Diklopain 75mg/3ml Im Enjeksiyonluk Çözelti Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

DİKLOPAİN 75mg/3ml IM enjeksiyonluk çözelti

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Her bir ampul (3 ml)

Etkin madde:

Diklofenak sodyum 75 mg

Yardımcı maddeler:

Mannitol 18 mg

Sodyum metabisülfit 1,98 mg

Benzil alkol 120 mg

Propilen glikol 600 mg

Sodyum hidroksit 8 mg

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Enjeksiyonluk çözelti.

Hemen hemen renksiz, hafif karakteristik kokulu, berrak çözelti

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Osteoartrit, romatoid artrit ve ankilozan spondilit belirti ve bulgularının tedavisi ile akut gut artriti, akut kas-iskelet sistemi ağrıları, postoperatif ağrı ve dismenore tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulamaşekliPozoloji:

Genel bir öneri olarak, doz kişiye göre ayarlanmalıdır. Gerekli en kısa süre boyunca etkili olan en düşük doz kullanılarak advers etki semptomları en aza indirilmelidir.

Doz, genellikle günde 75 mg'lık bir ampuldür, üst dış kadrana intragluteal enjeksiyon şeklinde uygulanır. Ciddi durumlarda (örneğin; kolik) günlük doz istisnai olarak birkaç saat ara ile 75mg'lık iki enjeksiyona (her bir kalçaya birer tane) çıkarılabilir. Alternatif olarak günde en fazla150 mg vermek koşuluyla, günde 75 mg'lık bir ampul, tablet, supozituvar gibi diğer diklofenakformlarıyla kombine edilebilir.

Uygulama sıklığı ve süresi:

DİKLOPAİN ampul, 2 günden daha uzun süre uygulanmamalıdır. Gerekirse tedaviye diğer formlarla devam edilebilir.

Uygulama şekli

İntramüsküler enjeksiyon, üst dış kadrana intragluteal enjeksiyon olarak derine uygulanır.

1

/Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik popülasyon:

Doz gücünden dolayı, DİKLOPAİN ampul çocuk için uygun değildir (Bkz. Bölüm 5.2). DİKLOPAİN prematüre bebeklere ve yenidoğanlara verilmemelidir. Benzil alkol bebekler ve 3yaşa kadar olan çocuklarda toksik ve anafilaktoid reaksiyonlara neden olabilir.

Geriyatrik popülasyon:

DİKLOPAİN'in farmakokinetiği yaşlılarda klinik olarak anlamlı düzeyde bozulmamasına rağmen, non-steroidal antienflamatuar ilaçlar genel olarak, istenmeyen etkilere daha eğilimli olanbu gibi hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle hassas veya vücut ağırlığı düşük olan yaşlıhastalarda en düşük etkili dozun kullanılması ve hastanın NSAİ ilaç tedavisi boyuncagastrointestinal kanama olasılığına karşı takip edilmesi önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Bilinen kardiyovasküler hastalık ya da önemli kardiyovasküler risk faktörleri

DİKLOPAİN ile tedavi, bilinen kardiyovasküler hastalığı ya da kontrol edilmeyen hipertansiyonu olan hastalarda önerilmez. Gerekirse, bilinen kardiyovasküler hastalık, kontrol edilmeyenhipertansiyonu veya kardiyovasküler hastalık için önemli risk faktörleri olan hastalar DİKLOPAİNile sadece dikkatli değerlendirme sonrasında ve 4 haftadan uzun süreli tedavi halinde yalnızca <100mg'lık günlük dozlarda tedavi edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.4).

Böbrek yetmezliği:

DİKLOPAİN böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).

Böbrek yetmezliği olan hastalarda spesifik çalışmalar yürütülmediğinden, spesifik doz ayarlamasına ilişkin önerilerde bulunulamaz. Hafif ila orta şiddette böbrek yetmezliği olanhastalara DİKLOPAİN uygulanırken dikkat edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.4.)

Karaciğer yetmezliği:

DİKLOPAİN karaciğer yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3). Karaciğer4.3. Kontrendikasyonlar

- Etkin maddeye, sodyum metabisülfit ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşıbilinen aşırı duyarlılığı olan kişilerde,

- Aktif gastrit veya intestinal ülser, kanama ya da perforasyonda (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8),

- Gebeliğin son trimesterinde (Bkz. Bölüm 4.6),

- Karaciğer yetmezliğinde,

- Böbrek yetmezliğinde,

- İskemik kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalık ve konjestif kalp yetmezliği (NYHA sınıflandırması II-IV) durumlarında,

- Daha önceden diğer nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçlar gibi, DİKLOPAİN de asetilsalisilik asit veya diğer prostaglandin sentetaz enzimini inhibe eden NSAİ ilaçkullanımı ile astım, ürtiker ve akut rinit atakları tetiklenen hastalarda (Bkz. Bölüm 4.4 ve4.5) kontrendikedir.

Bu hastalarda NSAİİ'lere karşı şiddetli, nadiren ölümcül, anafilaksi benzeri reaksiyonlar gelişebildiği bildirilmiştir.

- Koroner arter bypass greft (CABG) cerrahisinde peri-operatif ağrı tedavisinde

kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4)

- NSAİİ tedavisi ile ilişkili gastrointestinal kanama veya perforasyon öyküsü

- Aktif veya tekrarlayan peptik ülser / kanama öyküsü

2

/4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Genel:

Semptomları kontrol altına almak için en kısa sürede en düşük etkili doz, en kısa süre boyunca kullanılarak istenmeyen etkiler mimimize edilebilir (Bkz. Bölüm 4.2).

Sineıjistik faydaları olduğuna dair kanıt olmadığı ve ilave istenmeyen etki potansiyeli nedeniyle; DİKLOPAİN, siklooksijenaz-2 selektif inhibitörleri gibi sistemik NSAİ ilaçlarla eşzamanlıkullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5). Temel tıbbi gerekçelerden dolayı yaşlılarda dikkatlikullanılmalıdır. Özellikle, hassas veya düşük vücut ağırlığına sahip yaşlılarda en düşük etkilidozun kullanılması önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.2).

Diklofenak dahil olmak üzere diğer NSAİ ilaçlarda olduğu gibi, ilaca daha önce maruziyet olmaksızın anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar dahil alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir(Bkz. Bölüm 4.8).

Diğer NSAİ ilaçlarda olduğu gibi diklofenak, farmakodinamik özellikleri nedeniyle enfeksiyon belirti ve semptomlarını gizleyebilir.

Gastrointestinal etkiler:

Ölümcül olabilen gastrointestinal kanama, ülserasyon veya delinme diklofenak dahil tüm NSAİ ilaçlarla bildirilmiştir ve tedavi sırasında herhangi bir zamanda uyarıcı bir belirti ile veya belirtiolmaksızın veya daha önce ciddi gastrointestinal olay hikayesi olsun veya olmasın görülebilir.

Gastrointestinal kanama veya ülserasyon/delinme, hematemez, melena genellikle yaşlı hastalarda daha ciddi sonuçlar verir. DİKLOPAİN alan hastalarda nadiren gastrointestinal kanama veyaülserasyon görüldüğünde ilaç kullanımı sonlandırılmalıdır. Bunlar genellikle yaşlı hastalardadaha ciddi sonuçlara yol açar. Eğer DİKLOPAİN alan hastalarda gastrointestinal kanama veyaülserasyon gelişirse tıbbi ürün kesilmelidir.

NSAİİ tedavisi gören hastalarda GI kanama riskini artıran diğer faktörler arasında oral kortikosteroid veya antikoagülan kullanımı, NSAİİ tedavisinin uzaması, sigara kullanımı, alkolkullanımı, ileri yaş ve genel sağlık durumunun kötü olması bulunmaktadır. Ölümcül GI olaylarhakkındaki spontan bildirimlerin çoğu yaşlı ve zayıf bünyeli hastalarla ilgili olduğundan böylehastaların tedavisinde özel dikkat gösterilmelidir.

Diktofenak dahil tüm diğer NSAI ilaçlarla olduğu gibi gastrointestinal (GI) hastalık belirtileri gösteren veya geçmişinde gastrik veya intestinal ülserasyon, kanama ya da perforasyonudüşündüren bir hikayesi olan hastalarda yakın medikal takip zorunludur ve DİKLOPAİNreçetelenirken özel dikkat g6sterilmelidir (Bkz. Bölüm 4.8). Özellikle kanama ya da perforasyon

3

/

ile komplike olmuş ülser öyküsü olan hastalarda ve yaşlılarda NSAİİ dozu artıkça GI kanama riski artar.

Kanama ya da perforasyon ile komplike olmuş ülser öyküsü olan hastalarda ve yaşlılarda GI kanama riskini azaltmak için tedaviye etkili en düşük dozla başlanmalı ve devam edilmelidir. Buhastalarda ve beraberinde düşük dozla asetilsalisilik asit (ASA) ya da gastrointestinal riskiartırabilecek başka tıbbi ürünler kullanılması gereken hastalarda koruyucu ajanlarla (örn. protonpompa inhibitörleri ya da mizoprostol) kombine tedavi düşünülmelidir.

Başta yaşlılar olmak üzere GI toksisite öyküsü olan hastalar, her türlü alışılmadık abdominal semptomu (özellikle GI kanama) bildirmelidir.

Beraberinde sistemik kortikosteroidler, antikoagülanlar, antitrombosit ajanlar ya da selektif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRI) gibi ülserasyon ya da kanama riskini artırabilecek ilaçlaralan hastalarda dikkatli olunması önerilir (Bkz. Bölüm 4.5).

Klinik tabloları ağırlaşabileceğinden ülseratif kolit veya Crohn hastalığı olan hastalarda yakın takip yapılmalıdır ve dikkatli olmak gerekmektedir (Bkz. Bölüm 4.8).

Hepatik etkiler:

Klinik tabloları ağırlaşabileceğinden için karaciğer fonksiyonu bozuk olan hastalarda DİKLOPAİN reçetelendiğinde yakın medikal takip yapılmalıdır.

Diğer NSAİ ilaçlar ile olduğu gibi diklofenak sodyum ile de karaciğer enzimlerinden bir veya birden fazlası yükselebilir. Laboratuvar anomalileri ilerleyebilir, değişmeden kalabilir veyatedavinin devam etmesiyle geçici olabilir. NSAİİ ile gerçekleştirilen klinik çalışmalardahastaların yaklaşık % l'inde ALT ve AST seviyelerinde dikkate değer artışlar (normal düzeyin üstlimitinin üç katı veya daha fazla) bildirilmiştir. Ayrıca seyrek olarak, sarılık ve ölümcül fulminanhepatit, karaciğer nekrozu ve karaciğer yetmezliği gibi, bazıları ölümle sonuçlanmış şiddetlihepatik reaksiyon vakaları da bildirilmiştir. DİKLOPAİN ile uzun süreli tedavi sırasında(örneğin tablet ya da suppozituvar ile), önleyici bir tedbir olarak hepatik fonksiyonun düzenliolarak izlenmesi gerekir. Karaciğer fonksiyon testlerindeki bozukluk sürer veya kötüleşirse,karaciğer hastaları ile uyumlu klinik belirti ve bulgular gelişirse veya diğer bulgular (örneğineozinofili, deri döküntüleri vs.) görülürse DİKLOPAİN tedavisi kesilmelidir. Diklofenak sodyumkullanımı ile prodromal semptomlar olmaksızın hepatit görülebilir. Hepatik porfirisi olanhastalarda DİKLOPAİN kullanırken dikkatli olunmalıdır, çünkü atak tetiklenebilir.

Renal etkiler:

Uzun süreli NSAİİ kullanımı renal papiler nekroz ve diğer renal hasarlara yol açmaktadır. Ayrıca renal prostaglandinlerin renal perfüzyonun idamesinde kompanse edici bir rol oynadığı hastalardarenal toksisite de görülmüştür. Böyle hastalarda nonsteroidal antiinflamatuar ilaç uygulanmasıprostaglandin formasyonunda ve ikincil olarak da renal kan akışında doza bağlı bir azalmayasebep olabilmekte, bu da aşikar renal dekompansasyonu hızlandırabilmektedir. Böyle birreaksiyon verme riski en yüksek olan hastalar böbrek fonksiyonlarında bozulma, kalp yetmezliği,karaciğer disfonksiyonu olanlar, diüretik ve ADE inhibitörü kullananlar ve yaşlılardır. NSAİİtedavisinin durdurulması ardından genellikle tedavi öncesi duruma geri dönülmektedir.

Diklofenak dahil NSAİ ilaç tedavisiyle sıvı retansiyonu ve ödem bildirildiği için, kardiyak ya da böbrek fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon öyküsü olan hastalarda, yaşlılarda, diüretikler ya daböbrek fonksiyonunu anlamlı ölçüde etkileyen tıbbi ürünler ile birlikte tedavi edilen hastalarda veherhangi bir nedenle (örneğin majör cerrahi öncesi ve sonrası) gelişebilen önemli ekstraselülerhacim eksikliği olan hastalarda özel bir dikkat gereklidir (Bkz. Bölüm 4.3). Böyle vakalarda

4

/

DİKLOPAİN kullanıldığında önleyici tedbir olarak, renal fonksiyonun izlenmesi tavsiye edilir. İlaç kesildikten sonra genellikle tedavi öncesi duruma dönülür.

İlerlemiş böbrek hastalıkları:

Diklofenakın ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda kullanımına ilişkin kontrollü çalışmalarda elde edilmiş bir bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle, ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalardaDİKLOPAİN tedavisi önerilmemektedir. Eğer DİKLOPAİN tedavisi başlatılmışsa hastalarınrenal fonksiyonlarının yakından takip edilmesi önerilir.

Deri Reaksiyonları:

DİKLOPAİN'de dahil olmak üzere NSAİ ilaçların kullanımıyla ilişkili olarak çok nadir eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizi de içeren vebazıları öldürücü olan ciddi cilt reaksiyonları bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler).Hastalar en çok tedavinin erken döneminde bu reaksiyonlar açısından risk altında gibigörünmektedir ve vakaların çoğunda reaksiyon tedavinin ilk ayında ortaya çıkmaktadır. Ciltdöküntüsü ve mukoza lezyonlarının ilk göründüğü anda ya da aşırı duyarlılığın herhangi birbaşka belirtisi ortaya çıktığında DİKLOPAİN kesilmelidir.

SLE ve bağ dokusu hastalığı:

Sistemik lupus eritematozusu (SLE) ve bağ dokusu bozukluğu olan hastalarda, aseptik menenjit riskinde artabilir.

Kardiyovasküler ve Serebrovasküler Etkiler:

Diklofenak tedavisine, kardiyovasküler olaylar için önemli risk faktörlerini (örneğin, hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara gibi) taşıyan hastalarda ancak dikkatli birdeğerlendirme sonrasında bağlanmalıdır. Özellikle yüksek dozda kullanımında (günlük 150 mg)ve uzun süreli tedavilerde bu riskin arttığı görülmüştür. Bu yüzden, diklofenak tedavisindemümkün olan en kısa tedavi süresi ve en düşük etkili doz tercih edilmelidir. Sağlık mesleğimensuplarının hastaların diklofenak tedavisine devam etme gerekliliğini düzenli olarak tekrardeğerlendirmelidir.

Çok sayıda selektif ve non-selektif COX-2 inhibitörü ile yapılan 3 yıla varan klinik çalışmalarda ölümcül olabilen, ciddi kardiyovasküler (CV) trombotik olay, miyokard infarktüsü ve inmeriskinde artma gösterilmiştir. COX-2 selektif ve non-selektif tüm NSAİİler benzer risktaşıyabilir. Kardiyovasküler hastalığı olduğu veya kardiyovasküler hastalık riski taşıdığı bilinenhastalar daha yüksek bir risk altında olabilir. Önceden geçirilmiş bir kardiyovasküler semptomolmasa bile hekim ve hasta böyle olay gelişimlerine karşı tetikte olmalıdır. Hasta, ciddikardiyovasküler olayların semptom ve/veya belirtileri ile bunlann görülmesi halinde yapılmasıgerekenler konusunda bilgilendirilmelidir.

Eş zamanlı olarak aspirin kullanımının NSAİİ kullanımına bağlı artmış ciddi kardiyovasküler trombotik olay riskini azalttığı yönünde tutarlı bir kanıt bulunmamaktadır. NSAİİ'ların aspirinleeş zamanlı olarak kullanımı ciddi GI olay görülme riskini arttırmaktadır.

CABG ameliyatını takip eden ilk 10-14 günlük dönemde ağrı tedavisi için verilen COX-2 selektif bir NSAİİ ile gerçekleştirilen iki büyük kontrollü klinik çalışmada miyokard infarktüsü ve inmeinsidansında artış görülmüştür (Kontrendikasyonlar bölümüne bakınız).

Diklofenak da dahil NSAİİ'lar ile özellikle yüksek dozda ve uzun süreli tedavi, ciddi kardiyovasküler trombotik olaylarda (miyokard infarktüsü ve inme dahil küçük bir artış ile ilişkiliolabilir.

5

/

Hastalar uyarı vermeksizin görülebilecek ciddi arteriyotrombotik olayların belirti ve semptomları (örn., göğüs ağrısı, nefes darlığı, güçsüzlük, geveleyerek konuşma) açısından tetikte olmalıdır.Hastalara bu tip bir olay durumunda derhal hekime başvurmaları söylenmelidir.

Hematolojik etkiler:

DİKLOPAİN de dahil NSAİİ kullanan hastalarda zaman zaman anemi görülebilmektedir. Bu durum sıvı tutulumu, gizli veya belirgin GI kan kaybı veya eritropoez sonrası etkinin tam olaraktanımlanmamasına bağlı olabilir.

Diğer NSAİİ ilaçlar ile olduğu gibi, DİKLOPAİN ile de uzun süreli tedavi sırasında kan sayımı takibi tavsiye edilir.

Diğer NSAİİ ilaçlar ile olduğu gibi, DİKLOPAİN, trombosit agregasyonunu geçici olarak inhibe edebilir. Hemostaz defektleri olan hastalar dikkatle izlenmelidir.

Önceden var olan astım:

Astım hastalarında, mevsimsel alerjik rinit, nazal mukozada şişme (örn. nazal polipler), kronik obstrüktif akciğer hastalıkları ya da solunum sisteminin kronik enfeksiyonları (özellikle alerjikrinit benzeri semptomlarla bağlantılı olarak) olan hastalarda, NSAİ ilaçlarla astım alevlenmelerigibi reaksiyonlar (analjezik intolerans/analjezik astım olarak da adlandırılır), Quincke ödemi yada ürtiker diğer hastalardan daha sıktır. Bu nedenle, bu hastalara özel dikkat gösterilmesi önerilir(acil durum için hazırlıklı olma). Bu öneri, başka maddelere alerjik olan, örneğin ciltreaksiyonları, kaşıntı ya da ürtikeri olan hastalar için de geçerlidir.

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım söz konusu olabilir. Aspirine duyarlı astımı olan hastalarında aspirin kullanımı, ölümle sonuçlanabilen şiddetli bronkospazmla ilişkilendirilmiştir.Aspirin duyarlı olan hastalarda aspirin ile diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar arasındabronkospazm da dahil olmak üzere çapraz reaksiyon bildirildiğinden, aspirin duyarlılıklarının buformunun söz konusu olduğu hastalara DİKLOPAİN verilmemeli ve önceden astımlı olanhastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Bronşiyal astımı olan hastalarda semptomları alevlendirebileceğinden, DİKLOPAİN kullanımı sırasında özel bir dikkat gereklidir.

Anafilaktoid reaksiyonlar:

Diğer nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ ilaçlarla olduğu gibi, diklofenak ile ender vakalarda, ilaca daha önce maruz kalmaksızın, anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar dahil alerjikreaksiyonlar görülebilir. DİKLOPAİN aspirin triadı olan hastalara verilmemelidir. Bu semptomkompleksi, tipik olarak nazal polipli veya polipsiz riniti olan veya aspirin ya da NSAİİkullanmalarının ardından şiddetli ve ölümcül olabilen bronkospazm gösteren astımlı hastalardaoluşmaktadır (Kontrendikasyonlar ve Önlemler - Astım bölümüne bakınız).

Anafilaktoid reaksiyon görüldüğünde acil servise başvurulmalıdır.

Enfeksiyon belirtilerini maskeleme:

Diğer NSAİ ilaçlar gibi, DİKLOPAİN de farmakodinamik özelliklerinden dolayı enfeksiyonun belirti ve bulgularını maskeleyebilir.

DİKLOPAİN propilen glikol içerir. Alkol benzeri semptomlara neden olabilir.

Sodyum metabisülfitin varlığı, izole aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.

6

/

Kadınlarda fertilite:

DİKLOPAİN kullanımı, kadın fertilitesini olumsuz etkiler ve hamile kalmaya çalışan kadınlarda kullanılması önerilmemektedir. Hamile kalmada zorlanan veya kısırlık incelemesinden geçmekteolan kadınlarda DİKLOPAİN kullanımının durdurulması düşünülmelidir.

Geriyatrik hastalar:

Yaşlı hastalarda, temel tıbbi esaslara dikkat edilmelidir. Özellikle, çelimsiz/güçsüz veya vücut ağırlığı düşük olan yaşlı hastalara etkili en düşük doz verilmesi tavsiye edilir.

DİKLOPAİN'in kortikosteroid yerine geçmesi veya kortikosteroid eksikliğini tedavi etmesi beklenmemelidir. Kortikosterodin aniden durdurulması hastalığın alevlenmesine sebep olabilir.Uzun süreli kortikosteroid tedavisi görmekte olan hastalar, kortikosteroid tedavisinindurdurulmasına karar verilmesi halinde, tedavilerini yavaş ve kademeli olarak azaltmalıdır.

DİKLOPAİN'in [ateş ve] enflamasyonu azaltmadaki farmakolojik aktivitesi, enfeksiyöz olmadığı düşünülen ağrı durumlarının komplikasyonlarının tanınmasında önemli olan bu belirtilerinfaydasını azaltabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

DİKLOPAİN'in selektif sikloksijenaz-2 inhibitörleri de dahil diğer sistemik NSAİİ'larla birlikte kullanılmasından kaçınılmalıdır. Aşağıdaki etkileşimler diklofenak ile gözlenen etkileşimleriiçermektedir.

Göz önünde bulundurulması gereken gözlenmiş etkileşimler:

Güçlü CYP2C9 inhibitörleri:

Diklofenak metabolizmasının inhibisyonu nedeniyle doruk plazma konsantrasyonunda ve diklofenak maruziyetinde önemli bir artışla sonuçlanabileceğinden diklofenak güçlü CYP2C9inhibitörleri (vorikonazol gibi) ile birlikte reçete edildiğinde dikkat edilmesi önerilir.

Lityum:

NSAİİ'ler plazma lityum düzeylerinde artışa ve renal lityum klerensinde azalmaya yol açmaktadır. Ortalama minimum lityum konsantrasyonu %15 artmış ve renal klerens yaklaşık%20 azalmıştır. Bu etkiler renal prostaglandin sentezinin NSAİİ tarafından inhibe edilmesinebağlanmaktadır. NSAİİ'lar ve lityum eş zamanlı olarak verildiğinde hasta lityum toksisitesiyönünden dikkatle izlenmelidir. Birliktekullanıldığındadiklofenak, lityumun plazma

konsantrasyonunu yükseltebilir. Serum lityum düzeyinin takibi önerilir.

Digoksin:

Birlikte kullanıldığında diklofenak, digoksinin plazma konsantrasyonlarını yükseltebilir. Serum digoksin düzeyinin takibi önerilir.

Diüretikler ve antihipertansif ilaçlar:

Diğer NSAİİ'ler gibi, diklofenak da vazodilatör prostaglandinlerin sentezini inhibe ederek, [diüretikler, P-blokerler, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri gibi] antihipertansifilaçların etkinliklerinin azalmasına neden olabilir. Bu nedenle, kombinasyon dikkatliuygulanmalıdır ve özellikle yaşlılarda olmak üzere hastaların kan basıncı periyodik olarak takipedilmelidir. Hastalar uygun bir şekilde hidrate edilmeli ve yüksek nefrotoksisite nedeniyleözellikle diüretikler ve ADE inhibitörleri ile eş zamanlı olarak kullanmaya başlanması ardındanve sonrasında periyodik olarak böbrek fonksiyonunun takibine önem verilmelidir (Bkz. Bölüm4.4).

7

/

Siklosporin ve Takrolimus:

Diklofenak, diğer NSAİ ilaçlar gibi renal prostaglandinler üzerine etkisiyle siklosporinin nefrotoksisitesini artırabilir. Bu nedenle, siklosporin almayan hastalarda kullanılan doza göredaha düşük dozlarda verilmelidir. NSAİ ilaçların takrolimus ile birlikte kullanılmasınefrotoksisitenin olası risk artışına neden olabilir. Bu, takrolimus ve NSAİ ilaçların her ikisininde renal antiprostaglandin etkileri aracılığıyla olabilir.

Hiperkalemiye neden olduğu bilinen ilaçlar:

Potasyum tutucu diüretikler, siklosporin, takrolimus ve trimetoprim ile eş zamanlı tedavi serum potasyum düzeylerinin artması ile ilişkili olabilir. Bu nedenle, serum potasyum düzeyleri sıkçakontrol edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.4).

Kinolon türevi antibakteriyel ilaçlar:

NSAİİ ilaçlarla kinolonların birlikte kullanılmalarından kaynaklanmış olabilen izole konvülsiyon bildirimleri bulunmaktadır.

Göz önünde bulundurulması gereken öngörülen etkileşimler:

Furosemid:

Klinik çalışmalar ve pazarlama sonrası gözlemler, diklofenak kullanımının bazı hastalarda furosemid ve tiyazidlerin natriüretik etkisini azaltabileceğini göstermektedir. Bu yanıt, renalprostaglandin sentezinin inhibe edilmesine bağlanmaktadır. NSAİİ'larla eş zamanlı olarak tedaviuygulandığında hasta, böbrek yetmezliği belirtileri yönünden ve diüretik etkililiğinden eminolmak için yakından izlenmelidir.

Kardiyak glikozidler:

NSAI ilaçlar ve kardiyak glikozidlerin birlikte kullanılması kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir. GFR'yi azaltabilir ve plazma glikozid seviyesini artırabilir.

Diğer NSAİ ilaçlar ve kortikosteroidler:

Diklofenak ve diğer sistemik NSAİ ilaçlar ya da kortikosteroidlerin birlikte uygulanması gastrointestinal istenmeyen etkilerin sıklığını artırabilir (Bkz. Bölüm 4.4).

Antikoagülanlar ve antitrombosit ajanlar:

Birlikte uygulanmaları kanama riskini artırabileceği için dikkatli olunması önerilir (Bkz. Bölüm 4.4). Klinik çalışmalarda diklofenakın antikoagülanların etkisi üzerinde bir tesiri olduğuna dairbir işaret olmamasına rağmen, diklofenak ve antikoagülanları birlikte alan hastalarda çok enderolarak kanama riskinin arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle böyle hastaların dikkatle izlenmesitavsiye edilir.

Varfarin:

Varfarin ve NSAİİların GI kanamaları üzerindeki etkisi sinerjik özelliktedir; yani bu iki ilacı birlikte kullanan hastaların ciddi GI kanaması geçirme riski bu iki ilacı tek başına kullananhastalara göre daha yüksektir.

Aspirin:

Diklofenak aspirinle birlikte verildiğinde, serbest diklofenak klerensi değişmese de protein bağlama oranı azalmaktadır. Bu etkileşimin klinik açıdan önemi bilinmiyor olmakla birlikte,diğer NSAİİ'larda olduğu gibi, diklofenak ve aspirinin eş zamanlı olarak verilmesi, advers etkigörülme olasılığını artırdığından, genellikle önerilmemektedir.

8

/

Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar):

Diklofenak sodyum dahil sistemik NSAİ ilaçlar ve SSRI'ların birlikte uygulanmaları gastrointestinal kanama riskini artırabilir (Bkz. Bölüm 4.4).

Antidiyabetikler:

Klinik çalışmalar diklofenakın oral antidiyabetik ilaçlarla birlikte, onların klinik etkilerini etkilemeksizin verilebileceğini göstermiştir. Ancak, çok ender olarak diklofenak ile tedavisırasında antidiyabetik ilaçların dozunu ayarlamayı gerektirecek hipoglisemik ve hiperglisemiketkiler bildirilmiştir. Bu nedenle birlikte uygulanmaları sırasında önlem olarak kan glukozudüzeyinin takibi önerilir.

Metotreksat:

NSAİİ'ların tavşan böbrek kesitlerinde metotreksat akümülasyonunu rekabete dayalı olarak inhibe ettiği bildirilmiştir. Bu durum, bunların metotreksat toksisitesini artırabileceğini gösterir.NSAİİ'lar metotreksat ile eş zamanlı uygulanıyorsa dikkatli olunmalıdır. Diklofenak dahil olmaküzere tüm NSAİ ilaçların metotreksat tedavisinden önce veya sonra kullanıldıklarında dikkatedilmesi önerilir. Çünkü metotreksatın kandaki konsantrasyonları yükselebilir ve toksisitesiartabilir.

Kolestipol ve kolestiramin:

Bu ajanlar diklofenak emilimini geciktirebilir veya azaltabilir. Dolayısıyla, diklofenak uygulamasının kolestipol/kolestiramin uygulamasından en az bir saat önce veya 4 ila 6 saat sonragerçekleştirilmesi önerilmektedir.

Mifepiriston:

NSAİİ'lar mifepiristonun etkilerini azaltabileceklerinden, mifepiriston kullanımından sonraki 8 -12 gün içerisinde NSAİİ kullanılmamalıdır.

Fenitoin:

Diklofenak ile eş zamanlı fenitoin kullanımında, fenitoine maruziyetteki beklenen artış nedeniyle, fenitoin plazma konsantrasyonu takip edilmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: İlk iki trimesterde C, üçüncü trimesterde D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar /Doğum kontrolü/Kontrasepsiyon

Gebe kalmakta zorlanan ya da kısırlık açısından inceleme altında olan kadınlarda DİKLOPAİN tedavisine son verilmesi düşünülmelidir.

Gebelik dönemi

Diklofenak sodyum için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğumsonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkileri olduğunu göstermemektedir(Bkz. Bölüm 5.3). Bu nedenle DİKLOPAİN, gerekli olmadıkça (anneye potansiyel yararları fetusiçin riskleri aşmadığı sürece) gebeliğin ilk iki trimesteri sırasında kullanılmamalıdır.

Diğer NSAİ ilaçlarla olduğu gibi diklofenak sodyumun, gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri (örn. uterus tembelliği ve/veya duktus arteriyosusun erkenkapanma olasılığı) bulunmaktadır. Bu nedenle DİKLOPAİN, üçüncü trimesterindekontrendikedir. (Bkz. Bölüm 4.3).

9

/Laktasyon dönemi

Diğer NSAİ ilaçlar gibi diklofenak anne sütüne az miktarda geçer. Bu nedenle, bebekteki istenmeyen etkileri önlemek için laktasyon sırasında DİKLOPAİN uygulanmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Diğer NSAİ ilaçlar gibi DİKLOPAİN kullanımı dişi doğurganlığını bozabilir. Gebe kalmaya çalışan kadınlarda önerilmez. Gebe kalmada zorluklar yaşayan ya da infertilite açısındanaraştırılmakta olan kadınlarda DİKLOPAİN'in kesilmesi düşünülebilir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

DİKLOPAİN kullanırken görme bozuklukları, baş dönmesi, vertigo, uyku hali ya da diğer merkezi sinir sistemi bozuklukları yaşayan hastalar araç veya makine kullanmamalıdırlar.

4.8. İstenmeyen etkiler

Klinik çalışmalardan ve/veya spontan bildirimlerden ve literatürden elde edilen advers ilaç reaksiyonları MeDRA sistem organ sınıfına göre listelenmiştir. Her bir sistem organ sınıfındaadvers ilaç reaksiyonları en sık olan önce gelecek şekilde sıklıklarına göre sıralanmıştır. Her birsıklık grubunda, advers ilaç reaksiyonları azalan ciddiyet sırasına göre verilmiştir. Arıca, heradvers ilaç reaksiyonu için uygun sıklık kategorisi aşağıdaki şekildedir (CIOMS III):

Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100, < 1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000, < 1/100); seyrek (> 1/10,000, <1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahminedilemiyor).

Aşağıda belirtilen istenmeyen etkiler, kısa ya da uzun süreli kullanımda diklofenak ampul ve/veya diklofenak farmasötik formlan için bildirilenleri içermektedir.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok seyrek: Enjeksiyon yerinde apseler.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Trombositopeni, lökopeni, anemi (hemolitik ve aplastik anemi dahil), agranülositoz.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Aşırı duyarlılık, anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar (hipotansiyon ve şok dahil).

Çok seyrek: Anjiyoödem (yüz ödemi dahil).

Psikiyatrik hastalıklar

Çok seyrek: Dezoryantasyon, depresyon, uykusuzluk, kabus görme, irritabilite, psikotik bozukluk.

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, baş dönmesi.

Seyrek: Uyku hali

Çok seyrek: Parestezi, hafıza bozukluğu, konvülsiyon, anksiyete, titreme, aseptik menenjit, disgözi, serebrovasküler olay.

Bilinmiyor: Konfüzyon, halusinasyon, duygu bozukluğu, halsizlik.

Göz hastalıkları

Çok seyrek: Görme bozukluğu, bulanık görme, çift görme Bilinmiyor: Optik nörit

10

/Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın: Vertigo

Çok seyrek: Kulak çınlaması, işitmede zayıflama.

Kardiyak hastalıklar

Çok seyrek: Miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, palpitasyonlar, göğüs ağrısı.

Vasküler hastalıklar

Çok seyrek: Hipertansiyon, vaskülit.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Seyrek: Astım (dispne dahil)

Çok seyrek: Pnömoni

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, kusma, diyare, dispepsi, abdominal ağrı, gaz, anoreksi.
Seyrek: Gastrit, gastrointestinal kanama, hematemez, kanlı diyare, melena, gastrointestinal ülser (kanamalı veya kanamasız - perforasyon ile veya perforasyon olmaksızın), proktit.

Çok seyrek: Kolit (hemorajik kolit ve ülseratif kolit veya Crohn hastalığının alevlenmesi dahil), kabızlık, stomatit, glossit, özofagus bozukluğu, intestinal diyafram hastalığı, pankreatit,hemoroidler.

Hepato-bilier hastalıklar

Yaygın: Transaminazlarda artış.

Seyrek: Hepatit, sarılık, karaciğer bozukluğu.

Çok seyrek: Fulminan hepatit, hepatik nekroz, karaciğer yetmezliği.

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Döküntü Seyrek: Ürtiker

Çok seyrek: Büllöz erüpsiyonlar, egzama, eritem, multiform eritem, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz (Lyell sendromu), eksfolyatif dermatit, alopesi, ışığa duyarlıkreaksiyonu, purpura, Henoch-Schonlein purpura, kaşıntı.

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: Akut böbrek yetmezliği, hematüri, proteinüri, nefrotik sendrom, interstisiyel nefrit, tübülointerstisyel nefrit, renal papiller nekroz.

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok seyrek: İmpotans

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilikin hastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon yerinde reaksiyon, ağrı ve sertleşme, uygulama yerinde irritasyon.

Seyrek: Ödem, uygulama yerinde nekroz

*Sıklık yüksek bir dozla (150 mg/gün) uzun dönem tedavi verilerini yansıtır.

Seçili advers ilaç reaksiyonlarının açıklanması

Arteriyotrombotik olaylar

Meta-analiz ve farmakoepidemiyolojik veriler, özellikle yüksek dozla (günlük 150 mg) ve uzun dönem tedavi sırasında diklofenak kullanımı ile ilişkili olarak arteriyotrombotik olaylar riskinde(örneğin miyokard infarktüsü) küçük bir artışa işaret etmektedir (Bkz. Bölüm 4.4.).

11

/

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanaksağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirilmesi gerekmektedir

(www.titck.gov.tr;[email protected];4.9. Doz aşımı ve tedavisi