Trimoks 200mg+40mg/5 Ml Pediatrik Süspansiyon Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

TRİMOKS 200 mg + 40 mg/5 ml Pediatrik Süspansiyon

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Bir ölçek (5 mL):

Etkin madde:

Sülfametoksazol (SMZ)	200 mg
Trimetoprim (TMP)	40 mg
Yardımcı madde(ler): Metil parahidroksibenzoat (metil paraben)	5,0 mg
Şeker (sukroz)	2,4 g
Etil alkol %96	13,50 mg
Ponceau 4R	0,20 mg

Yardımcı maddeler için 6.1' e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Süspansiyon

Pembe renkte, frambuaz kokulu, kıvamlı, homojen, akışkan süspansiyon

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

TRİMOKS, duyarlı organizmaların neden olduğu aşağıdaki enfeksiyonların tedavisi için endikedir (bkz. bölüm 5.1):

•

Pneumocystis jiroveci (P.carinii)

pnömonitisin önlenmesi ve tedavisi

• Toksoplazmozisin profilaksisi ve tedavisi

• Nokardiozisin tedavisi

TRİMOKS'a karşı bakteriyel duyarlılık bulgusu varsa ve TRİMOKS içinde bulunan antibiyotik kombinasyonunun tek bir antibiyotiğe tercih edilmesi için iyi bir neden varsa, şuenfeksiyonlar TRİMOKS ile tedavi edilebilir:

• Akut komplikasyonsuz üriner sistem enfeksiyonu

• Akut otitis media

• Kronik bronşitin akut alevlenmesi

• Antibakteriyel ajanların uygun kullanımı ile ilgili resmi kılavuzlar göz önüne alınmalıdır.

1

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi: Akut enfeksiyonlar için standart doz önerileri12 yaşından küçük çocuklar:

STANDARTDOZ Yaş Pediyatrik Süspansiyon 6 -12 yaş Her 12 saatte 10 mL (2 ölçek) 6 ay - 5 yaş Her 12 saate 5 mL (1 ölçek) 6 hafta - 5 ay Her 12 saatte 2,5 mL (1/2 ölçek)

Bu doz, 24 saatte vücut ağırlığı kilogramı başına 6 mg trimetoprim ve 30 mg sülfametoksazole denktir.

Tedaviye hasta iki gün süre ile semptomsuz kalana kadar devam edilmelidir; hastaların çoğunda en az 5 gün süreyle tedavi gerekli olacaktır. 7 günlük tedaviden sonra klinikiyileşme görülmezse, hasta tekrar değerlendirilmelidir.

Akut komplikasyonsuz alt üriner sistem enfeksiyonları için standart doza alternatif olarak 13 gün süreyle kısa süreli tedavinin etkili olduğu gösterilmiştir.

Uygulama şekli

:

Ağızdan alınır.

TRİMOKS yemeklerden sonra, yeterli miktarda sıvı ile alınmalıdır. Gastrointestinal yakınmaları azaltmak için yiyecek ve içecekle alınması önerilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan 12 yaşından küçük çocuklar:

Karaciğer yetmezliği olan 12 yaşından küçük çocuklar için dozla ilişkili veri yoktur. Karaciğerde belirgin parenkimal hasarı olan hastalarda kontrendikedir.

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan 12 yaşından küçük çocuklar:

Böbrek yetmezliği olan 12 yaşından küçük çocuklar için dozla ilişkili veri yoktur.

Pneumocystis jiroveci (P.carinii) pnömonisi:

Tedavi:5 mikrogram/ml veya daha yüksekolmasıdır

(1 saatlik intravenöz TRİMOKS infüzyonu alan hastalarda doğrulanmıştır) (Bkz.Bölüm 4.8 İstenmeyen Etkiler).

Önleme:

Riskli dönem boyunca aşağıdaki doz programı kullanılabilir (akut enfeksiyonlar için önerilen doz önerilerine bakınız 4.2): ¹

- Haftada yedi gün ikiye bölünmüş olarak standart doz

- Haftada üç kere gün aşırı olarak ikiye bölünmüş standart doz

- Haftada üç kere ardışık günlerde ikiye bölünmüş standart doz

- Haftada üç kere ardışık günlerde tek doz olarak standart doz

Bir tedavi gününde verilen günlük doz yaklaşık olarak 150 mg trimetoprim/m¹/gün ve 750 mg sülfametoksazol/m¹/gün'e denktir. Toplam günlük doz 320 mg trimetoprim ve 1600 mgsülfametoksazolü geçmemelidir.

Nokardiozis:

En uygun dozla ilgili olarak bir fikir birliği yoktur. Günde 6-8 tablet (bir tablet 400 mg sülfametoksazol ve 80 mg trimetoprim içermektedir) şeklinde erişkin dozları 3 ayakadar kullanılmıştır.

Toksaplazmozis:Pneumocystis jiroveci4.3. Kontrendikasyonlar

TRİMOKS:

• Sülfonamidlere, trimetoprime, ko-trimoksazole veya TRİMOKS'un içindeki yardımcımaddelerden herhangi birisine karşı aşırı duyarlılık öyküsü olan hastalara verilmemelidir.

• Karaciğerde belirgin parenkimal hasarı olan hastalarda kontrendikedir.

• Plazma konsantrasyonunun tekrarlanan ölçümlerinin yapılamadığı ciddi böbrek yetmezliğiolan hastalarda kontrendikedir.

• Sülfametoksazol ve/veya trimetoprim kullanımı ile ilaçla indüklenen immüntrombositopeni hikayesi olan hastalarda kontrendikedir.

• 4 haftalık ve daha büyük olan bebeklerde PCP tedavi/profilaksisi hariç olmak üzereprematüre bebeklere ve miyadında doğan bebeklere ise yaşamın ilk 6 haftası içindeuygulanmamalıdır.

• Akut porfiria hastalarına TRİMOKS uygulanmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Çok nadir olmasına rağmen, Stevens-Johnson sendromu, Lyell sendromu (toksik epidermal nekroliz), fulminan hepatik nekroz, agranülositoz, aplastik anemi, diğer kan diskrazileri vesolunum yollarında aşırı duyarlılık gibi şiddetli reaksiyonlara bağlı ölümler olmuştur.

TRİMOKS kullanımı ile yaşamı tehdit eden deri reaksiyonları Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) bildirilmiştir. Hastalara deri reaksiyonlarının belirtive semptomları anlatılarak yakından izlenmesi önerilmelidir. SJS ya da TEN için en yüksekrisk tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkmaktadır.

SJS ya da TEN semptom ya da belirtileri (örn. blister ve mukoza lezyonları ile birlikte progresif deri döküntüsü) ortaya çıktığında TRİMOKS tedavisi kesilmelidir (Bkz. Bölüm 4.8İstenmeyen etkiler). ²

SJS ve TEN tedavisinde en iyi sonuçlar erken tanı ve şüpheli ilacın hemen kesilmesi ile alınmaktadır. Tedavinin erken kesilmesi daha iyi prognoz ile ilişkilidir. TRİMOKS kullananhastada SJS ya da TEN gelişirse hasta bir daha TRİMOKS kullanmamalıdır.

Yaşlı hastaların tedavisi sırasında özellikle dikkatli olunması her zaman tavsiye edilir, çünkü bu hastalar grup olarak advers reaksiyonlar açısından daha duyarlıdır ve özelliklekomplikasyon oluşturan durumlar varsa (bozuk karaciğer ve/veya böbrek fonksiyonu ve/veyadiğer ilaçların eş zamanlı kullanılması) ciddi etkilerin ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.

Bilinen böbrek yetmezliği olan hastalarda özel önlemler alınmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Yeterli idrar çıkışı her zaman korunmalıdır. Tedavi edilen hastaların soğutulmuş idrarlarında sülfonamid kristalleri görülmüş olmasına rağmen,

in vivo

kristalüri bulgusu nadirdir. Beslenmebozukluğu olan hastalarda risk daha yüksek olabilir.

TRİMOKS uzun süre verildiğinde veya folat eksikliği olan hastalara verildiğinde ya da yaşlılara verildiğinde, düzenli aylık kan sayımı yapılması önerilir, çünkü mevcut folateksikliğine bağlı olarak hematolojik laboratuar göstergelerinde asemptomatik değişiklikolasılığı vardır. Bu değişiklikler, folinik asit (5-10 mg/gün) uygulanması ile antibakteriyelaktiviteye engel olmaksızın geri döndürülebilir (bkz. Bölüm 4.5).

Glikoz-6-fosfat dehidrojenaz (G-6-PD) eksikliği olan hastalarda hemoliz olabilir.

Ciddi alerji veya bronşiyal astımı olan hastalarda, TRİMOKS dikkatli bir şekilde verilmelidir.

TRİMOKS, A grubu beta-hemolitik streptokoklara bağlı streptokokkal farenjit tedavisinde kullanılmamalıdır; bu organizmaların orofarenksten eradikasyonunda, penisiline göre daha azetkilidir.

Trimetoprimin, fenilalanin metabolizmasını bozduğu bildirilmiştir, ama uygun diyet kısıtlaması yapan fenilketonürik hastalarda bunun önemi yoktur.

Akut porfiri riskinden şüphe edilen veya akut porfiri olduğu bilinen hastalara TRİMOKS verilmesinden kaçınılmalıdır. Hem trimetoprim, hem de sülfanomidler (özelliklesülfametoksazol olmasa da), porfirinin klinik alevlenmesi ile ilişkili bulunmuştur.

Hipokalemi ve hiponatremi riski olan hastalarda serum potasyum ve sodyum düzeyleri yakından takip edilmelidir.

Diğer olası nedenler hariç tutulduğunda TRİMOKS metabolik asidoz ile ilişkili olmuştur. Metabolik asidoz şüphesi bulunduğunda yakın gözlem önerilir.

Dikkatli gözlem yapılmaksızın TRİMOKS, ciddi hematolojik bozukluğu olan hastalara verilmemelidir (bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). TRİMOKS, sitotoksik tedavi gören ³hastalara, kemik iliği veya periferik kan üzerinde ilave etki olmaksızın veya çok az etki ileuygulanmıştır.

TRİMOKS içindeki antibiyotik kombinasyonu, sadece, doktorun değerlendirmesine göre tedavinin, olası risklere ağır bastığı durumlarda kullanılmalıdır; etkili tek bir antibakteriyelajanın kullanılması dikkate alınmalıdır.

Sülfametoksazol/trimetoprim ile indüklenen trombositopeni, immün aracılı bir hastalık olabilir. Ölümcül veya hayati tehlikesi olan şiddetli trombositopeni vakaları bildirilmiştir.Trombositopeni, sülfametoksazol/trimetoprim ile tedavinin durdurulması sonrası genellikle birhafta içerisinde düzelir.

Bu tıbbi ürün şeker (sukroz) içerdiğinden nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı, glikoz-galaktoz malabsorpsiyon veya sukraz-izomaltaz yetmezliği problemi olan hastaların bu ilacıkullanmamaları gerekir.

Bu tıbbi ürünün içeriğindeki metil parahidroksibenzoat, alerjik reaksiyonlara (muhtemelen gecikmiş) sebebiyet verebilir.

Bu tıbbi ürün az miktarda - her 5mL'lik dozda 100 mg dan daha az- etanol (alkol) içerir.

Bu tıbbi ürün renklendirici madde olan Ponceau 4R içerir. Bu madde alerjik reaksiyonlara sebep olabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Trimetoprim, alkalen pikrat reaksiyonu kullanıldığı zaman serum/plazma kreatinin değerinin yanlış hesaplamasına neden olabilir. Bunun sonucunda serum/plazma kreatinin düzeyigerçekte olduğundan %10 daha yüksek bulunabilir. Kreatinin klerensi düşer: kreatinin renaltübüler sekresyonu, %23'ten %9'a düşerken, glomerüler filtrasyon değişmeden kalır.

Bazı durumlarda, zidovudin ile eş zamanlı tedavi, ko-trimoksazole karşı hematolojik advers reaksiyon gelişme riskini artırabilir. Eş zamanlı tedavi gerekli ise, hematolojik parametrelerintakip edilmesi göz önüne alınmalıdır.

Böbrek transplantasyonunu takiben ko-trimoksazol ve siklosporin ile eş zamanlı olarak tedavi edilen hastalarda, böbrek fonksiyonunda reversibl bozulma gözlenmiştir.

Rifampisin ve TRİMOKS'un birlikte kullanılması, bir haftalık bir dönemden sonra trimetoprimin plazma yarı-ömründe kısalma ile sonuçlanır. Bunun klinik önemi olmadığıdüşünülmektedir.

Trimetoprim, fizyolojik pH'da katyon oluşturan ve kısmen aktif renal sekresyonla atılan (prokainamid, amantadin) ilaçlarla birlikte kullanıldığında, bu sürecin kompetetif inhibisyonuolasılığı söz konusudur ve bu durum, ilaçlardan birisinin veya her ikisinin birden plazma

5

konsantrasyonunun artmasına yol açar.

Eş zamanlı olarak diüretik (esas olarak tiazidler) kullanan yaşlı hastalarda, purpura ile birlikte olan veya olmayan trombositopeni riskinde artış görülmektedir.

Bazı bildirimlere göre eş zamanlı olarak ko-trimoksazol reçete edildiğinde, haftada 25 mg'dan fazla primetamin alan hastalarda megaloblastik anemi gelişebilir.

Ko-trimoksazol'ün varfarinin antikoagülan etkisini, bunun metabolizmasını stereo-selektif olarak inhibe ederek potansiyalize ettiği gösterilmiştir. Sülfametoksazol, in vitro olarakvarfarini plazma- albümin protein bağlayıcı bölgelerden ayırabilir.

TRİMOKS tedavisi esnasında antikoagülan tedavinin dikkatli bir şekilde kontrol edilmesi tavsiye edilir.

Ko-trimoksazol fenitoinin yarı-ömrünü uzatır ve eş zamanlı olarak uygulanırsa, aşırı fenitoin etkisi ile sonuçlanabilir. Hastanın durumunun ve serum fenitoin düzeylerinin yakından takibitavsiye edilir.

Trimetoprim ile digoksinin eş zamanlı kullanılmasının, yaşlı hastaların bir bölümünde plazma digoksin düzeylerini yükselttiği gösterilmiştir.

Ko-trimoksazol metotreksatın serbest plazma düzeylerini yükseltebilir. TRİMOKS, metotreksat gibi diğer anti-folat ilaçları alan hastalarda uygun tedavi olarak kabul edilirse, folat desteğiverilmesi düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

Testte,

Lactobacillus casefnin

dihidrofolat redüktazı kullanıldığı zaman trimetoprim, serum metotreksat düzeyi testlerine engel olur. Metotreksat radyoimmünassay ile ölçüldüğündeengelleme söz konusu değildir.

Trimetoprim/sülfametoksazol 160 mg/800 mg (ko-trimoksazol) uygulanması, trimetoprim öğesine bağlı olarak lamivudin maruziyetinde %40 artışa neden olur. Lamivudinintrimetoprim veya sülfametoksazol farmakokinetiği üzerinde etkisi yoktur.

Sülfonilüre hipoglisemik ajanlarla etkileşim nadir olmakla birlikte, potansiyalizasyon bildirilmiştir.

Hiperkalemiye neden olabilen diğer ilaçları alan hastalarda dikkatli olmak gereklidir.

Trimetoprim repaglanid maruziyetini arttırabilir ve hipoglisemiye neden olabilir.

Folinik asit takviyelerinin trimetoprim-sülfametoksazolün antimikrobiyal etkinliğini değiştirdiği gösterilmiştir.

Pneumocystis jiroveci

pnömonisinin profilaksisi ve tedavisinde budurum gözlenmiştir.

6

Antibiyotik ile tedavi sırasında kontrasepsiyon başarısızlıkları bildirilmiştir. Etki mekanizması tam olarak aydınlatılmamıştır. Antibiyotik ile tedavi edilen kadınlar, oral kontraseptiflere ekolarak geçici bir bariyer metodu kullanmalı veya başka bir kontrasepsiyon yöntemi seçmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel TavsiyeGebelik kategorisi:

C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

TRİMOKS verildiği zaman neonatal hiperbilirübinemi ortaya çıkması, alevlenmesi riski veya teorik olarak kernikterus riski nedeniyle çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar uygunkontrasepsiyon yöntemlerini kullanmalıdır.

Antibiyotik ile tedavi sırasında kontrasepsiyon başarısızlıkları bildirilmiştir. Etki mekanizması tam olarak aydınlatılmamıştır. Antibiyotik ile tedavi edilen kadınlar, oral kontraseptiflere ekolarak geçici bir bariyer metodu kullanmalı veya başka bir kontrasepsiyon yöntemi seçmelidir.

Gebelik dönemi

TRİMOKS'un gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/ fetal gelişim/ doğum /doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlarayönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

TRİMOKS plasentadan geçer ve gebe kadınlarda TRİMOKS kullanımı konusunda yeterli veri yoktur. Vaka-kontrol çalışmaları, folat antagonistlerine maruziyet ile insanda doğum defektleriarasında bir ilişki olabileceğini göstermiştir.

Trimetoprim, bir folat antagonistidir ve hayvan çalışmalarında her iki ajanın folat bozukluklarına neden olduğu gösterilmiştir (bkz. Bölüm 5.3 Klinik Öncesi GüvenlilikVerileri).

TRİMOKS, açık olarak gerekli olmadığı sürece özellikle birinci trimestrda olmak üzere gebelikte kullanılmamalıdır. Gebelikte TRİMOKS kullanılacaksa, folat ilavesi göz önünealınmalıdır.

Sülfametoksazol, plazma albüminine bağlanmak için bilirubin ile yarışır. Yenidoğanda birkaç gün süre ile anlamlı maternal kaynaklı ilaç düzeyleri devam ettiği için anneye doğuma yakınTRİMOKS verildiği zaman neonatal hiperbilirübinemi ortaya çıkması veya alevlenmesi riskiolabilir (teorik olarak kernikterus riski ile birlikte). Bu teorik risk, preterm olan ve glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan bebekler gibi hiperbilirübinemi riski yüksek olan bebeklerdeözellikle önemlidir.

7

Laktasyon dönemi

TRİMOKS'un öğeleri (trimetoprim ve sülfametoksazol) anne sütüne geçer. Anne veya bebeğin hiperbilirübinemisinin olduğu veya hiperbilirübinemi geliştirme riskinin bulunduğugebeliğin geç döneminde ve süt veren annelerde TRİMOKS uygulamasından kaçınılmalıdır.Ayrıca, küçük bebeklerde hiperbilirübinemi predispozisyonu göz önüne alınarak sekizhaftadan daha küçük bebeklerde, TRİMOKS uygulamasından kaçınılmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

İnsanlara yönelik potansiyel riski için veri bulunmamaktadır.

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanmaya etkisi

TRİMOKS'un araç ve makine kullanımı üzerindeki etkisini araştıran çalışma yürütülmemi ştir. Bu aktiviteler üzerinde olumsuz etki, ilacın farmakolojisinden öngörülemez. Yine de,hastaların araç kullanma becerisi göz önüne alınırken, hastanın klinik durumu veTRİMOKS'un advers olay profili akılda tutulmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Aşağıdaki advers olaylarla ilişkili sıklık kategorileri tahmini hesaplamalardır. Çoğu olay için insidansı hesaplamak üzere uygun veri mevcut değildir. Ayrıca, advers olaylar, endikasyonabağlı olarak insidansta farklılık gösterebilir.

Çok yaygından seyreğe kadar değişen advers olayların sıklığını saptamak üzere geniş klinik çalışmalarının verileri kullanılmıştır. Çok nadir advers olaylar, primer olarak pazarlamasonrası deneyimlerden elde edilen verilerden saptanmış olup, bu nedenle “gerçek” birsıklıktan ziyade bildirim oranını yansıtır.

Klinik çalışmalarda rapor edilen istenmeyen etkilerin sıklık sıralaması aşağıdaki gibidir:

Çok yaygın (>1/10); Yaygın (>1/100 ila <1/10); Yaygın Olmayan (>1/1000 ila <1/100); Seyrek (>1/10000 ila <1/1000); Çok seyrek (<1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerdenhareketle tahmin edilemiyor)

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın: Monilial çoğalma

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Belli duyarlı G-6-P D eksikliği olan hastalarda, lökopeni, nötropeni, trombositopeni, agranülositoz, megaloblastik anemi, aplastik anemi, hemolitik anemi,methemoglobinemi, eozinofili, purpura, hemoliz

Hematolojik değişikliklerin çoğu hafiftir ve tedavi kesildiğinde tersine çevrilebilir. Özellikle yaşlılarda, karaciğer veya böbrek fonksiyonu bozuk olanlarda veya folat durumu zayıf olanhastalarda, izole vakalarda şiddetli olabilse dahi, değişikliklerin çoğu klinik semptomlara

8

neden olmaz. Risk taşıyan hastalarda ölümler kaydedilmiştir ve riskli hastalar dikkatli bir şekilde gözlemlenmelidir (bkz. 4.3 Kontrendikasyonlar).

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Serum hastalığı, anafilaksi, alerjik miyokardit, anjiyoödem, ilaç ateşi, Henoch-Schönlein purpurasına benzeyen alerjik vaskülit, periareteritis nodoza, sistemik lupus eritematozus

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Çok yaygın: Hiperkalemi

Çok seyrek: Hipoglisemi, hiponatremi, iştah azalması, metabolik asidoz, renal tübüler asidoz

Ko-trimoksazol yaşlı hastalarda kullanıldığında veya yüksek doz ko-trimoksazol alan hastalarda, bu hastalar, hiperkalemi ve hiponatremiye daha duyarlı olabilecekleri için yakıngözetim önerilir.

Psikiyatrik hastalıklar

Çok seyrek: Depresyon, halüsinasyonlar

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı

Çok seyrek: Aseptik menenjit, konvülsiyonlar, periferik nörit, ataksi, vertigo, tinnitus, baş dönmesi

İlaç kesildiği zaman aseptik menenjit hızla geri dönmüştür, ama ko-trimoksazol veya tek başına trimetoprime tekrar maruziyet olduğunda bir dizi vakada tekrar ortaya çıkmıştır.

Göz hastalıkları

Çok seyrek: Üveit

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Çok seyrek: Öksürük, nefes darlığı, pulmoner infiltrasyonlar

Öksürük, nefes darlığı ve pulmoner infiltrasyonlar, çok seyrek olsa da fatal olan respiratuvar aşırı duyarlılığın erken göstergeleri olabilir.

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, diyare

Seyrek: Kusma

Çok seyrek: Glossit, stomatit, psödomembranöz kolit, pankreatit

Hepato-bilier hastalıklar

Çok seyrek: Serum transaminazlarda yükselme, bilirubin düzeylerinde yükselme, kolestatik sarılık, hepatik nekroz

Kolestatik sarılık ve hepatik nekroz ölümcül olabilir.

9Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Cilt döküntüleri

Çok seyrek: Fotosensitivite, eksfoliatif dermatit, sabit ilaç erüpsiyonu, eritema multiforme, şiddetli deri reaksiyonları (SCAR): Stevens-Johnson sendromu (SJS), Lyell sendromu (toksikepidermal nekroliz-TEN) raporlanmıştır (bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Çok seyrek: Artralji, miyalji

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: Böbrek fonksiyonunda bozukluk (bazen böbrek yetmezliği olarak bildirilir), intersitisyel nefrit.

Pneumocystis jiroveci(P.carinii) pnömonisi (PCP) tedavisi ile ilişkili etkiler

Çok seyrek: Ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonları, döküntü, ateş, nötropeni, trombositopeni, yüksek karaciğer enzimleri, hiperkalemi, hiponatremi, rabdomiyoliz

PCP tedavisinde kullanılan yüksek dozlarda, tedavinin kesilmesine neden olan ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Ko-trimoksazole tekrar maruziyet olduğunda PCPhastalarında ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir (bazen birkaç günlük bir dozaralığından sonra). PCP tedavisi veya profilaksisi için sülfametoksazol ve trimetoprimkombinasyonu kullanan HIV pozitif hastalarında rabdomiyoliz bildirilmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta:[email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Bulantı, kusma, baş dönmesi ve konfüzyon aşırı dozun olası belirti ve bulgularıdır. Akut trimetoprim aşırı dozunda kemik iliği depresyonu bildirilmiştir.

Kusma olmamışsa, kusmanın uyarılması istenebilir. Mide lavajı yararlı olabilir, ancak gastrointestinal sistemden emilim normalde çok hızlıdır ve yaklaşık olarak iki saat içindetamamlanır. Çok fazla aşırı doz alındığında durum böyle olmayabilir. Böbrek fonksiyonunundurumuna bağlı olarak, idrar çıkışı azsa, sıvı uygulaması önerilir.

Hem trimetoprim, hem de aktif sülfametoksazol, hemodiyaliz ile orta derecede diyaliz edilebilirdir. Peritonal diyaliz etkili değildir.

105. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup:

Sülfonamidler ve trimetoprim kombinasyonları (türevler dâhil olmak üzere)

ATC kodu:

J01EE01

Etki mekanizması:

TRİMOKS, iki aktif maddeden (sülfametoksazol ve trimetoprim) oluşan antibakteriyel bir ilaçtır. Sülfametoksazol, dihidropteroat sentetaz enziminin kompetetif bir inhibitörüdür.Sülfametoksazol, dihidrofolat sentezinde para-aminobenzoik asidin (PABA) bakteriyel hücretarafından kullanılmasını kompetetif olarak inhibe eder ve sonuçta bakteriyostaz oluşur.Trimetoprim, bakteriyel dihidrofolat redüktaza (DHFR) bağlanır, bunu reversibl olarakinhibe eder ve tetrahidrofolat üretimini bloke eder. Koşullara bağlı olarak etki bakterisitolabilir. Bu şekilde, trimetoprim ve sülfametoksazol, pürinlerin biyosentezinde iki ardışıkadımı bloke eder ve bu nedenle birçok bakteri için gerekli olan nükleik asitleri bloke eder. Buetki, iki ajan arasında

in vitro

olarak aktivitenin belirgin olarak potansiyalizasyonuna nedenolur.

Direnç mekanizmaları:

İn vitro çalışmalar, bakteriyel direncin, sülfametoksazol ve trimetoprim kombinasyonunda, daha yavaş gelişebileceğini göstermiştir (tek başına sülfametoksazol veya tek başınatrimetoprim ile karşılaştırıldığında).

Sülfametoksazole karşı direnç, farklı mekanizmalarla oluşabilir. Bakteriyel mutasyonlar, PABA konsantrasyonunda artışa neden olur, böylece sülfametoksazol ile yarışır ve böylecedihidropteroat sentetaz enzimi üzerinde inhibitör etkide azalmaya neden olur. Diğer bir dirençmekanizması, plazmide bağımlıdır ve değişmiş bir dihidropteroat sentetaz enzimiüretilmesinden kaynaklanır. Bu değişmiş enzim, vahşi tip enzimle karşılaştırıldığındasülfametoksazole karşı afinitesi düşüktür.

Trimetoprime karşı direnç, plazmid bağımlı bir mutasyon vasıtası ile gerçekleşir. Bu mutasyon, vahşi tip enzimle karşılaştırıldığında trimetoprime karşı daha düşük bir afiniteyesahip olan farklı bir dihidrofolat redüktaz (DHFR) enzimi üretilmesi ile sonuçlanır.

Trimetoprim, plazmoidal DHFR'e bağlanır, ama bakteriyel enzime bağlandığından daha az sıkı bir şekilde bağlanır. Memeli DHFR için afinitesi, ilgili bakteriyel enzim için afinitesinegöre 50,000 kat daha azdır.

Birçok sık görülen patojen bakteri,

in vitroin vitro

aktivite, her zaman klinik etkililiğin ortaya konduğu anlamına gelmez vetatminkar duyarlılık testinin, önerilen ve sadece inhibitör maddelerin (özellikle timidin ve

11

timin) bulunmadığı vasatlar ile gerçekleştirildiği belirtilmelidir.

Kırılma noktaları:

EUCAST (Antifungal Duyarlılık Testi Avrupa Konfederasyonu)

Enterobacteriaceae:S. maltophilia:Acinetobacter:Staphylococcus:Enterococcus:Streptococcus ABCG:Streptococcus pneumoniae:Hemophilus influenza:Moraxella catarrhalis:

S < 0.5 R>1

Psuedomonas aeruginosa ve diğer non-enterobacteriaceae:

S < 2* R> 4*

S= duyarlı, R= dirençli. *Bu organizmalar için henüz EUCAST kırılma noktaları bulunmadığı için bunlar CLSI kırılma noktalarıdır.

Trimetoprim: sülfametoksazol 1:19 oranındadır. Kırılma noktaları trimetoprim konsantrasyonu olarak ifade edilmiştir.

Antibakteriyel spektrum:

Direnç prevalansı coğrafi olarak farklılık gösterebilir ve belli türler için zamana göre farklılık gösterebilir. Dirençle ilgili yerel bilgilerin bilinmesi, özellikle ciddi enfeksiyonlar tedaviedilirken önemlidir. Direncin lokal prevalansının, en azından bazı enfeksiyon tiplerinde,ajanın kullanılmasının sorgulanabilir olduğuna işaret eden durumlarda, gerektiğinde uzmantavsiyesi alınmalıdır. Bu bilgiler, mikroorganizmaların trimetoprim/sülfametoksazole duyarlıolup olmayacağı olasılığı ile ilgili olarak sadece tahmini bir kılavuz sağlar.

Bir dizi bakteriye karşı trimetoprim/sülfametoksazol duyarlılığı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:

12Gram-negatif aeroblar

:

Enterobacter cloacae Haemophilus influenzaeKlebsiella oxytocaMoraxella catarrhalisSalmonella

spp.

Stenotrophomonas maltophilia YersiniaEdinilmiş direncin problem oluşturabileceği türler

:

Gram-pozitif aeroblar

:

Enterococcus faecalis Enterococcus faeciumNocardia

spp.

Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniaeGram-negatif aeroblar

:

Citrobacter

spp.

Enterobacter aerogenes Escherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaProteus mirabilisProteus vulgarisProvidencia

spp.

Serratia marcesans

Doğal olarak dirençli organizmalar

:

Gram-negatif aeroblar

:

Pseudomonas aeruginosa Shigella

spp.

Vibrio cholera5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler

Emilim:

Oral uygulamadan sonra trimetoprim ve sülfametoksazol hızlı bir şekilde ve hemen hemen tamamen emilir. Besinlerin varlığı emilimi geciktirmez. Kanda pik düzeyler ilacınalınmasından bir ve dört saat sonra gerçekleşir ve elde edilen düzey dozla ilişkilidir. Terapötikbir dozdan sonra kanda etkin düzeyler 24 saate kadar devam eder. Erişkinlerde, sabit durumdüzeylerine doz verildikten 2-3 gün sonra ulaşılır. İki öğeden hiçbirisinin diğerinin kanda eldeedilen konsantrasyonu üzerinde önemli etkisi yoktur.