıtsal problemleri olan hastalar ESNEKS tabletkullanmamalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Esomeprazolün diğer ilaçların farmakokinetiğine etkisi:

Proteaz inhibitörleri

Omeprazolün bazı proteaz inhibitörleri ile etkileştiği bildirilmiştir. Bildirilen bu etkileşmelerin klinik açıdan önemi ve ardında yatan mekanizmalar her zamanbilinmemektedir. Omeprazol ile tedavi sırasında artan mide pH'ı antiretroviral ilaçlarınemilimini etkileyebilir. Diğer bir olası etkileşim mekanizması CYP 2C19 aracılığıyladır.Atazanavir ve nelfinavir gibi bazı antiretroviral ilaçlar için omeprazol ile birliktekullanıldıklarında azalmış serum seviyeleri bildirilmiştir ve eşzamanlı olarakkullanılmamaları tavsiye edilmektedir. Sağlıklı gönüllülerde omeprazolün (günde 40 mg)atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg ile birlikte kullanılması, atazanavir maruziyetinde önemliderecede azalma ile sonuçlanmıştır (EAA, Cmaks ve Cmin değerlerinde yaklaşık %75 azalma).Atazanavir dozunu 400 mg'a yükseltmek omeprazolün atazanavir maruziyeti üzerindekietkisini telafi etmemiştir. Sağlıklı gönüllülerde omeprazolün (günde 20 mg) atazanavir 400mg/ritonavir 100 mg ile birlikte kullanılması, 20 mg omeprazol verilmeden atazanavir 300mg/ritonavir 100 mg günlük dozda kullanılmasına kıyasla atazanavir maruziyetinde yaklaşık%30'luk bir azalma ile sonuçlanmıştır. Omeprazolün (günde 40 mg) nelfinavir ile birlikte

5/16

kullanılması, nelfinavir ortalama EAA, Cmaks ve Cmin değerlerini %36-39 azaltmıştır ve farmakolojik olarak aktif metabolit olan M8 için ortalama EAA, Cmaks ve Cm

in

değerleri %75-92 azalmıştır. Omeprazol ile esomeprazolün benzer farmakokinetik etkileri vefarmakodinamik özelliklerinden dolayı, esomeprazol ile atazanavir ve nelfinavir gibiantiretroviral ilaçların birlikte kullanılması kontrendikedir.

Sakinavir için (ritonavir ile birlikte), omeprazol (günde 40 mg) ile birlikte kullanıldığında artmış serum seviyeleri (%80-100) bildirilmiştir. Günlük 20 mg omeprazol tedavisinindarunavir (ritonavir eşliğinde) ve amprenavir (ritonavir eşliğinde) maruziyeti üzerinde etkisiyoktur. Günde bir kez 20 mg esomeprazol tedavisinin amprenavir (ritonavir ile birlikte veyaritonavir olmaksızın) maruziyeti üzerinde etkisi olmamıştır. Günde bir kez 40 mg omeprazoltedavisinin lopinavir (ritonavir ile birlikte) maruziyeti üzerinde etkisi olmamıştır.

Metotreksat

Proton pompası inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında, bazı hastalarda, metotreksat seviyelerinin arttığı gözlenmiştir. Yüksek dozda metotreksat verildiğinde, esomeprazolüngeçici süreli olarak kullanımının durdurulması düşünülebilir.

Takrolimus

Esomeprazol ile eşzamanlı uygulanmasının takrolimus serum düzeylerini arttırdığı bildirilmiştir. Takrolimus konsantrasyonları ve böbrek fonksiyonları (kreatinin klirensi) dahayakından takip edilmelidir ve gerektiğinde, takrolimus dozu ayarlanmalıdır.

pH'ya bağımlı absorpsiyona sahip ilaçlar

Esomeprazol ve diğer PPI'ların mide asiditesini baskılamasına bağlı olarak, emilim mekanizması mide pH'ına bağlı ilaçların emilimi artabilir ya da azalabilir. Mide içi asidiniazaltan diğer ilaçlarla olduğu gibi, esomeprazol ile tedavi sırasında da, ketokonazol,itrakonazol ve erlotinib emilimi azalırken digoksin gibi ilaçların emilimi artabilir. Omeprazol(günlük 20 mg) ve digoksin ile birlikte tedavi sağlıklı kişilerde digoksinin biyoyararlanımını%10 artırır (10 kişiden ikisinde %30'a kadar artırmıştır). Seyrek olarak digoksin toksisitesibildirilmiştir. Ancak, yaşlı hastalara yüksek dozlarda esomeprazol verirken dikkatliolunmalıdır. Bu durumda, digoksinin terapötik ilaç izlemesi arttırılmalıdır.

CYP2C19 ile metabolize olan ilaçlar

Esomeprazol, başlıca metabolize edici enzimi olan CYP2C19 enzimini inhibe eder. Bu nedenle, esomeprazol, diazepam, sitalopram, imipramin, klomipramin, fenitoin, vb.CYP2C19 ile metabolize olan ilaçlarla kombine edildiğinde, bu ilaçların plazmakonsantrasyonları artabilir ve dozun düşürülmesi gerekebilir. Bu durum, özellikleesomeprazol ihtiyaç halinde kullanım için reçete edilirken göz önünde bulundurulmalıdır.

Diazepam

Bir CYP2C19 substratı olan diazepam ile 30 mg esomeprazol birlikte alındıklarında, diazepam klerensinde %45 azalmaya neden olmuştur.

Fenitoin

Epileptik hastalarda, fenitoin ve 40 mg esomeprazol birlikte alındığında fenitoinin çukur plazma düzeylerinde %13 artışa neden olmuştur. Esomeprazol ile tedaviye başlanırken veyason verilirken, fenitoinin plazma konsantrasyonlarının izlenmesi önerilmektedir.

6/16

Vorikonazol

Omeprazol (günde bir kez 40 mg), vorikonazol (CYP2C19 substratı) için Cmax ve EAA_X değerlerini sırasıyla %15 ve %41 oranında arttırmıştır.

Silostazol

Hem omeprazol hem de esomeprazol CYP2C19 inhibitörleri olarak davranmaktadır. Omeprazolün, 40 mg dozda sağlıklı gönüllülere verildiği bir çapraz kollu çalışmada,silositazolün Cmaks ve EAA seviyelerini sırasıyla %18 ve %26 ve aktif metabolitlerindenbirinin Cmaks ve EAA seviyelerini sırasıyla %29 ve %69 arttırmıştır.

Sisaprid

Sağlıklı gönüllülerde, sisaprid ile 40 mg esomeprazol birlikte verildiğinde, sisapridin EAA-Eğri Altındaki Alanı %32 artmış ve yarılanma zamanında (t1/2) %31 kadar uzama gözlenmiş olsa da, sisapridin doruk plazma düzeylerinde belirgin bir artış görülmemiştir. Sisaprid tekbaşına verildiğinde QTc aralığında gözlenen hafif uzamanın esomeprazol ile birlikteverildiğinde artmadığı görülmüştür (Bkz. Bölüm 4.4).

Varfarin

Varfarin kullanan hastalara, eşzamanlı olarak 40 mg esomeprazol verilen bir klinik çalışmada, koagülasyon zamanlarının kabul edilen sınırlar içerisinde olduğu görülmüştür.Ancak pazarlama sonrası araştırmalarda, varfarin ve esomeprazol birlikte kullanıldığındaklinik açıdan anlamlı INR (International Normalised Ratio) artışlarının olduğu az sayıda vakabildirilmiştir. Varfarin veya diğer kümarin türevlerini kullanan hastalar birlikte esomeprazolkullanmaya başladığında ve esomeprazol tedavisi kesildiğinde varfarin plazmakonsantrasyonlarının izlenmesi önerilmektedir.

Klopidogrel

Sağlıklı gönüllülerle yapılan çalışmalarda klopidogrel (300 mg yükleme dozu/75 mg idame dozu) ile esomeprazol (oral yolla günde 40 mg) arasında farmakokinetik/farmakodinamiketkileşim görülmüştür. Bunun sonucunda, klopidogrel aktif metabolitine maruziyet ortalama%40 azalmış ve platelet agregasyonu ortalama %14 azalmış bir maksimum inhibisyon (ADPdahil) ile sonuçlanmıştır.

Klopidogrel, 20 mg esomeprazol + 81 mg asetil salisilikasit (ASA) sabit doz kombinasyonu ile birlikte verildiğinde, sağlıklı gönüllülerde klopidogrelin tek başına kullanılmasına oranlaklopidogrel aktif metabolitine yaklaşık %40 daha düşük maruziyet olmuştur. Ancak,klopidogrel ve klopidogrel + kombinasyon (esomeprazol + ASA) ürün gruplarında, bukişilerin platelet inhibisyonunun (ADP indüklenmiş) maksimum seviyeleri aynıdır.

Esomeprazolün önemli kardiyovasküler olaylar açısından PK/PD etkileşiminin klinik sonuçlarıyla ilgili olarak hem gözlemsel hem de klinik çalışmalardan alınan verilertutarsızdır. Önlem olarak, klopidogrel ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Araştırmalarda klinik olarak belirgin etkileşimi tespit edilmeyen ilaçlarAmoksisilin ve kinidin

Esomeprazolün amoksisilin ya da kinidinin farmakokinetiği üzerinde klinik olarak belirgin bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.

7/16

Naproksen veya rofekoksib

Esomeprazol ile naproksen ya da rofekoksibin birlikte kullanımının değerlendirildiği kısa süreli çalışmalarda klinik etki ile bağlantılı bir farmakokinetik etkileşme belirlenmemiştir.

Diğer ilaçların esomeprazolün farmakokinetiği üzerine etkisi:

CYP2C19 ve/veya CYP3A4'ü inhibe eden ilaçlar

Esomeprazol CYP2C19 ve CYP3A4 ile metabolize olur. Esomeprazol ve bir CYP3A4 inhibitörü olan klaritromisin (500 mg b.i.d), birlikte kullanıldığında, esomeprazolün EAA'ıiki kat artmıştır. Esomeprazol ve CYP2C19 ve CYP3A4' ün kombine bir inhibitörününbirlikte kullanılması, esomeprazolün etkisinin iki kattan fazla artmasına neden olabilir.CYP2C19 ve CYP3A4 inhibitörü olan vorikonazol, omeprazolün EAA_X değerini %280oranında arttırmıştır. Bununla birlikte, esomeprazolün dozunun ayarlanması her iki durumdada gerekmemiştir. Ancak, ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda veya uzun süreli tedaviendikeyse doz ayarlaması düşünülmelidir.

CYP2C19 ve/veya CYP3A4'ü indükleyen ilaçlar

CYP2C19 veya CYP3A4 veya her ikisini indüklediği bilinen ilaçlar (rifampisin ve St John's wort gibi), esomeprazolün metabolizmasını artırarak esomeprazol serum düzeylerininazalmasına neden olabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışmaları sadece yetişkinlerde yapılmıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Kontraseptifler ile bir etkileşme beklenmemektedir.

Gebelik dönemi

Esomeprazol için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri sınırlıdır.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/embriyonal/fetal gelişim/doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunugöstermemektedir (Bkz. Bölüm 5.3).

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

ESNEKS'in gebelikte kullanımı ile ilgili klinik veriler sınırlıdır. Rasemik karışım omeprazol ile yapılan geniş kapsamlı epidemiyolojik çalışmalarda, maruziyet gerçekleşen çok sayıdagebelikte, malformasyon ya da fetotoksik etki görülmemiştir. Esomeprazol ile yapılan hayvançalışmalarında embriyo/fetüs gelişiminde doğrudan ya da dolaylı zararlı bir etkibelirtilmemiştir. Rasemik karışım ile yapılan hayvan çalışmaları, gebelik, doğum sırasında yada doğum sonrası gelişim üzerinde zararlı etkiler göstermemiştir. Mutlaka gerekiyorsa gebekadınlara bu ilacı verirken dikkatli olunmalıdır.

8/16

Gebe kadınlarda elde edilen orta miktarda veriler (gebelikte kullanıma ilişkin 300-1000 adet sonuç), esomeprazol ile ilişkili malformasyon veya fetal/neonatal toksisite göstermemektedir.

Hayvanlarla yapılan çalışmalar üreme toksisitesi açısından doğrudan veya dolaylı zararlı etkiler göstermemiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

Laktasyon dönemi

Esomeprazolün anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Esomeprazolün yeni doğanlar/bebekler üzerindeki etkilerine ilişkin bilgiler yetersizdir. Bu nedenle emzirmedönemlerinde esomeprazol kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Oral yolla uygulanan rasemik karışım omeprazol ile yapılan hayvan çalışmaları fertilite yönünden herhangi bir etkiye işaret etmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Esomeprazol, araç ve makine kullanımı üzerinde küçük bir etkiye sahiptir. Sersemlik (yaygın olmayan) ve bulanık görme (seyrek) gibi advers reaksiyonlar bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8).Etkilenen hastalar, araç veya makine kullanmamalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

Klinik çalışmalarda (ve ayrıca pazarlama sonrası kullanımda) en yaygın olarak bildirilen yan etkiler; baş ağrısı, abdominal ağrı, diyare ve bulantı olmuştur. Buna ek olarak, farklıformülasyonlar, tedavi endikasyonları, yaş grupları ve hasta popülasyonları için güvenlilikprofili benzerdir. Doza bağlı advers reaksiyon tespit edilmemiştir.

Esomeprazol ile yapılan klinik araştırmalarda ve pazarlama sonrası çalışmalarda aşağıdaki advers ilaç reaksiyonlarının görülebildiği bildirilmiştir. Ancak, hiçbiri doz ile bağlantılıbulunmamıştır. İstenmeyen etkiler görülme sıklığına göre sınıflandırılmıştır.

Yaygın (> 1/100, <1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000, <1/100); seyrek (> 1/10.000, <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Seyrek: Lökopeni, trombositopeni Çok seyrek: Agranülositoz, pansitopeni

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Hipersensitivite reaksiyonları örn. anjiyoödem, anafilaktik reaksiyon/şok

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın olmayan: Periferal ödem Seyrek: Hiponatremi

Bilinmiyor: Hipomagnezemi (Bkz. Bölüm 4.4); şiddetli hipomagnezemi hipokalsemi ile ilişkilendirilebilir. Hipomagnezemi hipokalemi ile de ilişkilendirilebilir.

9/16

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Uykusuzluk Seyrek: Ajitasyon, konfüzyon, depresyonÇok seyrek: Agresyon, halüsinasyonlar

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı

Yaygın olmayan: Baş dönmesi, parestezi, uykuya eğilim Seyrek: Tat alma bozukluğu

Göz hastalıkları

Seyrek: Bulanık görme

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın olmayan: Vertigo

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları

Seyrek: Bronkospazm

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Abdominal ağrı, konstipasyon, diyare, şişkinlik, kusma/bulantı, fundik bez polipleri (benign)
Yaygın olmayan: Ağız kuruluğu
Seyrek: Stomatit, gastrointestinal kandidiyazis

Bilinmiyor: Mikroskobik kolit

Hepatobiliyer hastalıklar

Yaygın olmayan: Karaciğer enzimlerinde yükselme Seyrek: İkterli ya da iktersiz hepatit

Çok seyrek: Karaciğer yetmezliği, daha önce karaciğer hastalığı olanlarda ensefalopati

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Dermatit, prurit, döküntü, ürtiker Seyrek: Alopesi, fotosensitivite
Çok seyrek: Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz (TEN)

Bilinmiyor: Subakut kütanöz lupus eritematozus (Bkz. Bölüm 4.4)

Kas, iskelet sistemi, bağ dokusu ve kemik hastalıkları

Yaygın olmayan: Kalça, el bileği, omurga kırığı (Bkz. Bölüm 4.4)

Seyrek: Artralji, miyalji Çok seyrek: Adale güçsüzlüğü

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: İnterstisyel nefrit, bazı hastalarda aynı anda böbrek yetmezliği de bildirilmiştir.

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok seyrek: Jinekomasti

10/16

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Seyrek: Keyifsizlik, terlemenin artması

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir.

([email protected]. Doz aşımı ve tedavisi

Bugüne kadar doz aşımı ile ilgili deneyimler çok sınırlıdır. 280 mg doz ile görülen semptomlar; gastrointestinal semptomlar ve güçsüzlüktür. 80 mg'lık tek doz esomeprazol iledoz aşımı vakası görülmemiştir. Belli bir antidot bilinmemektedir. Esomeprazol plazmaproteinlerine yüksek derecede bağlandığından diyalizle vücuttan uzaklaştırılamaz. Her dozaşımında olduğu gibi, tedavi semptomatik olmalıdır ve genel destekleyici önlemlerkullanılmalıdır.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Asitle ilgili bozukluklara yönelik ilaçlar, proton pompası inhibitörleri ATC kodu: A02BC05

Esomeprazol, omeprazolün S-izomeridir ve mide asit sekresyonunu hedeflenmiş özgün bir etki mekanizmasıyla azaltır. Esomeprazol, parietal hücrelerdeki asit pompasının spesifik birinhibitörüdür. Omeprazolün, hem R hem de S izomerleri benzer farmakodinamik aktivitegösterir.

Etki mekanizması

Esomeprazol, zayıf bir bazdır, parietal hücre sekretuvar kanaliküllerinin yüksek asitli ortamında aktif formuna çevrilir ve H+K+ - ATPaz enzimini (asit pompası) inhibe eder veböylece gerek bazal ve gerekse uyarılmış asit sekresyonu inhibe edilir.

Farmakodinamik etkiler

Esomeprazol 20 mg ve 40 mg oral yoldan alındıktan sonraki bir saat içinde etkisini gösterir. Günde bir defa 20 mg esomeprazol 5 gün süreyle alındığında, pentagastrin ile uyarılan enyüksek asit salgılanma düzeyi ortalamasında, 5. günde ilaç alındıktan 6-7 saat sonra %90azalma sağlanır.

Esomeprazol, semptomatik gastro-özofajiyal reflü hastalığı (GÖRH) olanlarda beş gün boyunca 20 mg ve 40 mg dozlarda alındığında, 24 saatte sırasıyla ortalama 13 ve 17 saat süreile mide içi pH'ının 4'ün üstünde kalmasını sağlar. En az 8, 12 ve 16 saat süre ile mide içipH'ı 4'ün üzerinde kalan hastaların oranı, esomeprazol 20 mg için sırasıyla %76, %54 ve%24 ve esomeprazol 40 mg için sırasıyla %97, %92 ve %56'dır.

Plazma konsantrasyonu için değişken parametre olarak EAA kullanıldığında asit sekresyonu inhibisyonu ile ilaca maruz kalma arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir.

11/16

Reflü özofajiti olan hastaların iyileşme oranı, esomeprazol 40 mg ile dört hafta sonunda %78, sekiz hafta sonunda % 93'dür.

Günde iki defa 20 mg esomeprazol ve uygun antibiyotiklerle bir haftalık tedavi, hastaların yaklaşık %90'ında

H. pylori

eradikasyonunda başarı sağlamıştır. Bir haftalık bir eradikasyontedavisinden sonra komplike olmayan duodenal ülserlerde semptomların giderilmesi veülserin iyileşmesi için asit salgılanmasını azaltan ilaçlarla monoterapiye gereksinimduyulmaz.

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir klinik çalışmada, peptik ülser kanaması endoskopik olarak doğrulanmış ve Forrest Ia, Ib, IIa veya IIb (sırasıyla %9, %43, %38 ve%10) olarak karakterize edilmiş hastalar, esomeprazol infüzyonluk çözelti (n=375) veyaplasebo (n=389) almak üzere randomize edilmişlerdir. Endoskopik hemostaz sonrasındahastalar 72 saat süreyle ya 30 dakikalık intravenöz infüzyon yoluyla 80 mg esomeprazol veardından sürekli infüzyon yoluyla saat başına 8 mg esomeprazol ya da plasebo almışlardır.İlk 72 saatlik sürenin ardından, hastaların hepsine 27 gün boyunca asit baskılaması için oralyolla açık etiketli 40 mg esomeprazol verilmiştir. 3 gün içerisinde tekrar kanama görülmeoranı, esomeprazol ile tedavi edilen grupta %5,9, buna karşın plasebo grubunda %10,3olmuştur. Tedaviden 30 gün sonra, esomeprazol ile tedavi edilen grupta tekrar kanamagörülme oranı %7,7 iken bu oran plasebo ile tedavi edilen grupta %13,6 olmuştur.

Asit sekresyonunu inhibe eden ilaçlarla tedavi sırasında, asit sekresyonunun azalmasına bağlı olarak, serum gastrin düzeyi yükselir. Aynı zamanda azalan gastrik asiditeden dolayı CgAartar. Artan CgA düzeyi, nöroendokrin tümörler için araştırmalarmalarda yanlış sonuçlara yolaçabilir. Mevcut yayınlanmış çalışmalarda, proton pompası inhibitörlerinin CgAölçümlerinden 5 gün veya 2 hafta önce durdurulması önerilmektedir. Bunun amacı, PPItedavisi sırasında yapay bir şekilde artmış olabilecek olan CgA düzeylerinin referans aralığageri dönmesine olanak sağlamaktır.

Esomeprazol ile uzun süreli tedavide, muhtemelen serum gastrin düzeylerindeki artışa bağlı olarak çocuklarda ve yetişkinlerde enterokromafin-benzeri hücrelerde (Enterochromaffin-likecells, ECL) artış görülmüştür. Söz konusu bulguların klinik olarak anlamlı olmadığıdüşünülmektedir.

Asit salgılanmasını baskılayan uzun süreli tedaviler sırasında gastrik glandüler kistlerin görülme sıklığında bir miktar artış bildirilmiştir. Bu değişiklikler asit sekresyonununinhibisyonunun fizyolojik bir sonucu ortaya çıkan selim ve geri dönüşlü değişikliklerdir.

Proton pompası inhibitörleri dâhil, herhangi bir sebepten dolayı azalan gastrik asidite, gastrointestinal sistemde normal olarak var olan bakterilerin sayısında artışa neden olur.Proton pompası inhibitörleri ile tedavi,

SalmonellaCampylobacterClostridium difficile

gibi gastrointestinal enfeksiyonların riskini azda olsa arttırabilir.

Klinik etkililik

Aktik komperatör olarak ranitidin kullanılan iki çalışmada, COX-2 selektif olanlar da dâhil olmak üzere NSAİİ kullanan hastalarda, gastrik ülserlerin tedavisinde esomeprazolranitidinden daha etkili bulunmuştur.

12/16

Aktif komperatör olarak plasebo kullanılan iki çalışmada, COX-2 selektif olanlar da dâhil olmak üzere NSAİİ kullanan hastalarda (60 yaşından büyük ve/veya ülser hikayesiolanlarda), gastrik ve duodenal ülserlerin önlenmesinde esomeprazol, plasebodan daha etkilibulunmuştur.

Pediyatrik popülasyon

Uzun süreli PPI tedavisi gören pediyatrik (<1 ile 17 yaş) GÖRH hastalarının yer aldığı bir çalışmada, çocukların %61'i klinik anlamlılığı bilinmeyen minör derecede ECL hücrehiperplazisi geliştirmişolup, atrofik gastrit veya karsinoid tümör gelişimi olmamıştır.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Emilim:

Esomeprazol aside dayanıksızdır ve bu nedenle ağız yolundan enterik kaplı granüller halinde alınır.

İn vivo.

40 mg esomeprazolün tek doz olarak verilmesinden sonra mutlak biyoyararlanımı

%

64 olup, günde tek doz olarak düzenli kullanıldığında biyoyararlanımı % 89'a yükselir. Bu değerler 20mg için sırasıyla % 50 ve % 68'dir. Yiyecekler esomeprazolün emilimini geciktirir ve azaltır.Ancak bu durum esomeprazolün mide asidine olan etkisini anlamlı düzeyde değiştirmez.

Dağılım:

Sağlıklı insanlarda, kararlı durumda, görünür dağılım hacmi yaklaşık 0,22 l /kg' dır. Esomeprazol plazma proteinlerine % 97 oranında bağlanır.

Biyotransformasyon:

Esomeprazol sitokrom P450 sistemi (CYP) ile tamamen metabolize olur. Esomeprazolün metabolizmasının büyük bir bölümü polimorfik CYP2C19'a bağlıdır ve CYP2C19esomeprazolün, hidroksi ve desmetil metabolitlerinin oluşumundan sorumludur.Esomeprazolün metabolizmasının geri kalanı başka bir spesifik izoform olan CYP3A4'ebağlıdır ve CYP3A4 plazmadaki temel metabolit olan esomeprazol sülfon oluşumundansorumludur.

Eliminasyon:

Aşağıdaki parametreler CYP2C19 enziminin etkin olduğu kişilerdeki (hızlı metabolizörler) farmakokinetiği yansıtmaktadır:

Total plazma klerensi tek dozdan sonra 17 l/saat ve tekrarlanan dozlardan sonra 9 l/saattir. Plazma yarılanma süresi günde tek dozluk tekrarlanan dozlardan sonra 1,3 saattir.Esomeprazol doz aralarında tamamen plazmadan uzaklaştırılır ve günde tek dozuygulamasında birikim eğilimi göstermez.

Esomeprazolün önemli metabolitlerinin mide asidi sekresyonuna etkileri yoktur. Oral olarak alınan esomeprazol dozunun metabolitleri, %80 idrarla, geri kalanı feçesle atılır. Ana ilacın%1'den azı idrarda bulunur.

13/16

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Esomeprazolün farmakokinetiği 40 mg günde iki defaya kadar olan dozlarda çalışılmıştır. EAA, tekrarlanan esomeprazol uygulaması ile artmaktadır. Bu artış doza bağlıdır vetekrarlanan uygulama sonrasında EAA artışı doz ile orantılı olandan daha fazladır. Buzamana ve doza bağımlılık muhtemelen CYP2C19 enziminin esomeprazol ve / veya sülfonmetaboliti tarafından inhibisyonuna bağlı olarak ilk geçiş metabolizması ve sistemik klirenstebir azalma olmasına bağlıdır.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Özel hasta grupları:

Yavaş metabolizörler

İnsan nüfusunun yaklaşık % 2,9+1,kadarında CYP2C19 enzimi fonksiyonel değildirve bunlara “yavaş metabolizörler” denir. Bu tür kişilerde esomeprazol, muhtemelen temel olarakCYP3A4 ile katalize edilir. Bu kişilerde günde tek doz 40 mg esomeprazol tekrarlayandozlarda EAA, fonksiyonel CYP2C19 enzimine sahip olanlardan (hızlı metabolizörler) %100daha yüksektir. Ortalama zirve plazma konsantrasyonları %60 kadar artmıştır. Bu bulgularınesomeprazolün dozajına etkisi yoktur.

Cinsiyet

Tek dozluk 40 mg esomeprazol verilmesinden sonra EAA kadınlarda erkeklerden yaklaşık %30 daha yüksektir. Tekrarlanan tek dozluk kullanımdan sonra cinsiyetler arasında farkgörülmemiştir. Bu bulguların esomeprazolün dozajına etkisi yoktur.

Karaciğer yetmezliği

Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda esomeprazolün metabolizması bozulabilir. Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda metabolizma hızı azalır veesomeprazolün EAA'sı iki kat artar. Bu nedenle ağır karaciğer yetmezliği olan hastalardagünde 20 mg doz aşılmamalıdır. Günde tek doz kullanım sırasında esomeprazol vemetabolitlerinin birikim eğilimi görülmez.

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan hastalarla ilgili çalışma yoktur. Böbreklerin, esomeprazolün kendisinden değil, metabolitlerinin atılımından sorumlu olmasından dolayı böbrek yetmezliğiolan hastalarda esomeprazol metabolizmasının değişmesi beklenmez.

Geriyatrik _ popülasyon

Esomeprazolün metabolizması yaşlılarda anlamlı bir değişiklik göstermez (71-80 yaş).

Pediyatrik popülasyon:

12-18 yaş arasındaki adolesanlar:

12-18 yaş arasındaki hastalarda, tekrarlanan 20 mg ve 40 mg dozlarını takiben, toplam maruz kalma (EAA) ve maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma zamanı (tmaks), her ikiesomeprazol dozunda yetişkinlerden elde edilen değerlerle benzerdir.

14/16

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik öncesi çalışmalar, güvenlilik farmakolojisi, tekrarlanan doz toksisitesi, genotoksisite, karsinojenik potansiyel ve üreme toksisitesi gibi konvansiyonel çalışmalara dayanarak,insanlar için belirgin herhangi bir tehlike bildirmemektedir. Klinik çalışmalarda görülmeyenancak hayvanlarda klinik maruziyet düzeylerine yakın ilaca maruziyet düzeylerinde görülenve klinik kullanım açısından anlamlı olma olasılığı olan yan etkiler şu şekilde olmuştur:Rasemik karışım ile sıçanlarda yapılan karsinojenisite çalışmalarında, mide ECL-hücrehiperplazisi ve karsinoidler görülmüştür. Sıçanlarda görülen bu gastrik etkiler, gastrik asitoluşumunun azalmasına bağlı olan devamlı ve belirgin hipergastrinemi sonucu ortayaçıkmıştır ve sıçanların gastrik asit sekresyonu inhibitörleri ile uzun süreli tedavisinden sonragörülmektedir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Gliserol monostearat

Hiproloz

Hipromelloz

Magnezyum stearat

Metakrilik asit etil akrilat kopolimeri

Mikrokristalin selüloz

Suni parafin

Makrogol

Polisorbat 80

Krospovidon

Sodyum stearil fumarat

Şeker küreleri (sükroz ve mısır nişastası)

Talk

Trietil sitrat

Renk maddeleri: Demir oksit (E172) (kızıl-kahve), titanyum dioksit (E 171)

6.2. Geçimsizlikler6.3. Raf ömrü

36 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25⁰C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

Orijinal ambalajında saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Kutuda, Al/Al blisterde, 7, 14 ve 28 tablet.

15/16

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler yada atık materyaller 'Tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliği' ve

'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü yönetmelikleri'ne uygun olarak imha edilmelidir.

GASTRİK TÜP İLE UYGULAMA

1. Tablet uygun bir şırınga içine konur ve şırınga yaklaşık 25 mL su ve 5 mL hava iledoldurulur. Bazı tüplerde pelletlerin tıkanmaya neden olmaması için tabletlerin 50 mL suiçinde çözülmesi gerekebilir.

2. Şırınga derhal yaklaşık 2 dakika süre ile çalkalanarak tabletin çözünmesi sağlanır.

3. Şırınga ucu yukarı gelecek şekilde tutularak tıkanıp tıkanmadığı kontrol edilir.

4. Şırınga, ucu yukarı pozisyonda iken tübe takılır.

5. Şırınga çalkalanır ve ucu aşağı pozisyona getirilerek tüp içine derhal 5-10 mL enjekteedilir. Şırınga ters çevrilir ve çalkalanır (şırınga ucunun tıkanmaması için şırınga ucuyukarı gelecek şekilde tutulmalıdır).

6. Şırınga ucu tekrar aşağı pozisyona getirilir ve hemen tübe 5-10 mL daha enjekte edilir.Bu işlem, şırınga iyice boşalana kadar tekrar edilir.

7. Şırınga 25 mL su ve 5 mL hava ile doldurulur. Şırınga içinde herhangi bir kalıntıkalmaması için gerekirse 5. adım tekrar edilir. Bazı tüpler için 50 mL su kullanılmasıgerekebilir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Zeneca İlaç San.ve Tic. Ltd. Şti.

Büyükdere Cad. Yapı Kredi Plaza, B Blok

Kat 3-4, Levent - İstanbul

8. RUHSAT NUMARASI(LARI)

132/39

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk Ruhsat Tarihi: 16.12.2011

Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

16/16