AS-SETRAL 100MG FİLM TABLET Kısa Ürün Bilgisi

Sinir Sistemi » Psikoanaleptikler » Antidepresanlar » Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri » Sertralin

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

AS-SERTRAL 100 mg film tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Sertralin HCl 111.8 mg (100 mg sertraline eşdeğer)

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakmız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film tablet.
Tek yüzü çentikli, bir yüzünde “APO” diğer yüzünde çentikle aynimış “SE“ ve “100” baskısı bulunan san renkli tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.L Terapötik endikasyonlar

AS-SERTRAL, depresyon ile birlikte görülen anksiyete semptomlan da dahil olmak üzere, depresyon tedavisinde, hastalarda mani hikayesi olsun veya olmasın, endikedir. Tatminkar bir cevabı takiben, AS-SERTRAL tedavisine devam edilmesi, depresyonun başlangıç epizodunun nüksünün veya yeni depresyon epizodlannm oluşmasının engellenmesinde etkilidir.
AS-SERTRAL, obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde endikedir. Başlangıçtaki yanıtı takiben obsesif kompulsif bozukluğun uzun süreli tedavisinde, sertralinin, 2 yıla kadar devamlı etkililiği, güvenliliği ve tolerabilitesi gösterilmiştir.
AS-SERTRAL, obsesif kompulsif bozukluğu olan 6 yaşından büyük pediyatrik hastaların tedavisinde de endikedir.
AS-SERTRAL, agorafobi ile beraber seyreden panik bozukluğu dahil olmak üzere, panik bozukluğu tedavisinde endikedir.
AS-SERTRAL, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tedavisinde endikedir.
AS-SERTRAL, sosyal fobinin (sosyal anksiyete bozukluğu) tedavisinde endikedir. Tatminkar bir cevabı takiben, AS-SERTRAL tedavisine devam edilmesi, sosyal fobinin başlangıç epizodunun nüksünün engellenmesinde etkilidir.
AS-SERTRAL, premenstrüel disforik bozukluk (PMDB) tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve sûresi:

AS-SERTRAL, sabah veya akşam günde tek doz halinde verilmelidir.
Tedavinin Başlangıcı:
Depresyon ve Obsesif Kompulsif Bozukluk - AS-SERTRAL tedavisine günde 50 mg dozla başlanmalıdır.
Panik Bozukluğu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Sosyal Fobi - Tedaviye günde 25 mg ile başlanmalıdır. Bu amaçla 50 mg'lık tablet, ikiye bölünebilir çentikli tablet formunda sunulmuştur. Bir hafta sonra doz, günde tek doz 50 mg'a yükseltilmelidir. Bu doz ayarlaması, panik bozukluğunda karakterize olan tedavinin erken dönemindeki beklenmedik yan etkilerin sıklığını azaltır. Maksimum doz 200 mg/gün olacak şekilde titrasyon yapılabilir.
Premenstrüel Disforik Bozukluk - AS-SERTRAL tedavisi hekimin değerlendirmesine bağlı olarak menstrüel siklus boyunca her gün veya sadece menstrüel siklusun luteal fazında günde 50 mg ile başlamalıdır.
50 mg/gün doz ile yanıt alınamayan hastalar menstrüel siklus sırasında kullanımda günde 150 mg'a kadar veya menstrüel siklusun yalnızca luteal fazı sırasındaki kullanımda günde 100 mg'a kadar olan doz artışından fayda sağlayabilirler (menstrüel siklus başına 50 mg'lık artışlar şeklinde). Eğer luteal faz sırasında kullanımda günde 100 mg'lık doz belirlenmişse, her luteal faz periyodunun başında 3 gün boyunca 50 mg/gün'lük bir titrasyon basamağı uygularunalıdır. AS-SERTRAL'in eliminasyon yarılanma ömrünün 24 saat olduğu dikkate alınırsa, doz değişikliklerinin bir hafta içinde bir kereden daha sık olmaması gerekir.
Doz Artışı:
Doz değişimlerinin arasında en az bir hafta olmalıdır. Somnolans (uyku hali) görülürse dozun yatmadan önce alınması önerilir.
Terapötik etkinin başlaması 7 gün içinde görülebilir. Ancak, özellikle obsesif kompulsif bozukluğunda, terapötik cevabın ortaya çıkması için genellikle daha uzun süreler gerekmektedir.
İdame:
Tedavi süresinin uzatılması durumunda doz, en düşük etkili seviyesinde tutulmalı ve terapötik cevaba göre ayarlamalar yapılmalıdır.
Depresyon: Majör Depresif Bozukluğun tekrarlanmasını önlemek için daha uzun süreli tedavi uygun olabilir. Vakalann çoğunda. Majör Depresif Bozukluğun tekrannı önlemek için gereken doz süregelen epizodu engellemek için gerekenle aynıdır. Depresyonlu hastalar, semptomların tamamen geçtiğinden emin olunabilmesi için yeterli süre (en az 6 ay) tedavi edilmelidir.
Panik Bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bu vakalarda relapsın önlenmesi gösterilemediği için tedavi düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Premenstrüel Disforik Bozukluk:
Sertralinin 3 menstrüel siklustan daha uzun süre kullanımımn etkililiği kontrollü klinik araştırmalarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu nedenle uzun dönemli tedaviye devam edilmesine gerek olup olmadığma karar verilmesi için hastalar periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidirler.
Tedavinin bırakılmasıyla görülen yoksunluk sendromlan: Tedavi aniden kesilmemelidir. Yoksunluk sendromu riskini en aza indirmek için sertralin tedavisi sonlandınlırken doz 1-2 haftalık bir süre boyunca kademeli olarak azaltılmalıdır. Dozun azaltılması veya tedavinin bırakılmasının ardından tahammül edilemez semptomlar ortaya çıkarsa, önceden kullanılan dozun tekrar kullanılmaya başlanması düşünülebilir. Bunu takiben, doz, daha düşük bir hızda azaltılmaya devam edilebilir.
Uygulama şekli:
AS-SERTRAL tablet gıdalarla birlikte veya ayn verilebilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği: AS-SERTRAL büyük oranda karaciğerde metabolize olur. İlacın değişmeden idrarla atılımı eliminasyonun minör bir yoludur. AS-SERTRAL'in düşük renal atılımından da beklendiği gibi AS-SERTRAL dozu, böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı olarak ayarlanmak zorunda değildir (bkz bölüm 4.4 - Özel kullanım uyarılan ve önlemleri).
Karaciğer yetmezliği: Sertralin büyük oranda karaciğerde metabolize olduğundan karaciğer bozukluğu olan hastalarda AS-SERTRAL kullanımı esnasında dikkatli olunmalıdır. Karaciğer bozukluğu olan hastalarda, daha düşük doz veya daha seyrek dozlam aralığında kullanılmalıdır. Sertralin ciddi karaciğer hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır, (bkz. bölüm 4.4 - Özel kullanım uyanları ve önlemleri).
Pediyatrik popülasyon: Sertralinin etkililik ve güvenliliği, 6 - 17 yaş arasındaki obsesif kompulsif bozukluğu olan pediyatrik hastalarda ortaya konmuştur. 13 - 17 yaş arasındaki obsesif kompulsif bozukluğu olan pediyatrik hastalarda AS-SERTRAL uygulamasına 50 mg/gün dozunda başlanmalıdır. 6 - 12 yaş arasındaki obsesif kompulsif bozukluğu olan pediyatrik hastalarda AS-SERTRAL uygulamasına 25 mg/gün dozu ile başlanmalıdır. Bir hafta sonra 50 mg/gün dozuna yükseltilmelidir. Cevabın yetersiz olduğu durumlarda müteakip dozlar, ihtiyaca göre günlük dozda 50 mg'lık artışlarla 200 mg/gün'e kadar yükseltilebilir. AS-SERTRAL'in eliminasyon yanlanma ömrü 24 saattir; doz değişiklikleri bir haftadan kısa aralıklarla yapılmamalıdır.
Klinik bir çalışmada, 6-17 yaş arasındaki, depresyonlu veya obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda, sertralinin farmakokinetiği, yetişkinlerdekine benzer olarak ortaya çıkmıştır.
Ancak, doz 50 mg'ın üzerine çıkarılırken, çocuklann yetişkinlere nazaran genellikle daha az vücut ağırlıklan olduğu düşünülmelidir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda, daha genç hastalardaki doz aralığı kullanılabilir. Sertralinin bu hasta populasyonundaki etkililiğini gösteren klinik çalışmalara, 700'den fazla yaşlı (> 65 yaş) hasta katılmıştır. Yaşlı hastalardaki istenmeyen etkilerin tipi ve insidansı, daha genç hastalardakine benzer olmuştur. Hiponatremi riskinin daha yüksek olması nedeniyle yaşlı hastalarda doz belirlenirken dikkatli davranılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

- AS-SERTRAL, sertraline ya da ilacın içeriğindeki yardımcı maddelere karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.
- Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri alan hastalarda, birlikte kullanım kontrendikedir (bkz. bölüm 4.4 - Özel kullanım uyanları ve önlemleri).
- AS-SERTRAL beraberinde pimozid kullanan hastalarda kontrendikedir (bkz. bölüm 4.5 - Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

4.4. Özel kullanım uyarılan ve önlemleri

Uzun QT sendromu/ Torsades de Pointes'e neden olabilen ilaçlar ile birlikte kullanıldığında uzun QT sendromu veya Torsades de Pointes oluşma riskini arttırabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.
Serotonin Sendromu (SS) veya Nöroleptik Malign Sendromu (NMS)
Sertralin dahil Serotonin Gerialım İnhibitörleri ile tedavi gören hastalarda Serotonin Sendromu (SS) veya Nöroleptik Malign Sendromu (NMS) gibi hayatı tehdit eden sendromlar görülmüştür. SSRITar, serotonin (5-HT) metabolizmasını zayıflatan (MAO inibitörleri dahil) ilaçlar, antipsikotikler, serotoneıjik ilaçlar (örn. Triptanlar ve fentanil ve analoglan tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, meperidin, metadon, pentazosin) ve diğer dopamin antagonistleriyle beraber kullanıldığında SS veya NMS riski artar. SS semptomları mental durum değişiklikleri (örn. ajitasyon, halüsinasyon, koma), otonom değişkenlik (örn. taşikardi, değişken kan basıncı, hipertermi) ve/veya gastrointestinal sendromlardır (örn. bulantı, kusma, diyare). Hipertermi, rajidite, vital bulgularda muhtemel hızlı dalgalanmalarla birlikte otonom değişkenlik ve mental durum değişiklikleri gibi SS'nin bazı bulguları NMS'ye benzer. Hastalar SS veya NMS sendromu bulgulan açısından takip edilmelidir.
Monoamin Oksidaz İnhibitörleri:
Sertralin ile birlikte selektif MAO inhibitörü olan selejilin geri dönüşlü MAO inhibitörü olan moklobemid ve MAO inhibitörü linezolid alan hastalarda bazen fatal olabilen ciddi reaksiyonlar bildirilmiştir. Bazı hastalarda serotonin sendromuna benzer durumlar meydana gelmiştir. Bu durumun içerdiği semptomlar şunlardır: hipertermi, rijidite, miyokloni, vital bulgularda muhtemel hızlı dalgalanmalarla birlikte otonom değişkenlik, konfuzyon, irritabilite dahil mental durum değişiklikleri, deliryum ve komaya varabilen ileri derecede ajitasyon. Bu nedenle, sertralin MAO inhibitörleri ile kombine olarak veya MAO inhibitörü tedavisinin kesilmesinden sonraki 14 gün içinde kullanılmamalıdır. Benzer şekilde, MAO inhibitörü tedavisi başlatılacaksa sertralinin en az 7 gün önce kesilmelidir, (bkz. bölüm 4.3 -Kontrendikasyonlar).
Diğer Serotonerjik İlaçlar:
Farmakodinamik etkileşim olasılığından dolayı, triptofan, fenfluramin, 5-HT agonistleri veya bitkisel bir ilaç olan St. John's Wort

(Hypericum perforatum,

san kantaron) gibi serotonerjik nörotransmisyonun etkilerini artıran ilaçlarla birlikte sertralin alınırken dikkatli olunmalı ve mümkünse bu kombinasyonlardan kaçınılmalıdır.
Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI), Antidepresan veya Antiobsesif İlaçlardan Sertraline Geçiş:
SSRI'lardan, antidepresanlardan veya antiobsesif ilaçlardan sertraline geçiş yapılırken, en uygun zamanlama konusunda sahip olunan kontrollü deneyimler sınırlıdır. Özellikle fluoksetin gibi uzun etkili ajanlardan sertraline geçerken dikkatli ve titiz bir tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. Bir SSRI'dan diğerine geçiş için gerekli bir annma (wash out) zamanı belirlenmemiştir.
Mani/Hipomani Aktivasyonu:
Pazarlama öncesi çalışmalar sırasında sertralin ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %0.4'ünde mani veya hipomani aktivasyonu görülmüştür. Bu nedenle mani/hipomani hikayesi olan hastalarda sertralin kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Hastanın yakından takibi gereklidir. Manik durum oluşan hastalarda sertralin tedavisi kesilmelidir. Majör afektif bozukluğu olan ve piyasadaki diğer antidepresanlarla ve antiobsesif ilaçlarla tedavi edilen hastaların küçük bir oranında da mani/hif>omani aktivasyonu bildirilmiştir.
Şizofreni:
Şizofreni hastalarında psikotik semptomlar şiddetlenebilir.
Konvülsiyonlar:
Sertralin tedavisi sırasında konvülsiyonlar meydana gelebilir. Sertralinin, anstabil epilepsili hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır ve epilepsisi kontrol altında olan hastalar dikkatle izlenmelidir. Hastada konvülsiyon gözlenirse sertralin tedavisi kesilmelidir.
İntihar:
Antidepresan ilaçlann çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının intihar düşüncesi, girişimi ya da kendine zarar verme davramşlarım (intihar ile ilişkili olayları) arttırma olasılığı bulunmaktadır. Ayrıca geçmişinde intihar ile ilişkili olaylara ait öyküsü olan hastaların tedavi başlangıcında intihar düşüncesi veya girişimi açısından daha yüksek risk altında olduğu bilinmektedir. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylannda, ilaç dozunun arttınima/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi, gerekse tedavi ediciler tarafından yakinen izlenmesi gereklidir. AS-SERTRAL, obsesif kompulsif bozukluğu olan 6 yaşından büyük pediyatrik hastalann tedavisinde endikedir. Bunun dışında pediyatrik hastalarda endikasyon onayı yoktur.
Anormal Kanama/Hemoraji:
SSRI'lar ile ekimoz ve purpuradan, yaşam tehtid edici hemorajiye kadar kanama anormallikleri bildirilmiştir. SSRI'lar, özellikle trombosit fonksiyonunu bozduğu bilinen ilaçlar (örn. Atipik antipsikotikler ve fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlarm (TSA) çoğu, aspirin ve nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar (NSAI ilaçlar)) ile birlikte kullanımda ve kanama bozukluğu hikayesi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Hiponatremi;
Sertralin de dahil olmak üzere SSRI'lar ya da serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI) ile tedavi sonucunda hiponatremi görülebilir. Birçok vakada hiponatremi, uygunsuz antidiüretik hormon sekresyonu sendromunun (SIADH) sonucu olarak görülmektedir. Serum sodyum düzeylerinin 110 mmol/L'nin altında bulunduğu vakalar bildirilmiştir. SSRI ve SNRI kullanımıyla yaşlı hastalarda, hiponatremi gelişme riski daha yüksek olabilir. Ayrıca, diüretik kullanan ya da başka bir şekilde volüm kaybı oluşmuş hastalarda da risk artabilir. Semptomatik hiponatremi görülen hastalarda sertralin kullanımına son verilmesi düşünülmeli ve uygım tıbbi girişim yapılmalıdır. Hiponatremi belirti ve semptomları arasında baş ağnsı, konsantrasyon güçlüğü, hafıza bozukluğu, konfüzyon, güçsüzlük ve düşmelere yol açabilen dengesizlik yer almaktadır. Daha şiddetli ve/veya akut vakalarla ilişkili belirti ve semptomlar arasında, halüsinasyon, senkop, konvülsiyon, koma, solunum durması ve ölüm yer almıştır.
Obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon, panik bozukluğu ve depresyon, travma sonrası stres bozukluğu ve depresyon, sosyal fobi ve depresyon ve de premenstrüel disforik bozukluk ve depresyon arasındaki komorbidite iyi şekilde ortaya konduğu için, depresyonlu hastaları tedavi ederken alman önlemlerin aynısı, obsesif kompulsif bozukluğu, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, sosyal fobisi veya premenstrüel disforik bozukluğu olan hastalan tedavi ederken de dikkate alınmalıdır.
SSRI'lar (sertralin, sitalopram, paroksetin, fluoksetin ve fluvoksamin gibi) ve diğer yeni antidepresanlann (venlafaksin, mirtazapin) gerek yetişkinlerde, gerekse çocuklarda kullanımında, tedavinin özellikle ilk haftalarında ajitasyon şeklinde zarar verici davranış değişiklikleri görülebilir.
Adı geçen ilaçlann (fluoksetinde çok ender olarak) ani kesilmelerinde “kesilme belirtileri”ne neden olabileceklerinden ilaç kullanımına doz azaltılarak son verilmesi uygun olacaktır.
Sertralin tedavisi sonlandınidığmda görülen yoksunluk semptomları:
Tedavi aniden kesildiyse yoksunluk semptomları daha sık görülür (bkz. bölüm 4.2). Klinik çalışmalarda sertralinle tedavi edilen hastalarda, sertralin tedavisini bırakanlarda yoksunluk reaksiyonlan %23 iken tedaviye devam edenlerde bu değer %12 olmuştur.
Yoksunluk semptomu riski tedavinin dozu ve süresi ile dozun azaltılma hızı dahil birçok faktöre bağlı olabilir. Sersemlik, duyularda bozukluk (parestezi dahil), uyku bozukluğu (uykusuzluk ve gergin rüyalar dahil), ajitasyon ve anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor ve baş ağnsı en fazla rapor edilen reaksiyonlardır. Genellikle bu semptomlar hafif veya orta şiddetlidir, ancak bazı hastalarda daha şiddetli olabilir. Genellikle tedavinin sonlandınİmasmı takip eden ilk birkaç günde ortaya çıkarlar, ancak ilacının tek dozunu atlatmış hastalarda benzer semptomlann görüldüğüne dair nadir vaka bildirimleri mevcuttur. Bu semptomlar çoğunlukla kendiliğinden smırlıdır ve 2 hafta içinde geçer, ancak bazı vakalar daha uzun sürebilir. (2 - 3 ay veya daha uzun). Bu nedenle tedavi sonlandmlacağı zaman sertralinin hastanm ihtiyaçlanna göre birkaç hafta veya ay süresince yavaş yavaş azaltılarak bırakılması önerilir.
Akatizi/psikomotor hareketlilik:
Sertralin kullanımı, sübjektif olarak rahatsız edici ve sıkıntı verici şeklinde tanımlanan hareketlilik, oturma veya yerinde duramama davranışıyla görülen hareket isteği ile karakterize akatizi ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum genellikle tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkar. Bu semptomlann görüldüğü hastalarda, dozu arttırmak zararlı olabilir.
Diyabet/ Glisemik kontrol kaybı
Sertralinin de içinde bulunduğu SSRI grubu ilaç kullanan hastalarda yeni başlayan diyabet vakalan bildirilmiştir. Daha önceden diyabeti bulunan veya bulurmıayan hastalarda hiperglisemi ve hipoglisemi de dahil olmak üzere glisemik kontrol kaybı bildirilmiştir. Bu nedenle hastalar glukoz dalgalanmalarının belirti ve bulgulanna karşı takip edilmelidir. Özellikle diyabetli hastaların glisemik kontrolleri, kullanılan insülin ve/veya birlikte kullanılan oral hipoglisemik ilaçlann dozunun ayarlanması gerekebileceğinden, iyi izlenmelidir.
Laboratuar testleri:
Sertralin alan hastalarda, benzodiazepinler için idrarda hatalı pozitif immunoassay test sonucu bildirilmiştir. Bu sonuç, tarama testlerinin spesifik olmamasına bağlıdır. Hatalı pozitif test sonuçlan, sertralin tedavisi sonlandınidıktan birkaç gün sonra da gözlenebilir. Gaz kromatografısi/ kütle spektrometrisi gibi doğrulayıcı bir test ile sertralin, benzodiazepinlerden ayırt edilmelidir.
Kapalı açılı glokom:
Sertralinin de içinde bulunduğu SSRI grubu ilaçlar, midriyazis ile sonuçlanabilen gözbebeği boyutunda değişime neden olabilirler. Bu midriyatik etki, özellikle yatkın hastalarda, göz açısının daralması sonucu intraoküler basınç artışı ve kapalı açılı glokom ile sonuçlanabilir. Bu nedenle sertralin kapalı açılı glokomlu hastalarda veya glokom hikayesi bulunanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Greyfıırt Suyu:
Sertralinin greyfurt suyu ile birlikte alınması tavsiye edilmez (bkz. bölüm 4.5).
Kemik Kınğı:
Epidemiyolojik çalışmalarda, özellikle 50 yaş üstü hastalarda sertralinin de dahil olduğu serotonin geri alım inhibitörleri ve TSA'lan kullanan hastalarda kemik kınğı riskinde artış gözlenmiştir. Bu riske yol açan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır.
Karaciğer Yetmezliği:
Sertralin yoğun bir biçimde karaciğerde metabolize olur. Çok dozlu bir farmakokinetik çalışmada, normal kişilerle karşılaştırıldığmda, hafif stabil sirozu bulunan hastalarda daha uzun eliminasyon yanlanma ömrü ve yaklaşık üç kat daha büyük EAA (Eğri Altı Alan) ve Cmaks değerleri bulunmuştur. İki grup arasında plazma proteinlerine bağlanma bakımından önemli farklılıklar bulunmamıştır. Sertralin karaciğer hastalığı olan kişilerde ihtiyatla kullanılmalıdır. Karaciğer bozukluğu olan hastalarda, daha düşük doz veya daha seyrek dozlam aralığında kullanılmalıdır. Sertralin ciddi karaciğer hastalığı bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.2).
Böbrek Yetmezliği:
Sertralin büyük oranda karaciğerde metabolize olur. İdrarda değişmemiş ilacın atılımı eliminasyonun minör bir yoludur. Hafif ve orta şiddette böbrek bozukluğu olanlarda (kreatinin klerensi 30-60 ml/dak) ya da orta şiddette veya ciddi böbrek bozukluğu bulunanlarda (kreatinin klerensi 10-29 ml/dak) tekrarlanan doz farmakokinetik parametreleri (EAAO-24 veya Cmaks) kontrol grubuyla belirgin fark göstermez. Çalışılan gruplann tümünde yanlanma ömürleri benzerdir ve plazma proteinlerine bağlanmada hiçbir farklılık yoktur. Bu çalışma göstermiştir ki sertralinin düşük renal atılımından beklendiği gibi sertralin dozu, böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı olarak ayarlanmak zorunda değildir.
Geriyatrik popülasyon:
Klinik çalışmalara 65 yaşın üstünde 700'den fazla hasta katılmıştır. Sertralinin yaşlılardaki etkililiği ile advers etkilerin tipi ve insidansı genç hastalardakine benzerdir.
Ancak SSRI ve SNRI grubu ilaçlar, yaşlı hastalarda klinik olarak önemli hiponatremi ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar için bu advers olay daha yüksek risk teşkil edebilir.
Pediyatrik popülasyon:
6-17 yaş grubundaki depresyonlu veya obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda sertralin yetişkinlerdekine benzer bir farmakokinetik profil gösterir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Sertralin ile birlikte MAO inhibitörleri kullanan hastalarda bazen fatal olabilen ciddi reaksiyonlar bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar ve Bölüm 4.4. - Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Sertralin, selejilin gibi geri dönüşsüz (non-selektif) MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdır. Geri dönüşsüz (non-selektif) MAO inhibitörü ile tedavinin kesilmesinden sonraki 14 gün içerisinde sertralin tedavisi başlatılmalıdır. Geri dönüşsüz (nonselektif) MAO inhibitörü ile tedavi başlatılacaksa, sertralin en az 7 gün önceden kesilmelidir.
Geri dönüşlü, selektif MAO inhibitörü (moklobemid)
Serotonin sendromu riski nedeniyle, sertralin ile birlikte moklobemid gibi geri dönüşlü, selektif MAO inhibitörlerinin kullammı önerilmemektedir. Geri dönüşlü bir MAO inhibitörüyle tedaviyi takiben, sertralin tedavisine başlamadan önce 14 günden daha kısa bir süre beklenebilir. Geri dönüşlü bir MAO inhibitörü ile tedaviye başlamadan en az 7 gün önce sertralin tedavisinin kesilmesi önerilmektedir.
Geri dönüşlü, non-selektif MAO inhibitörü (linezolid)
Bir antibiyotik olan linezolid zayıf, geri dönüşlü ve non-selektif bir MAO inhibitörüdür. Linezolid ve metilen mavisi sertralin tedavisi alan hastalara verilmemelidir.
Yakm zamanda MAO inhibitörü tedavisini bırakıp sertralin tedavisine başlayan veya MAO inhibitörü tedavisine başlanmadan önce yakm zamanlara kadar sertralin kullanmış olan hastalarda ciddi advers reaksiyonlar rapor edilmiştir. Bu reaksiyonlar tremor, miyoklonus, diaforez, bulantı, kusma, flushing (al basması), sersemlik ile nöroleptik malign sendrom, nöbet ve ölüm belirtilerine hipertermi dahildir.
Merkezi Sinir Sistemi (MSS) Depresanlan ve Alkol:
Günde 200 mg sertralinin birlikte alınması, sağlıklı kişilerde alkolün, karbamazepinin, haloperidolün veya fenitoinin kognitif ve psikomotor performans üzerindeki etkisini artırmamıştır. Bununla birlikte sertralinin alkol ile birlikte kullanımı tavsiye edilmemektedir.
Lityum:
Sağlıklı gönüllülerde yürütülen plasebo kontrollü bir çalışmada, iki doz halinde kullanılan sertralin, renal klerenste veya kararlı durum lityum seviyelerinde anlamlı bir değişikliğe sebep olmamıştır. Ancak plaseboya göre tremorda artış olmuştur ki, bu muhtemel bir farmakodinamik etkileşmenin işareti olabilir. Böyle durumlarda sertralin tedavisine başlanmasını takiben lityum dozunun ayarlanması ve plazma seviyelerinin izlenmesi tavsiye edilir.
Fenitoin:
Normal gönüllülerde yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada, günde 200 mg sertralinin kronik uygulamasıyla, fenitoin metabolizmasında klinik açıdan önemli bir inhibisyona yol açmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte sertralin tedavisine başlanmasının ardından, uygun fenitoin doz ayarlamaları ile plazma fenitoin konsantrasyonlannm izlenmesi tavsiye edilir. Birlikte fenitoin kullanılması sertralin plazma seviyelerinde düşüşe neden olabilir.
Triptanlar
Sertralin ve sumatriptan kullanımının ardından güçsüzlük, hiperrefleksi, koordinasyon bozukluğu, konfüzyon, anksiyete ve ajitasyon görülen hastalara dair seyrek pazarlama sonrası raporlar mevcuttur. Serotoneıjik sendrom semptomlan triptanlar grubuna dahil diğer ilaçlar ile de görülebilir. Sertralin ve sumatriptanın beraber kullammı klinik açıdan gerekli ise, hastanın uygun şekilde gözlenmesi önerilir (bkz. bölüm 4.4. - Özel kullanım uyanlan ve önlemleri: Diğer Serotonetjik İlaçlar).
Diğer Serotonerjik İlaçlar (bkz. bölüm 4.4. - Özel kullanım uyarılan ve önlemleri):
SSRI ve SNRI grubu ilaçlann, migren baş ağrısı olanlarda, 5-Hidroksitriptamin reseptör agonisti ile birlikte kullanımı serotoneıjik sendroma neden olabilir.
Genel anestezide veya kronik ağrı tedavisinde kullanılan fentanil ile birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.
Proteinlere Bağlanan İlaçlar:
Sertralin plazma proteinlerine bağlandığından, plazma proteinlerine bağlanan diğer ilaçlarla etkileşim potansiyeli bulunduğu akılda tutulmalıdır. Ancak sırasıyla diazepam, tolbutamid ve vvarfarin ile yapılan üç etkileşim çalışmasında, sertralinin, substratlann proteinlere bağlanmasında önemli bir etkisi olmadığı gösterilmiştir (bkz. Warfarin ve Diğer İlaç Etkileşmeleri alt bölümleri).
Warfarin:
Warfarin ile birlikte günde 200 mg sertralin verilmesi, protrombin zamanında klinik önemi bilinmeyen, küçük ancak istatistiksel açıdan önemli bir artışa sebep olmuştur. Bu nedenle, sertralin tedavisi başlatıldığında veya kesildiğinde protrombin zamanı dikkatlice izlenmelidir.
Pimozid:
2 mg'lık düşük, tek doz pimozid kullanılan kontrollü bir klinik araştırmada pimozid düzeyleri yaklaşık %35 artmıştır. Fakat bu duruma EKG'de herhangi bir değişiklik eşlik etmemiştir. Bu etkileşmenin mekanizması bilinmemekle birlikte pimozidin dar terapötik indeksi ve pimozidin düşük dozunda görülen etkileşim nedeniyle sertralin ve pimozid birlikte kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3. - Kontrendikasyonlar)
Diğer İlaç Etkileşmeleri:
Sertralinin gerekli etkileşim çalışmalan yapılmıştır. Diazepam veya tolbutamidin günde 200 mg sertralin ile birlikte verilmesi, bazı farmakokinetik parametrelerde, küçük ancak istatistiksel açıdan önemli değişikliklere sebep olmuştur. Simetidin ile birlikte verilmesi, sertralin klerensinde önemli düşüşlere sebep olmuştur. Bu değişikliklerin klinik önemi bilinmemektedir. Sertralin, atenololün beta-adreneıjik blokaj aktivitesini etkilememiştir. Glibenklamid veya digoksin ile birlikte günde 200 mg sertralin verilmesiyle bir etkileşim gözlenmemiştir.
Trombosit Fonksiyonunu Etkileyen İlaçlar:
Trombosit fonksiyonu üzerinde etkili ilaçlarla (örn. non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar, asetilsalisilik asit ve tiklopidin) veya kanama riskini artıran diğer ilaçlarla, sertralin dahil SSRI'ların birlikte kullanımı kanama riskini artırabilir.
Elektrokonvülsif Tedavi (EKT):
EKT ve sertralinin kombine kullanımının yarar ve risklerini gösteren klinik çalışmalar bulunmamaktadır.
Sitokrom P450 (CYP) 2D6 Tarafından Metabolize Edilen İlaçlar:
İlaç metabolize eden izoenzim CYP 2D6'nın aktivitesinin inhibisyona uğratılması bakımından antidepresanlar arasında farklılık vardır. Bu durumun klinik önemi, inhibisyonun derecesine ve beraber uygulanan ilacın terapötik indeksine bağlıdır. Dar terapötik indeksli CYP 2D6 substratları, trisiklik antidepresanları, propafenon ve flekainid gibi sınıf I C antiaritmikleri içerir. Etkileşim çalışmalarında sertralinin günde 50 mg kronik dozu ile CYP2D6 izoenzim aktivitesinin bir markeri olan desipraminin kararlı durum plazma düzeylerinde minimal bir yükselme (ortalama %23-37) görülmüştür.
Diğer CYP Enzimleri (CYP 3ASM, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 1A2) Tarafından Metabolize Edilen İlaçlar:
CYP 3A3/4: Üç ayn

in vivo

etkileşim çalışmasında sertralin, kararlı durumda sitokrom P450 3A4 substratları, terfenadin, karbamazepin veya sisaprid ile birlikte uygulanmıştır. Bu çalışmalann sonuçlanna göre sertralin, terfenadin, karbamazepin veya sisapridin plazma konsantrasyonlarını artırmamıştır. Aynca sertralinin günlük 50 mg dozlarında kronik kullanımı 3A3/4 kaynaklı aiprazolam metabolizmasını inhibe etmemektedir. Bu sonuçlar sertralinin, CYP 3A3/4 inhibisyon aktivitesinin klinik olarak anlamlı olmadığını göstermektedir.
CYP 2C9: Sertralinin günlük 200 mg dozunda kronik olarak tolbutamid, fenitoin ve Warfarin ile birlikte uygulanmasıyla belirtilen ilaçların plazma konsantrasyonlannda belirgin şekilde klinik olarak anlamlı etkinin gözlenmemesi, sertralinin, CYP 2C9'un klinik olarak ilgili bir inhibitörü olmadığını düşündürmektedir.
CYP 2C19: Sertralinin günlük 200 mg dozunda kronik olarak diazepam ile birlikte uygulanmasıyla belirtilen ilacın plazma konsantrasyonunda belirgin şekilde klinik olarak anlamlı etkinin gözlenmemesi, sertralinin, CYP 2C19'un klinik olarak ilgili bir inhibitörü olmadığını düşündürmektedir.
CYP 1A2:

İn vitro

çalışmalarda sertralinin CYP 1A2 inhibisyon potansiyeli çok azdır ya da hiç yoktur.
Yiyeceklerle beraber alındığında sertralinin serum doruk konsantrasyonu artabilir.
8 sağlıklı Japon gönüllünün katıldığı bir çapraz çalışmada, günlük 3 bardak greyfurt suyu sertralinin plazma seviyesini yaklaşık %100 arttırmıştır. Diğer CYP3A4 inhibitörleri ile etkileşim belirlenmemiştir. Bu nedenle sertralin ile tedavi sırasında greyfurt suyu kullanımından kaçınılmalıdır (bkz bölüm 4.4)

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye:

Gebelik kategorisi: C
Sertralinin gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli ve kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Hayvan deneyleri insan cevabı için her zaman bir kanıt olmadığından, sertralin gebelerde sadece beklenen yarar öngörülen riskten fazla ise kullanılmalıdır.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

Eğer hamilelikte ve/veya emzirme döneminde sertralin kullanılıyorsa, hekim, sertralini de içeren SSRI antidepresanlan kullanan bazı annelerin yenidoğan bebeklerinde rapor edilen, aniden kesilme reaksiyonlarıyla uyumlu semptomlann da dahil olduğu semptomların bildirildiğinin farkında olmalıdır.
Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar, sertralin kullanıyorlar ise uygun bir doğum kontrol yöntemi uygulamalıdırlar.

Gebelik dönemi:

Sıçanlarda ve tavşanlarda, günlük maksimum insan dozunun (mg/kg) sırasıyla yaklaşık 20 misli ve 10 misli dozlarla üreme çalışmalan yapılmıştır. Hiçbir doz seviyesinde teratojenite delillerine rastlanmamıştır. Bununla birlikte, günlük maksimum insan dozunun (mg/kg) yaklaşık 2.5 ila 10 misline karşılık gelen doz seviyesinde, sertralin muhtemelen gebe hayvanlar üzerindeki sekonder etkiye bağlı olarak fetuslarda ossifikasyon gecikmesine yol açmıştır.
Sertralinin maksimum insan dozunun (mg/kg) takriben beş misli doz seviyelerinde ana hayvana uygulanmasını takiben, yenidoğanm sürveyi azalmıştır. Yeni doğan sürveyi üzerine benzer etkiler diğer antidepresan ilaçlar için de tanımlanmıştır. Bu etkilerin klinik önemi bilinmemektedir.
Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde SSRI'lara maruz kalmak yenidoğanlarda dirençli pulmoner hipertansiyon (YDPH) riskini arttırabilir. Toplum genelinde her 1000 doğumdan 1-2'sinde YDPH görülür ve YDPH yenidoğanlarda mortalite ve morbiditeyle önemli derecede ilişkilidir.
Bebeği YDPH ile doğan 377 kadın ile bebeği sağlıklı doğan 836 kadının karşılaştınidığı retrospektif bir vaka-kontrol çalışmasında gebeliğin 20. haftasından sonra SSRI grubu ilaçlara maruz kalan yenidoğanlarda, antidepresanlara maruz kalmayanlara göre, yaklaşık 6 kat daha fazla YDPH gelişme riski görülmüştür. İsveç'te 1997-2005 yıllan arasında doğan 831,324 bebekte yapılan bir çalışmada, hasta bildirimlerine göre gebeliğin “erken dönemlerinde” SSRJ kullanımı ile ilişkili 2.4'lük YDPH risk oram (%95 güven aralığı 1.2-4.3) bulunmuştur. Aynı çalışmada hasta bildirimlerine göre hem gebeliğin “erken dönemlerinde” hem de doğum öncesi gebeliğin “son dönemlerinde” SSRI kullanımı ile ilişkili 3.6'lık YDPH risk oranı (%95 güven aralığı 1.2-8.3) bulunmuştur.
Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde, özellikle üçüncü trimesterde sertralin kullanımı devam ettiyse yenidoğanlar yakınen izlenmelidir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde sertralin kullanımı sonucu yenidoğanlarda şu semptomlar görülmüştür: solunum yetmezliği, siyanoz, apne, nöbet, vücut sıcaklığında değişkenlik, beslenme güçlüğü, kusma, hipoglisemi, hipertoni, hipotoni, hiperrefleksi, tremor, sinirlilik, asabiyet, halsizlik, sürekli ağlama, somnolans ve uyku zorluğu. Bu semptomlar serotonerjik etkilere veya yoksunluk sendromuna bağlı olabilir. Vakalann çoğunda koplikasyonlar doğumdan hemen sonra veya çok kısa bir zamanda (24 saatten az) ortaya çıkar.
Hekimler, gebe hastalan için SSRI'larm ve diğer antidepresan tedavilerin yararlarını değerlendirirken gebelik döneminde antidepresan kullanmayı bırakan kadınların (%68), gebelik süresince tedaviye devam edenlere (%26) göre majör depresyon relapsı için daha yüksek risk altmda olacağmı göz önünde bulundurmalıdır.

Laktasyon dönemi:

Sertralin anne sütüne geçer. Az sayıdaki emziren annede ve çocuklarında yapılan izole çalışmalarda anne sütündeki sertralin seviyeleri annenin serumundakinden daha konsantre olduğu halde, bebeklerin serumundaki sertralin seviyelerinin ihmal edilebilir veya saptanamayacak seviyelerde olduğu gösterilmiştir. Sadece bir vakada bebekteki serum seviyesi annedekinin %50'si olmuştur, ancak bebekte herhangi bir sağlık problemi görülmemiştir. Bugüne kadar sertralin kullammı sırasında emziren annelerle ilgili herhangi bir advers etki bildirilmemiş olsa da, risk göz ardı edilemez. Doktor tarafından beklenen yarann öngörülen risklerden fazla olduğıma karar verilmediği sürece emziren annelerde kullanılması önerilmez.

Üreme yeteneği/FertiIite;

Sıçanlarda yapılan iki çalışmadan birinde, 80 mg/kg (mg/m^ bazında önerilen en yüksek insan dozunun 4 katı) dozda fertilitede azalma görülmüştür.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Klinik farmakoloji çalışmaları sertralinin psikomotor performans üzerine hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir. Ancak psikotrop ilaçlar, vasıta sürme veya makine kullanma gibi potansiyel olarak tehlikeli işlerin yapılabilmesi için gerekli zihinsel veya fiziksel kabiliyetleri bozabileceğinden hasta bu konuda gereğince uyarılmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Bulantı en sık görülen istenmeyen etkidir. Sosyal anksiyete bozukluğunda, erkeklerde cinsel disfonksiyon (ejakülasyon bozukluğu) sertralinde %14 oranında gerçekleşmişken bu oran plaseboda %0'dır. Bu istenmeyen etkiler genellikle doza bağlıdır ve tedavinin devamında geçici olmuştur.
Obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğu hastalarında yapılan çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda sıklıkla görülen istenmeyen etki profili depresyonlu hastalarda görülene benzer olmuştur.
Aşağıda depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal anksiyete bozukluğunda, pazarlama sonrası deneyimlerde (sıklığı “bilinmiyor” olarak geçmektedir) ve plasebo kontrollü çalışmalarda (2542 sertralin ve 2145 plasebo alan hasta dahil edilmiştir) görülen advers etkiler verilmektedir. İstenmeyen etkiler sıklık ve sistem organ sınıfı açısından aşağıdaki şekilde sımflandınlmıştır:
Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1A000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyon ve enfestasyonlar

Yaygın: Farenjit
Yaygın olmayan: Üst solunum yolu enfeksiyonu, rinit Seyrek: Divertikülit, gastroenterit, orta kulak iltihabı

İyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar (kist ve polipler de dahil olmak üzere)

Seyrek: Neoplazma®

Kan ve lenf sistemi bozuklukları

Seyrek: Lenfadenopati
Bilinmiyor: Lökopeni**, trombositopeni*'

Bağışıklık sistemi bozuklukları

Bilinmiyor: Anafılaksi benzeri reaksiyon^ aleijik reaksiyon**, alegi**

Endokrin bozukluklar

Bilinmiyor: Hiperprolaktinemi**, hipertiroidi** ve uygunsuz ADH salgılanması sendromu**

Metabolizma ve beslenme bozuklukları

Yaygın: Anoreksi, iştah artışı**
Seyrek: Hiperkolesterolemi, hipoglisemi*'
Bilinmiyor: Hiponatremi*", diyabetes mellitus**, hiperglisemi*'

Psikiyatrik bozukluklar

Çok yaygın: Uykusuzluk
Yaygın: Depresyon**, depersonalizasyon, kabus görme, anksiyete**, ajitasyon**, gerginlik, libido azalması**, diş gıcırdatma
Yaygın olmayan: Halüsinasyon**, öfori**, apati, anormal düşünce
Seyrek: Konversiyon bozukluğu, ilaç bağımlılığı, psikotik bozukluk^ agresif reaksiyon^ paranoya**, intihar düşüncesi'*, uyurgezerlik, erken boşalma
Bilinmiyor: Aşın rüya görme I

Sinir sistemi bozuklukları !

Çok yaygın: Sersemlik hali, somnolans, baş ağnsı** ¦
Yaygın: Parestezi**, tremor, hipertoni, disgezi, dikkat dağınıklığı i
Yaygın olmayan: Konvülsiyon**, istemsiz kas kasılması**, koordinasyon bozukluğu, hiperkinezi, amnezi, hipoestezi**, konuşma bozukluğu, postural baş dönmesi, migren**
Seyrek: Koma**, koreoatetoz, diskinezi, hiperestezi, duyularda bozukluk |
Bilinmiyor: Hareketlerde bozukluk** (hiperkinezi, hipertoni, dış gıcırdatma ve yürüyüşte j
anormallik gibi ekstrapiramidal semptomlar dahil), senkop**. Ayrıca serotonin sendromu ve :
nöroleptik malign sendromla ilişkili bulgu ve belirtiler bildirilmiştir**: bazı vakalarda serotoneıjik ilaçların birlikte kullanılmasıyla ajitasyon, konfüzyon, diaforez, diyare, ateş, hipertansiyon, rijidite ve taşikardi, akatizi** ve psikomotor hareketlilik, serebrovasküler spazm® |
(geri dönüşlü serebral vazokonstriksiyon sendromu ve call-fleming sendromu (diffuz serebral 1
vazokonstriksiyon) da içerecek şekilde), distoni®

Göz bozuklukları

Yaygın: Görme bozukluğu
Seyrek: Glokom, lakrimal bozukluk, skotom, diplopi, fotofobi, hifema, midriyazis**
Bilinmiyor: Anormal görüş**

Kulak ve labirent bozuklukları

Yaygın: Kulak çınlaması''
Yaygın olmayan: Kulak ağrısı

Kardiyak bozukluklar

Yaygın: Çarpıntı*'
Yaygın olmayan: Taşikardi''
Seyrek: Miyokard infarktüsü, bradikardi, kardiyak bozukluk

Vasküler bozukluklar

Yaygın: Sıcak basması**
Yaygın olmayan: Hipertansiyon^ al basması.
Seyrek: Periferik iskemi
Bilinmiyor: Anormal kanama (burun kanaması, gastrointestinal kanama ve hematüri dahil)*'

Solunum, göğüs hastalıkları ve medlastinal bozukluklar

Yaygın: Esneme**
Yaygın olmayan: Bronkospazm*", dispne, burun kanaması
Seyrek: Laringospazm, hiperventilasyon, hipoventilasyon, hınitılı solunum, disfoni, hıçkmk

Gastrointestinal bozukluklar

Çok yaygın: Diyare, bulantı, ağız kuruluğu
Yaygın: Abdominal ağn*', kusma**, kabızlık**, dispepsi, gaz oluşumu
Yaygın olmayan: Özofajit, disfaji, hemoroid, aşın tükürük salgısı, dilde bozukluk, geğirme
Seyrek: Melena, hematokezya, stomatit, dilde ülser, diş bozukluğu, glossit, ağızda ülser
Bilinmiyor: Pankreatit**

Hepato-bilier bozukluklar

Seyrek: Anormal karaciğer fonksiyonu
Bilinmiyor: Hepatit, sanlık ve karaciğer yetmezliği dahil ciddi karaciğer olayları**

Deri ve deri altı doku bozuklukları

Yaygın: Döküntü**, aşırı terleme
Yaygın olmayan: Periorbital ödem**, purpura**, alopesi**, soğuk terleme, cilt kuruluğu, ürtiker** Seyrek: Dermatit, büllöz dermatit, foliküler döküntü, anormal saç dokusu, anormal deri kokusu
Bilinmiyor: Nadiren ciddi kütanöz advers reaksiyonlar bildirilmiştir*' (örn. Stevens-Johnson Sendromu ve epidermal nekroliz, anjiyoödem, yüzde ödem, fotosensitivite, ciltte reaksiyon ve kaşıntı)

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Miyalji
Yaygın olmayan: Osteoartrit, kas güçsüzlüğü, sırt ağnsı, kas seğirmesi Seyrek: Kemik bozukluğu Bilinmiyor: Artralji^ kas kramplan**

Böbrek ve idrar bozuklukları

Yaygın olmayan: Noktüri, üriner retansiyon^ poliüri, sık idrara çıkma (pollakiüri), miksiyon bozukluğu
Seyrek: Oligüri, üriner inkontinans**, kesik kesik idrar yapma, enürezis®

üreme sistemi ve meme bozuklukları^

Çok yaygın: Ejakülasyon bozukluğu
Yaygın: Cinsel disfonksiyon, erektil disfonksiyon
Yaygın olmayan: Vajinal hemoraji, kadında cinsel disfonksiyon
Seyrek: Menoraji, atrofık vulvovajinit, balanopostit, genital akıntı, priapizm*', galaktore*"
Bilinmiyor: Jinekomasti'', menstrüel düzensizlikler''

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar

Çok yaygın: Yorgunluk*"
Yaygın: Göğüs ağrısı**
Yaygın olmayan: Kınklık**, ürperme, ateş'', asteni*', susama
Seyrek: Hemi, ilaç toleransımn düşmesi, yürüme bozukluğu, değerlendirilemeyen olay. Bilinmiyor: Periferik ödem**

Araştırmalar

Yaygın olmayan: Kilo kaybı**, kilo artışı**
Seyrek: Alanin aminotransferazda artış**, aspartat aminotransferazda artış**, anormal semen Bilinmiyor: Anormal klinik laboratuvar sonuçlan**, trombosit fonksiyonunun değişmesi**, serum kolesterolünde artış**

Yaralanma ve zehirlenme

Seyrek: Yaralanma Bilinmiyor. Kemik kırığı®

Cerrahi ve tıbbi prosedürler

Seyrek: Vazodilatasyon
Advers reaksiyon depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu veya sosyal anksiyete bozukluğunda ortaya çıktıysa, organ sınıfı depresyon çalışmalarındaki organ sınıfına göre gruplanmıştır.
a: Sertralin kullanan bir hastada neoplazm görülmesine karşılık plasebo kolunda hiçbir vakada görülmemiştir.
b: Bu advers reaksiyonlar aynı zamanda pazarlama sonrası deneyimlerde de görülmüştür c: Sınıflandırma, o cinsiyet grubundaki hastaların toplam sayısını kullanarak yapılmıştır: sertralin (1118 erkek, 1424 kadın), plasebo (926 erkek, 1219 kadın).
Obsesif kompulsif bozukluk için, kısa dönemli, sadece 1-12 haftalık çalışmalar, d: Sertralin tedavisi sırasında veya sertralin tedavisi bırakıldıktan sonraki erken dönemde intihar düşüncesi veya intihar davranışı görülen vakalar rapor edilmiştir, e: Pazarlama sonrası deneyimlerde görülen yan etkiler

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Pediyatrik populasyon:

Sertralin ile tedavi edilen 600'den fazla pediyatrik hastada görülen istenmeyen etkilerin profili, genel olarak yetişkin çalışmalannda görülenlere benzer olmuştur. Kontrollü klinik çalışmalarda (n = 281 sertralin tedavisi alan hasta) aşağıdaki advers reaksiyonlar bildirilmiştir:
Çok yaygın (> 1/10): Baş ağnsı, uykusuzluk, diyare ve bulantı
Yaygın (> 1/100 ila <1/10): Göğüs ağnsı, mani, ateş, kusma, anoreksi, afekt değişkenliği, agresyon, ajitasyon, sinirlilik, dikkat dağınıklığı, sersemlik, hiperkinezi, migren, somnolans, tremor, görme bozukluğu, ağız kuruluğu, dispepsi, kabus görme, yorgunluk, üriner inkontinans, döküntü, akne, burun kanaması, kannda şişkinlik ve gaz oluşumu.
Yaygın olmayan (> 1/1000 ila <1/100): EKG'de QT aralığının uzaması, intihar girişimi, ekstrapiramidal bozukluk, parestezi, depresyon, halüsinasyon, purpura, hiperventilasyon, anemi, karaciğer fonksiyonlannda anormallik, alanin aminotransferazda artış, sistit, herpes simpleks, dış kulak iltihabı, kulak ağrısı, göz ağrısı, midriyazis, kırıklık, hematüri, püstüler döküntü, rinit, yaralanma, kilo kaybı, kas seğirmesi, anormal rüya, apati, albuminüri, pollaküri, poliüri, meme ağnsı, menstrüel bozukluk, alopesi, dermatit, deri bozukluğu, deri kokusunda anormallik, ürtiker, diş gıcırdatma, flushing (al basması).
Bilinmiyor: Gece işemesi (enürezis)

Geriyatrik popülasyon:

SSRI ve SNRI grubu ilaçlar, yaşlı hastalarda klinik olarak anlamlı hiponatremi ile ilişkilendirilmiştir. Bu hastalar için bu advers olay daha yüksek risk teşkil edebilir. 50 yaş üstü hastalarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar SSRI ve TSA kullanan hastalarda kemik kırıklannda artış olduğunu göstermiştir. Bu durumun mekanizması bilinmemektedir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Doz aşımı halinde sertralinin, geniş bir güvenlilik sınırı vardır. Sertralinin alman tek ilaç olduğu 634 aşın doz vakasından 8'i ölümle sonuçlanmıştır. Tek başına sertralinin 13.5 g'a kadar olan aşın dozlarının kullanımı bildirilmiştir. Özellikle, aşırı dozda kullanılan sertralin alkol ve/veya diğer ilaçlarla birlikte alındığında ölüm vakalan bildirilmiştir. Bu nedenle, her türlü doz aşımı yoğun bir şekilde tedavi gerektirir. Doz aşımının semptomlan, somnolans, gastrointestinal rahatsızlıklar (bulantı ve kusma gibi), taşikardi, titreme, ajitasyon ve sersemlik hali gibi serotonin aracılı yan etkileri içerir. Koma daha seyrek olarak bildirilmiştir.
Sertraline karşı spesifik bir antidot yoktur. Gerektiğinde havayolu açılır ve yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanır. Doz aşımı tedavisinde lavaj kadar veya daha etkili olması nedeniyle bir katartik ile birlikte kullanılabilen aktif kömür uygulaması düşünülmelidir. Kusturma tavsiye edilmez. Genel semptomatik ve destekleyici tedavi yanında kardiyak ve vital bulgulann monitorize edilmesi önerilmektedir. Sertralinin büyük dağılım hacmi nedeni ile zorlu diürez, diyaliz, hemoperfüzyon ve değişim transfüzyonunun yararlı olması beklenmez.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.L Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Antidepresanlar; Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI'lar) ATC kodu: N06AB06
Sertralin, nöronal 5-HT'nin

in vitro

güçlü ve spesifik bir gerialım inhibitörüdür ki bu hayvanlarda 5- HT'nin etkilerinin kuvvetlendirilmesi ile sonuçlanır. Norepinefrin ve dopamin nöronal gerialımı üzerinde sadece çok küçük bir etkisi vardır. Klinik dozlarda, sertralin trombositlere serotonin alimim bloke eder. Hayvanlarda stimulan, sedatif veya antikolineıjik aktivitesi ya da kardiyotoksisitesi yoktur. Sağlıklı gönüllülerde yapılan kontrollü klinik çalışmalarda sertralin sedasyon yapmamıştır ve psikomotor performansı etkilememiştir. 5-HT geri alımı üzerine yaptığı selektif inhibisyon ile uyumlu olarak, sertralin katekolamineıjik aktiviteyi artırmaz.

In vitro çalışmalar,(down-regülasyon)

ile ilişkilidir.
Kontrollü klinik çalışmalarda depresyon ve obsesif kompulsif bozukluk tedavisi sırasında kilo alma görülmemiştir; bazı hastalarda sertralin uygulamasıyla vücut ağırlığında azalma görülebilir.
Sertralinin suistimal edilme potansiyeli saptanmamıştır. İnsanlarda sertralin, aiprazolam ve d-amfetaminin suistimal eğiliminin karşılaştmldığı plasebo kontrollü, çift kör, randomize çalışmada, sertralin suistimal potansiyelinin pozitif sübjektif etkilerinin belirtilerini göstermemiştir. Buna karşın, hem aiprazolam hem de d-amfetamin ile değerlendirilen vakalarda ilaca eğilim, öfori ve suistimal potansiyeli plasebodan anlamlı şekilde daha fazla olarak ölçülmüştür. Sertralin, d-amfetamine eşlik eden anksiyete ve stimülasyon veya aiprazolama eşlik eden sedasyon ve psikomotor bozukluklara yol açmamıştır. Sertralin, kendi kendine kokain almak için eğitilmiş rhesus maymunlarında bir pozitif pekiştirici gibi fonksiyon göstermez, aynca rhesus maymunlarında d-amfetamin veya pentobarbital için ayıncı stimulus yerine geçmez.
Klinik çalışmalar:

Majör Depresif Bozukluk

Başlangıç olarak 8 hafta süreli açık tedavi fazında, 50-200 mg/gün sertralin uygulamasına yanıt veren ve ayaktan tedavi alan hastalan içeren bir çalışma yürütülmüştür. Bu hastalar (n=295) rastgele olarak 44 hafta süreyle çift kör 50-200 mg/gün sertralin veya plasebo tedavisi gruplarına aynImıştır.Sertralin kullanan hastalarda, plasebo uygulanan hastalara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha düşük relaps oranı gözlenmiştir. Çalışmayı tamamlayan hastalar için ortalama doz 70 mg/gün olmuştur.

Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB)

Uzun süreli bir çalışmada, 52 haftalık, tek kör, 50-200 mg/gün sertralin kullanımına yanıt alınmış olan ve OKB için DSM-III-R kriterlerini karşılayan hastalar (n=224), relaps veya yetersiz klinik yanıt nedeniyle çalışmadan aynimalann gözlenmesi için 28 hafta süreyle rastgele olarak sertraline devam veya plasebo ikamesi uygulamalarına ayrılmıştır. Sertralin tedavisine devam eden hastalarda, 28 haftalık süre boyunca, relaps veya yetersiz klinik yanıt nedeniyle çalışmadan ayrılma oranının, plasebo uygulanan hastalara göre anlamlı ölçüde düşük olduğu görülmüştür. Bu patem kadın ve erkek hastalarda gösterilmiştir.

Panik Bozukluğu

Uzun süreli bir çalışmada, 52 haftalık, açık etiketli, 50-200 mg/gün sertralin kullanımına yanıt alınmış olan ve Panik Bozukluğu için DSM-III-R kriterlerini karşılayan hastalar (n=183), relaps veya yetersiz klinik yanıt nedeniyle çalışmadan aynimalann gözlenmesi için 28 hafta süreyle rastgele olarak sertraline devam veya plasebo ikamesi uygulamalanna aynimıştır. Sertralin tedavisine devam eden hastalarda, 28 haftalık süre boyunca, relaps veya yetersiz klinik yanıt nedeniyle çalışmadan ayrılma oranının, plasebo uygulanan hastalara kıyasla anlamlı ölçüde düşük olduğu görülmüştür. Bu patem kadın ve erkek hastalarda gösterilmiştir.

Travma-Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)

Popülasyon genelinde TSSB üzerine yapılan 3 çalışmadan elde edilen veriler erkeklerde alınan yanıtın kadınlara göre daha düşük olduğunu göstermiştir. İki pozitif genel popülasyon çalışmasında, erkek ve kadınlarda sertralin ve plaseboya verilen cevap oranı benzerdir (kadınlarda %57.2 sertraline karşılık %34.5 plasebo, erkeklerde %53.9 sertraline karşılık %38.2 plasebo). Derlenmiş toplam popülasyon çalışmalannda erkek ve kadın hasta sayılan sırasıyla 184 ve 430 olmuştur. Bu nedenle kadınlarda alman sonuçlar daha sağlıklıdır ve erkekler, daha düşük etkiyi açıklayan farklı başlangıç değişkenleriyle (daha fazla madde kötüye kullanım, oranlan hastalığın daha uzun süredir devam etmesi, travmanın kaynağı, vs.) ilişkilidir.
Uzun süreli bir çalışmada, 24 haftalık, açık etiketli, 50-200 mg/gün sertralin kullanımına yanıt alınmış olan ve TSSB için DSM-III-R kriterlerini karşılayan hastalar (n=96), relapsın gözlenmesi için 28 hafta süreyle rastgele olarak sertraline devam veya plasebo ikamesi uygulamalanna aynimıştır. Sertralin tedavisine devam eden hastalarda, 28 haftalık süre boyunca, relaps oranının, plasebo uygulanan hastalara kıyasla anlamlı ölçüde düşük olduğu görülmüştür. Bu patem kadın ve erkek hastalarda gösterilmiştir.

Pediyatrik Obsesif Kompulsif Bozukluk

50-200 mg/gün dozlarında sertralinin etkililiği ve güvenliliği, obsesif kompulsif bozukluğun ayaktan tedavisinde depresyonu olmayan çocuklarda (6-12 yaş arası) ve ergenlerde (13-17 yaş arası) incelenmiştir. Bir haftalık plasebo uygulamasından sonra, hastalar 12 haftalık plasebo veya sertralin esnek tedavisi olarak rasgele gmplara aynimıştır. 6-12 yaş arası çocuklarda günde 25 mg doz ile başlanmıştır. Sertralin grubuna dağıtılan çocuklar Çocuklar İçin Yale-Brown Obsesif Kompülsif Bozukluk Skalası (CY-BOCS) (p = 0.005), NIMH Global Obsesif Kompülsif Bozukluk Skalası (p = 0.019) ve CGI İyileşme (p = 0.002) ölçeklerine göre plaseboya oranla önemli ölçüde iyileşme göstermiştir. Buna ek olarak, CGI Hastalık Şiddeti (p = 0.089) ölçeğinde de sertralin gmbunda plaseboya oranla iyileşme eğilimi görülmüştür. CYBOCS ölçeğine göre plasebo gmbu için başlangıç ortalaması 22.25 + 6.15 ve başlangıca göre değişim -3.4 + 0.82 olmuştur. Sertralin grubunda bu değerler başlangıç ortalaması için 23.36 + 4.56 ve başlangıca göre değişim için -6.8 + 0.87 olmuştur. Başlangıçtan sonlanım noktasına CY-BOCS'de (birincil etkililik ölçeği) %25 veya daha fazla azalma gösteren hastalann tedaviye yanıt veren olarak değerlendirildiği çalışma sonrası yapılan bir analizde, sertralin gmbunda tedaviye yanıt verenler %53'ken plaseboda %37 olmuştur (p = 0.03).
Bu pediyatrik popülasyonda uzun süreli kullanım için güvenlilik ve etkililik verileri yeterli değildir.
6 yaşın altındaki çocuklar için veri mevcut değildir.

Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu)

Sertralin (50-200 mg/gün) ve plasebonun karşılaştınldığı çok merkezli, esnek dozlu bir sosyal fobi relaps önleme çalışmasında, 20 haftanın sonunda tedaviye yanıt veren hastalar rastgele olarak 24 haftalık ek bir süre boyunca, sertraline devam (50-200mg/gün doz sınırları içinde), veya plaseboya devam uygulamalanna aynimıştır, plaseboya yanıt veren hastalar ise plasebo ile çalışmaya devam etmiştir. 24 haftalık çalışmanın sonunda, sertralin ile tedaviye devam eden hastalar, sertralinin plasebo ile değiştirildiği hastalara göre istatistiksel olaraJc anlamlı şekilde düşük relaps oranı göstermiştir.

5.2. Farmakokinetik özellikler Genel Özellikler

Emilim:
50-200 mg dozlarında sertralin doza bağlı bir farmakokinetik profil sergiler. Erkeklerde, 14 gün boyunca günde tek doz 50-200 mg uygulanmasını takiben, sertralin doruk plazma düzeylerine 4.5 - 8.4 saatte ulaşılır. Gıdalar ile beraber alınması sertralin tabletin biyoyararlanımını anlamlı ölçüde değiştirmez.
Dağılım;
Dolaşımdaki ilacın takriben %98'i plazma proteinlerine bağlıdır. Hayvan çalışmalan sertralinin büyük bir dağılım hacmi olduğunu göstermektedir. İnsanda, sertralinin 50-200 mg dozunun, 14 gün süresince, günde bir kez oral almımmdan sonra doruk plazma konsantrasyonları (Cmaks) dozdan sonraki yaklaşık 4.5 - 8.4'üncü (tmaks) saatlerde görülür.
Biyotransformasyon:
Sertralin, büyük oranda karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğrar. Klinik ve

in vitroin vitroin vivoin vitro

substratıdır. N-desmetilsertralinin yanlanma ömrü takriben 62-104 saattir. Hem sertralin hem de N-desmetilsertralin oksitatif deaminasyona ve bunu takiben redüksiyona, hidroksilasyona ve glukuronit konjügasyonuna uğrar.
Eliminasyon:
Farmakokinetik profil adolesan veya yaşlılarda 18-65 yaş arasındaki yetişkinlerden anlamlı şekilde farklı değildir. Genç ve yaşlı erkek ve kadınlarda ortalama sertralinin yarılanma ömrü 22-36 saattir. Terminal eliminasyon yanlanma ömrüne uygun olacak şekilde, bir haftalık günde tek doz uygulama ile elde edilen kararlı durum konsantrasyonlannm yaklaşık iki katına kadar birikim olabilir. Sertralin ve N-desmetilsertralin yoğun bir biçimde metabolize olur ve sonuçta oluşan metabolitler idrar ve feçesle eşit miktarlarda atılır. Sertralinin sadece çok az bir miktan (< %0.2) değişmeden idrarla atılır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Sertralin 50-200 mg doz aralığında, dozla orantılı farmakokinetik aktivite gösterir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Karaciğer yetmezliği:
Primer olarak metabolize edildiği yer olduğu için karaciğer yetmezliği sertralin eliminasyonunu etkileyebilir. 21 gün boyunca günde 50 mg sertralin uygulanan ve kronik hafif karaciğer yetmezliği (n=10, Child-Pugh skorlan 5-6 arasında olan 8 hasta ve Child-Pugh skorları 7-8 arasında olan 2 hasta) olan hastalarda sertralin klerensi, karaciğer yetmezliği olmayan aynı yaştaki gönüllülere (n=10) göre yaklaşık 3 kat daha fazla maruziyet yaratacak şekilde azalmıştır. Desmetilsertraline maruziyet ise yaklaşık 2 kat daha fazla olmuştur. İki grup arasında plazma proteinlerine bağlanma oranı açısından belirgin bir fark görülmemiştir. Sertralinin orta ve ileri evre karaciğer yetmezliği hastalarındaki etkileri araştınimamıştır. Sonuçlar karaciğer yetmezliği olan hastalarda sertralin kullanılacaksa dikkatli olunması, daha düşük doz veya daha seyrek doz aralığında uygulanması gerektiğini göstermektedir (bkz. bölüm 4.4. Özel kullanım uyanlan ve önlemleri).
Böbrek yetmezliği:
Orta ve ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda, önemli derecede sertralin birikimi olmamıştır.
Pediyatrik popülasyon:
Sertralin farmakokinetiği, OKB'si bulunan 6-12 yaş arası 29 pediyatrik hasta ile 13-17 yaş arası 32 ergen hastada çalışılmıştır. Hastalar, 25 mg'lık başlangıç dozu 25 mg'lık aralıklarla arttırılarak, ya da 50 mg'lık başlangıç dozu 50 mg'hk aralıklarla arttınlarak, 32 gün içinde 200 mg/gün dozıma yükseltilmiştir. 25 mg ve 50 mg'lık tedaviler benzer şekilde tolere edilmiştir. 200 mg'lık dozun kararlı durumunda, 6-12 yaş grubunda sertralin plazma seviyeleri, 13-17 yaş grubuna göre %35, erişkin gruba göre %21 daha yüksek olmuştur. Klerens bakımından erkek ve kız çocuklar arasında fark olmamıştır. Bu nedenle çocuklarda, özellikle düşük vücut ağırlığında olanlarda, 25 mg'lık başlangıç ve titrasyon aralığı dozu önerilmektedir.
Pediyatrik hastalar, sertralini biraz daha büyük oranda verimlilikle metabolize etseler de, pediyatrik 0KB hastalarında, sertralinin farmakokinetiği yetişkinlerle karşılaştırılabilir durumdadır. Ancak, düşük vücut ağırlığına (özellikle 6 - 12 yaş arası hastalarda) bağlı olarak, aşın plazma seviyelerinden kaçınmak için, pediyatrik hastalarda daha düşük dozlar önerilebilir. Sertralinin ergenlerdeki farmakokinetik profili 18-65 yaş arası erişkinlerden farklı değildir.
Geriyatrik popülasyon;
Sertralinin yaşlılardaki farmakokinetiği daha genç yetişkinlerdekine (18-65 yaş) benzer olmuştur.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Güvenlilik farmakolojisi, tekrarlanan doz toksisitesi, genotoksisite ve karsinogenez çalışmalanndan elde edilen klinik öncesi veriler insanlar için özel bir tehlikeye işaret etmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan üreme toksisitesi çalışmalan teratojenite veya erkek fertilitesi üzerinde advers etki göstermemiştir. Fötotoksisite muhtemelen matemal toksisite ile ilişkilidir. Köpek yavrulannda doğum sonrası hayatta kalım oranı ve kilo sadece doğumdan sonraki ilk birkaç günde düşüktür. Erken doğum sonrası mortalitenin hamileliğin 15. Günü sonrası rahim içi maruziyet nedenli olduğunu gösteren bulgular vardır. Tedavi uygulanan anne köpeklerin yavrulannda doğum sonrası görülen gelişme geriliklerinin, aıme köpeklerdeki etkilerden kaynaklandığı düşünülmektedir ve insandaki risklerle ilgili değildir.
Hayvanlar üzerinde yapılan geniş çaptaki kronik güvenlilik değerlendirme çalışmalan, sertralinin klinik açıdan etkili olduğu dozdan birkaç katı daha fazla verilmesi durumunda bile genellikle iyi tolere edildiğini göstermiştir. Aynca sertralinin mutajenik etkilerinin olmadığı gösterilmiştir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.L Yardımcı maddelerin listesi

Mikrokristalize selüloz Mİ02 Metilselüloz A15LV Koloidal Susuz Silika Magnezyum Stearat Hipromelloz 2910 E5 Hidroksipropilselüloz LF Macrogol 8000 Titanyum Dioksit (El71)
Ferrik Oksit (San Demir Oksit) (El 72)

6.2. Geçimsizlikler

Geçerli değil

6.3. Raf ömrü

36 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25° C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

6.5. Ambalajm niteliği ve içeriği

14 ve 28 film tablet içeren PVC/PVDC/Al blister ve karton kutu ambalaj.

6.6. Beşeri tıbbi ürünlerden arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıklann Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj Atıklannın Kontrolü Yönetmeliği”ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Apotex İlaç Sanayi ve Ticaret Limitet Şirketi Kanlıca Mah. Muhtar Bey Sokak No. 14 Beykoz/İstanbul Telefon: 0216 425 83 66 Faks: 0216 425 83 67

8. RUHSAT NUMARASI(LARI)

16.08.2012- 133/87

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 16.08.2012 Ruhsat yenileme tarihi: -

10. KÜB'ün YENİLENME TARİHİ