Doneptin 5 Mg/5 Mg Film Kaplı Tablet Kısa Ürün BilgisiKISA ÜRÜN BİLGİSİ1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADIDONEPTİN 5 mg/5 mg film kaplı tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:Donepezil hidroklorür 5 mg Memantin hidroklorür 5 mg Yardımcı maddeler:Laktoz monohidrat (İnek sütü kaynaklı) 70 mg Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız. 3. FARMASÖTİK FORMFilm kaplı tablet Pembe renkli, yuvarlak, bikonveks film kaplı tabletler. 4. KLİNİK ÖZELLİKLER4.1 Terapötik endikasyonlarDONEPTİN orta ve şiddetli evredeki Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:Tedavi, Alzheimer hastalığı tanı ve tedavisinde deneyimli bir hekim tarafından başlatılmalı ve kontrol edilmelidir. Yetişkinler / Yaşlılar: Tedaviye 5/5 mg/gün (günde tek doz) ile başlanır. DONEPTİN akşamları yatmadan hemen önce oral olarak alınmalıdır. Tedaviye verilecek en erken klinik cevaplarınalınması ve DONEPTİN kararlı hal konsantrasyonlarına ulaşabilmesi için 5/5 mg/gün'lük dozaen az 4-6 hafta süreyle devam edilmelidir. 5/5 mg/gün dozu ile 4-6 hafta devam ettirilentedavinin ardından hastanın donepezil hidroklorür ve memantin hidroklorür ihtiyacına göreDONEPTİN dozu 5/10 mg/gün veya 5/20 mg/gün veya 10/10 mg/gün veya 10/20 mg/gün'e(günde tek doz) çıkarılabilir. Donepezil hidroklorürün önerilen en yüksek günlük dozu 10mg'dır. Memantin hidroklorür'ün önerilen en yüksek günlük dozu 20 mg'dır. Uygulama şekli:DONEPTİN ağızdan kullanım içindir. DONEPTİN, her gece yatmadan önce bir bardak su ile içilir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Böbrek yetmezliği:Böbrek yetmezliği olan hastalarda donepezilin dozunun ayarlanmasına gerek yoktur. Hafif şiddette böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klirensi 50-80 ml/dak) memantinhidroklorürün dozunun ayarlanması gerekmez. Orta şiddette böbrek yetmezliği olan hastalarda(kreatinin klirensi 30-49 ml/dak) memantin hidroklorür günlük dozu 10 mg olmalıdır. 7 günlüktedavi sonrasında iyi tolere edilirse, standart titrasyon şemasına göre günlük doz, 20 mgdüzeyine arttırılabilir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalar (kreatinin klerensi 5-29 ml/dak) içinmemantin hidroklorürün günlük dozu 10 mg olmalıdır. Karaciğer yetmezliği:Hafif ve orta şiddetli karaciğer yetmezliğinde, ilaca daha uzun süre maruz kalma olasılığı nedeniyle donepezilin dozu hastanın toleransına göre basamaklı bir şekilde arttırılmalıdır.Stabil alkolik sirozu olan 10 hasta ile yapılan çalışmalar sonucunda donepezil hidroklorürklerensinin %20 oranında azaldığı görülmüştür. Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalardadonepezil hidroklorür kullanımı hakkında veri bulunmamaktadır. Hafif veya orta şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child-Pugh A ve Child-Pugh B) memantin hidroklorürün doz ayarlamasına gerek yoktur. Ağır karaciğer yetmezliği olanhastalarda memantin hidroklorür kullanımı önerilmez. Pediyatrik popülasyon:DONEPTİN'in çocuklar ve adolesanlar üzerindeki güvenlilik ve etkinliği saptanmamıştır. Bu nedenle 18 yaşından küçük çocuklarda kullanılması önerilmez. Geriyatrik popülasyon:DONEPTİN geriyatrik popülasyonda yukarıda belirtilen dozlarda kullanılabilir. 4.3 KontrendikasyonlarMemantin hidroklorüre, donepezil hidroklorüre, piperidin türevlerine ya da DONEPTİN'in içeriğindeki maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. 2 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleriDonepezil hidroklorür Tedavi, Alzheimer tipi demans tanısı koymakta ve hastalığı tedavi etmekte deneyimli olan bir doktor tarafından başlatılmalı ve yönlendirilmelidir. Tanı, kabul edilen yönergelere (örnek,DSM IV, ICD 10) göre konulmalıdır. Donepezil tedavisi, sadece hastanın ilaç alımını düzenlikontrol edebilecek sorumlu bir kişi olduğu zaman başlatılmalıdır. Hasta ilaçtan terapötik faydasağladığı müddetçe, tedavi devam etmelidir. Bu sebeple, donepezilin klinik avantajları bellisürelerle tekrar değerlendirilmelidir. Terapötik etkinin varlığına dair kanıt kalmadığı zamanilacın kesilmesine karar verilmelidir. Kişilerin donepezile verecekleri yanıt önceden tahminedilemez. Donepezil kullanımı, şiddetli Alzheimer tipi demanslı hastalarda, diğer tip demanslı hastalarda veya başka tipte hafıza bozukluğu (örnek: yaşa bağımlı kognitif azalma) olan hastalardaincelenmemiştir. Anestezi: Bir kolinesteraz inhibitörü olan donepezil, anestezi sırasında süksinilkolin tipi adale gevşemesini artırması muhtemeldir. Kardiyovasküler Durumlar: Farmakolojik etkileri nedeniyle kolinesteraz inhibitörlerinin kalp atışı üzerinde vagotonik etkileri (bradikardi gibi) görülebilir. Bu etkinin görülme potansiyeli“hasta sinüs sendromu” veya sinoatrial veya atrioventriküler blok gibi diğer supraventrikülerkardiyak iletim durumları bulunan hastalar için özellikle önemli olabilir. Senkop vekonvülsiyonlara ait raporlar mevcuttur. Bu hastalar incelenirken, kalp bloğu veya uzun sinüsduraksaması üzerinde düşünülmelidir. Gastrointestinal Durumlar: Kolinomimetikler gastrik asit üretimini yükseltebilir. Ülser hikayesi olan veya eş zamanlı nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) alanlar gibi ülser gelişme riskiyüksek olan hastalar belirtileri bakımından yakından takip edilmelidir. Bununla birliktedonepezil plasebo ile karşılaştırıldığı klinik çalışmalarda, peptik ülser veya gastrointestinalkanama insidansında hiçbir artış gösterilmemiştir. Genitoüriner Sistem: Donepezil klinik çalışmalarında gözlemlenmemekle beraber, kolinomimetikler mesane çıkış obstrüksiyonuna yol açabilir. Santral Sinir Sistemi: Konvülsiyonlar: Kolinomimetiklerin jeneralize konvülsiyonlara yol açma potansiyeli taşıdıklarına inanılmaktadır. Ancak, konvülsiyon Alzheimer hastalığının göstergeside olabilir. Kolinomimetiklerin ekstrapiramidal belirtileri indükleme veya artırma potansiyelivardır. 3 Pulmoner Sistem: Kolinomimetik etkileri sebebiyle, kolinesteraz inhibitörleri astım veya obstrüktif akciğer hastalığı hikayesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Donepezil, diğerasetilkolinesteraz inhibitörleriyle, kolinerjik agonist veya antagonistleri ile beraberkullanılmasından kaçınılmalıdır. Şiddetli karaciğer yetmezliği: Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalara ilişkin veri bulunmamaktadır. Vasküler demans klinik araştırmalarında mortalite: Yüksek ihtimalli veya olası vasküler demans (VaD) için NINDS-AIREN kriterlerini sağlayan bireylerin incelendiği 6 ay süreli 3klinik çalışma yürütülmüştür. NINDS-AIREN kriterleri, demansı tamamen vaskülersebeplerden kaynaklanan hastaları belirlemek ve Alzheimer hastalığı olan hastaları çalışmanındışında bırakmak üzere tasarlanmıştır. Birinci çalışmadaki mortalite oranları 5 mg donepezil hidroklorür için 2/198 (%1,0), 10 mg donepezil hidroklorür için 5/206 (%2,4) ve plasebo için 7/199 (%3,5) olarak bulunmuştur.İkinci çalışmadaki mortalite oranları 5 mg donepezil hidroklorür için 4/208 (%1,9), 10 mgdonepezil hidroklorür için 3/215 (%1,4) ve plasebo için 1/193 (%0,5) olarak bulunmuştur.Üçüncü çalışmadaki mortalite oranları 5 mg donepezil hidroklorür için 11/648 (%1,7) veplasebo için 0/326 (%0) olarak bulunmuştur. Bu üç VaD çalışmasındaki mortalite oranları verileri birleştirildiğinde donepezil hidroklorür grubundaki mortalite oranı (%1,7) sayısal değer olarak plasebo grubundaki mortalite oranından(%1,1) yüksektir. Ancak bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Donepezil hidroklorür ya da plasebo kullanan hastalardaki mortalitenin çeşitli vasküler kaynaklı sebepleri olduğu belirlenmiştir ki, bu altta yatan vasküler hastalıkları olan yaşlıpopülasyon için beklenen bir sonuçtur. Ölümcül olan ya da olmayan vasküler olayların analizi, donepezil hidroklorür grubunda plaseboya kıyasla görülme sıklığında bir fark göstermemiştir. Alzheimer hastalığı çalışmaları birleştirildiğinde (n=4146) ve bu çalışmalar vasküler demansı da kapsayan diğer demans çalışmalarıyla birleştirildiğinde (n=6888) plasebo grubundakimortalite sıklığının rakamsal olarak donepezil hidroklorür grubundaki mortalite sıklığını aştığıgörülmüştür. Nöroleptik Malign Sendrom (NMS); hayatı tehdit edici bir hastalıktır ve hipertemi, kas rijiditesi, otonom instabilite, değişken bilinç durumu, serum kreatin fosfokinaz seviyelerindeyükselme ile karakterizedir; bunlara ek olarak miyoglabinüri (rabdomiyoliz) ve akut renalyetmezlik de görülebilir. 4 Eğer hastada NMS'i işaret eden semptomlar mevcutsa veya NMS'in diğer klinik belirtilerinin olmadığı durumda açıklanamayan yüksek ateş görülürse donepezil tedavisi kesilmelidir. Memantin hidroklorür Epilepsisi, geçmişinde konvülsiyon öyküsü veya epilepsiye eğilimi olan hastalarda kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Proteus bacteria'nın neden olduğu ciddi üriner sistemenfeksiyonları ile de yükselebilir.Birçok klinik çalışmada yakın tarihte geçirilmiş miyokard enfarktüsü, kompanse edilmemiş konjestif kalp yetmezliği (New York Kalp Cemiyeti (NYHA) endeks III-IV) veya kontrolaltında olmayan hipertansiyonlu hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Yeterli veri mevcutolmadığından bu durumda olan hastalar yakın gözlem altında bulundurulmalıdır. Laktoz monohidrat için uyarı Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir. 4.5 Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleriDonepezil hidroklorürDonepezil ile klinik deneyim sınırlıdır, bu sebeple, muhtemel tüm etkileşimler kaydedilmemiş olabilir. İlacı reçete eden hekim, donepezil ile şu anda bilinmemekle beraber, yeni etkileşimlerolması ihtimalinin varlığından haberdar olmalıdır. 5Donepezil hidroklorür ve/veya metabolitlerinden herhangi biri insanlarda teofilin, varfarin, simetidin, digoksin, tiyoridazin, risperidon ve sertralinin metabolizmasını inhibe etmez.Donepezil hidroklorürün metabolizması, digoksin, simetidin, tiyoridazin, risperidon vesertralinle eş zamanlı kullanılmasından etkilenmemektedir. L-Dopa/karbidopa ile optimum tedaviyi alan Parkinsonlu hastalarda yapılan bir çalışmada, 21 gün süresince donepezil hidroklorür uygulanması L-Dopa veya karbidopa kan seviyelerindehiçbir etki oluşturmamıştır. Bu çalışmada motor aktivitede hiçbir etki görülmemiştir. In vitro çalışmalar donepezil metabolizmasında, sitokrom P450 izoenzim 3A4 ve daha az seviyede izoenzim 2D6'nın rol aldığını göstermiştir. In vitro ilaç etkileşme çalışmaları,CYP3A4 inhibitörü olan ketokonazol ve CYP2D6 inhibitörü olan kinidinin, donepezilmetabolizmasını inhibe ettiğini gösterir. Bu sebeple, bu ve diğer CYP3A4 inhibitörleri(itrakonazol ve eritromisin gibi) ve CYP2D6 inhibitörleri (fluoksetin gibi) donepezilmetabolizmasını inhibe edebilir. Ketokonazol, ortalama donepezil konsantrasyonlarını %30oranında artırır. Rifampisin, fenitoin, karbamazepin ve alkol gibi enzim indükleyiciler,donepezil seviyelerini düşürebilir. İnhibe etme veya indükleme etkisinin önemibilinmediğinden, bu tür ilaç kombinasyonları dikkatle kullanılmalıdır. Donepezil antikolinerjikaktiviteye sahip ilaçlarla etkileşme potansiyeline sahiptir. Aynı zamanda, süksinikolin, diğersinir ve adale bloke edici ajanlar ya da kolinerjik agonistler veya kardiyak iletim üzerine etkileriolan beta-bloker ajanlar gibi ilaçlarla eşzamanlı tedavilerle sinerjik aktivite potansiyeli debulunmaktadır. St. Johns Wort, DONEPTİN düzeyini azaltıcı bir etki gösterebilir. Memantin hidroklorürMemantin hidroklorürün farmakolojik etkileri ve diğer etki mekanizması nedeni ile aşağıdaki etkileşmeler oluşabilir: • Memantinin etki şekli sebebiyle; L-dopa, dopaminerjik agonistler ve antikolinerjiklerinetkileri, memantin gibi NMDA antagonistleri ile birlikte kullanıldığında artabilir.Barbitüratların ve nöroleptiklerin etkilerini azaltabilir. Memantinin antispazmodik ajanlar,dantrolen veya baklofen ile birlikte kullanımı; etkilerini modifiye edebilir ve doz ayarlamasıgerektirebilir. • Farmakotoksik psikoz riski nedeni ile memantinin amantadin ile birlikte kullanımındankaçınılmalıdır. Her iki madde de NMDA-antagonistidir. Aynı yaklaşım ketamin vedekstrometorfan için de geçerli olabilir. Memantin ve fenitoinin kombine kullanımının olasıriskine ilişkin yayınlanmış bir tane vaka raporu bulunmaktadır. 6 • Amantadin ile aynı renal katyonik nakil sistemini kullanan simetidin, ranitidin, prokainamid,kinidin, kinin ve nikotin de muhtemel olarak memantin ile etkileşip, plazma düzeyinde artışriski oluşturabilir. • Memantin, hidroklorotiazid (HCT) veya HCT'li herhangi bir kombinasyon ile birliktekullanılırsa, HCT serum seviyesinde azalma muhtemeldir. • Pazarlama sonrası deneyimlerde varfarin ile birlikte memantin kullanan hastalarda INR(Uluslararası normalize edilmiş oran) artışı olan izole durumlar rapor edilmiştir. Nedensel birilişki kurulmamış olsa da oral antikoagülanlarla birlikte tedavi edilen hastalar için protrombinzamanının veya INR'nin yakından izlenmesi tavsiye edilmektedir. Sağlıklı genç gönüllülerde yürütülen bir klinik çalışmada, memantinin galantamin farmakokinetiği üzerinde hiçbir anlamlı etkisi gözlenmemiştir. Memantin; CYP1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A, flavin içeren monoksijenaz, epoksit hidrolaz veya sülfasyonu in vitro olarak inhibe etmemiştir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgilerÖzel popülasyonlara ilişkin herhangi bir etkileşim çalışması tespit edilmemiştir. Pediyatrik popülasyon:Pediyatrik popülasyona ilişkin herhangi bir etkileşim çalışması tespit edilmemiştir. 4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiyeGebelik kategorisi C. Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda ve doğum kontrolü (kontrasepsiyon) uygulayanlarda ilacın kullanımı yönünden bir öneri bulunmamaktadır. 7 Gebelik dönemiDonepezilin gebelikte kullanımına ilişkin yeterli veri bulunmamaktadır. Hayvan çalışmaları teratojenik etkiler göstermemiştir ancak perinatal ve postnatal toksisite gözlenmiştir. İnsanlarayönelik potansiyel risk bilinmemektedir. Memantinin gebelikte kullanımına ilişkin veri bulunmamaktadır veya sınırlı veri mevcuttur. Hayvan çalışmaları memantinin, insanlardakine eşit veya az daha yüksek maruziyedüzeylerinde rahim içi büyümede azalma oluşturduğuna işaret etmektedir. İnsanlara yönelikpotansiyel risk bilinmemektedir. Donepezil hidroklorür + memantin hidroklorür kombinasyonunun gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/embriyonal/fetal gelişim/doğum ya da doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. DONEPTİN gebelik döneminde kesinlikle gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. Laktasyon dönemiDONEPTİN'in içeriğindeki donepezil sıçanlarda anne sütüyle atılmakla birlikte ilacın insanlarda anne sütüyle atılıp atılmadığı konusunda bilgi bulunmamaktadır. Memantinininsanlarda anne sütüne geçişine ilişkin bilgi yoktur. Ancak, maddenin lipofilitesi nedeni ilebunun olması muhtemeldir. DONEPTİN, emziren annelerde kullanılmamalıdır. Üreme yeteneği/FertiliteDonepezil hidroklorürün hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunmadığını göstermiştir (ayrıca bölüm 5.3'e bakınız). Memantinin erkek ve dişi fertilitesi üzerine herhangi bir advers etkisi bildirilmemiştir. 4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkilerAlzheimer tipi demans, araç kullanma performansında bozulmaya sebep olabilir veya makine kullanma kabiliyetini azaltabilir. Buna ek olarak DONEPTİN özellikle başlangıçta veya dozartırımı esnasında halsizlik, sersemlik ve kas kramplarına neden olabilir. DONEPTİN tedavisiuygulanan ve araç ve makine kullanmaya devam eden Alzheimer hastalarının, araç veyakompleks makine kullanma kabiliyetleri, tedaviyi uygulayan hekim tarafından düzenli olarakdeğerlendirilmelidir. DONEPTİN hafif veya orta düzeyde araç veya makine kullanmakabiliyetini azaltabilir. 8 4.8 İstenmeyen etkilerAdvers ilaç reaksiyonları aşağıda tanımlanan sıklığa göre listelenmiştir: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ile <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 ile <1/100); seyrek (>1/10.000 ile <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor). Donepezil hidroklorür En sık görülen istenmeyen etkiler diyare, kas krampları, halsizlik, bulantı, kusma ve uykusuzluktur. Enfeksiyonlar ve enfestasyonlarYaygın: Soğuk algınlığı Metabolizma ve beslenme hastalıklarıYaygın: Anoreksi Psikiyatrik hastalıklarYaygın: Halüsinasyonlar**, ajitasyon**, agresif davranışlar**, anormal rüyalar ve kabuslar** Sinir sistemi hastalıklarıYaygın: Senkop*, baş dönmesi, uykusuzluk Yaygın olmayan: Nöbetler* Seyrek: Ekstrapiramidal semptomlar Çok seyrek: Nöroleptik malign sendrom Kardiyak hastalıklarYaygın olmayan: Bradikardi Seyrek: Sinoatrial blok, atriyoventriküler blok Gastrointestinal hastalıklarÇok yaygın: İshal, bulantı Yaygın: Kusma, abdominal rahatsızlıklar Yaygın olmayan: Gastrointestinal kanama, gastrik ve duodenal ülserler tükürük salgısında artış 9 Hepato-biliyer hastalıklarSeyrek: Hepatiti de içeren karaciğer fonksiyon bozukluğu*** Deri ve deri altı doku hastalıklarıYaygın: Raş, kaşıntı Kas iskelet sistemi, bağ doku ve kemik hastalıklarıYaygın: Kas kramplarıÇok seyrek: Rabdomiyaliz**** Böbrek ve idrar yolu hastalıklarıYaygın: İdrar kaçırma Genel ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklarÇok yaygın: Baş ağrısı Yaygın: Bitkinlik, ağrı AraştırmalarYaygın olmayan: Serumdaki kas kreatin kinaz konsantrasyolarında minör artışlar Yaralanma ve zehirlenmeYaygın: Kaza * Hastaların senkop veya nöbet için incelenmesinde kalp bloğu veya sinüs ritminde uzun duraklama olasılığı düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.4).** Halüsinasyon, anormal rüyalar, kabuslar, ajitasyon ve agresif davranışlar ile ilgili bildirimler doz azaltılması ya da tedaviye son verilmesi ile çözümlenmiştir.*** Açıklanamayan karaciğer disfonksiyonu durumunda DONEPTİN tedavisine son verilmesi düşünülmelidir. **** Rabdomiyaliz, Nöroleptik Malign Sendromundan bağımsız bir şekilde donepezil tedavisinin başlangıcı veyadoz artışı ile yakın zamansal ilişki olasılığı düşünülmelidir.Memantin Hafif, orta ve şiddetli demansta yapılan ve memantin ile tedavi edilen 1784 ve plasebo ile tedavi edilen 1595 hastayı kapsayan klinik çalışmalarda memantin ile görülen advers olayların toplaminsidans oranı plasebo ile görülenlerden farklılık göstermemiştir; advers olaylar genellikle hafif 10 ve orta şiddettedir. Memantin grubunda plasebo grubundan daha yüksek insidans ile en sık oluşan advers olaylar: sersemlik hali (sırasıyla %6.3-%5.6), baş ağrısı (%5.2-%3.9), kabızlık(%4.6-%2.6), uyuklama hali (%3.4-%2.2) ve hipertansiyon (%4.1-%2.8)'dur. Enfeksiyonlar ve enfestasyonlarYaygın olmayan: Mantar enfeksiyonları Bağışıklık sistemi hastalıklarıYaygın: Hipersensitivite Psikiyatrik hastalıklarYaygın: Somnolans Yaygın olmayan: Konfüzyon, halüsinasyonlar1 Bilinmiyor: Psikotik reaksiyonlar2 1 Halüsinasyonlar çoğunlukla şiddetli Alzheimer hastalarında gözlemlenmiştir.2 Pazarlama sonrası izole edilmiş vaka raporlarıdır.Sinir sistemi hastalıklarıYaygın: Sersemlik hali, denge bozukluğu Yaygın olmayan: Yürüyüş anormalliliğiÇok seyrek: Nöbetler Kardiyak hastalıklarYaygın olmayan: Kalp yetmezliği Vasküler hastalıklarYaygın: Hipertansiyon Yaygın olmayan: Venöz tromboz/tromboembolizm Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal bozukluklarYaygın: Dispne 11 Gastrointestinal hastalıklarYaygın: Konstipasyon Yaygın olmayan: KusmaBilinmiyor: Pankreatit2 Hepato-biliyer hastalıklarYaygın: Artmış karaciğer fonksiyon testi Bilinmiyor: Hepatit Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklarYaygın: Baş ağrısı Yaygın olmayan: Yorgunluk 1 Halüsinasyonlar çoğunlukla şiddetli Alzheimer hastalarında gözlemlenmiştir.2 Pazarlama sonrası izole edilmiş vaka raporlarıdır.Alzheimer hastalığı, depresyon, intihar düşüncesi ve intihar ile ilişkilendirilmiştir. Pazarlama sonrası deneyimlerde memantin ile tedavi edilen hastalarda bu olaylar bildirilmiştir. Şüpheli advers reaksiyonların raporlanmasıRuhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr[email protected];4.9 Doz aşımı ve tedavisiDonepezil hidroklorür Fare ve sıçanlarda tek bir oral doz olarak alınan donepezil hidroklorürün beklenen ortalama öldürücü dozu sırasıyla 45, 32 ve 15 mg/kg olup, bunlar insan için önerilen azami doz olan 10mg'lık değerin sırasıyla yaklaşık 225, 160 ve 75 katıdır. Kolinerjik stimülasyonun dozla ilgilibelirtileri hayvanlarda gözlemlenmiş olup, bunlara ani harekette azalma, yüzükoyun yatma 12 pozisyonu, yürürken sendeleme, gözyaşı salgılama, klonik konvülsiyonlar, solunum zorluğu, tükürük salgılama, miyozis, fasikülasyon ve vücut yüzeyi sıcaklığında düşme dahildir.Kolinesteraz inhibitörleriyle doz aşımı, şiddetli bulantı, kusma, tükürük salgılama, terleme,bradikardi, hipotansiyon, solunum güçlüğü, kollaps ve konvülsiyonlarla tanınan kolinerjikkrizle sonuçlanabilir. Adale zayıflamasının artması bir ihtimal olup, solunum kaslarının sözkonusu olması halinde ölümle sonuçlanabilir. Her doz aşımı vakasında olduğu gibi, genel destek tedbirlerinden yararlanılmalıdır. Donepezil hidroklorürün doz aşımında antidot olarak atropin gibi üçüncül antikolinerjikler kullanılabilir.Etkiye göre titre edilmiş atropin sülfatın damardan verilmesi tavsiye edilir: 1 ila 2 mg'lık birintravenöz başlangıç dozunu klinik cevaba bağlı olarak sonraki dozlar takip edebilir.Glikopirolat gibi dördüncül antikolinerjiklerle birlikte alındığında, diğer kolinomimetiklerlekan basıncı ve kalp atışında atipik cevaplar bildirilmiştir. Donepezil hidroklorürün ve/veyametabolitlerinin diyalizle (hemodiyaliz, periton diyalizi veya hemofiltrasyon) atılıpatılmayacağı bilinmemektedir. Memantin hidroklorür Klinik çalışmalarda veya pazarlama sonrası aşamalarda elde edilen aşırı doz ile ilgili deneyim sınırlıdır. Semptomlar: Göreceli büyük aşırı dozlar (sırası ile 3 gün süreyle günde 200 mg ve 105 mg) ya sadece yorgunluk, güçsüzlük ve/veya diyare semptomları ile ilişkilendirilmiştir ya da hiçbirsemptom görülmemiştir. İlacı 140 mg'ın altında veya bilinmeyen dozda alan hastalar, santralsinir sistemi (konfüzyon, uyuklama, uyku basması, vertigo, ajitasyon, saldırganlık,halüsinasyon ve yürüyüş bozuklukları) ve/veya gastrointestinal (kusma ve diyare) kaynaklısemptomlar göstermiştir. En uç doz aşımı vakasında, hasta oral yolla toplam 2000 mg memantin alımından sonra santral sinir sistemi üzerine etkiler ile (10 gün koma ve ardından diplopi ve ajitasyon) hayatta kalmıştır.Hasta semptomatik tedavi ve plazmaferez almıştır. Hasta daimi sekel kalmadan iyileşmiştir.Başka bir büyük doz aşımı vakasında da hasta yaşamış ve iyileşmiştir. Hasta oral yolla 400 mgmemantin almıştır. Hasta, huzursuzluk, psikoz, görsel halüsinasyonlar, prokonvulsiflik,uyuklama hali, stupor ve bilinç kaybı gibi santral sinir sistemi semptomları yaşamıştır. Tedavi: Doz aşımı durumunda, tedavi semptomatik olmalıdır. Zehirlenme veya doz aşımı için spesifik bir antidot mevcut değildir. İlaç maddesini uzaklaştırmak için standart klinik 13 prosedürler, örn. gastrik lavaj, aktif kömür (potansiyel entero-hepatik geri dönüşün durdurulması), idrarın asitleştirilmesi, zorunlu diürez uygun olan şekilde kullanılmalıdır. Genel santral sinir sistemi aşırı uyarılmasına dair belirtiler veya semptomlar varsa, dikkatli semptomatik klinik tedavi düşünülmelidir. 5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özelliklerFarmakoterapötik grup: Anti-demans İlaçları, Antikolinesterazlar ATC kodu: N06DA52 Donepezil hidroklorür Etki mekanizması Donepezil hidroklorür beyinde predominant kolinesteraz olan asetilkolinesterazın selektif ve geridönüşümlü inhibitörüdür. Donepezil hidroklorür, esas olarak santral sinir sisteminin dışındabulunan bir enzim olan butirikolinestereza kıyasla bu enzimin 1000 kat daha güçlü birinhibitörüdür. Klinik çalışmalar Hafif ve orta şiddette Alzheimer Hastalığı Alzheimer tipi demanslı hastaların katıldığı klinik çalışmalarda 5 mg ve 10 mg'lık donepezil hidroklorür'ün günde tek doz alınması, dozu takiben, sırasıyla %63,6 ve %77,3'lükasetilkolinesteraz aktivitesinin (eritrosit membranlarında ölçülen) kararlı durum inhibisyonunuortaya çıkartır. Alyuvarlardaki asetilkolinesterazın (AChE) donepezil hidroklorür tarafındaninhibisyonunun, kognitif fonksiyonun seçilmiş özelliklerini inceleyen, hassas bir ölçek olanADAS-Cog'daki değişmelerle uyumlu olduğu gösterilmiştir. Donepezil hidroklorürün, alttayatan nöropatolojinin seyrini değiştirme potansiyeli üzerine çalışma yapılmamıştır. Bu sebeple,donepezilin, hastalığın ilerleyişine bir etkisi olduğu düşünülmez. Donepezilin Alzheimer tipi demansın tedavisindeki etkililiği dört plasebo kontrollü çalışmada ( 6 ay süreli 2 çalışma ve 1 yıl süreli 2 çalışma) araştırılmıştır. Klinik çalışmalarda, 6 aylık donepezil tedavisinin sonucunda bir analiz yapılmıştır. Bu analizde 3 etkililik kriteri birlikte kullanılmıştır. ADAS-cog, hasta yakınından gelen bilgiler dahilindeklinisyenin görüşmeye dayalı değişiklik izlenimi (CIBIC+ - global fonksiyonları ölçer), Klinik 14 Demans Ölçüm Skalasının Günlük Yasam Aktiviteleri Altskalası (CDR - sosyal ortamlardaki, evdeki, hobilerindeki ve kişisel bakımdaki becerileri ölçer). Aşağıda listelenen özelliklere uyan hastalar tedaviye cevap vermiş kabul edilmişlerdir. Cevap = ADAS-Cog'da en az 4 puanlık gelişme CIBIC+'da kötüleşme olmaması Klinik Demans Ölçüm Skalasının Günlük Yaşam Aktiviteleri Altskalası'nda kötüleşme olmaması
* p < 0,05 ** p < 0,01 Donepezil, tedaviye cevap verdiklerine karar verilen hastaların yüzdesinde doza bağımlı olarak istatistiksel acıdan önemli bir artış oluşturmuştur. Memantin hidroklorür Etki mekanizması N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerindeki glutamaterjik nörotransmisyon fonksiyon bozukluğunun nörodejeneratif demanslarda semptomların belirmesi ve de hastalığınilerlemesine katkıda bulunduğuna dair gittikçe artan kanıtlar mevcuttur. Memantin hidroklorür antidemans bir ilaçtır. Voltaja bağlı, orta afiniteli ve non-kompetitif bir N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonistidir. Memantin hidroklorür, nöronal fonksiyonbozukluğuna yol açan patolojik olarak yükselmiş tonik glutamat düzeylerinin etkilerini modüleeder. Demanslı hastaların beyninde uzun süreli artmış olan glutamat seviyeleri; Mg+2 iyonlarının voltaja bağlı NMDA reseptörlerini bloke etmesini önleyerek, Ca+2 iyonlarının hücre içinesürekli akışına sebep olur ve böylece nöronal dejenerasyona yol açar. Yapılan çalışmalar;memantin hidroklorürün NMDA reseptörlerine Mg+2 iyonlarına göre daha etkin bağlandığını 15 ve böylece, Ca+2 iyonlarının NMDA kanalında akışını etkin olarak bloke ederken sinaptik salınan glutamatın yüksek konsantrasyonlarıyla kanalların geçici fizyolojik aktivasyonunukoruduğunu göstermektedir. Klinik Çalışmalar Orta ve şiddetli Alzheimer hastalarında (MMSE-Mini mental durum muayenesi başlangıç toplam skorları 3-14 olan) yapılan bir pivotal monoterapi çalışmasına ayaktan tedavi gören 252hasta dahil edilmiştir. Çalışma, 6 ayda, memantin tedavisinin, plaseboya kıyasla, yararlı etkileriolduğunu göstermiştir (CIBIC-plus (Klinisyenin görüşmeye dayalı değişim izlenimi): p=0.025;ADCS-ADLsev (Alzheimer Hastalığı İşbirliği Çalışması-Günlük yaşam aktiviteleri): p=0.003;SIB-Şiddetli yıkım ölçeği p=0.002 için gözlemlenen vakaların analizi). Hafif ve orta şiddette Alzheimer hastalığı (MMSE başlangıç toplam skorları 10 - 22 olan) tedavisinde memantin pivotal monoterapi çalışmasına 403 hasta dahil edilmiştir. Memantin iletedavi edilen hastalar, plasebo ile tedavi edilen hastalara göre, şu primer sonlanma noktalarıaçısından istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha iyi etki göstermiştir: 24. haftada (LOCF-İleritaşınmış son gözlem), ADAS-cog (Alzheimer hastalığı değerlendirme ölçeği) (p=0.003) veCIBIC-plus (p=0.004). Hafif ve orta şiddetli Alzheimer Hastalığının bir başka monoterapiçalışmasına toplam 470 hasta (MMSE başlangıç toplam skorları 11 - 23) randomize edilmiştir.Prospektif olarak tanımlanmış primer analizde, 24. haftada primer etkinlik sonlanma noktasındaistatistiksel olarak anlam taşıyan bir değere ulaşılmamıştır. Orta ve şiddetli Alzheimer hastalığı (MMSE toplam skorları <20) olan hastalarla yürütülen 6 farklı faz III, plasebo kontrollü, 6 aylık çalışmadaki (monoterapi çalışmaları veasetilkolinesteraz inhibitörlerinin stabil bir dozunu alan hastaların katıldığı çalışmalar dahil)hastaların meta-analizi, memantin tedavisinin, kognitif, global ve fonksiyonel alanlardaistatistiksel olarak anlamlı şekilde daha iyi etki oluşturduğunu göstermiştir. Hastalar bu üçalanda eşzamanlı meydana gelen kötüleşme ile tanımlandığında, sonuçlar, plasebo verilenbirçok hastada bu kötüleşmenin memantin tedavisi gören hastaların iki katı şeklinde ortayaçıkması ile, memantinin kötüye gidişi önleyici etkisinin, istatistiksel olarak anlamlı olduğunugöstermiştir (%21 ve %11, p<0.0001). 5.2 Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler16 Donepezil hidroklorür Emilim:Maksimum plazma seviyelerine oral alımdan yaklaşık 3 ila 4 saat sonra ulaşılır. Plazma konsantrasyonları ve eğri altında kalan alan dozla orantılı olarak artmaktadır. Yarılanma ömrüyaklaşık 70 saat olduğundan, düzenli olarak günde tek doz alınarak kararlı duruma aşamalıolarak ulaşır. Tedaviye başlandıktan sonra 3 hafta içinde yaklaşık kararlı duruma ulaşılır. Birkere kararlı duruma ulaşıldıktan sonra, plazmadaki Donepezil hidroklorür konsantrasyonları veonunla ilgili farmakodinamik aktivite geçen günlerle çok az değişme gösterir. DonepezilHidroklorür absorbsiyonu yiyeceklerden etkilenmemektedir. Dağılım:Donepezil hidroklorür yaklaşık olarak %95 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Aktif metabolit olan 6-O-desmetildonepezilin plazma proteinlerine bağlanması bilinmemektedir.Donepezil hidroklorürün muhtelif vücut dokularındaki dağılımı kesin şekilde incelenmemiştir.Bununla birlikte, sağlıklı erkek gönüllülerde yapılan bir kütle dengesi incelemesinde 14C-işaretli donepezil hidroklorürün 5 mg'lık tek bir dozunun alınmasından 240 saat sonra ilacınyaklaşık %28'i açığa çıkmamıştır. Bu, donepezil hidroklorür ve/veya metabolitlerinin vücutta10 günden uzun süre kalıcı olabileceklerini göstermektedir. Biyotransformasyon:Donepezil hidroklorür sitokrom P450 sistemi (özellikle CYP3A4 ve daha az olarak da CYP2D6 izoenzimleri) tarafından henüz hepsi tamamlanmamış olan çok sayıda metabolite çevrilir. 14C-işaretli donepezil hidroklorürün 5 mg'lık tek bir dozunun alınmasının ardından, alınan dozunyüzde oranıyla ifade edilen plazma radyoaktivitesine göre temel olarak, bozulmamış donepezilhidroklorür (%30), 6-O-desmetil donepezil (0/o11-donepezil hidroklorür aktivitesine benzeraktivite gösteren tek metaboliti), donepezil-cis-N-oksid (%9), 5-O-desmetil donepezil (%7), 5-O-desmetil donepezil glukuronit konjugatı (%3) belirlenmiştir. Eliminasyon:Alınan dozun yaklaşık %57'si idrarla atılırken (%17'si değişmemiş donepezildir), %14.5'i dışkı ile atılmış olup, bu da biyotransformasyon ve idrarla itrahın esas atılım yolları olduğunugöstermektedir. Donepezil hidroklorür ve/veya metabolitlerinden herhangi birinin 17 enterohepatik dolaşıma girdiğini gösterecek bir kanıt bulunmamaktadır. Plazma yarılanma ömrü yaklaşık 70 saattir. Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:. Hafif ve orta yükselmiştir, Plazma konsantrasyonları ve eğri altında kalan alan dozla orantılı olarak artar derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda karalı hal konsantrasyonlarıortalama EAA değerinde %48 ve ortalama Cmaks değerinde %39 artış olur. Memantin hidroklorür Emilim:Oral olarak kullanılan memantin hidroklorürün mutlak biyoyararlanımı 3-8 saatlik Tmaks değeri ile yaklaşık %100'dür. Besinlerin memantin hidroklorür absorpsiyonu üzerinde herhangibir etkisi bildirilmemiştir. Dağılım:Günlük olarak alınan 20 mg dozlar ile, 70-150 ng/ml (0.5-1 mikromol) arasında kişiden kişiye büyük değişim gösteren kararlı durum plazma konsantrasyonları elde edilmiştir. 5-30 mg'lıkgünlük dozlar alındığında, ortalama beyin omurilik sıvısı (BOS)/serum oranı 0.52 olarakhesaplanmıştır. Dağılım hacmi yaklaşık 10 L/kg 'dır. Memantin hidroklorür %45'i plazmaproteinlerine bağlanır. Biyotransformasyon:Memantin hidroklorür oral olarak alındıktan sonra %80'i değişmemiş olarak kanda bulunur. Memanti hidroklorürün başlıca ana metabolitleri N-3,5-dimetil-gludantan, 4- ve 6-hidroksi-memantin izomerik karışımı ve 1-nitrozo-3,5-dimetil-adamantandır. Bu metabolitlerinhiçbirinde NMDA-antagonisti aktivitesi bulunmamaktadır. Yapılan in vitro çalışmalardasitokrom P450 enzim sistemi tarafından katalizlenen herhangi bir reaksiyon saptanmamıştır.Oral olarak uygulanan 14C-memantin kullanılarak yapılan çalışmada, 20 gün içinde dozunyaklaşık %84'ünün geri kazanıldığı, %99'dan fazlasının renal olarak atıldığı saptanmıştır. Eliminasyon:Memantin hidroklorür terminal yarı ömrü (t1/2) 60-100 saattir. Monoeksponansiyel şekilde elimine olur. Normal renal fonksiyonu olan gönüllülerde yapılan çalışmalarda, total klerens 170ml/dakika/1.73 m2 'ye kadar yükselmiştir. Toplan klerensin bir kısmı tübüler sekresyon ile 18 sağlanır. Renal klirens, olasılıkla katyonik taşıyıcı proteinleri aracılığıyla, tübüler reabsorbsiyon şeklinde olur. Alkali idrar durumunda memantin hidroklorürün renaleliminasyonu 7-9 kat azalabilir. İdrarın alkalizasyonu, diyetteki köklü değişim (örneğinetoburluktan vejetaryan diyete geçiş gibi) veya alkalizan mide tamponlarının çok miktardaalınması sonucunda oluşabilir. Doğrusallık/doğrusal olmayan durum:Gönüllülerde yapılan çalışmalarda, 10-40 mg'lık dozlarda lineer farmakokinetik gösterdiği saptanmıştır. Farmakokinetik/farmakodinamik ilişkisi:Günde 20 mg memantin dozunda, beyin omurilik sıvısı (BOS) seviyeleri memantinin frontal kortekste 0.5 mikromol olan ki değerini (ki = inhibisyon sabiti) karşılamaktadır. Hastalardaki karakteristik özelliklerCinsiyet, ırk ve sigara içme alışkanlığının donepezil hidroklorürün plazma konsantrasyonları üzerinde önemli sayılabilecek klinik bir etkisi yoktur. Donepezilin farmakokinetiği sağlıklıyaşlılarda, Alzheimer hastalarında veya vasküler demanslı hastalarda tam olarakincelenmemiştir. Ancak hastalardaki ortalama plazma seviyeleri sağlıklı genç gönüllülerdekineyakındır. Hafif ya da orta şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda, donepezilin kararlı durum konsantrasyonunda artış gözlenmiştir; EAA ortalamasında %48, Cmaks ortalamasında %39(Bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli). 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileriDonepezil hidroklorür Genel Deney hayvanları üzerinde yapılan kapsamlı deneyler bu bileşiğin amaçlanan kolinerjik stimülator etkisi haricinde çok az etki yaptığını göstermiştir. (bkz. Bölüm 4.9). Mutajenite Donepezil, bakteri ve memeli hücresi mutasyon analizlerinde mutajenik bulunmamıştır. İn vitroortamda, hücreler için aşırı toksik değerlerdeki ve kararlı durum plazma konsantrasyonlarından 3000 kat fazla konsantrasyonlarda bazı klastojenik etkiler19 gözlemlenmiştir ancak in vivofare mikronukleus modelinde hiçbir klastojenik veya diğer genotoksik etkiler gözlemlenmemiştir.Sıçanlarda ve farelerde yürütülen uzun süreli karsinojenite çalışmalarında donepezilin onkojenik potansiyeline dair bir kanıt elde edilememiştir. Donepezil hidroklorür sıçanlarda fertilite üzerinde bir etki göstermemiştir ve sıçanlarda veya tavşanlarda teratojenik bulunmamıştır; ancak insan dozunun yaklaşık 50 katı ilaç uygulananhamile sıçanlarda, ölü doğumlarda bir artış ve doğumdan sonrası yaşayan yavruların sayısıüzerinde hafif bir etkisi olmuştur. Memantin hidroklorür Sıçanlarda yapılan kısa dönem çalışmalarında, memantin benzeri diğer NMDA-antagonistleri, sadece çok yüksek düzeyde serum konsantrasyonlarına neden olan dozlardan sonra, nöronalvakuolizasyon ve nekroz (Olney lezyonları) oluşturmuştur. Ataksi ve diğer preklinik işaretler,vakuolizasyon ve nekrozdan önce görülmektedir. Kemirgen ve kemirgen olmayan deneyhayvanlarında uzun süreli yapılan çalışmalarda bu etkiler görülmediğinden, bu bulguların klinikbağlantısı bilinmemektedir. Tekrarlanan doz toksisite çalışmalarında kemirgenlerde ve köpeklerde, oküler değişiklikler gözlemlenmiştir fakat bu durum maymunlarda görülmemiştir. Memantin ile yapılan klinikçalışmalarda, özgün oftalmoskopik incelemeler, herhangi bir oküler değişikliği ortayakoymamıştır. Lizozomlarda memantin birikimine ilişkin pulmoner makrofajlardaki fosfolipidoz, kemirgenlerde gözlemlenmiştir. Bu etki, katyonik amfifilik özellikteki diğer ilaçlarla dagörülmektedir. Bu birikme ile akciğerlerde görülen vakuolizasyon arasında bir ilişki olmasıolasıdır. Etki, kemirgenlerde, sadece yüksek dozlarda görülmektedir. Bu bulguların klinikbağlantısı bilinmemektedir. Memantin ile yapılan standart deneyler sonucu, genotoksisite gözlenmemiştir. Fareler ve sıçanlarda, ömür boyu yapılan çalışmalarda, hiçbir karsinojenite bulgusuna rastlanmamıştır.Memantin, maternal toksik dozlarda dahi, sıçanlarda ve tavşanlarda teratojenik etkigöstermemiş ve üretkenliğe ilişkin hiçbir advers etki saptanmamıştır. Sıçanlarda, insanlara uygulanan düzeydeki dozlara eşdeğer veya biraz yüksek oranlarda yapılan uygulamalarda, fetal büyümenin azaldığı görülmüştür. 20 6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1 Yardımcı maddelerin listesiLaktoz monohidrat (inek sütü kaynaklı) Mısır nişastası Hidroksipropil selüloz (SSL tipi) Mikroskristalin Selüloz (Avicel PH102) Krospovidon (Poliplasdon XL) Magnezyum stearat Talk Hipromelloz Titanyum dioksitGliserin Polietilen glikol Kırmızı demir oksitSiyah demir oksit 6.2 GeçimsizliklerGeçerli değil. 6.3 Raf ömrü24 ay 6.4 Saklamaya yönelik özel tedbirler25°C altındaki oda sıcaklığında ve kuru yerde saklayınız. 6.5 Ambalajın niteliği ve içeriği10 ve 28 film kaplı tablet, opak PVC/PE/PVDC-Alüminyum folyo blister ambalajda, karton kutuda kullanma talimatı ile beraber ambalajlanır. 6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemlerKullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliklerine uygun olarak imha edilmelidir. 21 7. RUHSAT SAHİBİAbdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş. Reşitpaşa Mah. Eski Büyükdere Cad. No: 4 34467 Maslak/Sarıyer/İstanbul 8. RUHSAT NUMARASI2017/909 9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİİlk ruhsat tarihi: 06.12.2017 Ruhsat yenileme tarihi: 10. KUB'UN YENİLEME TARİHİ22 |
İlaç BilgileriDoneptin 5 Mg/5 Mg Film Kaplı TabletEtken Maddesi: Donepezil Hidroklorür/memantin Hidroklorür Kullanma talimatı ve kısa ürün bilgileri
Google Reklamları
|
|||||||||||||||
Ana Sayfa | Hakkımızda | İlaçlar | İlaç Ara | İlaç Firmaları | Gizlilik | Bize Ulaşın
Telif Hakkı 2008-2024 © İlaç Prospektüsü. Tüm Hakları Saklıdır.Uyarı: Sitemizde yayınladığımız ilaç bilgileri ile doktora danışmadan kesinlikle ilaç kullanmayınız!
Aksi halde doğabilecek sağlık sorunlarından ilacprospektusu.com sorumlu tutulamaz.