Difurat 240 Mg Gastrorezistan Sert Kapsül Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

¡ Bu ilaç ek izlemeye tabidir. Bu üçgen yeni güvenlilik bilgisinin hızlı olarak belirlenmesini sağlayacaktır. Sağlık mesleği mensuplarının şüpheli advers reaksiyonları TÜFAM'abildirmeleri beklenmektedir. Bakınız Bölüm 4.8 Advers reaksiyonlar nasıl raporlanır?

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

DİFURAT 240 mg gastrorezistan sert kapsül

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Etkin madde:

Dimetil fumarat 240 mg

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Gastrorezistan sert kapsül

Kapak ve gövde kısmı opak beyaz renkli No: 00 sert jelatin kapsüllerdir.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DİFURAT, relapsing-remitting multipl sklerozu olan yetişkin hastaların tedavisinde endikedir (Lütfen etkililiğin belirlenmiş olduğu popülasyonlara dair önemli bilgiler için Bölüm 5.1'ebakınız).

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

DİFURAT tedavisi, multiple skleroz tedavisinde uzmanlaşmış bir doktorun denetimi altında başlatılmalıdır.

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Başlangıç dozu, günde iki kez 120 mg'dir. Yedi gün sonra, günde iki kez 240 mg'lık önerilen idame doza çıkarılmalıdır (Bölüm 4.4'e bakınız).

Eğer hasta bir dozu kaçırırsa, çift doz alınmamalıdır. Hasta kaçırılan dozu ancak dozlar arasında 4 saat bıraktığında alabilir. Aksi takdirde, hasta bir sonraki planlanan doza kadarbeklemelidir.

Dozun günde iki kez 120 mg'ye geçici olarak azaltılması kızarma ve gastrointestinal advers reaksiyonların meydana gelmesini azaltabilir. Bir ay içinde, günde iki kez 240 mg'lik önerilenidame doza yeniden başlanmalıdır.

DİFURAT yiyeceklerle birlikte alınmalıdır (bkz. Bölüm 5.2). Kızarma veya gastrointestinal advers reaksiyonlar gelişen hastalarda, DİFURAT' ın yiyeceklerle birlikte alınması tolereedilebilirliğini iyileştirebilir (bkz. Bölüm 4.4, 4.5. ve 4.8).

1/17Uygulama şekli

DİFURAT oral yoldan kullanım içindir.

Kapsül bütün olarak yutulmalıdır. Minitabletlerin enterik kaplaması midede tahriş edici etkileri önlemekte olduğundan; kapsül veya içeriği ezilmemeli, bölünmemeli, çözülmemeli,emilmemeli veya çiğnenmemelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek/Karaciğer yetmezliği

Dimetil fumarat böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda çalışılmamıştır. Klinik farmakoloji çalışmalarına dayalı olarak, hiçbir doz ayarlaması gerekmemektedir (bkz. Bölüm5.2). Şiddetli böbrek veya şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastaları tedavi ederken dikkatliolunmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon

Çocuklar ve 10 ila 18 yaş arası adolesanlarda dimetil fumaratın güvenliliği ve etkililiği henüz bilinmemektedir.

Şu anki mevcut veriler bölüm 4.8, 5.1 ve 5.2'de sunulmuştur, ancak pozoloji hakkında herhangi bir öneride bulunulmamaktadır. Dimetil fumaratın relapsing-remitting multiplskleroz endikasyonu için 10 yaş altı çocuklarda kullanımı bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon

Dimetil fumarat ile yapılan klinik çalışmalar 55 yaş ve üstündeki hastalarda sınırlıdır ve bu çalışmalar, genç hastalardan farklı yanıt verip vermediğini belirlemek için yeterli sayıda 65yaş ve üzeri hasta içermemiştir (bkz. Bölüm 5.2). Etkin maddenin etki şekline dayalı olarak,yaşlılarda doz ayarlaması gerektirecek hiçbir teorik neden yoktur.

4.3. Kontrendikasyonlar

DİFURAT, etkin maddeye veya Bölüm 6.1'de listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılığı bulunan kişilerde kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri_

Şiddetli ve uzamış lenfopeni varlığında dimetil fumarat kullanan hastalarda Progresif Multifokal Lökoensefalopati (PML) vakaları meydana gelmektedir. PML'ye dair ilkbelirti ve semptom görüldüğünde DİFURAT tedavisi hemen durdurulmalı ve uygundiagnostik değerlendirme yapılmalıdır (bkz. PML altbaşlığı).

Kan/Laboratuvar testleri

Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda yapılan klinik araştırmalarda, böbrek fonksiyon testlerinde değişiklikler görülmüştür (bkz. Bölüm 4.8). Bu değişikliklerin klinik önemibilinmemektedir. Böbrek fonksiyonu (örn. kreatinin, kan üre azotu ve idrar tahlili)değerlendirmelerinin tedaviye başlamadan önce, tedavinin 3. ve 6. ayı sonunda, ardından her6 ila 12 ayda bir ve klinik olarak gerekli görüldüğünde yapılması önerilir.

Karaciğer enzim artışı (>3 Üst normal limit (ULN)) ve total bilirubin seviyelerinin yükselmesi (>2 ULN) dahil ilaca bağlı karaciğer hasarı, dimetil fumarat tedavisindenkaynaklanabilmektedir. Başlangıç zamanı hemen, birkaç hafta veya daha uzun bir süre sonraolabilir. Tedavi sonrası, advers reaksiyonların çözümü gözlemlenmiştir. Klinik olarakbelirtildiği gibi, tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında serum aminotransferazları (örn.

2/17

alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST)) ve total bilirubin seviyelerinin değerlendirilmesi önerilmektedir.

DİFURAT ile tedavi edilen hastalarda şiddetli uzamış lenfopeni gelişebilir (bkz. Bölüm 4.8). Dimetil fumarat önceden düşük lenfosit sayılarına sahip hastalarda çalışılmamıştır ve buhastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. DİFURAT ile tedaviye başlamadan öncelenfositler de dahil olmak üzere güncel bir tam kan sayımı gerçekleştirilmelidir. Eğer lenfositsayısı normal aralığın altında bulunursa, olası nedenlerin ayrıntılı değerlendirilmesiDİFURAT tedavisine başlamadan önce tamamlanmalıdır.

Tedaviye başladıktan sonra, her 3 ayda bir lenfosit dahil tam kan sayımı yapılmalıdır.

Lenfosit sayısı 6 aydan uzun süredir <0,5x10⁹/L devam eden hastalarda dimetil fumaratın kesilmesi değerlendirilmelidir. Tedavinin yarar/risk dengesi, diğer mevcut terapötikseçenekler kapsamında hasta ile tartışılarak yeniden değerlendirilmelidir. Klinik faktörler,laboratuvar ve görüntüleme araştırmalarının değerlendirilmesi, bu yeniden değerlendirmeninbir parçası olarak dahil edilebilir. Eğer tedavi, kalıcı lenfosit sayısı <0,5x10⁹/L değerinerağmen devam edilirse, arttırılmış izlem önerilmektedir (ayrıca PML'deki alt bölümebakınız.). Lenfosit sayıları iyileşme görülünceye kadar takip edilmelidir. Düzelme durumundaalternatif tedavi seçenekleri bulunmadığında, tedavi kesildikten sonra dimetil fumaratayeniden başlayıp başlanmaması kararı, klinik değerlendirmeye dayandırılmalıdır.

6 aydan daha uzun sure lenfosit sayısı >0,5x10⁹/L ve <0,8x10⁹/L olan hastalarda yarar/risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)

DİFURAT ile tedaviye başlamadan önce, referans olarak bir başlangıç MRG (genellikle 3 ay içinde çektirilmiş) bulunmalıdır. İlave MRG taraması ihtiyacı, ulusal ve yerel önerilere göredeğerlendirilmelidir. MRG görüntüleme, PML riskinin arttığı düşünülen hastalarda arttırılmışizlemin bir parçası olarak düşünülebilir. Klinik olarak PML'den şüphelenilmesi halinde,acilen tanı amaçlı MRG çekilmelidir.

Progresif Multifokal Lökoensefalopati (PML)

PML vakaları, orta-şiddetli uzamış lenfopeni ortamında dimetil fumarat ve fumaratları içeren diğer tıbbi ürünler ile meydana gelmektedir. PML, ölümcül olabilen veya ciddi sakatlık ilesonuçlanabilen John-Cunningham virüsünün (JCV) neden olduğu fırsatçı bir enfeksiyondur.PML sadece JCV enfeksiyonunun varlığında meydana gelebilir. Eğer JCV testi yapılırsa,dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda anti-JCV antikor testinin doğruluğu üzerindelenfopeninin etkisinin çalışılmadığı dikkate alınmalıdır. Ayrıca, negatif bir anti-JCV antikortestinin (normal lenfosit sayısının varlığında) sonradan JCV enfeksiyonunun meydana gelmeihtimalini ortadan kaldırmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.

PML'i düşündüren ilk belirti ya da semptomda, DİFURAT uygulaması durdurulmalı ve uygun diagnostik değerlendirme yapılmalıdır. PML semptomları, MS relapsına benzerolabilir. PML ile ilişkilendirilen tipik semptomlar; çeşitli, günden haftaya ilerleyen, vücudunbir tarafında ilerleyen zayıflık ya da kol ve bacaklarda hantallık, görme bozukluğu vedüşüncede, hafızada değişiklik ve konfüzyon ve kişilik değişikliklerine yol açan oryantasyondeğişiklikleridir.

3/17

İmmünosupresif ya da immünomodülator tedavilerden önce

Hastalar, hastalığı modifiye eden diğer tedavilerden dimetil fumarata geçirildiğinde dimetil fumaratın etkililik ve güvenliliğini değerlendiren hiçbir çalışma gerçekleştirilmemiştir.Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda PML'in gelişimine önceki immunosupresiftedavinin katkısı bilinmemektedir. Hastalar, hastalığı modifiye eden diğer tedavilerdenDİFURAT' a geçirildiğinde, MS'in yeniden aktive olma riskini azaltırken ek bir immünetkiden kaçınmak için diğer tedavinin etki mekanizması ve yarı ömrü değerlendirilmelidir.

Tam kan sayımı, DİFURAT' a başlamadan önce ve tedavi süresince düzenle olarak önerilmektedir (Kan/laboratuar testleri bölümüne bakınız).

DİFURAT, genellikle interferon ya da glatiramer asetatın kesilmesinden sonra hemen başlanabilir.

Şiddetli böbrek ve karaciğer yetmezliği

Dimetil fumarat şiddetli böbrek veya şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda çalışılmamıştır. Dolayısıyla, bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Şiddetli aktif gastrointestinal hastalık

Dimetil fumarat şiddetli aktif gastrointestinal hastalığı olan hastalarda çalışılmamıştır. Dolayısıyla, bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Kızarma

Klinik çalışmalarda, dimetil fumarat ile tedavi edilen hastaların %34'unde kızarma meydana gelmiştir. Kızarma deneyimleyen hastaların çoğunda bu durum hafif veya orta şiddetlidir.Sağlıklı gönüllü çalışmalarından elde edilen veriler, dimetil fumarata bağlı kızarıklığınmuhtemelen prostaglandin aracılı olduğunu göstermektedir. 75 mg enterik kaplı olmayanasetilsalisilik asit ile kısa süreli tedavi, tahammül edilemeyen kızarmadan etkilenen hastalardayararlı olabilir (bkz. Bölüm 4.5). İki sağlıklı gönüllü çalışmasında, dozlama periyodu boyuncakızarma oluşumu ve şiddeti azalmıştır.

Klinik çalışmalarda, dimetil fumarat ile tedavi edilen toplam 2,560 hastanın 3'ü aşırı duyarlılık veya anafilaktoid reaksiyonlar olması muhtemel olan şiddetli kızarıklıksemptomları deneyimlemiştir. Bu olaylar yaşamı tehdit edici değildir; ancak hospitalizasyonayol açmıştır. Hekimler ve hastalar şiddetli kızarma reaksiyonunun olması halinde bu ihtimalekarşı dikkatli olmalıdırlar (bkz. Bölüm 4.2, 4.5. ve 4.8).

Anafilaktik reaksiyonlar

Pazarlama sonrası deneyimde dimetil fumarat uygulamasını takiben anafilaksi / anafilaktoid reaksiyon vakaları bildirilmiştir. Semptomlar dispne, hipoksi, hipotansiyon, anjiyoödem,döküntü veya kaşıntıyı içerebilmektedir. Dimetil fumarat kaynaklı anafilaksinin mekanizmasıbilinmemektedir. Reaksiyonlar genellikle ilk dozdan sonra meydana gelir, ancak tedavisırasında herhangi bir zamanda da meydana gelebilir. Bu reaksiyonlar ciddi ve hayatı tehditedici olabilir. Eğer anafilaksi belirtileri veya semptomları varsa, hastalara DİFURAT' ıkullanmayı bırakmaları ve hemen tıbbi yardım almaları konusunda bilgi verilmelidir. Tedaviyeniden başlatılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Enfeksiyonlar

Faz III plasebo-kontrollü çalışmalarda, dimetil fumarat veya plasebo ile tedavi edilen hastalarda enfeksiyonların insidansı (%60'a %58) ve ciddi enfeksiyonların insidansı (%2'ye

4/17

%2) sırasıyla benzerdir. Ancak dimetil fumarat immünomodülatör özellikleri nedeniyle (Bölüm 5.1'e bakınız), eğer hastada ciddi bir enfeksiyon gelişirse, DİFURAT tedavisininaskıya alınması düşünülmeli ve tedaviye yeniden başlamadan önce yararlar ve riskler yenidendeğerlendirilmelidir. DİFURAT alan hastalar, enfeksiyon semptomlarını bir doktorabildirmeleri konusunda bilgilendirilmelidir. Ciddi enfeksiyonları olan hastalar, enfeksiyon(lar)ortadan kalkana kadar DİFURAT tedavisine başlamamalıdır.

Lenfosit sayıları <0,8x10⁹/L veya <0,5x10⁹/L olan hastalarda ciddi enfeksiyon insidansı artışı gözlenmemiştir. (bkz. Bölüm 4.8). Eğer tedaviye orta-ciddi uzamış lenfopeni varlığındadevam edilirse, Progresif Multifokal Lokoensefalopati (PML) dahil fırsatçı bir enfeksiyonriski göz ardı edilemez (bkz. Bölüm 4.4 alt bölüm PML).

Tedaviye başlama

Kızarma ve gastrointestinal advers reaksiyonların meydana gelmesini azaltmak için DİFURAT tedavisine kademeli olarak başlanmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Dimetil fumarat antineoplastik veya immünosüpresif tedavi kombinasyonları ile çalışılmamıştır ve dolayısıyla, eşzamanlı uygulama sırasında dikkatli olunmalıdır. Multiplskleroz klinik çalışmalarında, kısa süreli intravenoz kortikosteroidler ile relapsların eşzamanlıtedavisi klinik açıdan anlamlı bir enfeksiyon artışı ile ilişkilendirilmemiştir.

Ulusal aşılama programlarına göre inaktif aşıların DİFURAT tedavisi sırasında eş zamanlı uygulanması düşünülebilir. Relapsing remitting multipl sklerozu olan toplam 71 hastayıkapsayan bir klinik çalışmada, en az altı aydır (n=38) günde iki kere dimetil fumarat 240 mgya da en az üç aydır (n=33) pegile olmayan interferon alan hastalarda, tetanoz toksoid (recallantijen) ve konjuge meningokokal C polisakkarit aşısına (neoantigen) benzer bir bağışıklıktepkisi kurulurken (aşılama titresinden sonraya kadar >2 kat artışı olarak tanımlanır) , konjugeedilmemiş 23 valanslı pnömokokal polisakarit aşısının (T hücresinden bağımsız antijen) farklıserotiplerine karşı bağışıklık tepkisi her iki tedavi grubunda da değişmiştir. Her iki tedavigrubunda çok az hastada, üç aşıya karşı antikor titresinde en az 4 kat ve daha fazla artış olaraktanımlanan pozitif bir immün yanıt elde edilmiştir. Tetanoz toksoidine ve pnömokok serotip 3polisakkarite karşı yanıtta küçük sayısal farklar pegile interferon lehine not edilmiştir.

Dimetil fumarat alan hastalarda canlı atenüe aşıların etkililiği ve güvenliliği hakkında klinik veri bulunmamaktadır. Canlı aşılar artmış bir klinik enfeksiyon riski taşıyabilir ve istisnaidurumlarda, bireyin aşılanmamasının oluşturacağı risk bu potansiyel riske göre ağırbasmadıkça, dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalara verilmemelidir.

DİFURAT tedavisi sırasında, diğer fumarik asit türevlerinin (topikal veya sistemik) birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

İnsanlarda, dimetil fumarat sistemik dolaşıma ulaşmadan önce esterazlar tarafından büyük ölçüde metabolize edilmektedir. Sonraki metabolizma, sitokrom P450 (CYP) sistemine dahilolmadan trikarboksilik asit siklusu üzerinden meydana gelmektedir. Potansiyel ilaç etkileşimriskleri,

in vitro5/17

Multipl sklerozu olan hastalarda yaygın olarak kullanılan tıbbi ürünler, intramüsküler interferon beta-1a ve glatiramer asetat, dimetil fumarat ile potansiyel etkileşimler için klinikolarak test edilmiştir ve dimetil fumaratın farmakokinetik profilini değiştirmemiştir.

Sağlıklı gönüllü çalışmalarından elde edilen veriler, dimetil fumarata bağlı kızarmanın muhtemelen prostaglandin aracılı olduğunu göstermektedir. Sağlıklı gönüllülerde yapılan ikiçalışmada, dimetil fumarattan 30 dakika önce, sırası ile 4 gün ve 4 hafta boyunca dozlanan325 mg (veya eşdeğeri) enterik kaplı olmayan asetilsalisilik asitin uygulanması, dimetilfumaratın farmakokinetik profilini değiştirmemiştir. Asetilsali silik asit tedavisi ile ilişkilipotansiyel riskler, Relapsing Remitting MS hastalarında dimetil fumarat ile eşzamanlıuygulama yapılmadan önce düşünülmelidir. Asetilsali silik asitin uzun süreli (> 4 hafta)sürekli kullanımı araştırılmamıştır (bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8).

Nefrotoksik tıbbi ürünler (örn. aminoglikozidler, diüretikler, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar veya lityum), DİFURAT alan hastalarda renal advers reaksiyon (örn. proteinüri bkz.Bölüm 4.8) potansiyelini arttırabilir (bkz. Bölüm 4. Kan/Laboratuvar testleri).

Orta miktarda alkol tüketimi dimetil fumarata maruziyeti değiştirmemiştir ve advers reaksiyonlarda bir artışla ilişkilendirilmemiştir. Alkol gastrointestinal advers reaksiyonlarınsıklığını arttırabileceği için, DİFURAT' ı aldıktan sonra bir saat içinde yüksek miktarlardasert alkollü içkilerin (alkol hacmi %30'un üzerinde olan) tüketilmesinden kaçınılmalıdır.

İn vitroin vivoÖzel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

Etkileşim çalışmaları sadece yetişkinlerde yapılmıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Dimetil fumaratın çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

DİFURAT gebelik sırasında ve uygun kontrasepsiyon yöntemlerini kullanmayan çocuk doğurma potansiyeline sahip kadınlarda önerilmemektedir (bkz. Bölüm 4.5).

Gebelik dönemi:

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Dimetil fumaratın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

6/17

DİFURAT gebelikte yalnızca gerekli olduğunda ve beklenen yararın fetüse olan potansiyel zarardan daha fazla olması durumunda kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi:

Dimetil fumaratın veya metabolitlerinin insan sütü ile atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Yeni doğanlar/infantlar için risk göz ardı edilemez. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağınaya da DİFURATtedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp

kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve DİFURAT tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite:

Dimetil fumaratın insanlarda fertilite üzerine etkilerine dair hiçbir veri bulunmamaktadır. Klinik öncesi çalışmalardan elde edilen veriler, dimetil fumaratın fertiliteyi azaltma riskininolduğunu düşündürmemektedir (bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Dimetil fumaratın araç ve makine kullanma yetisi üzerinde etkisi yoktur veya ihmal edilebilir düzeydedir. Dimetil fumaratın araç ve makine kullanma yetisi üzerine hiçbir çalışmayürütülmemi ştir ancak klinik çalışmalarda bu yetiye potansiyel etkisi olan dimetil fumarat ileilişkili hiçbir etki gözlenmemiştir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profilinin özeti

Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda en yaygın advers reaksiyonlar (insidans >%10); kızarma ve gastrointestinal rahatsızlıklardır (ishal, bulantı, karın ağrısı, üst karın ağrısı).Kızarma ve gastrointestinal rahatsızlıklar, tedavi sırasında erken dönemlerde başlama eğilimigösterir (en çok ilk bir ay içinde). Kızarma ve gastrointestinal rahatsızlıklar yaşayanhastalarda, bu olaylar DİFURAT tedavisi boyunca aralıklarla meydana gelmeye devamedebilir. Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda, tedaviyi bırakmaya yol açan en yaygınşekilde bildirilen advers reaksiyonlar (insidans>%1); kızarıklık (%3) ve gastrointestinalrahatsızlıklardır (%4).

Plasebo-kontrollü ve kontrolsüz klinik çalışmalarda, toplam 2468 hasta dimetil fumarat kullanmış ve bu hastalar toplamda 3588 kişi-yılına eşdeğer genel bir maruziyetle 4 yıla kadartakip edilmiştir. Yaklaşık olarak 1056 hasta, 2 yıldan daha uzun süre dimetil fumarat iletedaviye devam etmiştir. Kontrolsüz klinik çalışmalardan elde edilen deneyimler, plasebo-kontrollü klinik çalışmalardaki deneyimler ile uyumlu bulunmuştur.

Dimetil fumarata karşı plasebo ile tedavi edilen hastalarda daha sık bildirilen advers reaksiyonlar aşağıdaki tabloda sunulmaktadır. Bu veriler, dimetil fumarat ile tedavi edilentoplam 1529 hastanın yer aldığı ve 2371 kişi-yılının genel maruziyet ile 24 aya kadar süren 2pivotal Faz 3 plasebo-kontrollü, çift kör klinik çalışmadan elde edilmiştir (bkz. Bölüm 5.1).Aşağıdaki tabloda sunulan sıklıklar, günde iki kez 240 mg dimetil fumarat ile tedavi edilen769 hastaya ve plasebo ile tedavi edilen 771 hastaya göre belirlenmiştir.

Advers reaksiyonlar, MedDRA Sistem Organ Sınıfı altında MedDRA tercih edilen terimlere göre belirtilmiştir. Advers reaksiyonların insidansı aşağıdaki kategorilere göre ifadeedilmektedir:

7/17

• Çok yaygın (>1/10)

• Yaygın (>1/100 ila <1/10)

• Yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100)

• Seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000)

• Çok seyrek (<1/10.000)

• Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MedDRA SOC	Advers reaksiyon	Görülme sıklığı kategorisi
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar	Gastroenterit	Yaygın
	Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)1	Bilinmiyor
Kan ve lenf sistemi hastalıkları	Lenfopeni	Yaygın
	Lökopeni	Yaygın
	Trombositopeni	Yaygın olmayan
Bağışıklık sistemi hastalıkları	Aşırı duyarlılık Anafilaksi1	Yaygın olmayan Bilinmiyor
	Dispne1	Bilinmiyor
	Hipoksi1 Hipotansiyon1 Anjiyoödem1	Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor
Sinir sistemi hastalıkları	Yanma hissi	Yaygın
Vasküler hastalıklar	Kızarıklık	Çok yaygın
	Ateş basması	Yaygın
Gastrointestinal hastalıklar	Diyare	Çok yaygın
	Bulantı	Çok yaygın
	Üst karın ağrısı	Çok yaygın
	Karın ağrısı	Çok yaygın
	Kusma	Yaygın
	Dispepsi	Yaygın
	Gastrit	Yaygın
	Gastrointestinal bozukluk	Yaygın
Hepato-bilier hastalıklar	Artmış aspartat aminotransferaz	Yaygın
	Artmış alanin aminotransferaz	Yaygın
	İlacın indüklediği karaciğer hasarı	Bilinmiyor
Deri ve deri altı doku hastalıkları	Kaşıntı	Yaygın
	Döküntü	Yaygın
	Eritem	Yaygın
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları	Proteinüri	Yaygın

8/17

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Sıcaklık hissi Yaygın İdrarda ölçülen ketonlar Çok yaygın Laboratuvar bulguları İdrarda mevcut Albumin Yaygın Beyaz küre sayısında düşüş Yaygın

1Yalnızca pazarlama sonrası deneyimler sırasında türetilmiş advers reaksiyonlar

Seçilen advers reaksiyonların tanımlanması Kızarma

Plasebo-kontrollü çalışmalarda, plaseboya kıyasla dimetil fumarat tedavisi alan hastalarda kızarmanın (%4'e karşı %34) ve ateş basmasının (%2'ye karşı %7) insidansı artmıştır.Kızarma, çoğunlukla kızarma veya ateş basması olarak tanımlanır; ancak başka olayları daiçerebilir (örn. sıcaklık, kızarıklık, kaşıntı ve yanma hissi). Kızarma olayı tedavinin erkendönemlerinde başlama eğilimi gösterir (en çok ilk bir ay içinde) ve kızarma deneyimleyenhastalarda, bu durum dimetil fumarat tedavisi boyunca aralıklarla meydana gelmeye devamedebilir. Kızarma yaşayan hastaların çoğunluğu kızarma olayını hafif veya orta şiddetteyaşamıştır. Genel olarak, dimetil fumarat ile tedavi edilen hastaların %3'ü kızarıklıknedeniyle tedaviyi sonlandırmıştır. Yaygın eritem, döküntü ve/veya kaşıntı ile karakterizeolan ciddi kızarıklık insidansı, dimetil fumarat ile tedavi edilen hastaların %1'inden dahaazında görülmüştür (bkz. Bölüm 4.2, 4.4. ve 4.5).

Gastrointestinal

Gastrointestinal olayların insidansı, (örn. ishal [%10'a karşı %14], bulantı [%9'a karşı %12], üst karın ağrısı [%6'ya karşı %10], karın ağrısı [%4'e karşı %9], kusma [%5'e karşı %8] vedispepsi [%3'e karşı %5]) sırasıyla plaseboya kıyasla dimetil fumarat ile tedavi edilenhastalarda artmıştır. Gastrointestinal olaylar tedavinin erken dönemlerinde başlama eğilimigösterir (en çok ilk bir ay içinde) ve gastrointestinal olayları deneyimleyen hastalarda buolaylar dimetil fumarat tedavisi boyunca aralıklarla meydana gelmeye devam edebilir.Gastrointestinal olayları deneyimleyen hastaların çoğunluğunda bunlar genellikle hafif veyaorta şiddettedir. Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastaların %4'ü, gastrointestinal olaylarabağlı olarak tedaviyi sonlandırmıştır. Gastroenterit ve gastrit de dahil olmak üzere, ciddigastrointestinal olayların insidansı dimetil fumarat ile tedavi edilen hastaların %1'indegörülmüştür (bkz. Bölüm 4.2).

Karaciğer fonksiyonları

Plasebo-kontrollü çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak, yükselmeler gözlenen hastaların çoğunda, hepatik transaminazlar üst normal limitinin (ULN) 3 katından daha azolarak saptanmıştır. Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda, hepatik transaminazyükselmelerinin plaseboya göre artmış insidansı, en çok tedavinin ilk 6 ayında gözlenmiştir.Alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferazın üst normal limitin 3 katından fazlayükselmesi, sırasıyla plasebo ile tedavi edilen hastaların %5 ve %2'sinde ve dimetil fumaratile tedavi edilen hastaların %6 ve %2'sinde görülmüştür. Yükselen karaciğertransaminazlarına bağlı olarak ilacın kesilmesi %1'den düşüktür ve dimetil fumarat veyaplasebo ile tedavi gören hastalarda benzerdir. Normal üst sınırın 2 katından fazla olan totalbilirubin yükselmesi ile birlikte normal üst sınırın 3 katından fazla olan transaminazyükselmeleri plasebo kontrollü çalışmalarda gözlenmemiştir.

9/17

Karaciğer enzimlerinin yükselmesi ve ilaca bağlı karaciğer hasarı vakaları (toplam bilirubinin üst normal limitin (ULN) >2 katı kadar yükselme ile eş zamanlı, üst normal limitin (ULN) >3katı transaminaz yükselmesi), pazarlama sonrası deneyimde dimetil fumarat uygulamasınıtakiben bildirilmiştir ve tedavisinin kesilmesi ile çözümlenmiştir.

Lenfopeni

Plasebo-kontrollü çalışmalarda, çoğu hasta (>%98) tedaviye başlamadan önce normal lenfosit değerlerine sahiptir. Dimetil fumarat ile tedavi edildiğinde ortalama lenfosit sayıları sonradanmeydana gelen bir plato düzeyi ile ilk bir yıl azalmıştır. Ortalama olarak, lenfosit sayıları,başlangıç değerinin yaklaşık %30'u azalmıştır. Ortalama ve medyan lenfosit sayıları normalsınırlar dahilinde kalmıştır. Plasebo ile tedavi edilen hastaların <%1'inde ve dimetil fumaratile tedavi edilen hastaların %6'sında, 0,5x10⁹/l'den daha az lenfosit sayıları gözlenmiştir.Plasebo ile tedavi edilen hastaların hiçbirinde 0,2x10⁹/l'den daha az lenfosit sayısıgözlenmezken, dimetil fumarat ile tedavi edilen 1 hastada gözlenmiştir.

Klinik çalışmalarda (hem kontrollü hem de kontrolsüz), en az 6 ay boyunca hastaların %9'unun lenfosit sayısı >0,5x10⁹/L ve <0,8x10⁹/L'dı; hastaların %2'si en az 6 ay <0,5x10⁹/Ldeneyimlemiştir ve bu grupta tedavi devam ederken lenfosit sayısı çoğunlukla <0,5x10⁹/Lkalmıştır.

PML, orta-ciddi uzamış lenfopeni ortamında görülmüştür bkz. Bölüm 4.4).

Laboratuvar anomalileri

Plasebo-kontrollü çalışmalarda, üriner keton ölçümü (1+ veya daha yüksek) plaseboya (%10) kıyasla dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda (%45) daha yüksektir. Klinik çalışmalardahiçbir istenmeyen klinik sonuç gözlenmemiştir.

Plaseboya kıyasla dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda 1,25-dihidroksivitamin D düzeyleri azalmıştır (2 yılda başlangıca göre medyan yüzde azalma; sırasıyla %15 ve %25) veplaseboya kıyasla dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda paratiroid hormon (PTH)düzeyleri artmıştır (2 yılda başlangıca göre medyan yüzde artış; sırasıyla %15 ve %29). Heriki parametre için ortalama değerler normal aralık dahilinde kalmıştır.

Tedavinin ilk 2 ayında ortalama eozinofil sayılarında geçici bir artış görülmüştür.

Pediyatrik popülasyon

18 yaşın altındaki multipl sklerozlu pediyatrik hastalarda dimetil fumaratın güvenliği henüz belirlenmemiştir. RRMS'li 13-17 yaş arası pediyatrik hastada yapılan 24 haftalık küçük, açıkuçlu, kontrolsüz bir çalışmada (7 gün boyunca günde iki kez 120 mg, ardından tedavinin gerikalanı için günde iki kez 240 mg; güvenlik popülasyonu, n = 22), elde edilen güvenlik profilierişkin hastalardakiler ile benzerlik göstermektedir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir

(www.titck.gov.tr;[email protected];;

tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

10/174.9. Doz aşımı ve tedavisi

Dimetil fumarat ile doz aşımı vakaları bildirilmiştir. Bu vakalarda tanımlanan semptomlar, dimetil fumaratın bilinen advers reaksiyon profili ile uyumludur. Dimetil fumaratıneliminasyonunu arttırmak için bilinen terapötik bir müdahale yoktur ve bilinen bir antidotbulunmamaktadır. Doz aşımı durumunda, klinik olarak belirtildiği gibi semptomatikdestekleyici tedaviye başlanması önerilmektedir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Antineoplastik ve İmmünomodülatör Ajanlar ATC kodu: L04AX07

Etki mekanizması

Multipl sklerozda, dimetil fumarat tarafından sergilenen terapötik etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Klinik öncesi çalışmalar, dimetil fumaratın farmakodinamikyanıtlarının esas olarak Nükleer faktör (eritroid-derived 2)-like 2 (Nrf2) transkripsiyonyolağının aktivasyonu aracılığıyla gerçekleştiğini göstermektedir. Dimetil fumaratın,hastalarda Nrf2-bağımlı antioksidan genlerini regüle ettiği gösterilmiştir (örn. NAD(P)Hdehidrojenaz, kinon 1; [NQO1]).

Farmakodinamik etkilerİmmün sistem üzerine etkiler

Klinik öncesi ve klinik çalışmalarda, dimetil fumarat anti-inflamatuar ve immünomodülator özellikler göstermiştir. Dimetil fumarat ve dimetil fumaratın primer metaboliti monometilfumarat, klinik öncesi modellerde inflamatuvar uyaranlara yanıt olarak immün hücreaktivasyonunu ve sonrasında meydana gelen pro-inflamatuvar sitokinlerin salınımınıazaltmıştır. Psoriasisi olan hastalarda yapılan klinik çalışmalarda, dimetil fumarat pro-inflamatuar sitokin profillerinin (T

HHH

2) eğilim göstermiştir. Dimetil fumarat, multipleinflamatuar ve nöroinflamatuar hasar modelinde terapötik aktivite göstermiştir. MS hastalardafaz 3 çalışmalarda, dimetil fumarat ile tedavi, ortalama lenfosit sayıları sonrasında meydanagelen bir plato ile ilk bir yılda başlangıç değerinin ortalama olarak yaklaşık %30'u oranındaazalma göstermiştir.

Klinik etkililik ve güvenlilik

Relapsing-remitting multipl sklerozlu (RRMS) hastalar ile iki adet, 2 yıllık, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışma [1234 hasta ile Çalışma 1 (DEFINE) ve 1417 hasta ile Çalışma2 (CONFIRM)] yapılmıştır. Progresif MS sergileyen hastalar bu çalışmalara dahiledilmemiştir. Etkililik (bkz. aşağıdaki tablo) ve güvenlilik, randomizasyondan önceki biryıllık süreçte en az 1 relaps deneyimleyen veya randomizasyondan önce altı haftada en az birgadolinyum-tutan (Gd+) lezyon geliştirerek bir beyin Manyetik Rezonans Görüntülemesi(MRG) yapılan hastaları kapsayan 0'dan 5'e değişen Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği(EDSS) skorlu hastalarda kanıtlanmıştır. Çalışma 2, glatiramer asetatın referans karşılaştırıcısıolarak değerlendirici bir kör (örn. tedavi çalışmasının sonuçlarını değerlendiren çalışmahekimi/araştırmacı körleştirilmiştir) içermiştir.

Çalışma 1'de, hastalar şu özellikleri sergilemiştir: yaş 39, hastalık süresi 7,0 yıl, EDSS skoru 2,0. Buna ek olarak, hastaların %16'sı EDSS skoru>3,5'dir ve %28'i önceki yıl en az 2 relapsgeçirmiş ve %42'si önceden başka onaylı MS tedavileri almıştır. MRG kohortunda, çalışmaya

11/17

giren hastaların %36'sında başlangıçta Gd+ lezyonları mevcuttur ortalama Gd+ lezyon sayısı 1,4).

Çalışma 2'de, hastalar şu özellikleri sergilemiştir: yaş 37, hastalık süresi 6,0 yıl, EDSS skoru 2,5. Buna ek olarak, hastaların %17'si EDSS skoru >3,5'dir ve %32'si önceki yıl en az 2relaps geçirmiş ve %30'u önceden başka onaylı MS tedavileri almıştır. MRG kohortunda,çalışmaya giren hastaların %45'inde başlangıçta Gd+ lezyonları mevcuttur (ortalama Gd+lezyon sayısı 2.4).

Plaseboyla karşılaştırıldığında, dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda şu değerlerde klinik açıdan anlamlı ve istatistiksel açıdan önemli bir azalma gözlenmiştir: Çalışma 1'deprimer sonlanım noktası, 2 yılda relaps yapan hasta oranı ve Çalışma 2'de primer sonlanımnoktası, 2 yılda yıllık relaps oranı.

Çalışma 2'de; glatiramer asetat ve plasebo için yıllık relaps oranı, onaylanmış kısa ürün bilgisi ve kullanma talimatına uygun olarak %29'luk bir azalmaya karşılık gelecek şekilde,sırasıyla 0,286 ve 0,401 olarak belirlenmiştir.

	DEFİNE		CONFIRM
	Plasebo	Dimetil fumaratgündeiki kez240 mg	Plasebo	Dimetil fumaratgündeiki kez240 mg	Glatiramer asetat
Klinik Sonlanım Noktaları3
Hasta sayısı	408	410	363	359	350
Yıllık relaps oranı	0,364	0,172***	0,401	0,224***	0,286*
İnsidans yoğunluk oranı (%95 Cl)		0,47 (0,37, 0,61)		0,56 (0,42, 0,74)	0,71 (0,55, 0,93)
Relaps oranı	0,461	0,270***	0,410	0,291 **	0,321 **
Risk oranı (%95 Cl)		0,51 (0,40, 0,66)		0,66 (0,51, 0,86)	0,71 (0,55, 0,92)
12 haftalık doğrulanmış engellilik progresyon oranı	0,271	0,164 **	0,169	0,128#	0,156#
Risk oranı (%95 Cl)		0,62 (0,44, 0,87)		0,79 (0,52, 1,19)	0,93 (0,63, 1,37)
24 haftalık doğrulanmış engellilik progresyon oranı	0,169	0,128#	0,125	0,078#	0,108#
Risk oranı (%95 Cl)		0,77 (0,52, 1,14)		0,62 (0,37, 1,03)	0,87 (0,55, 1,38)
MRG Sonlanım Noktalarıb
Hasta sayısı	165	152	144	147	161
2 yılda yeni gelişen veya gelişmekte olan T2lezyonlarının ortalama (medyan)sayısı	16,5 (7,0)	3,2 (1,0)***	19,9 (11,0)	5,7 (2,0)***	9,6 (3,0)***
Ortalama lezyon oranı (%95 Cl)		0,15 (0,10, 0,23)		0,29 (0,21, 0,41)	0,46 (0,33, 0,63)

12/17

2 yılda Gd lezyonların ortalama (medyan) sayısı 1,8 (0) 0,1 (0)*** 2,0 (0,0) 0,5 (0,0)*** 0,7 (0,0)** Risk oranı (%95 Cl) 0,10 (0,05, 0,22) 0,26 (0,15, 0,46) 0,39 (0,24, 0,65) 2 yılda yeni T1 hipointens lezyonlarının ortalama(medyan) sayısı 5,7 (2,0) 2,0 (1,0)*** 8,1 (4,0) 3,8 (1,0)*** 4,5 (2,0)** Lezyon ortalama oranı (%95 Cl) 0,28 (0,20, 0,39) 0,43 (0,30, 0,61) 0,59 (0,42, 0,82)

a Klinik sonlanım noktalarının bütün analizleri tedaviye gönüllü hastalarda yapılmıştır; bMRG analizlerinde MRG kohortu kullanılmıştır * P-değeri<0,05; **P-değeri<0,01; ***P-değeri<0,0001; #istatistiksel açıdan anlamlı değil

Yüksek hastalık aktivitesi gösteren hastalarda etkililik

- 3 aylık uzamış özürlülük progresyonuna kadar geçen zamana etkisi net bir şekildebelirlenmemişken, yüksek hastalık aktivitesine sahip bir hasta alt grubunda relapslarüzerine uygun bir tedavi etkisi gözlenmiştir. Çalışmaların dizaynı nedeni ile, yüksekhastalık aktivitesi aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır:

- Bir yılda 2 veya daha fazla relaps yaşayan ve beyin MRG'sinde bir veya daha fazla Gd tutan lezyon gösteren hastalar (DEFINE'da n=42; CONFIRM'da n=51) veya

- Tedavi sırasında önceki yıl en az 1 relaps yaşayan ve kraniyal MRG'de en az 9 T2-hiperintens lezyonu veya en az 1 Gd-tutan lezyonu olan, tam ve yeterli bir beta-interferon tedavisine (en az bir yıllık tedavi) yanıt vermemiş olan hastalar veya önceki 2 yıla kıyaslason bir yılda relaps oranı aynı kalan veya artan hastalar (DEFINE'da n=177;CONFIRM'da n=141).

Pediyatrik popülasyon

Dimetil fumarat, 13-17 yaş arası (14 yaş ve altı 4 hasta) RRMS'li 22 pediyatrik hastada yapılan prospektif, açık uçlu kontrolsüz bir çalışmada değerlendirilmiştir. Hastalar, dimetilfumaratı, günde iki kez 120 mg olacak şekilde 7 gün, bunu takip eden sürede günde iki kez240 mg olacak şekilde 24 hafta boyunca kullanmıştır. Yeni gelişen veya gelişmekte olan T2hiperintens lezyonların medyan (ortalama) sayısı, 8 haftalık ön tedavi değerlendirmesüresinde 2'den, tedavi süresinin son 8 haftasında 0'a değişmiştir (Medyan değişimi -2,n=16). Bu veriler, çalışma dizaynının limitleri (kontrol kolu yoktur, doz öncesine karşı dozsonrası karşılaştırması) açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. (bkz. Bölüm 4.2).

5.2. Farmakokinetik özellikle

r

Oral olarak uygulanan dimetil fumarat esterazlar tarafından presistemik olarak hızlıca hidrolize uğrar ve aktif olan monometil fumarat adlı primer metabolitine dönüştürülür.Dimetil fumarat, oral olarak alınmasından sonra plazmada ölçülemez. Bu nedenle dimetilfumarat ile ilgili tüm farmakokinetik analizler plazma monometil fumaratkonsantrasyonlarıyla gerçekleştirilmiştir. Farmakokinetik veriler, multipl sklerozlu ve sağlıklıgönüllülerden oluşan deneklerden elde edilmiştir.

Emilim:

Monometil fumaratın Tmaks değeri 2 ila 2.5 saattir. DİFURAT, gastrorezistan sert kapsül, enterik bir kaplama tarafından korunan minitabletler içerdiğinden, emilim kapsüller mideyiterk edene kadar başlamaz (genellikle 1 saatten az). Günde iki kez yiyeceklerle birlikte alınan

13/17

240 mg'ın ardından, multipl sklerozlu deneklerde medyan pik (Cmaks) 1.72 mg/l ve genel eğri altındaki alan (EAA) maruziyet 8.02 saat.mg/l olmuştur. Genel olarak, çalışılan doz aralığında(120 mg ila 360 mg) Cmaks ve EAA, yaklaşık olarak dozla orantılı şekilde artmıştır. Multiplsklerozlu hastalarda, iki 240 mg'lık doz bir günlük doz rejimi olarak 4 saat arayla günde üçkez uygulanmıştır. Bu durum, hiçbir güvenlik önlemi olmaksızın günde iki kez uygulanandozlamaya kıyasla %12'lik medyan Cmaks'ında bir artış sağlayarak maruziyetin minimumbirikimi ile sonuçlanmıştır (günde üç kez yapılan uygulama için 1.93 mg/l'ye karşı, günde ikikez yapılan uygulama için 1.72 mg/l).

Yiyecek, dimetil fumaratın maruziyeti üzerine klinik açıdan bir etki göstermemektedir. Bununla birlikte, DİFURAT kızarma veya gastrointestinal advers olaylar ile ilgili gelişmiştolerabilite nedeni ile yiyeceklerle birlikte alınmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Dağılım:

240 mg dimetil fumaratın oral yolla alınmasının ardından görülen dağılım hacmi 60 L ve 90 L arasında değişmektedir. Monometil fumaratın insan plazma proteinine bağlanma oranıgenelde %27 ile %40 arasındadır.

Biyotransformasyon:

İnsanlarda, dimetil fumarat büyük ölçüde metabolize olup %0.1'den azı idrarda değişmemiş olarak atılmaktadır. Dimetil fumarat, sistemik dolaşıma ulaşmadan önce ilk olarakgastrointestinal kanal, kan ve dokularda bulunan esterazlarla metabolize olur. Başka birmetabolizma, sitokrom P450 (CYP) sisteminin dahil olmadığı, trikarboksilik asit döngüsüaracılığı ile meydana gelmektedir. Tek bir 240 mg ¹⁴C-dimetil fumarat dozu ile yapılançalışmada, glukoz insan plazmasındaki baskın metabolit olarak tanımlamıştır. Dolaşımdakidiğer metabolitleri fumarik asit, sitrik asit ve monometil fumarattır. Fumarik asitin daha sonrametabolizması trikarboksilik asitten CO2'in uzaklaştırılması ile olur ve bu eliminasyonunprimer yoludur.

Eliminasyon:

CO2 ekshalasyonu, dozun %60'ının eliminasyonundan sorumlu olan primer dimetil fumarat eliminasyon yoludur. Renal ve fekal eliminasyon, sırasıyla dozun %15,5'i ve %0,9'unuelimine eden sekonder eliminasyon yollarıdır.

Monometil fumaratın terminal yarı ömrü kısadır (yaklaşık 1 saat) ve monometil fumarat bireylerin çoğunda 24 saatte dolaşımda kalmaz. Terapötik rejimde çoklu dimetil fumaratdozları ile ana ilaç veya monometil fumarat birikimi meydana gelmez.

Doğrusallık

Tek ve çoklu 120 mg ve 360 mg'lık doz aralığında çalışılmış olan dimetil fumaratın maruziyeti, dozla orantılı bir biçimde artmaktadır.

Özel hasta gruplarındaki farmakokinetik özellikler

Varyans Analizi (ANOVA) bulgularına dayalı olarak, RRMS hastalarında maruziyetin ana orta değişkeni (Cmaks ve EAA'ya göre) vücut ağırlığıdır. Ancak klinik çalışmalardadeğerlendirilen güvenlilik ve etkililik ölçümlerini etkilememiştir.

Cinsiyet ve yaş, dimetil fumaratın farmakokinetik özellikleri üzerine klinik açıdan önemli bir etki göstermemiştir. 65 yaş ve üzeri hastalarda farmakokinetik özellikler çalışılmamıştır.

14/17

Pediyatrik popülasyon

Günde iki kez 240 mg kullanılan dimetil fumaratın farmakokinetik profili, RRMS'li 13-17 yaş arası pediyatrik hastada yapılan küçük, açık uçlu, kontrolsüz bir çalışmada değerlendirilmiştir(n=21). Dimetil fumaratın bu adolesan hastalardaki farmakokinetiği daha öncesinde yetişkinhastalarda gözlenenler ile tutarlıdır. (Cmaks: 2,00±1,29 mg/l; EAA0-12sa: 3,62±1,16 sa.mg/l,tam bir günlük EAA: 7,24 sa.mg/l'ye denk gelen).

Böbrek yetmezliği

Renal yolak, dimetil fumarat için uygulanan dozun %16'sından azının atıldığı sekonder bir eliminasyon yolu olduğundan, böbrek yetmezliği olan bireylerde farmakokinetik özelliklerideğerlendirilmemiştir.

Karaciğer yetmezliği

Dimetil fumarat ve monometil fumarat, CYP450 sistemi dahil olmadan esterazlar tarafından metabolize edildiğinden, karaciğer bozukluğu olan bireylerde farmakokinetik özellikdeğerlendirmesi yürütülmemi ştir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Aşağıdaki toksikoloji ve üreme toksisitesi bölümlerinde açıklanan advers reaksiyonlar, klinik çalışmalarda gözlenmemiştir. Ancak klinik maruziyet düzeylerine benzer maruziyetdüzeylerinde hayvanlarda görülmüştür.

Mutajenezis:

Dimetil fumarat ve monometil fumarat bir seri

in vitroin vivo

mikroçekirdek testinde negatif sonuç vermiştir.

Karsinojenezis:

Dimetil fumaratın karsinojenite çalışmaları, fare ve sıçanlarda 2 yıla varan bir süre boyunca gerçekleştirilmiştir. Dimetil fumarat farelere 25, 75, 200 ve 400 mg/kg/gün ve sıçanlara 25,50, 100, ve 150 mg/kg/gün'lük dozlarda oral yolla uygulanmıştır. Farelerde renal tübülerkarsinom insidansı, insanda önerilen doza (EAA) eşdeğer maruziyette 75 mg/kg/gün dozundaartmıştır. Sıçanlarda renal tübüler karsinom insidansı, önerilen insan dozundan yaklaşık 2 katdaha yüksek maruziyet olan 100 mg/kg/gün'de artmıştır. Bu bulguların insandaki risk ileilişkisi bilinmemektedir.

Farelerde, önerilen insan dozu ile eşdeğer maruziyette ve sıçanlarda önerilen insan dozu maruziyetinin altında, nonglandüler midede (ön mide) skuamöz hücre papilloma vekarsinomu insidansı artmıştır (EAA baz alınarak). Kemirgenlerdeki ön midenin insanlarda birkarşılığı yoktur.

Toksikoloji:

Kemirgenlerde, tavşanlarda ve maymunlarda oral gavaj yoluyla uygulanan dimetil fumarat süspansiyonu (%0.8 hidroksipropil metilselülozda dimetil fumarat) ile klinik dışı çalışmalaryürütülmüştür. Kronik köpek çalışması, dimetil fumarat kapsülün oral yolla uygulanmasıylagerçekleştirilmiştir.

Farelerde, sıçanlarda, köpeklerde ve maymunlarda dimetil fumaratın tekrarlı şekilde oral alınmasından sonra böbrek üzerinde etkiler gözlenmiştir. Hasarı düşündüren renal tübülepitelyum rejenerasyonu tüm türlerde gözlenmiştir. Renal tübüler hiperplazisi yaşam boyu

15/17

dozlama ile (2 yıllık çalışma) sıçanlarda gözlenmiştir. 11 ay boyunca dimetil fumaratın günlük oral dozlarını alan köpeklerde kortikal atrofi için hesaplanan marj, EAA'ya dayalıolarak önerilen dozun 3 katında gözlenmiştir. 12 ay boyunca dimetil fumaratın günlük oraldozlarını alan maymunlarda tek hücre nekrozu, EAA'ya dayalı olarak önerilen dozun 2katında gözlenmiştir. İnterstisyel fibrozis ve kortikal atrofi, EAA'ya dayalı olarak önerilendozun 6 katında gözlenmiştir. Bu bulguların insanlarla ilişkisi bilinmemektedir.

Testislerdeki seminiferoz epitelin dejenerasyonu sıçanlarda ve köpeklerde görülmüştür. Bulgular sıçanlarda yaklaşık olarak önerilen dozda ve köpeklerde önerilen dozun 3 katında(EAA'ya dayalı olarak) gözlenmiştir. Bu bulguların insanlarla ilişkisi bilinmemektedir.

3 ay ya da daha uzun süreli çalışmalarda, farelerin ve sıçanların ön midesinde skuamöz epitel hiperplazisi ve hiperkeratozu; inflamasyonu ve skuamöz hücre papilloma ve karsinomuolduğu gözlenmiştir. Fare ve sıçanlardaki ön midenin insanlarda bir karşılığı yoktur.

Üreme toksisitesi:

Çiftleşme öncesinde veya sırasında 75, 250 ve 375 mg/kg/gün'de erkek sıçanlara oral dimetil fumarat uygulaması, test edilen en yüksek doza kadar (EAA'ya dayalı olarak önerilen dozunen az 2 katı) erkek fertilitesi üzerine etki göstermemiştir. Çiftleşme öncesinde ve sırasında vegebeliğin 7. gününe kadar devam eden 25, 100 ve 250 mg/kg/gün'de dişi sıçanlara oraldimetil fumarat uygulaması, 14 günlük östrus evresi sayısını azaltmış ve test edilen en yüksekdozda (EAA'ya dayalı olarak önerilen dozun 11 katı) uzamış diöstrus gözlenen hayvansayısını arttırmıştır. Bununla birlikte, bu değişimler fertiliteyi veya oluşan canlı fetüs sayısınıetkilememiştir.

Sırasıyla 0,48 ila 0,64 ve 0,1'lik fetal/maternal plazma konsantrasyonu oranları ile dimetil fumaratın sıçanlarda ve tavşanlarda plasenta membranından geçerek fetal kana karıştığıgösterilmiştir. Sıçanlarda veya tavşanlarda uygulanan herhangi bir dimetil fumarat dozundahiçbir malformasyon gözlenmemiştir. Organogenez dönemi boyunca gebe sıçanlara 25, 100ve 250 mg/kg/gün'lük oral dozlarda yapılan dimetil fumarat uygulaması EAA'ya dayalıolarak önerilen dozun 4 katında maternal advers etkilere yol açmış ve EAA'ya dayalı olarakönerilen dozun 11 katında düşük fetüs ağırlığına ve gecikmiş osifikasyona (metatarsallar vearka bacak falenksleri) neden olmuştur. Daha düşük fetüs ağırlığı ve gecikmiş osifikasyonmaternal toksisitede (azalmış vücut ağırlığı ve gıda tüketimi) sekonder kabul edilmiştir.

Organogenez sırasında gebe tavşanlara 25, 75 ve 150 mg/kg/gün'lük oral dozlarda yapılan dimetil fumarat uygulaması, embriyo-fetal gelişim üzerine etki göstermemiştir. EAA'yadayalı olarak önerilen dozun 7 katında azalmış maternal vücut ağırlığına neden olmuş veönerilen dozun 16 katında da düşük artışına yol açmıştır.

Gebelik ve laktasyon sırasında sıçanlara 25, 100 ve 250 mg/kg/gün'lük oral dozlarda yapılan dimetil fumarat uygulaması EAA'ya dayalı olarak önerilen dozun 11 katında F1 nesliyavrularında daha düşük vücut ağırlıklarına ve F1 nesli erkeklerinde cinsel olgunlaşmadagecikmelere neden olmuştur. F1 nesli yavrularında fertilite üzerine etkiler gözlenmemiştir.Daha düşük yavru vücut ağırlığı maternal toksisitede sekonder kabul edilmiştir.

16/176. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1 Yardımcı maddelerin listesi

Kapsül içeriği (enterik kaplı minitabletler)

Mikrokristalin Selüloz Polivinil pirolidonKrospovidonKolloidal Silikon DioksitMagnezyum stearatHidroksipropilmetil selülozTriasetin/gliserol triasetatTalk

Metakrilik asit/etil akrilat 1:1 kopolimer Titanyum dioksit (E171)

Trietil sitrat

Kapsül kabuğu:

Jelatin (sığır kaynaklı jelatin)

Titanyum dioksit (E171)

6.2. Geçimsizlikler

Uygulanabilir değildir.

6.3. Raf ömrü

24 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25 °C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

56 veya 168 kapsül içeren Al/Al folyo blister ve karton kutu ambalaj

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliklerine uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

GENERİCA İlaç San. ve Tic. AŞ.

Maslak-Sarıyer/İ STANBUL Tel.:0 212 376 65 00

Faks: 0 212 213 53 24

8. RUHSAT NUMARASI

2020/100

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 29.04.2020 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ17/17