Citanest %2 Enjeksiyonluk Çözelti Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

CİTANEST® % 2 enjeksiyonluk çözelti içeren flakon Steril

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

20 ml'lik her flakonda;

Etkin madde:

Prilokain hidroklorür 400 mg (20 mg/mL)

Yardımcı maddeler:

Sodyum klorür 120 mg

Sodyum hidroksit/hidroklorik asit q.s pH 6.8-6.9 mg

Metil parahidroksibenzoat 20 mg

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Enjeksiyonluk çözelti içeren flakon.

CİTANEST® %2, steril, izotonik, aköz enjektabl çözeltidir. Çözeltinin pH'ı 5.0-7.0'dır.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

CİTANEST®, aşağıdaki teknikler yardımıyla lokal ya da bölgesel anestezinin oluşturulmasında endikedir.

• Lokal infiltrasyon,

• Küçük ve büyük sinir blokları,

• Epidural blok,

• Artroskopi, İntravenöz bölgesel anestezi

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliYetişkinler ve 12 yaşın üzerindeki çocuklar:

Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:

Aşağıdaki tablo, ortalama bir erişkinde daha sık kullanılan tekniklerde uygulanacak dozaja ait bir rehber olarak hazırlanmıştır. Değerler, gerekli olan beklenilen ortalamadoz aralığını yansıtır. Spesifik blok tekniklerini etkileyen faktörler ve kişisel hastagereksinimleri için standart kaynaklara danışılmalıdır.

Gereken dozun hesaplanmasında, hekimin deneyimi ve hastanın fiziksel durumu önemlidir. Yeterli anestezi için gerekli olan en düşük doz kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm

1(14)

4.4.). Etki başlangıcında ve tedavi süresince bireysel değişkenlikler görülebilir (Bkz. Tablo 1).

Tablo 1 Doz önerileri

Blok türü Konsantrasyon Doz Etkinin Etki mg/mL başlama süresi (dk) süresi (saat) mL mg CERRAHİ ANESTEZİ Lumbar Epidural 20 15-25 300- 15-20 1,5-2 Uygulamaa) 500 Torasik Epidural 20 10-15 200- 10-20 1,5-2 Uygulamaa) 300 Kaudal Epidural 10 20-30 200- 15-30 1-1,5 Bloka) 20 15-25 300 15-30 1,5-2 300- 500 IV bölgesel (Bier bloğu) 5 40 200 10-15 Turnike a.Üst ekstremite b) çözülene kadar b.Alt ekstremite"b) 5 60 300 10-15 i) Uyluk turnikesi 5 40 200 10-15 ii) Baldır turnikesi İntra-artiküler 5 <60 <300 5-10 Arınma blokc) 10 <40 <400 5-10 (wash- out) dönemin den sonra30-60 dk Alan Bloğu (örn. Küçük sinir blokları ve infiltrasyon) İnfiltrasyon 5 <100 <500 1-2 1,5-2 10 <50 <500 1-2 2-3 Dijital blokd) 10 1-5 10-50 2-5 1,5-2 Interkostal (sinir başına) Aynı anda bloke edilen en fazla 10 2-5 20-50 3-5 1-2

2(14)

Tablo 1 Doz önerileri

Blok türü Konsantrasyon mg/mL Doz Etkinin başlama süresi (dk) Etki süresi (saat) mL mg sinir adedi <10 olmalıdır. Retrobulbard) Peribulbard) 20 10 4 10-15 80 100 150 3-5 3-5 1,5-2 1,5-2 Majör sinir bloğu Brakiyal pleksus: Aksiller Supraklaviküler, Interskalen vesubklaviyanperivasküler 10 10 40-50 30-40 400 500 300 400 15-30 15-30 1.5- 2 1.5- 2 Siyatik 20 15-20 300 400 15-30 2-3 Üçlü blok (Femoral,obturator ve lateralkutanöz) 10 30-40 300 400 15-30 1,5-2

Notlar:

^a) Doza, test dozu dahildir.

^b) Enjeksiyondan sonraki 20 dk içinde turnike çözülmemelidir.

^c) Lokal anesteziklere ilişkin, operasyon sonrası intraartiküler devamlı infizyonualan hastalarda kondrolizise ilişkin pazarlama sonrası raporlar mevcuttur.CİTANEST® bu endikasyon için onaylı değildir.

^d) Sadece adrenalin olmaksızın verilen dozlar.

< = kadar

Koruyucu içeren çözeltiler, örneğin çoklu doz flakonlar olarak tedarik edilenler, intratekal, intrasisternal veya intra- veya retro-bulbar yollar ile anestezidekullanılmamalıdır. Epidural uygulamalarda tekrarlayan ve sürekli infüzyondankaçınılmalıdır.

Cerrahi anestezi, genelde (örn. epidural uygulama) daha yüksek konsantrasyonların ve dozların kullanımını gerektirir. Daha az şiddette bir blok gerektiği zaman, daha düşükbir dozun kullanılması etkilidir. Kullanılan ilacın miktarı, anestezinin yayılımgenişliğini etkileyecektir.

3(14)

Uygulama şekli:

İntravasküler enjeksiyondan kaçınmak için hastanın yaşamsal fonksiyonları yakından gözlenerek ve hasta ile sözlü iletişimde bulunarak enjekte edilmesi gereken esas dozunyavaşça ya da 100 - 200 mg/dk'lik bir artan doz oranında uygulanmasından önce veuygulama esnasında aspirasyon işlemi tekrarlanmalıdır. Epidural bir doz enjekteedileceği zaman adrenalin içeren kısa etkili bir lokal anestezinin 3-5 ml'lik bir ön testdozunun uygulanması önerilir. Elde olmadan yapılmış bir intravasküler enjeksiyon,kalp atış hızındaki geçici bir artış vasıtasıyla farkedilebilir. Eğer toksik belirtilergelişirse, enjeksiyon hemen durdurulmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanımı ile ilgili uyarı için bkz. Bölüm

4.4.

Pediyatrik popülasyon (6 ay ila 12 yaş arası):

Tablo 2'de yer alan dozlar, pediyatrik hastalar için bir kılavuz olarak görülmelidir. Bireysel değişkenlikler görülebilir. Vücut ağırlığı fazla olan çocuklarda dozunkademeli olarak azaltılması sıkça gereklidir ve ideal vücut ağırlığına dayandırılmalıdır.Spesifik blokaj tekniklerini etkileyen faktörler ve kişisel hasta gereksinimleri içinstandart kaynaklara danışılmalıdır.

Tablo 2 Çocuklar için doz önerileri

Konsantrasyon Hacim Doz Etkinin Etki mg/ml ml/kg mg/kg başlama süresi (dak) süresi (saat) Kaudal epidural 10 0,5 5 10-15 1-1,5

Dozun hesaplanması için hem yaş hem de kilo göz önünde bulundurulmalıdır.

Koruyucu içeren çözeltiler, örneğin çoklu doz flakonlar olarak tedarik edilenler, intratekal, intrasisternal veya intra- veya retro-bulbar yollar ile anestezidekullanılmamalıdır.

Prilokain enjeksiyonu 6 aydan küçük bebeklerde ya da obstetrik hastalarda, paraservikal blok (PCB) ve pudendal blok anestezisi için önerilmez. Doğumdan sonrayenidoğanda ve çocuklarda methemoglobin oluşma riskinde bir artışa yol açabilir(Bkz. Bölüm 4.8).

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda kullanımı ile ilgili uyarı için bkz. Bölüm 4.4.

4.3 Kontrendikasyonlar

CİTANEST®,

• Amid grubu lokal anesteziklere ya da ilacın bileşimindeki yardımcımaddelerden herhangi birine aşırı duyarlılıkta,

• Metil ve/veya propil parahidroksibenzoata (metil-/propil paraben) ya dabunların metaboliti olan para amino benzoik asite (PABA) aşırı duyarlılıkta,

4(14)

Ester tipi lokal anesteziklere ya da metaboliti olan PABA'ya alerjisi olan hastalarda parabenleri içeren prilokain formülasyonların kullanımından,kaçınılmalıdır.

Konjenital ya da idiyopatik methemoglobinemisi olan hastalarda kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Bölgesel anestezi işlemleri her zaman uygun donanıma ve personele sahip bir yerde yapılmalıdır. Hastanın izlenmesi ve acil resüsitasyon için gerekli olabilecek araç vegereçler kullanıma hazır durumda olmalıdır.

Huzursuzluk, seğirme ve konvülsiyonları takiben kardiyovasküler kollaps ve apne ile birlikte koma hali gibi ani toksisite gelişimine neden olabileceği için, ilacın yanlışlıkladamar içine enjeksiyonundan kaçınmak için büyük dikkat gösterilmelidir.

Büyük bloklar yapılacağı zaman ya da yüksek dozlar kullanılacağında, lokal anestezik enjeksiyonundan önce bir intravenöz kanül yerleştirilmelidir. Hekimler, uygulanacakişlem hakkında yeterli ve uygun eğitimi almış olmalı ve yan etkiler, sistemik toksisiteya da diğer komplikasyonların tanısı ve tedavisi konusunda deneyimli olmalıdır (Bkz.Bölüm 4.9).

Bölgesel/rejyonel anestezi çoğunlukla en uygun anestezi yöntemi olmasına rağmen, tehlikeli yan etkilerin riskini azaltmak için bazı hastalara özel dikkat gerekebilir:

• Yaşlılar ve genel durumları zayıf olan hastalar.

• Lokal anestezikler miyokardiyal iletiyi baskılayabileceğinden-kısmi ya da tamkalp bloğu olan hastalar.

• İlerlemiş karaciğer hastalığı ya da ciddi böbrek yetmezliği olan hastalar

• Methemoglobinemi gelişme riskinin bulunduğunun akılda tutulmasınıngerektiği ağır anemi ya da kalp yetmezliği olan hastalarda (Bkz. Bölüm 4.8),

• Kardiyak etkilerin bir katkısı olabileceğinden, Sınıf III anti-aritmik ilaçlar (örn.amiodaron) ile tedavi edilen hastaların yakın gözetimi ve EKG takibinin yapılmasıdüşünülmelidir (Bkz. Bölüm 4.5.).

• Akut porfirisi bulunan hastalar. CİTANEST® enjeksiyonluk çözeltisi,muhtemelen porfirinojeniktir ve akut porfirisi olan hastalara ancak daha güvenli biralternatif olmadığı durumlarda reçetelenmelidir. Duyarlı hastalar olması halinde uygunönlemler alınmalıdır.

Önemli not: Prilokainin, 6 aylıktan küçük bebeklerde kullanımı önerilmemektedir. Yenidoğanlardaki methemoglobinemi riskinden dolayı prilokainin, paraservikal blok(PCB) ya da pudental blok altındaki obstetrik hastalarda kullanımı önerilmemektedir(Bkz. Bölüm 4.2 ve Bölüm 4.8 “Methemoglobinemi”).

Bazı lokal anestezi işlemleri kullanılan lokal anesteziğe bağlı olmaksızın ciddi yan etkilere yol açabilir. Bu işlemlere örnek olarak aşağıdakiler verilebilir:

• Santral sinir blokları, özellikle hipovolemi mevcutsa kardiyovasküler depresyonayol açabilir. Bu nedenle kardiyovasküler işlevleri yetersiz olan hastalarda epiduralanestezi dikkatle uygulanmalıdır.

5(14)

• Retrobulbar enjeksiyonlar (çok ender olarak) kraniyal subaraknoid alana ulaşarakgeçici körlük, kardiyovasküler kollaps, apne ve konvülsiyonlara neden olabilir.

• Lokal anesteziklerin retro ve peribulbar enjeksiyonları düşük bir kalıcı oküler gözkası disfonksiyonu riski taşır. Bu riskin temel nedeni travma ve/veya kaslarda ve/veyasinirlerdeki lokal toksik etkilerdir. Bu tür doku reaksiyonlarının şiddeti, travmanınşiddetine, derecesine, lokal anesteziğin konsantrasyonuna ve dokunun lokal anesteziğemaruz kalma süresine bağlıdır. Bu nedenle, tüm lokal anesteziklerde olduğu gibi, etkiliolan en düşük konsantrasyonlar ve dozlar kullanılmalıdır. Vazokonstriktörler ve diğerkatkı maddeleri, doku reaksiyonunu şiddetlendirebilir ve sadece endike isekullanılmalıdır.

• Baş ve boyun bölgesindeki uygulamalarda yanlışlıkla bir artere yapılan enjeksiyon,düşük dozlarda bile serebral semptomlara yol açabilir.

• Operasyon sonrası intraartiküler devamlı lokal anestezik infüzyonu alanhastalarda kondrolizise ilişkin pazarlama sonrası raporlar mevcuttur. Bu vakalarınçoğunda omuz eklemi kontrolizisi rapor edilmiştir. Sebep olan bir çok başka faktör veaksiyon mekanizması ile ilgili bilimsel literatürdeki tutarsızlık nedeni ile nedenselliktespit edilmemiştir. İntra-artiküler devamlı infüzyon CİTANEST®'in onaylı birendikasyonu değildir.

• Paraservikal blok, bazen fetal bradikardi/taşikardiye neden olabilir. Bu nedenle fetalkalp hızının dikkatle izlenmesi gereklidir.

• Anemi, konjenital veya sonradan edinilen hemoglobinopati (methemoglobinemiyiiçeren) rahatsızlığı olan hastalarda veya birlikte böyle durumlara sebebiyet verdiğibilinen ilaçları (örneğin sülfonamidler) kullanan hastalarda prilokainin düşükdozlarında methemoglobinemi gelişebilir. Methemoglobini hemoglobine dönüştürenenzimin aktivitesinin daha düşük olmasından ötürü, özellikle yenidoğanlar budurumdan çabuk etkilenirler. Bu nedenle prilokainin obstetrik hastalarda ve 6 aylıktanküçük çocuklarda paraservikal blok (PCB) veya pudendal blok uygulamalarındakullanılması önerilmemektedir.

• Uygulama bölgesinde enflamasyon olduğu durumlarda lokal anesteziklerinkullanımından kaçınılmalıdır.

Epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Bu risk, vazopresör enjekte edilmesi ile azaltılabilir. Hipotansiyon intravenöz bir sempatomimetik ilederhal tedavi edilmeli ve gerektikçe tekrarlanmalıdır.

Koruyucu içeren çözeltiler, örneğin çoklu doz flakonlar olarak tedarik edilenler, intratekal, intrasisternal veya intra- veya retro-bulbar yollar ile anestezidekullanılmamalıdır.

Bu tıbbi ürün her dozunda 2,36 mg/mL sodyum ihtiva eder.Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.Metilparahidroksibenzoat, alerjik reaksiyonlara (muhtemelen gecikmiş) ve istisnaiolarak bronkospazma neden olabilir.

6(14)

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Toksik etkileri aditif olabileceğinden, yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere benzeyen örneğin lidokain, meksiletin ve tokainid gibi bazı anti-aritmikleri ya da diğerlokal anestezikleri almakta olan hastalarda prilokain dikkatle kullanılmalıdır.

Prilokain ve sınıf III anti-aritmik ilaçlarla (örn. amiodaron) spesifik etkileşim çalışmaları yapılmamıştır ancak önlem alınması tavsiye edilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Prilokain, özellikle de diğer methemoglobin arttırıcı ilaçlarla (sülfonamidler, sıtma ilaçları, bazı nitrik bileşikleri) birlikte kullanıldığında bu yan etkiyi arttırabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır.

Pediyatrik popülasyon

6 aylıktan küçük çocuklarda kullanılmamalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik Kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

CİTANEST' in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli klinik veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi

Obstetrik anestezide 600 mg'ın üzerinde kullanıldığında, prilokain metabolitleri annede ve bebekte klinik açıdan belirgin methemoglobinemiye neden olabilir.

Obstetrik hastalarda, paraservikal blok (PCB) veya pudental bloktan sonra neonatal methemoglobinemi bildirilmiştir.

Lokal anesteziklere bağlı olarak, fetal bradikardi gibi yan etkilerin en sık olarak paraservikal blok anestezisinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu durumun nedeni, fetusaulaşan anestetik konsantrasyonunun yüksek olması olabilir.

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır. Gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. Hayvan deneylerinde fetüs üzerinde zararlı etkilerinin olduğuna dair bir kanıt olmasada CİTANEST (faydası zararına göre üstünlük sağlamadıkça) hamileliğin erkendönemlerinde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Prilokainin anne sütüne ne oranda geçtiği bilinmemektedir. Bununla birlikte, anne sütü ile bebeğin aldığı prilokainin çok az olduğu kabul edilebilir.

Üreme Yeteneği /Fertilite

İlaca bağlı advers etkiler, üreme toksistesi çalışmalarında görülmemiştir (Bkz. Bölüm 5.3).

7(14)

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Lokal anestezikler doğrudan anestezik etkilerinin yanı sıra aleni MSS toksisitesi bulunmasa bile koordinasyon ve mental işlev üzerinde çok hafif bir etkileri olabilir vedikkat ve hareket kabiliyetini geçici olarak bozabilir.

4.8. İstenmeyen etkilerGenel

CİTANEST®'in advers reaksiyon profili diğer amid yapılı lokal anesteziklerinkine benzerdir. İlacın kendisinin sebep olduğu advers reaksiyonların, sinir bloğunun (örn.kan basıncında azalma, bradikardi) fizyolojik etkilerinden, doğrudan (örn. sinirtravması) ya da dolaylı olarak iğne batırılması ile meydana gelen olaylardan (örn.epidural apse) ayırt edilmesi zordur.

İstenmeyen etkiler aşağıda sistem organ sınıfı ve görülme sıklığına göre listelenmiştir. Sıklık sınıflandırması: çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygın olmayan(>1/1.000 ile <1/100), seyrek (> 1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000) vebilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Vasküler hastalıkları

Çok yaygın: hipotansiyon*

Yaygın: hipertansiyon

Gastrointestinal hastalıkları

Çok yaygın: bulantı*

Yaygın: kusma*

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: parestezi, sersemlik

Yaygın olmayan: MSS toksisitesinin bulgu ve belirtileri (konvülsiyonlar, ağız çevresinde parestezi, dilde hissizlik, hiperakuzi, görme bozuklukları, tremor, kulakçınlaması, dizartri, bilinç kaybı) (Bkz. Bölüm 4.8 ”Akut sistemik toksisite” ve bölüm4.9)

Seyrek: Nöropati, peripheral sinir hasarı, araknoidit

Kardiyak hastalıkları:

Yaygın: bradikardi

Seyrek: Kardiyak arrest, kardiyak aritmiler

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Seyrek: Alerjik reaksiyonlar, anaflaktik reaksiyon, ürtiker, ödem, dispne

Solunum sistemi hastalıkları:

Seyrek:Solunum depresyonu

Göz hastalıkları:

Seyrek: Akut diplopi

Kan ve lenf sistemi hastalıkları:

Seyrek: Methemoglobinemi (Bkz. Bölüm 4.9) ve siyanoz **

*Epidural bloklardan sonra daha sıkça gelişen advers ilaç reaksiyonları.

^** Methemoglobinemi varlığında

8(14)

Akut sistemik toksisite:

Sistemik toksik reaksiyonlar başlıca merkezi sinir sistemini (MSS) ve kardiyovasküler sistemi içermektedir. Bir lokal anesteziğin (yanlışlıkla) intravasküler enjeksiyonuneticesinde oluşan yüksek konsantrasyonlarıyla, aşırı dozla ya da istisna olarak çokçavaskülarize alanlardan hızlı emilim ile bu tip reaksiyonlar meydana gelir (Bkz. Bölüm4.4). MSS reaksiyonları, tüm amid yapılı lokal anestezikler için benzer iken kardiyakreaksiyonlar hem kalitatif hem de kantitatif açıdan ilaca daha çok bağlıdır.

Merkezi sinir sistemi toksisitesi

, bulgu ve belirtilerin giderek şiddetlendiği dereceli bir yanıttır. İlk semptomlar ağız çevresinde parestezi, dilde uyuşma, kayıtsızlık,hiperakuzi, kulak çınlaması ve görme bozukluklarıdır. Dizartri, kas tiki ya da tremordaha ciddidir ve yaygın konvülsiyonlardan önce görülür. Bu belirtiler, nörotikdavranışlarla karıştırılmamalıdır. Daha sonra, birkaç saniye ile birkaç dakika süren şuurkaybı ve grand mal konvülsiyonlar ortaya çıkabilir. Kas aktivitesinin artması ile birliktesolunumun etkilenmesi ve işlevsel solunum yolunun kaybına bağlı olarak,konvülsiyonları takiben hipoksi ve hiperkarbi ortaya çıkar. Ağır vakalarda apnegörülebilir. Asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve hipoksi artar ve lokal anesteziklerintoksik etkilerini güçlendirir.

Düzelme, lokal anestezik ilacın merkezi sinir sisteminden redistribüsyonu ve ardından metabolize edilip vücuttan atılması ile gerçekleşir. Çok yüksek miktarlarda ilaç enjekteedilmediyse, düzelme kısa zamanda gerçekleşebilir.

Kardiyovasküler sistem toksisitesi,

ağır vakalarda görülebilir ve merkezi sinir sistemindeki toksisite belirtilerinden genellikle daha önce gelişir. Ağır bir sedasyonaltındaki ya da bir genel anestezi uygulanmış hastalarda ön MSS belirtileri olmayabilir.Lokal anesteziğin sistemik dolaşımda yüksek konsantrasyonlara ulaşmasıylahipotansiyon, bradikardi, aritmi ve hatta kardiyak arrest gelişebilir, ancak nadirvakalarda kardiyak arrest, prodromal MSS etkiler olmaksızın meydana gelmiştir.

Çocuklarda, blok, genel anestezi esnasında verildiği durumlarda lokal anestezi toksisitesinin erken belirtilerinin saptanması zor olabilir.

Akut toksisitenin tedavisi

Akut sistemik toksisite belirtileri ortaya çıkarsa, lokal anestezik enjeksiyonuna derhal son verilmelidir ve MSS belirtileri (konvülsiyon, MSS depresyonu) uygunhavayolu/solunum desteği ve antikonvülsan ilaçların uygulanması ile derhal tedaviedilmelidir.

Dolaşım durması durumunda derhal kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır. Uygun düzeyde oksijenizasyon, ventilasyon ve dolaşım desteği sağlamak da asidozuntedavi edilmesi kadar yaşamsal önem taşır.

Kardiyovasküler depresyon gelişirse (hipotansiyon, bradikardi), intravenöz sıvı tatbiki, vazopresör, kronotropik ve/veya inotropik ajanların kullanılması göz önündebulundurulmalıdır. Çocuklara, yaşları ve ağırlıkları ile orantılı dozlar verilmelidir.

Methemoglobinemi

Prilokain uygulandıktan sonra methemoglobinemi ortaya çıkabilir. Göreceli olarak düşük dozlarda bile prilokain enjeksiyonunun tekrarlanması, klinik açıdan belirginmethemoglobinemiye (siyanoz) yol açabilir. Bu nedenle, prilokainin sürekli bölgeselanestezide kullanılması önerilmez.

9(14)

Uzun bir yarılanma süresine sahip olan ve birikim eğilimi gösteren bir prilokain metaboliti olan ortotoluidin, hemoglobinin methemoglobine dönüşmesine neden olurve sıra ile 4- ve 6-hidroksitoluidine dönüşür. Yüksek dozda prilokain almakta olanhastalarda methemoglobin klinik açıdan anlamlı düzeylere ulaşmaktadır. Kandakimethemoglobin konsantrasyonu 1-2g/100 ml'ye (normal hemoglobin

konsantrasyonunun % 6-12'si) ulaştığında siyanoz meydana çıkar. Methemoglobin çok yavaş olarak hemoglobine okside olmasına rağmen bu süreç, intravenöz yoldanuygulanan metilen mavisi ile büyük oranda hızlandırılabilir (Bkz. Bölüm 4.8.“Methemoglobineminin tedavisi”).

Prilokain uygulaması nedeniyle sağlıklı insanlarda oksijen taşıma kapasitesindeki azalma çok düşüktür ve bu nedenle methemoglobinemi genellikle asemptomatiktir.Ancak, ağır anemili hastalarda bu durum hipoksemiye neden olabilir. Akut hipoksemive/veya kalp yetmezliği gibi diğer ağır siyanoz nedenlerinin bulunmadığınıngösterilmesi önemlidir.

Yenidoğanlarda ve küçük bebeklerde methemoglobinemi gelişme riski yüksektir (Bkz. Bölüm 4.2. ve 4.4).

Not:

Düşük konsantrasyonlardaki methemoglobinemi bile nabızdan yapılan oksimetri ölçümlerini etkileyerek oksijen satürasyonunu gerçekte olduğundan daha düşükgösterir.

Methemoglobineminin tedavisi

Klinik açıdan belirgin methemoglobinemi, 1 mg/kg vücut ağırlığı dozunda %1'lik metilen mavisi çözeltinin 5 dakikalık tek doz intravenöz enjeksiyonu ile hızla tedaviedilebilir. Siyanoz yaklaşık 15 dakika içinde kaybolur. Metilen mavisi yüksekkonsantrasyonlarda hemoglobini okside ettiğinden bu doz tekrarlanmamalıdır.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarakizlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli adversreaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirilmesi gerekmektedir(

www.titck.gov.tr;[email protected]. Doz aşımı ve tedavisi

Lokal anesteziklerin yanlışlık sonucu damar içine enjekte edilmesi, hemen (saniyeler ila birkaç dakika arasına) sistemik toksik etkilere sebep olabilir. Doz aşımı durumunda,lokal anesteziğin kan konsantrasyonunun daha yavaş artışından dolayı sistemiktoksisite daha sonra (enjeksiyondan 15 - 60 dakika sonra) gözükür (Bkz. 4.8. “Akutsistemik toksisite” ve “Akut sistemik toksisitenin tedavisi”).

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grubu: Anestezikler - Lokal Anestezikler ATC kodu: NO1B B04

Prilokain hidroklorür (CİTANEST®), amid grubu bir lokal anesteziktir. Etki başlama süresi, etki süresi ve gücü açısından lidokaine benzer. %2'lik çözelt inin etkisi, epidural

10(14)

yoldan verildiğinde 1/2-2 saat, periferal sinir bloğu ile 4 saate kadar sürer. %1'lik konsantrasyonda verildiğinde, motor sinir liflerindeki etkisi daha azdır ve etki süres idaha kısadır. Aynı dozdaki lidokaine göre prilokainin tepe plazma konsantrasyonu dahadüşüktür ve daha hızlı atılır. Prilokainin akut toksisitesi lidokainden daha azdır.

Prilokainin lokal anestezik etkisinin başlaması ve etkinin süresi doza ve uygulama yerine bağlıdır. Bununla birlikte, methemoglobinemiye yol açma riski, sürekli anestezitekniklerinde kullanımını engellemektedir.

Prilokain, diğer lokal anestezikler gibi, sinir membranından sodyum iyonlarının içeriye girmesini engelleyerek sinir lifleri boyunca uyarının iletilmesini geri dönüşümlü olarakbloke eder. Sinir membranlarındaki sodyum kanalları, lokal anestezik moleküller içinbir reseptör olarak kabul edilmektedir.

Lokal anestezik ilaçların, beyin ve miyokard gibi diğer uyarılabilen membranlar üzerinde benzer etkileri olabilir. Eğer sistemik dolaşıma yüksek miktarda ilaç geçerse,esas olarak merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sisteme ait toksisite belirtileri vebulguları ortaya çıkar.

Merkezi sinir sistemi toksisitesi, daha düşük plazma konsantrasyonlarında meydana gelir (Bkz. Bölüm 4.8) ve genellikle kardiyovasküler etkilerden önce görülür. Lokalanesteziklerin kalp üzerindeki doğrudan etkileri arasında iletimin yavaşlaması, negatifinotrop etki ve nihayet kardiyak arrest bulunur.

Epidural uygulamalarda uygulamadan sonra eşlik eden sempatetik bloğun derecesine bağlı olarak dolaylı kardiyovasküler etkiler (hipotansiyon, bradikardi) ortaya çıkabilir.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Prilokainin pKa sabiti 7.89'dur ve bir N-heptan/pH 7.4 tamponunun partisyon katsayısı 0.9'dur. Prilokain pH 7.4'de 25'lik bir oktanol:su dağılım oranına sahiptir.

Emilim:

Prilokain uygulamasından sonra tepe plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi, doza, uygulama yoluna, uygulama bölgesinin damarsal açıdan zenginliğine vevazokonstriktör maddenin eşzamanlı uygulanmasına bağlı olarak değişir.

En yüksek plazma konsantrasyonları, interkostal sinir bloklarından sonra meydana gelir. Diğerleri azalma sırasına göre, lumbar epidural aralığa uygulana n enjeksiyonlar,brakiyal pleksus gibi büyük sinir blokları ve subkutan enjeksiyondur.

En yüksek plazma konsantrasyonlarının interkostal uygulamaları takiben görülmesinin nedeni, bu teknikte çok sayıda enjeksiyonun gerekli olması, çözeltinin daha geniş birvasküler alana yayılması ve buna bağlı olarak emilimin hızlı gerçekleşmesi olabilir.Diğer yanda, lumbar epidural alandaki yağ dokusu, vasküler emilimi yavaşlatmaeğilimi gösterecektir.

Dağılım:

Prilokain, 2,37 L/dk'lık bir ortalama plazma klerensine, 190 litre ile 260 litre arası geniş bir görünür dağılım hacmine sahiptir. Prilokainin terminal yarı-ömrü 1,6 saattir.Plazmada proteine bağlanma oranı %40'tır (başlıca alfa-1-asit glikoproteine).

11(14)

Biyotransformasyon:

Prilokain, karaciğerde temel olarak amid hidrolizi ile metabolize olarak o-toluidin ve N-propilamine dönüşür. o-toluidin, daha sonra hidroksilasyonla methemoglobinemimeydana gelmesinden sorumlu olduğu düşünülen 2-amino-3-hidroksitoluen ve 2-amino-5-hidroksitoluen metabolitlerine dönüşür.

In vitro

araştırmalarda ve hayvanlarüzerinde yapılan çalışmalarda, prilokainin akciğer ve böbrek dokusunda metabolizeedildiği görülmüştür.

Eliminasyon:

Prilokainin küçük bir oranı (<%5), idrarla değişmeden atılır.

Doğrusallık/Doğrusal Olmayan Durum:

200-600 mg dozları arasında uygulanan prilokain miktarı ile doruk plazma konsantrasyonu arasında doğrusal bir ilişki vardır.

Prilokain plasentadan kolayca geçer ve bağlanmamış konsantrasyona hızla ulaşma bakımından denge halindedir. Fetal asidoz varsa, fetüsteki konsantrasyon daha yüksekolabilir. Yenidoğanlarda prilokainin eliminasyon yarılanma süresi hakkında bilgiyoktur.

Ağır karaciğer sirozu ve konjestif kalp yetmezliği gibi hastalıkların prilokainin dağılımını ne şekilde etkilediği kesin olarak bilinmemektedir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Hayvan çalışmalarında, prilokainin yüksek dozlarından sonra kaydedilen toksisitenin bulgu ve belirtileri, merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerine olanetkilerin sonuçlarıdır. Sıçanlarda yapılan tek bir çalışmada tekrarlanan dozuygulamasından sonra hafif methemoglobinemi görülmüştür. Bu durum ayrıca,prilokainin aşırı dozda ya da endikasyon dışı kullanımının bir sonucu olarak oluşanterapötik durumlarda da nadiren görülür. İlaca bağlı advers etkiler, üreme toksisitesiçalışmalarında görülmemiş, prilokain

in vitroin vivo

mutagenesite testlerindemutajenik potansiyel göstermemiştir. Prilokainin terapötik kullanım süresi veendikasyonu nedeni ile bu ilaç ile kanser çalışmaları yapılmamıştır.

Prilokainin bir metaboliti olan o-toluidin, mutajenik aktivite belirtisi göstermiştir. Kronik olarak maruz kalma durumunu değerlendiren preklinik toksikolojikçalışmalarında, metabolit o-toluidininin kanserojenik potansiyeli olduğugösterilmektedir. Prilokainin aralıklı kullanımı sonucu hesaplanan maksimummaruziyet ile preklinik çalışmalarda kullanım sonucu maruziyetini kıyaslayan riskdeğerlendirme raporları, klinik kullanımda geniş bir güvenlilik aralığı olduğunugöstermektedir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Sodyum klorür (tonisite sağlayıcı)

Sodyum hidroksit/hidroklorik asit (pH'ın 5.0-7.0'a ayarlanması için)

Metil parahidroksibenzoat (çoklu doz içeren flakon formülasyonlarındaki

koruyucu madde)

Enjeksiyonluk su

12(14)

CİTANEST® enjeksiyonları, steril, izotonik sulu çözeltilerdir. Tek dozluk flakonlar ve ampuller,

koruyucu madde içermez ve sadece tek kullanımlıktır6.2. Geçimsizlikler

Prilokainin çözünürlüğü, pH değeri 7.0'dan yüksek olan ortamlarda sınırlıdır. Presipitasyon meydana gelebileceğinden, karbonat gibi alkali çözeltilerin eklenmesidüşünülüyorsa bu durum göz önüne alınmalıdır.

6.3. Raf ömrü

36 ay.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25 °C altında, oda sıcaklığında saklayınız.

Dondurmayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Kutuda, bal renkli cam flakonda 20 ml çözelti.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Koruyucu madde içermeyen çözeltiler, ambalajı açıldıktan sonra hemen kullanılmalıdır. Arta kalan çözeltiler atılmalıdır. Kullanılmamıs olan ürünler ya da atıkmateryaller 'Tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliği' ve 'Ambalaj ve Ambalaj AtıklarınınKontrolü yönetmelikleri'ne uygun olarak imha edilmelidir.

Çok dozlu flakonlarda mikrobiyal kontaminasyon riski, tek kullanımlık flakonlara göre daha fazladır. Bu nedenle mümkün olduğu sürece tek dozluk flakonlar kullanılmalıdır.Çok dozlu flakonlar kullanıldığında kontaminasyonu önlemek için aşağıdakiler dahiluygun kontrol işlemleri yapılmalıdır.

- Tek kullanımlık steril enjeksiyon malzemelerinin kullanılması

- Flakona her giriş için steril iğne ve şırınga kullanılması

- Çoklu doz içeren bir flakonun içine kontamine olmuş sıvı ya da madde girişininönlenmesi

- Çoklu doz içeren flakonlar flakon açıldıktan sonra 3 günden daha fazla süre ilekullanılmamalıdır.

CİTANEST®'in yeniden sterilizasyon işlemi önerilmemektedir.

7. RUHSAT SAHİBİ

VLD Danışmanlık Tıbbi Ürünler ve Tanıtım Hizmetleri A.Ş.

Büyükdere Cad. No:127 Astoria İş Merkezi A Blok K8 Esentepe, Şişli-İstanbul Tel no: 0 212 - 340 76 84

8. RUHSAT NUMARASI

2019/141

13(14)

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi : 28.02.2019 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLEME TARİHİ

14(14)