Extenda 30 Mg Film Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

EXTENDA 30 mg film tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Etkin madde:Yardımcı madde :

Laktoz monohidrat: 42.9 mg

Yardımcı maddeler için bölüm 6.1 'e bakınız.

3. FARMASOTİK FORM

Film tablet.

Açık gri renkte, yuvarlak, bikonveks film kaplı tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

EXTENDA, 18 ile 64 yaş arası yetişkin erkeklerdeki prematür eakülasyonun (PE) tedavisinde endikedir.

EXTENDA sadece aşağıdaki kriterleri tümünü sağlayan hastalara reçetelenmelidir:

• İntravainal eekülasyon gecikme süresi iki dakikadan az olan; ve

• Minimal cinsel uyarı ile penetrasyon öncesinde, penetrasyon anında ya da penetrasyondan kısa bir süre sonra olan ve hastanın arzuladığı süreden önce gerçekleşenpersistan veya rekürren eakülasyon; ve

• PE'nin bir sonucu olarak belirgin kişisel sıkıntı (stres) ya da kişiler arası ilişkilerde zorluk;ve

• Eakülasyonun kontrolünün zayıf olması; ve

• Son 6 aydaki cinsel birleşme girişimlerinin çoğunda prematür eakülasyon hikayesi

EXTENDA yalnızca, öngörülen cinsel birleşme öncesinde isteğe bağlı tedavi olarak uygulanabilir. EXTENDA, PE tanısı olmayan erkeklerde eekülasyonu geciktirmek içinreçetelenmemelidir.

4.2. Pozoloi ve uygulama şekliPozoloi / Uygulama sıklığı ve süresi:

Erişkin erkekler (18-64 yaş)

Tüm hastalar için önerilen başlangıç dozu gerektiğinde ilişkiden yaklaşık 1 ila 3 saat

Belge Do

1

öncesinde alınan 30 mg'dır. EXTENDA ile tedaviye 60 mg ile başlanmamalıdır.

EXTENDA günlük olarak sürekli alınan bir tedavi için değildir. EXTENDA yalnızca cinsel aktivite planlandığı zaman alınmalıdır. EXTENDA 24 saatte bir defadan fazla alınmamalıdır.

30 mg ile alınan bireysel yanıt yetersizse ve hastada orta şiddetli veya şiddetli advers reaksiyonlar ya da prodromal senkop belirtileri görülmemişse doz, gerektiğinde ilişkidenyaklaşık 1 ila 3 saat öncesinde alınan maksimum önerilen doz olan 60 mg'a yükseltilebilir.60 mg doz ile advers olayların görülme sıklığı ve şiddeti daha fazladır.

Başlangıç dozunda hastada ortostatik reaksiyonlar görülürse, doz 60 mg'a yükseltilmemelidir (bkz. Bölüm 4.4).

EXTENDA ile tedaviye devam etmenin gerekliliğini değerlendirmek için, tedavinin ilk dört haftasından sonra (en az 6 doz), EXTENDA'nın yarar/risk değerlendirmesi hekim tarafındanyapılmalıdır.

Dapoksetin hidroklorürün 24 haftadan uzun süreli kullanımındaki etkililik ve güvenliliğiyle ilgili veriler sınırlıdır. Tedaviye devam etme yönünde klinik gereksinim ve EXTENDAtedavisinin risk-yarar dengesi en azından altı ayda bir yeniden değerlendirilmelidir.

Uygulama şekli:

Oral yoldan kullanım içindir. Acı tadından kaçınmak için tabletler bütün olarak yutulmalıdır. Tabletlerin, tam dolu, en az bir bardak suyla alınması önerilir. EXTENDA yemeklerlebirlikte ya da aç karnına alınabilir (bkz. Bölüm 5.2).

Tedaviye başlamadan önce ortostatik hipotansiyona ilişkin, bölüm 4.4'e bakınız.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Hafif ya da orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunması önerilir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda EXTENDA kullanımı önerilmez (bkz. Bölüm 4.4 ve5.2).

Karaciğer yetmezliği:

Orta ve ağır karaciğer yetmezliği (Child-Pugh B ve C) olan hastalarda EXTENDA kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 ve 5.2).

2

Pediyatrik popülasyon:

Bu popülasyonda prematür eekülasyon endikasyonu ile ilgili EXTENDA'nın herhangi bir kullanımı yoktur.

Geriyatrik popülasyon:

Dapoksetin hidroklorürün 65 yaş ve üzerindeki hastalardaki etkililik ve güvenliliği gösterilmemiştir (bkz. Bölüm 5.2).

CYP2D6 enzimini zayıf metabolize ettiği bilinen ya da potent CYP2D6 inhibitörleriyle tedavi gören hastalar:

CYP2D6 enzimini zayıf metabolize ettiği bilinen ya da potent CYP2D6 inhibitörleriyle tedavi gören hastalarda EXTENDA dozunun 60 mg'a çıkarılması sırasında dikkatliolunması tavsiye edilir (bkz. Bölüm 4.4, 4.5 ve 5.2).

Orta dereceli veya potent CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlarla tedavi gören hastalar:

EXTENDA'nın potent CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanımı kontrendikedir. Orta derecede CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlarla birlikte kullanımda dozlar 30 mg ilesınırlanmalıdır ve dikkatli olunması tavsiye edilir (bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 4.5).

4.3. Kontrendikasyonlar

EXTENDA, dapoksetin hidroklorüre ya da bölüm 6.1.'de listelenen ve ilacın bileşimindeki yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.EXTENDA'nın, aşağıdaki ciddi kardiyak patoloilerde kullanımı kontrendikedir:

• Kalp yetmezliği (NYHA evre II-IV)

• AV blok ya da hasta sinüs sendromu gibi ileti bozuklukları

• Ciddi iskemik kalp hastalığı

• Ciddi kapak hastalığı

• Senkop hikayesi

Hastanın hikayesinde mani ya da ağır depresyon bulunması

Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ile birlikte ya da MAO inhibitörü bir ilaçla tedavinin kesilmesinden sonraki 14 gün içinde kullanımı kontrendikedir. Aynı şekilde,EXTENDA uygulanmasından sonraki 7 gün içinde bir MAO inhibitörü uygulanmamalıdır(bkz. Bölüm 4.5).

Tioridazin ile birlikte ya da tioridazin ile tedavinin kesilmesinden sonraki 14 gün içinde

kullanımı kontrendikedir. Aynı şekilde, EXTENDA uygulanmasından sonraki 7 gün içinde

3

tioridazin uygulanmamalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Serotonin gerialım inhibitörleri [selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI'lar), serotonin-norepinefrin gerialım inhibitörleri (SNRI'lar), trisiklik antidepresanlar (TCA'lar)] veya serotonerik etkili diğer tıbbi/bitkisel ürünlerle [örn., L-triptofan, triptanlar, tramadol,linezolid, lityum, sarı kantaron (St. John's Wort-Hypericum perforatum)] birlikte kullanımı yada bu tıbbi/bitkisel ürünlerin kesilmesinden sonraki 14 gün içinde kullanılmasıkontrendikedir. Aynı şekilde, EXTENDA uygulanmasından sonraki 7 gün içinde butıbbi/bitkisel ürünler uygulanmamalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, sakuinavir, telitromisin, nefazadon, nelfinavir, atazanavir, vb. potent CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm4.5).

Orta ve ağır karaciğer yetmezliği.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Genel öneriler

EXTENDA yalnızca bölüm 4.1 ve 5.1'deki kriterlerin hepsinin bulunduğu prematür eakülasyonu olan erkeklerde endikedir. EXTENDA prematür eakülasyon tanısı almamışerkeklerde reçete edilmemelidir. Prematür eakülasyonu olmayan erkeklerde güvenliliğigösterilmemiştir ve prematür eakülasyonu olmayan erkeklerde eakülasyonu geciktiricietkileri hakkında veri bulunmamaktadır.

Cinsel fonksiyon bozukluklarının diğer formları:

Tedavi öncesi hastalar erektil disfonksiyon dahil diğer cinsel bozukluklar açısından hekimler tarafından dikkatli bir biçimde incelenmelidirler. EXTENDA, PDE5 inhibitörü kullanmaktaolan erektil disfonksiyonu olan erkeklerde kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Ortostatik hipotansiyon:

Tedaviye başlamadan önce, hekim tarafından ortostatik olaylarla ilgili anamnezin de alındığı dikkatli bir tıbbi inceleme gerçekleştirilmelidir. Tedaviye başlamadan önce ortostatik bir test(yatar durumdayken ve ayaktayken ölçülen kan basıncı ve nabız sayısı) uygulanmalıdır.Hastada kanıtlanmış bir ortostatik reaksiyona işaret eden bulgular varsa ya da ortostatik birreaksiyondan kuşkulanılıyorsa EXTENDA kullanımından kaçınılmalıdır.

Klinik çalışmalarda ortostatik hipotansiyon raporlanmıştır. İlacı reçeteleyen hekim,

Maör depresif bozukluğu ve diğer psikiyatrik bozuklukları olan çocuk ve adolesanlarda yapılan kısa süreli çalışmalarda SSRI'lar dahil antidepresanlar plaseboyla karşılaştırıldığında,intiharla ilgili düşünce ve intihar riskini arttırdığı bildirilmiştir. Yirmi dört yaşındanbüyüklerde gerçekleştirilen kısa süreli çalışmalarda ise, antidepresanlar plaseboylakarşılaştırıldığında intiharla ilgili düşünce ve intihar riskinde bir artışa neden olmamıştır.Prematür eakülasyonun tedavisi için dapoksetin hidroklorür kullanılan klinik çalışmalardaİntihar Değerlendirmesinde Kolombiya Sınıflaması [Columbia Classification Algorhythm ofSuicide Assessment (C-CASA)], Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Skalası(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) ya da Beck Depresyon Envanteri-II (BeckDepression Inventory-II) ile değerlendirmelerde tedaviye bağlı bir intihar girişimine işareteden kesin bir belirti görülmemiştir.

Senkop:

Tedavi sırasında senkop ya da baş dönmesi, sersemlik hali, göz kararması gibi senkopun prodromal belirtileri görülebileceğinden hastalar, aralarında araç kullanımı ve kullanımıtehlikeli makinelerin de bulunduğu yaralanmaya neden olabilecek işleri yapmaktankaçınmaları konusunda uyarılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Bulantı, baş dönmesi/sersemlik hali ve terleme gibi senkopun olası prodromal semptomları dapoksetin hidroklorür ile tedavi edilenlerde plaseboya oranla daha sık olarak bildirilmiştir.

Klinik çalışmalarda Holter monitorizasyonu yapılan hastalarda bradikardi veya sinüs arresti ile birlikte görülen bilinç kaybıyla karakterize senkop vakaları etyoloik olarak vazovagalolarak değerlendirilmiş ve büyük çoğunluğu dozun alınmasını izleyen ilk 3 saatte, ilkdozdan sonra veya çalışmayla ilişkili işlemler sırasında (kan alınması, ortostatik manevralarve kan basıncı ölçümleri gibi) görülmüştür. Bulantı, baş dönmesi, sersemlik hissi, çarpıntı,asteni, konfüzyon ve aşırı terleme gibi olası prodromal semptomlar genel olarak dozunalınmasını izleyen ilk 3 saatte ve sıklıkla senkoptan önce görülmektedir. Hastalar,EXTENDA tedavisinin herhangi bir aşamasında prodromal semptomlarla birlikte veya

Belge DtfEodramal Bempt©mlar5görülm.£ksi«mıFenkDp atağB gpçiaebMeceMeriAkonuısu&da.uyaPİfflaiıdır.

5

İlacı reçeteleyen hekimler, hastalarında bilinç kaybına bağlı düşmeler nedeniyle gelişebilecek ciddi hasar olasılığını azaltmak amacıyla, hastalarına tedavi sırasında yeterli hidrasyonsağlanmasının önemi ve prodromal bulgu ve semptomları nasıl tanıyabilecekleri konusundadanışmanlık vermelidir. Hasta olası prodromal semptomları tecrübe ederse, hemen yereyatırılarak başının vücudunun diğer bölgelerinden aşağıda kalması sağlanmalı ya da başınıdizlerinin arasında tutacak şekilde oturtularak semptomlar düzelene kadar bu durumdabekletilmelidir. İlacı kullananlar senkop ya da diğer merkezi sinir sistemi etkileriningörülmesi durumunda, aralarında araç kullanma veya tehlikeli makine kullanma gibiyaralanmaya neden olabilecek durumlardan kaçınmaları konusunda uyarılmalıdır (bkz. Bölüm4.7).

Kardiyovasküler risk faktörü bulunan hastalar:

Faz 3 çalışmalara kardiyovasküler hastalığı olanlar dahil edilmemiştir. Senkoptan kaynaklanan kardiyovasküler advers sonuçların riski (kardiyak senkop ve diğer nedenlerebağlı senkop), altta yatan yapısal kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda (örn., kalbinçıkışında dokümante edilmiş bir obstrüksiyon, kalp kapak hastalığı, karotis stenozu vekoroner arter hastalığı) artmıştır. Bu artmış riskin altta yatan kardiyovasküler hastalığı olanhastalarda vazovagal senkopa neden olup olmayacağını belirlemek için mevcut verileryetersizdir.

Keyif verici ilaçlarla birlikte kullanım:

Hastalara EXTENDA'yı, keyif verici (uyuşturucu/uyarıcı) ilaçlarla birlikte kullanmamaları tavsiye edilmelidir. Seratonerik etkisi olan ketamin, etilendioksimetamfetamin (MDMA) velizerik asit dietilamid (LSD) gibi keyif verici ilaçlar, EXTENDA ile birlikte alındıklarındaciddi advers olaylara yol açabilirler. Bu reaksiyonlar arasında aritmi, hipertermi veserotonin sendromu bulunmaktadır ve reaksiyonlar bunlarla sınırlı kalmayabilir.EXTENDA'nın narkotikler ve benzodiazepinler gibi sedatif özellikleri olan keyif vericiilaçlarla birlikte kullanımı somnolans ve baş dönmesi/sersemlik hali gibi belirtileriarttırabilir.

Etanol:

Hastalara EXTENDA'yı alkolle birlikte kullanmamaları tavsiye edilmelidir.

Alkolün dapoksetinle kombine edilmesi alkolle ilişkili nörokognitif etkileri arttırabilir. Birlikte kullanımda senkop gibi nörokardiyoenik advers olaylarda da artış görülerek kazaen

yaralanma riski artar; bu nedenle hastalara EXTENDA kullanıyorken, alkol almaktan

6

kaçınmaları tavsiye edilmelidir (bkz Bölüm 4.5 ve 4.7).

Vazodilatasyon özelliği olan tıbbi ürünler:

EXTENDA, ortostatik toleransta olası bir azalmaya yol açabileceğinden, vazodilatasyona neden olan tıbbi ürünleri (alfa adrenerik reseptör antagonistleri ve nitratlar gibi) kullananhastalara dikkatle reçete edilmelidir (bkz. Bölüm 4.5).

Orta dereceli CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlar:

Orta derecede CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlarla birlikte kullanımda 30 mg'lık dozlar aşılmadan dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.5).

Potent CYP2D6 inhibitörleri:

Potent CYP2D6 inhibitörleriyle tedavi gören ya da CYP2D6 enzimini zayıf metabolize ettiği bilinen hastalarda dozun 60 mg'a arttırılması, dozla ilişkili advers olayların görülme sıklığınıve şiddetini arttırabilecek şekilde ilaca maruziyet düzeylerini arttırabileceğinden dikkatliolunması tavsiye edilir (bkz. Bölüm 4.2, 4.5 ve 5.2).

Mani:

EXTENDA mani/hipomani ya da bipolar bozukluk hikayesi olan hastalarda kullanılmamalı ve bu bozukluklara ait semptomların geliştiği hastalarda kullanılıyorsa kesilmelidir.

Konvülsiyon:

SSRI'ların konvülsiyon eşiğini düşürme potansiyeli nedeniyle, EXTENDA kullanımı sırasında konvülsiyon görülen herhangi bir hastada ilacın kullanımı kesilmeli ve unstabilepilepsisi olan hastalarda EXTENDA kullanımından kaçınılmalıdır. Epilepsisi kontrolaltındaki hastalar yakından izlenmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

EXTENDA 18 yaş altı bireylerde kullanılmamalıdır.

Depresyon ve/veya psikiyatrik bozukluklar:

Depresyonun altta yatan bulgu ve semptomları bulunan hastalar, EXTENDA ile tedaviye başlamadan önce tanımlanmamış bir depresif bozukluğun olup olmadığını ortaya çıkarmakiçin değerlendirilmelidir. EXTENDA'nın SSRI'lar ve SNRI'lar dahil antidepresanlarlabirlikte kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3). EXTENDA ile prematür eakülasyonutedavi etmek için devam etmekte olan bir depresyon ya da anksiyete tedavisinin kesilmesiönerilmez. EXTENDA şizofreni gibi psikiyatrik bir hastalığı olan ya da komorbid

7

depresyonu olan erkeklerde, depresyon ile ilişkili semptomlarda kötüleşme halinde, bu durumun altta yatan psikiyatrik hastalığın mı, uygulanan ilaç tedavisinin mi bir sonucuolduğu ayırt edilemeyeceği için kullanılmamalıdır. Hekimler hastalarını, herhangi birzaman gelişebilecek ve kendilerini sıkıntıya sokan düşünce ya da hislerini bildirmelerikonusunda teşvik etmeli ve tedavi sırasında depresyon ile ilişkili bulgu ve semptomlargörülürse EXTENDA uygulamasına son vermelidir.

Hemorai:

SSRI'ların kullanımı ile kanama anormallikleri bildirilmiştir. Kanama ya da pıhtılaşma bozukluğu hikayesi olan hastalarda ve özellikle trombosit fonksiyonlarını etkileyen ilaçlarla(örn., atipik antipsikotikler ve fenotiyazinler, asetil salisilik asit, nonsteroidal antiinflamatuvarilaçlar [NSAİ ilaçlar], anti-trombosit aanlar) veya antikoagülanlar ile (örn. varfarin)EXTENDA'nın birlikte kullanımında dikkatli olunması tavsiye edilir (bkz Bölüm 4.5).

Böbrek yetmezliği:

Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda EXTENDA kullanımı önerilmez; hafif ya da orta şiddette böbrek yetmezliği olan hastalarda ise dikkatli kullanılmalıdır (bkz Bölüm 4.2 ve 5.2).

Yoksunluk etkileri:

Kronik depresyonun tedavisi için uzun süreli SSRI kullanımının ani olarak kesilmesinin şu semptomlara neden olduğu bildirilmiştir: disforik mizaç, irritabilite, aitasyon, başdönmesi, duyusal bozukluklar (örn., elektrik çarpması hissi tarzında paresteziler),anksiyete, konfüzyon, baş ağrısı, letari, emosyonel labilite, insomnia ve hipomani.

Prematür eakulasyonu olanlarda 62 gün süreyle 60 mg dapoksetin hidroklorürün günlük ya da gerektiğinde kullanımı şeklinde tasarlanmış bir çift kör klinik çalışmada günlük dozuygulanan gruptan plasebo uygulanan gruba geçen hastalarda geri çekilme sendromu ya hiçgörülmemiş ya da hafif- orta dereceli uykusuzluk ve baş dönmesi gibi hafif çekilmebelirtileri bildirilmiştir (bkz. Bölüm 5.1).

Göz rahatsızlıkları:

Midriyazis ve göz ağrısı gibi etkiler dapoksetin hidroklorürün kullanımı ile ilişkilendirilmiştir. Yükselmiş göz içi basıncı ya da dar açılı glokom riski olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Laktoz intoleransı:

Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz galaktoz

malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

8

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Farmakodinamik etkileşimler

Monoamin oksidaz inhibitörleriyle etkileşim potansiyeli:

SSRI ilaçları, monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ile birlikte kullanan hastalarda aralarında hipertermi, riidite, myoklonus, vital bulgularda olası hızlı oynamalar ile seyredenotonom instabilite ile deliryum ve komaya ilerleyebilen ileri aitasyonu da içeren mentaldurum değişikliklerinin de bulunduğu ciddi, bazen fatal olabilen reaksiyonlar rapor edilmiştir.Bu reaksiyonların, SSRI bir ilacı bıraktıktan kısa bir süre sonra MAO inhibitörlerikullanmaya başlayan hastalarda da görülebildiği bildirilmiştir. Bazı vakalar nöroleptikmalign sendroma benzeyen özelliklerle kendisini göstermiştir. SSRI ilaçlarla MAOinhibitörlerinin bir arada kullanımını inceleyen hayvan verileri, bu ilaçların kan basıncınınyükseltilmesi ve davranışsal eksitasyonunun uyarılması açısından sinerik etkili olabileceğiniöngörmektedir. Bu nedenle EXTENDA, MAO inhibitörleriyle birlikte ya da bir MAOinhibitörü ilacın bırakılmasından sonraki 14 gün içinde kullanılmamalıdır. Aynı şekilde,EXTENDA uygulanmasından sonraki 7 gün içinde bir MAO inhibitörü uygulanmamalıdır(bkz Bölüm 4.3).

Tioridazin ile etkileşim potansiyeli:

Tioridazin monoterapisi, ciddi ventriküler aritmilerle ilişkili QTc intervalinde uzamaya neden olur. EXTENDA gibi CYP2D6 izoenzimini inhibe eden tıbbi ürünler, tioridazininmetabolizmasını inhibe ederek tioridazinin plazma düzeylerinin yükselmesine nedenoluyormuş gibi durmaktadır. Bu nedenle, QTc intervalinde uzama etkisini arttırmalarıbeklenir. EXTENDA, tioridazin ile birlikte ya da tioridazinin bırakılmasından sonraki 14 güniçinde kullanılmamalıdır. Aynı şekilde, EXTENDA uygulanmasından sonraki 7 gün içindetioridazin uygulanmamalıdır (bkz Bölüm 4.3).

Serotonerik etkili tıbbi/bitkisel ürünler:

Diğer SSRI ilaçlar gibi EXTENDA da, serotonerik etkileri olan tıbbi/bitkisel ürünlerle [MAO inhibitörleri, L-triptofan, triptanlar, tramadol, linezolid, SSRI ilaçlar, SNRI ilaçlar,lityum ve sarı kantaron (St.John's Wort, Hypericum perforatum)] ile birlikte kullanıldığındaserotoninle ilişkili etkilere neden olabilir. EXTENDA, diğer SSRI ilaçlar, MAO inhibitörleriya da diğer serotonerik etkileri olan tıbbi/bitkisel ürünlerle birlikte veya bu tıbbi/bitkiselürünlerin kesilmesinden sonraki 14 gün içinde kullanılmamalıdır. Aynı şekilde EXTENDAuygulanmasından sonraki 7 gün içinde bu tıbbi/bitkisel ürünler uygulanmamalıdır (bkz.

Belge D(BölüMi4i.ı3)LZW56ZW56ZW56M0FyZlAxZlAxYnUyaklU Belge Takip Adresi:https://www.turkiye.gov.tr/saglik-titck-ebys

9

Merkezi sinir sistemi üzerinde etkili tıbbi ürünler:

Dapoksetin hidroklorürün prematür eakülasyonu olan hastalarda merkezi sinir sistemi üzerinde etkili tıbbi ürünlerle (örn., antiepileptikler, antidepresanlar, antipsikotikler,anksiyolitikler, sedatif hipnotikler) birlikte kullanımı sistematik olarak değerlendirilmemiştir.Bu nedenle, EXTENDA'nın bu tür bir tıbbi ürünle kullanımı gerektiğinde dikkatli olunmasıönerilir.

Farmakokinetik etkileşimler

Birlikte uygulanan tıbbi ürünlerin dapoksetinin farmakokinetiğine etkileri:

İnsanlarda karaciğer, böbrekler ve barsak mikrozomlarında yapılan

in vitro

çalışmalar dapoksetinin primer olarak CYP2D6, CYP3A4 ve flavin mono-oksienaz 1 (FMO1) enzimleritarafından metabolize edildiğini göstermektedir. Bu nedenle, bu enzimlerin inhibitörleridapoksetinin klirensini azaltabilir.

CYP3A4 inhibitörleri:

Potent CYP3A4 inhibitörleri:

Ketokonazol (7 gün süreyle günde iki defa 200 mg) kullanımı dapoksetinin (tek doz 60 mg) C_maks değerini

%

35 ve EAAinf d_eğerini % 99 arttırmıştır. Bağlanmamış dapoksetinin vedesmetildapoksetinin de katkısı dikkate alındığında, potent CYP3A4 inhibitörleri ilebirlikte kullanıldığında aktif fraksiyonun C_maks düzeyi yaklaşık % 25 artabilir ve EAAdeğerleri ikiye katlanabilir. Aktif fraksiyonun C_maks düzeyi ve EAA değerlerindekiyükselmeler, özellikle fonksiyonel CYP2D6 enziminin bulunmadığı popülasyonda, yaniCYP2D6 yavaş metabolize edicilerde ya da CYP2D6 enziminin potent inhibitörleriylekombine kullanımda daha da belirgin olabilir. Bu nedenle EXTENDA'nın ketokonazol,itrakonazol, ritonavir, sakuinavir, telitromisin, nefazadon, nelfinavir ve atazanavir gibi potentCYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanımı kontrendikedir. Greyfurt suyu da güçlü birCYP3A4 inhibitörüdür ve EXTENDA almadan önceki 24 saat içinde greyfurt suyu içmektenkaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.3).

Orta derecede CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlar:

Orta derecede CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlarla (örn., eritromisin, klaritromisin, flukonazol, amprenavir, fosamprenavir, aprepitant, verapamil, diltiazem) birlikte kullanım,özellikle CYP2D6 enzimini yavaş metabolize edenlerde olmak üzere, dapoksetin vedesmetildapoksetin maruziyetinde önemli artışlara neden olabilir. Bu ilaçlardan herhangi

Belge Do

4.4 ve aşağısı).

Bu iki önlem, hastanın genotipleme ya da fenotipleme yöntemiyle bir "CYP2D6 hızlı metabolize eden" olarak doanmadığı sürece tüm hastalar için geçerlidir. CYP2D6enzimini hızlı metabolize eden olduğu doanan hastalarda dapoksetinin potent CYP3A4inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında maksimum doz olarak 30 mg'lık dozların kullanılmasıve orta dereceli CYP3A4 inhibisyonu yapan ilaçlarla birlikte 60 mg'lık dozlardakullanıldığında dikkatli olunması önerilir.

Potent CYP2D6 inhibitörleri:

Fluoksetinin (7 gün süreyle 60 mg/gün) kullanımı dapoksetinin (tek doz 60 mg) C_maks değerini

%%

88 arttırmıştır. Bağlanmamış dapoksetinin vedesmetildapoksetinin de katkısı dikkate alındığında, potent CYP2D6 inhibitörleri ile birliktekullanıldığında aktif fraksiyonun C_maks düzeyi yaklaşık % 50 artabilir ve EAA değerleriikiye katlanabilir. Aktif fraksiyonun C_maks düzeyi ve EAA değerlerindeki yükselmeler,CYP2D6 enzimini yavaş metabolize edenlerde beklenen yükselmelerle benzerdir ve dozlailişkili advers olayların görülme insidansı ve şiddetinde bir artışla sonuçlanabilir (bkz. Bölüm4.4).

PDE5 inhibitörleri:

EXTENDA, ortostatik toleransta olası bir azalmaya yol açabileceğinden, PDE5 inhibitörü kullanan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.4). Dapoksetinin (60 mg)farmakokinetiği, tadalafil (20 mg) ve sildenafil (100 mg) ile kombine kullanıldığı tek dozçapraz bir çalışmada değerlendirilmiştir. Tadalafil, dapoksetinin farmakokinetiğinietkilememiştir. Sildenafil ise dapoksetinin farmakokinetiğinde, klinik açıdan anlamlıetkileşimlere neden olması beklenmeyecek ölçüde hafif değişikliklere yol açmıştır (EAAinfdeğerlerinde % 22 ve C_maks değerlerinde % 4 artış). Buna rağmen EXTENDA ortostatiktoleransta olası bir azalma nedeniyle, PDE5 inhibitörü kullanan hastalara dikkatle reçeteedilmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

EXTENDA ile PDE5 inhibitörlerinin bir arada kullanımı ortostatik hipotansiyona yol açabilir (bkz. Bölüm 4.4). Dapoksetin hidroklorür ve PDE5 inhibitörleri ile birlikte tedavi edilen hemprematür eakülasyonu, hem de erektil disfonksiyonu olan hastalarda dapoksetinhidroklorür'ün etkinliği ve güvenliliği belirlenmemiştir.

11

Dapoksetinin birlikte uygulanan tıbbi ürünlerin farmakokinetiğine etkileri Tamsulosin:

Günlük dozlarda tamsulosin alanlarda, tek ya da multipl dozlarda 30 mg veya 60 mg dapoksetin alınması, tamsulosinin farmakokinetiğinde değişikliğe neden olmaz. Dapoksetinhidroklorürün tamsulosin alan hastaların tedavisine eklenmesi ortostatik profilde birdeğişikliğe yol açmamış ve tamsulosinin tek başına kullanılmasıyla, 30 ya da 60 mg dozundadapoksetin hidroklorür ile kombine kullanımı arasında ortostatik etkiler açısından bir farkgörülmemiştir; ancak ortostatik toleransta olası bir azalma nedeniyle alfa adrenerik reseptörantagonisti almakta olan hastalara EXTENDA dikkatli reçetelenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

CYP2D6 tarafından metabolize edilen tıbbi ürünler:

Dapoksetin hidroklorürün multipl dozları (6 gün süreyle 60 mg/gün) sonrasında tek doz 50 mg desipramin kullanımı, desipramin monoterapisine göre, desipraminin ortalama C_maksdeğerini

%%

19 oranında arttırmıştır. Dapoksetin CYP2D6tarafından metabolize edilen ilaçların plazma konsantrasyonlarında benzer bir artışa yolaçabilir. Bu durumun klinikle ilişkisi düşük olasılıktadır.

CYP3A4 tarafından metabolize edilen tıbbi ürünler:

Dapoksetin hidroklorürün multipl dozları (6 gün süreyle 60 mg/gün), midazolamın (tek doz 8 mg) EAAinf değerini yaklaşık % 20 oranında (-%60 ile +%18 arasında) azaltmıştır. Budurumun klinikle ilişkisi olasılıkla çoğu hastada düşüktür. CYP3A etkinliğindeki artışın, darbir terapötik penceresi olan ve esas olarak CYP3A tarafından metabolize edilen tıbbiürünlerle birlikte kullanan bazı bireylerde klinikle ilişkisi olabilir.

CYP2C19 tarafından metabolize edilen tıbbi ürünler:

Dapoksetin hidroklorürün multipl dozları (6 gün süreyle 60 mg/gün) sonrasında tek dozda 40 mg omeprazol kullanımı, omeprazolün farmakokinetiğini etkilememiştir. Dapoksetinin diğerCYP2C19 substratlarının farmakokinetiğini etkilemesi olası değildir.

CYP2C9 tarafından metabolize edilen tıbbi ürünler:

Dapoksetin hidroklorürün multipl dozları (6 gün süreyle 60 mg/gün) sonrasında tek doz 5 mg gliburid kullanımı, gliburidin farmakokinetiğini ya da farmakodinamisini etkilememiştir.Dapoksetinin, diğer CYP2C9 substratlarının farmakokinetiğini etkilemesi olası değildir.

Varfarin ve koagülasyon ve/veya trombosit fonksiyonlarını etkilediği bilinen tıbbi ürünler:

Varfarinin kronik kullanımı ile dapoksetin hidroklorürün birlikte kullanımını değerlendiren

Belge Do

12

veri bulunmamaktadır; bu nedenle kronik varfarin kullanan hastalarda EXTENDA kullanımında dikkat edilmesi gerekir (bkz Bölüm 4.4). Yapılan bir farmakokinetikçalışmada dapoksetin (6 gün süreyle 60 mg/gün) tek dozda 25 mg kullanılan varfarininfarmakokinetiğini ve farmakodinamiğini (PT veya INR) etkilememiştir.

SSRI'leri ile kanama anormallikleri olduğuna dair bildirimler vardır (bkz. Bölüm 4.4).

Etanol:

Tek doz olarak 0.5 g/kg (yaklaşık iki içecek) etanol kullanımı, dapoksetinin (tek doz 60 mg) farmakokinetiğini etkilememiştir; ancak etanolle birlikte alınan dapoksetin hidroklorürsomnolansı arttırmış ve hastaların kendilerinin değerlendirdiği uyanıklık durumunu önemliderecelerde azaltmıştır. Dapoksetin hidroklorür etanolle birlikte uygulandığında, kognitifbozukluğu değerlendiren farmakodinamik ölçümlerde de (Parmak Uyanıklık Hızı, SayıSembol Yer Değiştirme Testi) aditif bir etki görülmüştür. Alkol ile EXTENDA bir aradaalındıklarında baş dönmesi, sersemlik hali, reflekslerde yavaşlama ya da karar vermeyle ilgilideğişiklikler gibi advers etkilerin görülme olasılığı ya da şiddetleri artar. Alkolün dapoksetinlekombine edilmesi alkolle ilişkili etkileri arttırabilir ve senkop gibi nörokardiyoenik adversolaylarda artış görülerek kazaen yaralanma riski artar; bu nedenle hastalara EXTENDAkullanıyorken, alkol almaktan kaçınmaları tavsiye edilmelidir (bkz Bölüm 4.4 ve 4.7).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Dapoksetin hidroklorür ile yalnızca erişkin popülasyonda etkileşim çalışması yapılmıştır.

Pediyatrik popülasyon

:

Dapoksetin hidroklorür ile pediyatrik popülasyonda etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

EXTENDA'nın kadınlarda kullanım endikasyonu bulunmamaktadır.

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (kontrasepsiyon)

Bu konuya ilişkin klinik veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi

Dapoksetin için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir.

Bu belse

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da

13

doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir (bkz Bölüm 5.3).

Laktasyon dönemi

Dapoksetin ya da metabolitlerinin insan sütüyle salgılanıp salgılanmadıkları bilinmemektedir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Hayvanlarda yapılan çalışmalarda üreme yeteneği, fertilite ya da üreme organları üzerinde bir etki görülmemiş ve embriyotoksisite ya da fetotoksisiteye işaret eden herhangi bir adversişarete rastlanmamıştır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Dapoksetin hidroklorürün araç ve makine kullanımı üzerindeki etkileri çok az ya da orta derecelidir. Klinik çalışmalarda dapoksetin kullananlarda sersemlik hali, dikkatte bozulma,senkop, görmede bulanıklık ve somnolans bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar, aralarında araçve kullanımı tehlikeli makinelerin de bulunduğu senkop ya da diğer merkezi sinir sistemiyleilgili etkiler oluştuğunda hasar oluşturabilecek durumlardan kaçınmaları konusundauyarılmalıdır.

Alkolün dapoksetinle kombine edilmesi alkolle ilişkili nörokognitif etkileri arttırabilir. Birlikte kullanımda senkop gibi nörokardiyoenik advers olaylarda da artış görülerek kazaenyaralanma riski artar; bu nedenle hastalara EXTENDA kullanıyorken, alkol almamalarıtavsiye edilmelidir (bkz Bölüm 4.4 ve 4.5).

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlilik profili özeti:

Klinik çalışmalarda senkop ve ortostatik hipotansiyon listelenmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Faz 3 klinik çalışmalar sırasında en sık rapor edilen advers ilaç reaksiyonları şunlardı ve dozla ilişkiliydi: Bulantı (30 mg ve 60 mg dapoksetin gruplarında sırasıyla %11.0 ve %22.2), başdönmesi (%5.8 ve %10.9), baş ağrısı (%5.6 ve %8.8), diyare (%3.5 ve %6.9), insomnia (%2.1ve %3.9) ve yorgunluk (%2.0 ve %4.1). İlacın kesilmesine neden olan advers olaylardan ensık görülenleri bulantı (dapoksetin hidroklorür ile tedavi alanların % 2.2'sinde) ve başdönmesi (dapoksetin hidroklorür ile tedavi alanların

%

1.2'sinde) idi.

Dapoksetin hidroklorürün güvenilirliği, çift kör, plasebo kontrollü beş çalışmada prematür eakülasyonu olan 4224 hastada araştırılmıştır. Çalışmalara katılan 4224 deneğin 1616'sına

14

30 mg dozunda dapoksetin hidroklorür gerektikçe ve 2608'sına 60 mg dozunda dapoksetin hidroklorür gerektikçe veya günde tek doz olarak uygulanmıştır.

Klinik çalışmalarda dapoksetin hidroklorür tedavisi uygulananlarda bildirilen advers ilaç reaksiyonları aşağıda listelenmiştir.

Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ile <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ile <1/100); seyrek (>1/10.000 ile <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000);bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: İnsomnia, anksiyete, aitasyon, huzursuzluk, libido azalması, anormal rüyalar Yaygın olmayan: Depresyon, depresif ruh hali, sinirlilik, kabus görme, uyku bozukluğu, dişgıcırdatma, öforik mizaç, kayıtsızlık hissi, apati, mizaç değişikliği, uyku başlangıcındakiinsomnia, uyku ortası insomnia, anorgazmi, konfüzyonel durum, hiperviilans, anormaldüşünce, dezoryantasyon, libido kaybı

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Baş dönmesi, baş ağrısı

Yaygın: Uyku basması, uyuşukluk, somnolens, dikkat bozukluğu, tremor, parestezi Yaygın olmayan: Tat almada bozukluk, hipersomnia, letari, sedasyon, bilinç baskılanması,senkop, vazovagal senkop, postural baş dönmesi, akatiziSeyrek: Egzersize bağlı baş dönmesi, ani uyku bastırması

Göz hastalıkları

Yaygın: Görmede bulanıklık

Yaygın olmayan: Midriyazis (bkz. Bölüm 4.4), göz ağrısı, görsel bozukluklar

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın: Çınlama Yaygın olmayan: Vertigo

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan: Sinüs arresti, sinüs bradikardisi, taşikardi

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Yüzde kızarma

Bu belse

Yaygın olmayan: Yüzde sıcaklıkla birlikte kızarma, hipotansiyon, sistolik hipertansiyon

15

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Sinüs konesyonu, esneme

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın: Bulantı

Yaygın: Diyare, ağız kuruluğu, kusma, karın ağrısı, üst karında ağrı, dispepsi, flatulans,

midede rahatsızlık hissi, karında distansiyon, konstipasyon

Yaygın olmayan: Karında rahatsızlık hissi, epigastrik rahatsızlık hissi

Seyrek: Acil defekasyon ihtiyacı

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Hiperhidrozis

Yaygın olmayan: Kaşıntı, soğuk terleme

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın: Erektil disfonksiyon

Yaygın olmayan: Eakülasyonun gerçekleşmemesi, erkek genital organ parestezisi, erkek orgazm bozukluğu

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Halsizlik, irritabilite

Yaygın olmayan: Asteni, sıcak hissetme, gergin hissetme, anormal hissetme, sarhoş hissetme

Araştırmalar

Yaygın: Kan basıncında yükselme

Yaygın olmayan: Kalp hızında artış, diyastolik kan basıncında yükselme, ortostatik kan basıncında yükselme

9 aylık uzun dönem açık uçlu çalışmada raporlanan ilaç yan etkileri, çift-kör çalışmalarda yapılanlar ile tutarlı olup ilave bir yan etki raporlanmamıştır.

Seçilen yan etkilerin tanımı

Klinik çalışmalarda Holter monitorizasyonu yapılan hastalarda bradikardi veya sinüs arresti ile birlikte görülen bilinç kaybıyla karakterize senkop vakaları ilaçla ilişkili olarakdeğerlendirilmiştir. Vakaların büyük çoğunluğu dozun alınmasını izleyen ilk 3 saatte, ilkdozdan sonra veya çalışmayla ilişkili işlemler sırasında (kan alınması, ortostatikmanevralar ve kan basıncı ölçümleri gibi) görülmüştür. Senkoptan önce sıklıkla prodromal

16

semptomlar görülmüştür (bkz. Bölüm 4.4).

Faz 3 çalışmalarda önerilen dozlardan yüksek dozlarla tedavi edilen hastalarda daha sık olmasıyla gösterildiği üzere senkop ve olası senkopla ilişkili prodromal semptomlar dozlailişkilidir.

Klinik çalışmalarda ortostatik hipotansiyon bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.4). Dapoksetin hidroklorürün klinik geliştirme programlarında, çalışmalara katılan popülasyona bağlı olarakdeğişen sıklıkta bilinç kaybı ile karakterize senkop bildirilmiştir; senkop sıklığı, Faz 3 plasebokontrollü klinik çalışmalarda

%%

0.23 (60 mg) arasında değişirken,prematür eakülasyonu olmayan sağlıklı gönüllülerde yapılan Faz 1 çalışmalarda % 0.64olarak bildirilmiştir.

Uzun süreli (9 ay) açık etiketli çalışmalarda raporlanan advers ilaç reaksiyonları da çift-kör çalışmalarda bildirilenlerle paraleldir ve ek bir advers ilaç reaksiyonu bildirilmemiştir.

Diğer özel popülasyonlar

Potent CYP2D6 inhibitörleri alan veya CYP2D6 enzimini zayıf metabolize ettiği bilinen hastalarda dozun 60 mg'a çıkarılmasında dikkatli olunmalıdır (bkz. Bölüm 4.2,4.4,4.5 ve 5.2).

Yoksunluk etkileri

Kronik depresyonun tedavisi için uzun süreli SSRI kullanımının ani olarak kesilmesinin şu semptomlara neden olduğu bildirilmiştir: disforik mizaç, irritabilite, aitasyon, başdönmesi, duyusal bozukluklar (örn, elektrik çarpması hissi tarzında paresteziler),anksiyete, konfüzyon, baş ağrısı, letari, emosyonel labilite, insomnia ve hipomani.

Dapoksetin hidroklorürün günlük ya da gerektiğinde kullanımı şeklinde tasarlanmış bir güvenlilik çalışmasında, 62 gün kullanım sonrası plasebo uygulanan gruba geçendeneklerdeki hafif-orta dereceli insomnia ve baş dönmesi gibi çekilme belirtileri baştan beriplasebo uygulananlara göre hafifçe daha yüksek olmuştur.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakoviilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir.

([email protected]

; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

17

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Klinik çalışmalarda doz aşımı vakası bildirilmemiştir.

Dapoksetin hidroklorür ile gerçekleştirilen bir klinik farmakoloi çalışmasında 240 mg'a kadar olan günlük dozlarda (3 saat arayla verilen iki 120 mg'lık doz) beklenmeyen bir adversolaya rastlanmamıştır. Genel olarak, SSRI ilaçlarla olan doz aşımı belirtileri somnolans,bulantı-kusma gibi gastrointestinal bozukluklar, taşikardi, tremor, aitasyon ve baş dönmesigibi serotonin tarafından oluşturulan advers reaksiyonlardan ibarettir.

Doz aşımı durumunda, gerektiği ölçüde standart destekleyici önlemler alınmalı ve uygulanmalıdır. Dapoksetin hidroklorürün proteinlere yüksek oranda bağlanma özelliği vebüyük bir dağılım hacmi olması nedeniyle, doz aşımı durumunda zorlu diürez, diyaliz,hemoperfüzyon ve kan değişimi gibi yöntemlerin faydalı olması olası değildir.EXTENDA'nın bilinen spesifik bir antidotu bulunmamaktadır.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Diğer Üroloikler ATC kodu: G04BX14

Etki mekanizması

Dapoksetin, IC₅₀ değerleri 1.12 nM olan güçlü bir selektif serotonin gerialım inhibitörü (SSRI) ilaçtır; insanlardaki maör metabolitleri desmetildapoksetin (IC₅₀ < 1.0 nM) vedidesmetildapoksetin (IC ₅₀ = 2.0 nM) eşdeğer güçteyken dapoksetin-N-oksit daha az güçlü(IC₅₀= 282 nM) seratonin gerialım inhibisyonu yapar.

İnsanlarda eakülasyon esas olarak sempatik sinir sistemince yönetilmektedir. Eakülasyon yolağı, başlangıç olarak beyindeki bir dizi nükleusun (medial preoptik ve paraventrikülernükleuslar) etkisi altındaki beyin sapı tarafından yönetilen ve bir spinal refleksmerkezinden oriin alır.

Dapoksetinin prematür eakülasyondaki etkisinin nöronlardaki serotonin geri alımının inhibisyonu ardından nörotransmitterin presinaptik ve postsinaptik reseptörlerde etkisininpotensiyalize olması yoluyla olduğuna inanılmaktadır.

Sıçanlarda dapoksetin eakülatuar dışarı fırlatma refleksini, supraspinal seviyedeki lateral