Revil Plus 5 mg/25 mg Tablet Kısa Ürün Bilgisi

Kalp Damar Sistemi » Renin - Anjiyotensin Sistemi » ACE İnhibitörleri Kombinasyonları » ACE İnhibitörleri ve Diüretik » Ramipril ve Hidroklorotiyazid

KISA URUN BİLGİSİ

1. beşeri TIBBI URUNUN ADI

REVİL PLUS 5 mg/25 mg tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin maddeler:

Ramipril 5 mg
Hidroklorotiyazid 25 mg

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakmız.

3. FARMASÖTİK FORM

Çentikli tablet
Beyaz renkli, oblong, çift yüzü çentikli tablet.
Tabletler eşit yarımlara bölünebilir.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Kombinasyon preparadı tedavinin endike olduğu esansiyel hipertansiyonda kullanılır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Dozaj istenilen antihipertansif etkiye ve hastanm ilaca karşı olan toleransına bağlıdır.
Aşağıda belirtilen özel durumlar dışında şu dozaj uygulanır:
Mutat başlangıç dozu:
Günde 2.5 mg ramipril / 12.5 mg hidroklorotiyazid. Gerekirse, doz 2-3 haftalık iiralıklarla yüksehilebilir.
İzin verilen maksimum günlük doz: 10 mg ramipril / 50 mg hidroklorotiyazid.
Çoğu durumda, günde 2.5 mg ramipril / 12.5 mg hidroklorotiyazid İla 5 mg ramiprİl/25 mg hidroklorotiyazid dozu sonrasında kan basıncı yeterli derecede düşecektir.

Uygulama şekli:

REVİL PLUS oral kullanım içindir. Genellikle tek bir doz olarak sabahleyin uygulanacak günlük doz önerilir. REVİL PLUS yeterli miktarda sıvı ile (yaklaşık 1/2 bardak su) yemekten önce / sonra veya yemek sırasında bütün olarak yutulmahdır.

özel popfllasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Ağır böbrek yetmezliği;
ElEVİL PLUS'm ağır böbrek yetmezliği olan (1.73 m^ vücut yüzey alanı başına kreatinin klerensi <30 ml/dak.) ve diyaliz uygulanan hastalarda kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm
4.3).
Orta derecede böbrek yetmezliği:
1.73 m^ vücut yüzey alanı başına kreatinin klerensi 60-30 ml/dak. olan hastalar:
Tedaviye sadece günde 1.25 mg ramipril ile başlanır. Derece derece ramipril dozu arttırıldıktan sonra, kombinasyon tedavisine günde 2,5 mg ramipril / 12.5 mg hidroklorotiyazid dozu ile başlanır. İzin verilen maksimum günlük doz: 5 mg ramipril / 25 mg hidroklorotiyazid'dir. 10 mg/12.5 mg ve 10 mg/25 mg dozlan bu hastalarda kullanılmamalıdır.

Karaciğer yetmezliği;

Ağır karaciğer yetmezliği;
REVİL PLUS bu hastalarda kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).
Hafif ila orta derecede karaciğer yetmezliği:
Hafif ila orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda REVİL PLUS ile tedaviye ancak yakın tıbbi gözetim altında başlanmalı ve maksimum günlük doz 2,5 mg ramipril olmalıdır. 5 mg/25 mg, 10 mg/12.5 mg ve 10 mg/25 mg dozlan bu hasta grubunda kullanılmamalıdır.

Pediyatrik popüiasyon:

İlacın bu yaş grubundaki etkililiği ve güvenliliği ile ilgili veriler yeterli olmadığından REVİL PLUS'ın çocuklarda ve 18 yaşın altındaki ergenlerde kullanılması önerilmez (bkz. Bölüm 4.4).

Geriyatrik popüiasyon:

Yan etki görülme olasılığı, özellikle çok yaşlı ve zayıf hastalarda daha yüksek olduğundan, başlangıç dozu daha düşük tutulmalı ve doz titrasyonu daha yavaş yapılmalıdır (bkz. Bölüm
4.4). Bazı yaşlı hastalar özel olarak anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörlerine karşı hassas olabilirler. Tedavinin başlangıcında böbrek fonksiyonunun değerlendirmesi tavsiye edilir.

Diğer: Diüretik kullanan hastalar:

Diüretik kullanan hastalarda, REVİL PLUS tedavisine başlanmadan en az 2 - 3 gün önce veya (diüretik etkisinin sürmesine bağlı olarak) daha uzun bir süre diüretik ilaç kesilmeli veya en azından diüretik dozu azaltılmalıdır.
İlaç kesilmesi mümkün değilse tedavinin serbest bir kombinasyonda mümkün olan en az ramipril dozuyla (günde 1.25 mg) başlatılması önerilir. Sonradan 2.5 mg ramipril / 12.5 mg hidroklorotiyazidden daha yüksek olmayan başlangıç günlük dozuna geçiş yapılması tavsiye edilmektedir.

4.3. Kontrendikasyonlar

REVİL PLUS aşağıdaki durumlarda kullamimamahdır;
-Ramipril, herhangi bir ADE inhibitörü, hidroklorotiyazid, diğer tiyazid diüretikleri, sülfonamidler veya yardımcı maddelerden herhangi birine aşın duyarhhğı olan hastalar.
- Anjiyoödem geçmişi olan hastalar.
-1,73 m^ vücut yüzey alanı başına kreatinin kierensi 30 ml/dak 'nın altmdaki şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve diyalizdeki hastalar.
- Renal arterin, bilateral veya unilateral, hemodinamik etkili stenozu ve tek bir böbrekte arter stenozu olan hastalar.
- RJEVİL PLUS tedavisini takiben kötüleşebilecek belirgin vücut elektrolit içeriği bozukluğu olan hastalar (örn. hipokalemi, hiponatremi veya hiperkalsemi).
- Şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar
- Gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde
- Emziren anneler.
Kanın negatif yüklü yüzeylerle temasına yol açan ekstrakorporeal tedaviler ve ADE inhibitörlerinin birlikte kullanımı ciddi anafılaktoid reaksiyonlara yol açabileceği için, bu tür kullanımlardan kaçınılmalıdır. Bu tür ekstrakorporeal tedaviler, bazı yüksek-akım diyaliz ya da hemofiltrasyon membranları (öm. poliakrilonitril) ve düşük dansiteli lipoprotein aferezi ile dekstran sülfatın birlikte kullanımını içerir.

4.4. Özel kullanım uyanları ve önlemleri

REVİL PLUS ile tedavi, devamlı tıbbi gözetim gerektirir.

Özel DODülasvonlar

Gebelik:

Gebelik döneminde, ramiprİl gibi ADE inhİbitörleri veya Anjiyotensin II Reseptör Antagonistleri (AIIRA) ile tedaviye başlanmamalıdır. ADE inhibitörü/AIIRA tedavisine devam edilmesinin mutlaka gerekli görüldüğü durumlar haricinde, gebe kalmayı planlayan hastalarda, gebelik döneminde kullanım için uygun güvenlilik profiline sahip olduğu kanıtlanmış alternatif antihipertansiflere geçilmelidir. Gebelik saptandığında, ADE inhibitörleri/AIIRA tedavisi hemen sonlandırılmalı ve gerekiyorsa alternatif bir tedaviye başlanmalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.6).
Ramipril+hidroklorotiyazid kombinasyonunun çocuklarda, şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve diyaliz hastalarında (kreatinin kierensi 20 ml/dk'dan düşük olanlar, vücut yüzey alanı başına 1.73 m^) kullanımı ile ilgili yeterli deneyim kazanılamamıştır.

• Hipertansiyon açısından özellikle risk altında olan hastalar

-

Hiper-stımüle renin anjiyotensin sistemli hastalar
Hiper-stimüle renin-anjiyötensin aldosteron sistemli hastaların tedavisinde, özel tedbirler alınmalıdır (Bkz. bölüm 4.2). Özellikle bir ADE inhibitörü ilk kez verildiği ya da ilk kez doz artışı yapıldığı zaman, bu tür hastalar, ADE inhibisyonuna bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu ve kan basıncında akut belirgin bir düşme riski altındadırlar. Başlangıç dozlan ya da başlangıç doz artırımlarına, kan basıncında daha fazla akut düşüş olmayacağı anlaşılana kadar, sıkı kan basıncı takibi eşlik etmelidir.
Örneğin aşağıdaki hasta gruplarında renin anjiyotensin sisteminin kayda değer aktivasyonu beklenir ve kan basıncı takibini de içeren tıbbi gözetim gereklidir:
- Şiddetli ve özellikle habis hipertansiyonu olan hastalarda. Tedavinin başlangıç evresi özel tıbbi kontrol gerektirir.
- Eşlik eden (özellikle ağır) kalp yetmezliği olan hastalarda. Eğer kalp yetmezliği şiddetliyse, tedavinin başlangıç evresi özel tıbbi kontrol gerektirir.
- Sol ventrikül içeri ya da dışarı akımında hemodinamik açıdan anlamlı engel olan hastalarda (örn. aort ya da mitral kapakçık stenozu). Diüretik tedavinin kesilmesi gerekebilir. Tedavinin başlangıç evresi özel tıbbi kontrol gerektirir.
- Hemodinamik açıdan anlamlı renal arter stenozu olan hastalarda. Tedavinin başlangıç evresi özel tıbbi kontrol gerektirir. Diüretik tedavisinin kesilmesi gerekebilir. Aşağıda, 'Renal fonksiyonun izlenmesi' başlığı altında bulunan açıklamalara bakınız.
- Önceden diüretik tedavisi görmüş hastalarda. Diüretik kullanımın kesilmesinin ya da dozun düşürülmesinin mümkün olmadığı durumlarda, tedavinin başlangıç evresi özel tıbbi kontrol gerektirir.
Sıvı ya da tuz kaybı olan ya da olabilecek hastalarda (yetersiz sıvı ya da tuz alımı sonucunda, ya da tuz ve sıvı yenilenmesinin yetersiz olduğu durumların örn. ishal, kusma ya da aşırı terleme sonucunda).
- Karaciğer sirozu ve/veya asiti olan hastalarda
- Önemli bir operasyon geçiren hastalarda ve hipotansiyon oluşturan ajanlarla anestezi sırasında
Genellikle, su kaybı, hipovolemi ya da tuz kaybının, tedaviye başlamadan önce düzeltilmesi tavsiye edilir (bununla birlikte, kalp yetmezliği olan hastalarda, bu tür düzeltici işlemler aşın hacim yüklemesi riskine karşı dikkatlice tartılmalıdır). Bu koşullar klinik olarak yerinde olduğu zaman, REVİL tedavisi ancak eğer aynı zamanda kan basıncındaki aşırı düşüşü ve böbrek fonksiyon bozukluğunu önlemek üzere uygun adımlar atıldıysa başlatılmalı ya da sürdürülmelidir.

Cerrahi

Ramipril gibi anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleriyle tedavinin, mümkünse cerrahi girişimden bir gün önce kesilmesi önerilir.

- Kan basıncındaki belirgin bir düşüşün özel bir risk oluşturduğu hastalar

Kan basıncındaki arzu edilmeyen belirgin bir düşüşün özel bir risk oluşturacağı hastalarda (örn. hemodinamik olarak ilgili koroner damarların ya da beyni besleyen kan damarlannın stenozu olan hastalar), tedavinin başlangıç evresi tıbbi kontrol gerektirir.

• Primer Hiperaldosteronizm

Ramipril+hidroklorotiyazid kombinasyonu primer hiperaldosteronizmde tercih edilen bir tedavi değildir. Ramipril+hidroklorotiyazid kombinasyonunun primer hiperaldosteronİzmi olan bir hastada kullanılması halinde, plazma potasyum düzeylerinin dikkatli takibi gerekir.

• Yaşlı hastalar

Bazı yaşlı hastalar özel olarak ADE inhibitörlerine karşı hassas olabilirler. Tedavinin başlangıcında böbrek fonksiyonunun değerlendirmesi tavsiye edilir.

• Karaciğer hastalığı olan hastalar

Hidroklorotiyazidler dahil diüretik tedaviye bağlı elektrolit bozuklukları, karaciğer hastalığı olan hastalarda hepatik ensefalopatiye neden olabilir.

Böbrek fonksiyonunun izlenmesi

Tedavinin ilk haftalarında, böbrek fonksiyonunun izlenmesi ve dozajın ayarlanması tavsiye edilmektedir. Aşağıdaki sorunlara sahip hastalarda özel olarak izleme gereklidir;
• Kalp yetmezliği.
• Hemodinamik olarak ilgili unilateral renal arter stenozu olan hastalar da dahil olmak üzere, renovasküler hastalığı olan hastalar. İlk gruptaki hastalarda, serum kreatinindeki küçük bir artış bile böbrek fonksiyonun unilateral kaybının belirtisi olabilir.
• Böbrek fonksiyon bozukluğu,
• Böbrek nakli hastalan.

Böbrek yetmezi izi

Böbrek yetmezliği olan hastalarda tiyazidler üremiye neden olabilir. Böbrek fonksiyonlan bozuk olan hastalarda, etkin maddenin birikimine bağlı etkiler ortaya çıkabilir. Protein olmayan azot artışmın işaret ettiği, ilerleyici böbrek yetmezliğinin ortaya çıkması halinde, tedavi titizlikle yeniden değerlendirilmeli, gerekirse diüretik tedavinin kesilmesi düşünülmelidir (bkz. Bölüm 4.3).

Elektrolit deneesizliei

Diüretik tedavisi alan bütün hastalarda olduğu gibi, serum elektrolitlerinin uygun aralıklarla düzenli olarak izlenmesi gerekir. Hidroklorotiyazid de dahil olmak üzere tiyazidler, sıvı veya elektrolit dengesizliğine neden olabilirler (hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz). Tiyazid diüretiklerin kullanımına bağlı olarak hipokalemi gelişebilmekle beraber, ramiprille eşzamanlı tedavi diüretiklerin neden olduğu hipokalemiyi azaltabilir. Hipokalemi riski karaciğer sirozu olan, diürezin hızlı olduğu, elektrolit alımı yetersiz ve eşzamanlı olarak kortikosteroidler veya ACTH ile tedavi edilen hastalarda daha yüksektir (bkz. bölüm 4.5). İlk plazma potasyum düzeyi tayini, tedaviye başlandıktan sonra bir hafta içinde yapılmalıdır. Düşük potasyum düzeylerinin saptanması halinde, gereken düzeltme yapılmalıdır.
Dilüsyonel hiponatremi ortaya çıkabilir. Sodyum düzeylerindeki düşüş başlangıçta asemptomatik seyredebileceğinden, düzenli takip şarttır. Yaşlı ve sirozlu hastalarda daha sık takip yapılmalıdır.
Tiyazidlerin magnezyumun idrarla atılımını artırdıkları gösterilmiştir; buna bağlı olarak hipomagnezemi görülebilir.

Hiperkalemi

Ramipril+hidroklorotiyazid kombinasyonu da dahil olmak üzere, ADE inhİbitörleriyle tedavi edilen bazı hastalarda hiperkalemi gözlenmiştir. Hiperkalemi gelişimi açısından risk taşıyan hastalar, böbrek yetmezliği olanlar, >70 yaş üzeri hastalar, kontrol altına alınmamış diabetes mellitusu olanlar veya potasyum tuzları, potasyum tutucu diüretikler ve plazma potasyum düzeyini artıran diğer etkin maddeleri kullanan veya buna yol açan bİr durumu (dehidratasyon, kalp yetmezliğinde akut dekompansasyon, metbolik asidoz) olan hastalardır.

Hepailk ensefalopati

Hidroklorotiyazid de dahil olmak üzere diüretik tedaviye bağlı elektrolit bozuklukları, karaciğer hastalığı olan hastalarda hepatik ensefalopatiye neden olabilir. Hepatik ensefalopati ortaya çıkması halinde tedavi hemen sonlandırılmalıdır.

Hiperkalsemi

Hidroklorotiyazid böbreklerden kalsiyum reabsorbsiyonunu uyararak hiperkalsemiye neden olabilir. Paratiroid fonksiyon testleriyle etkileşebilir.

Aniivoödem

-

Baş, Boyun ve Ekstremiteler:
Bir ADE inhibitörü ile yapılan tedavi sırasında anjiyoödem oluşumu ilaç uygulamasmm hemen kesilmesini gerektirir.
ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda yüz, ekstremiteler, dudaklar, dil, larenks ya da gırtlak anjiyoödemi bildirilmiştir. Ölüm riski olan anjiyonörotik ödemin acil tedavisi, EKG ve kan basıncı izlemnesi eşliğinde acil epinefrin uygulamasını (subkütan ya da yavaş intravenöz enjeksiyon) içerir. Hastanm, hastaneye yatırılarak en az 12-24 saat gözlenmesi ve ancak semptomların tam olarak çözülmesi halinde hastaneden çıkarılması tavsiye edilir.
-inlestinal:
ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Bu hastalar abdominal ağrıyla (bulantı veya kusmanın eşlik ettiği veya etmediği) başvurmuştur; bazı olgularda yüz anjiyoödemi de görülmüştür. İntestinal anjiyoödem semptomları ADE inhibitörü kesildikten sonra düzelmiştir.

Desensitizasvon sırasında anaülaktik reaksiyonlar

ADE inhibisyonu altmda, böcek zehrine ve diğer alerjenlere karşı anafilaktik ve anafılaktoid reaksiyon gelişme eğilimi ve reaksiyonların şiddeti artar. Desensitizasyon öncesinde REVİL PLUS tedavisinin geçici olarak durdurulması düşünülmelidir.

Nötropeni/aergnülositoz

Nadiren nötropeni/agranülositoz gözlenmiş, kemik iliği depresyonu da bildirilmiştir. Olası bir lökopeninin tespitine olanak tanımak için beyaz kan hücre sayımımn takibi tavsiye edilmektedir. Tedavinin başlangıç evresinde ve böbrek fonksiyon bozukluğu ile birlikte kolajen hastalığı olanlarda (örn. lupus eritematoz ya da skleroderma) ya da kan sayımında değişikliklere yol açabilecek diğer ilaçlarla tedavi edilenlerde daha sık takip önerilmektedir. (Bkz. bölüm 4.5 ve 4.8).

Einik farklılıklar

ADE inhibitörleri siyahi hastalarda, siyahi olmayan hastalara kıyasla daha yüksek oranda anjiyoödeme neden olmaktadır. Diğer ADE inhibitörleri gibi ramipril de, siyahi hastalarda kan basıncının düşürülmesinde, siyahi olmayan hastalara kıyasla daha düşük etkinlik gösterebilir. Bunun büyük olasılıkla, siyahi hipertansiyon hastalarında renin düzeyi düşük hipertansiyonun daha yüksek sıklıkta görülmesine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Atletler

Hidroklorotiyazid anti-doping testte pozitif analitik sonuca neden olabilir.

Metabolik ve endokrin etkiler

Tiyazid tedavisi glukoz toleransım bozabilir. Diyabetik hastalarda insülinin veya oral hipogUsemik ilaçların dozunda ayarlama yapmak gerekebilir. Tiyazid tedavisi sırasında gizli diyabet, aşikar hale gelebilir.
Tiyazid diüretiklerle tedaviye bağlı olarak kolesterol ve trigliserid düzeylerinde artışlar olabilir. Tiyazid tedavisi uygulanan bazı hastalarda hiperürisemi ortaya çıkabilir veya aşikar gut tetiklenebilir.

öksürük

ADE inhibitörlerinin kullanımına bağlı öksürük bildirilmiştir. Öksürük tipik olarak bal gamsız ve inatçıdır ve tedavi kesildikten sonra iyileşir, ADE inhibitörlerine bağlı öksürük, öksürüğün ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır.

Diğer

Alerji ve bronşiyal astım hikayesi olan veya olmayan hastalarda duyarlılık reaksiyonları ortaya çıkabilir. SLE'de alevlenme veya aktivasyon bildirilmiştir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Gıda:

Ramiprilin absorbsiyonu gıdalardan önemli bir şekilde etkilenmez.

Kontrendike kombinasyonlar:

Bazı yüksek akım diyaliz ya da hemofıltrasyon membranları (örn. Poliakrilonitril membranlar) ve dekstran sülfat ile düşük dansiteli lipoprotein aferezi gibi, kanm negatif yüklü yüzeylerle temasına yol açan ekstrakorporal tedaviler: şiddetli anafilaktoid reaksiyon riski (bkz. bölüm
4.3). Bu tür tedavilerin yapılması gerekiyorsa, ya farklı bir diyaliz membranı kullanılmalı ya da farklı sınıftan bir antihipertansifle tedavi düşünülmelidir.

Tavsiye edilmeyen etkileşimler:

Potasyum tuzlan, heparin, potasyum tutucu diüretikler ve plazma potasyum düzeyini artıran diğer etkin maddeler (Anjiyotensin II antagonistlerin, trimetoprim, takrolimus, siklosporin) iie birlikte verildiğinde serumdaki potasyum konsantrasyonunda bir artış mümkündür. Potasyum içeren diüretiklerle (örn. spironolakton) ya da potasyum tuzlarıyla birlikte tedavi, serum potasyumunun sıkı takibini gerektirir.

Kullanım önlemleri:

Antihipertansif ajanlar (örn. diüretikler) veya antihipertansif etkili diğer ilaçlar (örn. nitratlar, trisiklik antidepresanlar, anestezikler, akut alkol alımı, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin) ile biriikte kullanıldığında antihipertansif etkinin potansiyalize olma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır (diüretikler içİn bkz, bölüm 4.2, 4,4 ve 4.8).
Vazoprosesör sempatomimetikler ve ramiprilin antihipertansif etkisini azaltabilen diğer maddeler (epinefrin): Bunlar, REVİL PLUS'ın antihipertansif etkilerini azaltabilirler. Özel olarak sıkı kan basıncı takibi tavsiye edilmektedir. Ayrıca vazopresör sempatomimetiklerin etkisi hidroklorotiyazid tarafından azaltılabilir.
Allopurinol, immünosüpressif ilaçlar, kortikostero idler, prokainamid, sitostatikler ve kan tablosunu değiştirebilen diğer ilaçlar kan tablosu değişikliği olasılığım artırırlar. Hematolojik reaksiyonlar artmış olabilir (Bkz. bölüm 4.4).
Lityum tuzlan: ADE inhibitörleri lityum atılımını azaltabilir. Bu durum serumdaki lityum düzeylerinin artmasına ve lityuma bağlı toksisitenin artmasına yol açabilir. Bu nedenle lityum düzeyleri izlenmelidir. Ramipril+hidroklorotiyazidin lityumla birlikte kullanılması önerilmez.
Antidiyabetik ajanlar (örn. insülin ve sülfonilüre türevleri): ADE inhibitörleri insülin direncini azaltabilir. İzole edilmiş vakalarda, böyle bir azaltma antidiyabetiklerle birlikte tedavi edilen hastalarda hipoglisemik reaksiyonlara yol açabilir. Hidroklorotiyazid antidiyabetiklerin etkisini azaltabilir. Bu yüzden, özellikle birlikte uygulamanın başlangıç evresinde sıkı kan glikozu takibi tavsiye edilmektedir.

Dikkat edilmesi gereken durumlar:

Nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar (örn. indometazin) ve asetilsalisilik asit; Akut böbrek yetmezliği gelişebileceği veya serum potasyumunda artış olabileceği gibi REVİL PLUS etkisinde olası azalma olasılığı vardır.
Oral antikoagülanlar: Hidroklorotiyazidle eşzamanlı kullanıma bağlı olarak antikoagülan etki azalabilir.
Kortikosteroidler, ACTH, amfoterisin B, karbenoksolon, büyük miktarlarda meyan kökü, laksatifler (uzun süreli kullanımda) ve diğer kaliüretik veya plazma potasyum düzeyini düşüren ajanlar: Hipokalemi riskinde artış.
Digitalis preparatları, QT aralığını uzattığı bilinen etkin maddeler ve antiaritmikler; Elektrolit konsantrasyonundaki değişmelerin (öm. hipokalemi, hipomagnezemi) bir sonucu olarak bu ilaçların proaritmik toksisitesi artabilir veya antiaritmik etkileri azalabilir.
Metildopa: Hemoliz mümkündür.
Kolestiramin veya enteral uygulanan diğer iyon değiştiriciler: Hidroklorotiyazid
absorpsiyonunda azalma. Sülfonamid diüretiklerin, bu ilaçlardan en az bir saat önce veya 4-6 saat sonra alınması gerekir.
Kürar tipi kas gevşeticiler: Kas gevşetici etkinin kuvvetlenmesi ve daha uzun süreli olması mümkündür.
Kalsiyum tuzları ve plazma kalsiyum düzeyini yükselten tıbbi ürünler: Hidroklorotiyazidle eşzamanlı uygulanmaları halinde serum kalsiyum düzeylerinde artış beklenir; bu nedenle serum kalsiyum düzeyinin yakından takip edilmesi gereklidir.
Karbamazepin: Hidroklorotiyazidle aditif etkiye bağlı olarak hiponatremi riski.
İyot içeren kontrast maddeler: Hidroklorotiyazidin de dahil olduğu diüretİklerle dehidratasyon durumunda, özellikle iyot içeren kontrast maddeler yüksek dozda uygulandığında akut böbrek yetmezliği riski artar.
Penisilin: Hidroklorotiyazid distal tubulustan atılır ve penisilin atılımım azaltabilir.
Kinin: Hidroklorotiyazid kinin atılımım azahabilir.
Alkol: Ramipril artmış vazodilatasyona sebep olabilir ve böylece alkolün etkisini arttırabilir. Tuz: Yüksek gıdasal tuz alımı REVİL PLUS 'ın antihipertansif etkisini zayıflatabilir. Laboratuvar ve diagnostik testlerinde engel:
Paratiroid fonksiyon testleri: Hidroklorotiyazid böbrek kalsiyum reabsorpsiyonunu stimüle eder ve hiperkalsemiye neden olabilir. Bu, paratiroid fonksiyon testlerini yaparken düşünülmelidir.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi:
İlk trimestirde hamilelik kategorisi C,
İkinci ve üçüncü trimestirde hamilelik kategorisi D'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

ADE inhibitörleri veya diüretikler olmadan mümkün olmayan tedavi rejimlerine geçiş durumlarmda hamilelikten kaçmılmalıdır.

Gebelik dönemi

Ramipril, gebelerde kullanılmamalıdır. Bu yüzden tedaviye başlanmadan önce, hamilelik durumu değerlendirilmelidir.
ADE inhibitörleri veya diüretikler olmadan mümkün olmayan tedavi rejimlerine geçiş durumlarında hamilelikten kaçınılmalıdır. Aksi taktirde fetüse zarar verme riski doğar.
Kadınlara gebeliğin ikinci ve üçüncü üç aymda ADE inhibitörleri uygulandığında, fetüs ve yeni doğan çocuk üzerinde, bazen oligohidramnios (muhtemelen fetüsün bozulmuş böbrek fonksiyonunun bir ifadesi olarak) ile bağlantılı olan kafatası ve yüz deformiteleri, akciğer hipoplazileri, fetal ekstremite kontraktürleri, hipotansiyon, anüri, geri dönüşlü ve geri dönüşsüz böbrek yetersizliği ve de ölüm gibi zararlı etkiler bildirilmiştir. İnsanlarda prematürite, intrauterin büyüme geriliği ve Botallo kanalı persistansı da bildirilmiştir, ancak bu fenomenlerin ADE inhibitörlerine maruz kalmanın bir sonucu olup olmadığı kesin değildir.
Hidroklorotiyazid:
İnsanlarda, ilacın 7.500'ün üzerinde gebe kadında kulliinımma ilişkin deneyim mevcuttur. Bu kadınlardan 107'si gebeliğin ilk üç ayı içinde hidroklorotiyazid kullanmıştır.
Gebeliğin ikinci yarısında hidroklorotiyazid uygulanmasını takiben neonatal trombositopeni gelişebileceğinden kuşkulanılmaktadır.
Gebe kadınlarda elektrolit dengesindeki bozuklukların fetüsü etkileyebilmesi olasıdır.

Laktasyon dönemi

Ramipril tedavisi emzirme sırasında gerekliyse, bebeği az miktarda anne sütüne geçen ramiprilden ve hidroklorotiyazidden korumak için hasta annenin süt vermemesi veya tedaviyi sonlandırması gerekir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Ne erkek ne de dişi sıçanlarda fertilite etkilenmemiştir. İlacın bileşenleriyle tek tek elde edilen sonuçlar temelinde herhangi bir toksik etki beklenmediğinden, kombine ürünün fertilite ve üreme yeteneği üzerindeki olası etkilerini araştırmak üzere çalışma yapılmamıştır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bazı advers etkiler (örn. baş dönmesi, dengesizlik hissi gibi kan basıncındaki düşüşün bazı semptomlan) hastanın konsantrasyon ve tepki verme yetilerini bozabilir, bu yüzden, bu yetilerin kullanımın özel önemi olan durumlarda (örn. bir motorlu araç ya da makine kullanımı) bir risk teşkil eder.

4.8. İstenmeyen etkiler

REVİL PLUS bir antihipertansif olduğu için, birçok advers etkisi, adreneıjik kontr-regülasyon ya da organ hipoperfuzycnuyla sonuçlanan kan basıncı düşürücü etkisine göre ikincil etkilerdir. Diğer birçok etkisi (örn. elektrolit dengesi üzerindeki etkiler, bazı anafılaktoid reaksiyonlar ya da mukus membranlarının inflamatuvar reaksiyonları), ADE inhibisyonu ya da ramipril veya hidroklorotiyazidin diğer farmakolojik etkilerinden kaynaklanır.
REVİL PLUS bileşenleri ramipril ve hidroklorotiyazid, diğer ADE inhibitörleri veya karşılaştmlabilir diüretikler ile tedavi sırasında aşağıdaki advers etkiler gözlenmiştir ve dolayısıyla REVİL PLUS kullanımı sırasında da ortaya çıkabilir.
Advers ekiler MedDRA sistemine göre sıralandırılmışlardır.
Advers reaksiyonların sıklığı, aşağıdaki kural kullanılarak tanımlanmaktadır:
Çok yaygın (> 1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1000 ila <1/100); seyrek (>1/10000 ila <1/1000); çok seyrek (<1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

	Yaygın	Yaygın olmayan	Çok seyrek	Bilinmiyor
Kan ve lenf sistemi hastalıkları		Lökosİt hücresi sayısında azalma, eritrosit sayısında azalma, hemoglobinde azalma, hemolitik anemi, trombosit sayısında düşüş		Kemik iliği yetersizliği, agranülositoz dahil olmak üzere nötropeni, pansitopeni, eozinofıli, sıvı eksikliği kapsamında hemokonsantrasyon
Basısı klik sistemi hastalıkları				Ramiprile veya hidroklorotiyazide karşı anafilaktik ya da anafılaktoid reaksiyonlar, antinükleer antikor artışı (ADE inhibisyonunda böcek zehrine karşı ciddi anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar da artmaktadır)
Metabolizma ve beslenme hastalıkları	Yetersiz diabetes mellitus kontrolü, glukoz toleransında a/^ılma, kan glukozu artışı, kanda ürik asit artışı, gutun	Anoreksi, iştah azalması Kan potasyum düzeyinde düşüş, hidroklorotiyazide bağlı susama	Kan potasyum düzeyinde ramiprile bağlı artış	Kan sodyum düzeyinde düşüş Hidroklorotiyazide bağlı glikozüri, metabolik alkaloz, hipokloremi, hipomagnezemi.

	şiddetlenmesi, hidroklorotiyazide bağlı olarak kan kolesterolü ve/veya trigliserid artışı			hiperkalsemi, dehidratasyon
Psikiyatrik hastalıklar		Depresif duygudurum, apati, anksiyete, sinirlilik, somnolans dâhil olmak üzere uyku bozuklukları (sersemlik, uyku hali)		Konfüzyonel durum, huzursuzluk, dikkat bozuklukları (konsantrasyon sorunları)
Sinir sistemi hastalıkları	Baş ağrısı, baş dönmesi	Vertigo, parestezi, tremor, denge bozukluğu, yanma hissi, disgezia (tat bozuklukları), agezia (tat alma duyusu kaybı)		Iskemik inme ve geçici iskemik atak dahil olmak üzere serebral iskemi, psikomotor becerilerde bozukluk (reaksiyonların bozulması), parozmi (koku bozuklukları)
Göz hastalıkları		Bulanık görme dahil olmak üzere görme bozuklukları, konjunktivit		Ksantopsi, hidroklorotiyazide bağlı olarak lakrimasyonun azalması
Kulak ve ic kulak hastalıkları		Tinnitus		İşitme bozukluğu
Kardivak hastalıklar		Angina pektoris dahil olmak üzere miyokard iskemisi, taşikardi, aritmi, palpitasyonlar, periferik ödem		Miyokard infarktüsü
Vasküler hastalıklar		Hipotansiyon, ortostatik kan basıncı düşüşü (ortostatik regülasyon bozukluğu), senkop, cilt kızarması		Ciddi sıvı eksikliği kapsamında tromboz, vasküler stenoz, hipoperfiizyon (perfÜzyon bozukluklannm alevlenmesi), Raynaud fenomeni, vaskülit

Solunum, sösüsbozuklukları vemediastinalhastalıklar

Prodüktif olmayan gıcık yapan öksürük, bronşit
Sinüzit, dispne, burun tıkanıklığı
Astımın
şiddetlenmesi dâhil olmak üzere bronkospazm, Aleijik alveolit (pnömonit), hidroklorotiyazide bağlı kardiyojenik olmayan pulmoner ödem

Gastrointesünal

hastalıklar

Gastrointestinal
enflamasyon
(gastrointestinal
kanaldaki
enflamatuvar
reaksiyonlar),
sindirim
bozuklukları,
abdominal
rahatsızlık,
dispepsi, gastrit,
bulantı,
konstipasyon,
Hidroklorotiyazide

bağlı gingivit

Kusma, aftöz
stomatit (oral
kavitedeki
enflamatuvar
reaksiyonlar),
glossit,
diyare, üst
abdominal
ağrı, ağız
kuruluğu
Pankreatit (ADE inhibitörleri ile, fatal sonuç veren olgular çok istisnai olarak bildirilmiştir), pankreas enzimlerinde artış, ince bağırsakta anjiyoödem.
Hidroklorotiyazide bağlı sialoadenit.
Kolestatİk ya da sitolitik hepatit (fatal sonuç çok istisnaidir), karaciğer enzimi ve/veya konjuge bilirubin artışı.

Hidroklorotiyazide bağlı taşlı kolesistit
Akut karaciğer yetersizliği, kolestatik sanlık, hepatosellüler hasar
Anjiyoödem: çok

istisnai olarak,
anjiyoödemden
kaynaklanan hava
yolu tıkanıklığı
fatal sonuç
verebilmektedir;
psöriaziform,
dermatit,
hiperhidrozis
(terleme),
özellikle
makülopapüler,
raş, kaşmtı,
Toksik epidermal
nekroliz, Stevens-
Johnson sendromu,
eritema
multİforme,
pemfıgus,
psöriazisin
şiddetlenmesi,
eksfolyatif
dermatit,
fotosensitivite
reaksiyonu,
onikoliz, pemfıgoid

ya da likenoid

_
ekzantem veya enantem, ürtiker.
Hidroklorotiyazide bağlı sistemik

lupus eritematoz

Böhrek ve idraryolu hastalıkları

Akut böbrek yetersizliği dahil olmak üzere böbrek fonksiyon bozukluğu, idrar çıkışında artış, kan üre artışı, kan

kreatininde artış

Önceden mevcut olan proteinürinin kötüleşmesi.
Hidroklorotiyazide bağlı interstisyel nefrit

üreme sistemive memehastalıkları

Genel

bozukluklar veuvsulamaböleesine ilişkinhastalıklar

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Belirtiler: Doz aşımı, kalıcı diürez, aşırı periferal vazodilatasyon (belirgin hipotansiyon, şok ile), bradikardi, elektrolit bozuklukları, böbrek yetmezliği, kardiyak aritmi, komayı da içeren bilinç kaybı, serebral konvülsiyonlar, parezi ve paralitik bağırsak tıkanmasına yol açabilir.
Ani diürezler, üriner çıkışın tıkandığı hastalarda (ör.: prostatik hiperplazİ), mesanenin aşırı şişmesi ile birlikte akut üriner retansiyona sebep olabilir.
Tedavi: Aşırı doz ahmında tedavi semptomatik ve destekleyicidir.-Mide lavajı, adsorbanların uygulanması, sodyum sülfat ile (mümkünse ilk 30 dakika içinde) gibi primer detoksifıkasyon düşünülmelidir. Hipotansiyon durumunda, sıvı ve tuz verilmesine ek olarak a[-adrenerjik agonistlerin (örn. norepinefrin, dopamin) ve bazı nadir araştırma laboratuarlarında mevcut olan anjiyotensin II (anjiyotensinamid) uygulamalan dikkate alınmalıdır.
Ramipril ya da ramiprilatm eliminasyonunu hızlandırmada, zorlu diürezin, idrar pH'ındaki değişimin, hemofıltrasyonun ya da diyalizin etkisi ile ilgili hiçbir deneyim mevcut değildir. Yine de, diyaliz ya da hemofıltrasyon düşünülüyorsa bölüm 4.3'e bakımz.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: ADE inhibitörü ve diüreük kombinasyonları ATC kodu: C09BA05
REVİL PLUS antihipertansif ve diüretik etkilere sahiptir. Ramipril ve hidroklorotiyazid antihipertansif tedavi için tek başına ya da birlikte kullanılmaktadır. Her iki maddenin antihipertansif etkileri birbirini tamamlamaktadır.
Her iki bileşenin kan basıncını düşürücü etkileri yaklaşık olarak katkısal iken, hidroklorotiyazidin etkisine eşlik eden potasyum kaybı ramipril kullanımıyla hafiflemektedir.
Etki mekanizması
Ramipril:
Önilaç ramiprilin aktif metaboliti olan ramiprilat, dipeptidilkarboksipeptidaz I enzimini (eşanlamları: anjiotensin dönüştürücü enzim, kininaz II) inhibe etmektedir. Plazma ve dokuda, bu enzim anjiotensin I'in aktif vazokonstriktör madde anjiotensin Il'ye dönüşümünü ve aktif vazodilatatör bradikinin parçalanmasını katalize etmektedir.
Azalan anjiotensin 11 oluşumu ve bradikinin parçalanmasının inhiblsyonu vazodilatasyona yol açmaktadır.
Anjiotensin

II

aynı zamanda aldosteron salıverilmesini de uyardığından, ramiprilat aldosteron sekresyonunda bir azalmaya neden olmaktadır. Bradikinin aktivitesindeki artış, hayvan deneylerinde gözlenen kalbi koruyucu ve endotelyumu koruyucu etkilere muhtemelen katkıda bulunmaktadır. Bunun aynı zamanda belirii bazı istenmeyen etkilerden (örn., gıdıklayıcı öksürük) ne ölçüde sorumlu olduğu henüz saptanmamıştır.
ADE inhibitörleri düşük renin hipertansiyonu olan hastalarda bile etkilidir. ADE inhibitörü monoterapisine ortalama yanıtın siyah (Afro-Karayip) hipertansif hastalarda (çoğunlukla düşük renin hipertansif popülasyon) siyah olmayan hastalara kıyasla daha düşük olduğu saptanmıştır.
Hidroklorotiyazid:
Hidroklorotiyazid bir tiyazid diüretiktir. Distal tübülde sodyum ve klorür reabsorpsiyonunu inhibe etmektedir. Bu iyonlann artan renal atılımına idrar çıkışında artış (suyun ozmotik bağlanmasına bağlı) eşlik etmektedir. Potasyum ve magnezyum atılımı artmakta ve ürik asit atılımı azalmaktadır. Yüksek dozlar bikarbonatların atılımmda artışa yol açmakta ve uzun süreli tedavi kalsiyum atılımmı azaltmaktadır.
Hidroklorotiyazidin olası antihipertansif etki mekanizmaları şunlar olabilir: değişen sodyum dengesi, ekstrasellüler su ve plazma hacminde azalma, renal vasküler dirençte bir değişiklik ve norepinefrin ile anjiotensin IFye yanıtta bir azalma.
Farmakodinami k özellikler Ramipril:
Ramiprilin uygulanması periferik arteriyel dirençte belirgin bir azalmaya neden olmaktadır. Genel olarak, renal plazma akımmda ve glomerüler fıltrasyon hızmda önemli bir değişiklik yoktur.
Ramiprilin hipertansiyonu olan hastalara uygulanması, kalp atım hızmda dengeleyici bir artış olmaksızın yatar durumda ve ayakta kan basıncında bir azalmaya yol açmaktadır.
Hastaların çoğunda, tek bir dozun antihipertansif etkisinin başlangıcı oral uygulamadan 1 - 2 saat sonra açıkça görülmektedir. Tek dozun doruk etkisine çoğunlukla oral uygulamadan 3 - 6 saat sonra erişilmektedir. Tek bir dozun antihipertansif etkisi çoğunlukla 24 saat sürmektedir.
Ramipril ile devam eden tedavinin maksimum antihipertansif etkisi genellikle 3 - 4 hafta sonra açıkça görülmektedir. Antihipertansif etkinin 2 yıl süren uzun süreli tedavide devam ettiği gösterilmiştir.
Ramiprilin ani kesilmesi kan basmcında hızlı ve aşırı bir rebound artışa yol açmamaktadır. Hidroklorotiyazid:
Elektrolit ve su atılımı uygulamadan yaklaşık 2 saat sonra başlamakta, 3-6 saat sonra doruk düzeye ulaşmakta v e 6 - 12 saat devam etmektedir.
Antihipertansif etki 3-4 gün sonra başlamakta ve tedavi kesildikten sonra bir haftaya kadar devam edebilmektedir.
Uzun süreli tedavide, kan basıncını düşürücü etki aynı zamanda diüretik etki için gerekli olan dozlardan daha düşük dozlarda da gözlenmektedir.
Kan basıncını düşürücü etkiye, fıltrasyon fraksiyonunda, renal vasküler dirençte ve plazma renin aktivitesinde hafif artışlar eşlik etmektedir.
Yüksek hidroklorotiyazid tek dozları plazma hacminde, glomerüler fıltrasyon hızında, renal plazma akımında ve ortalama arteriyel kan basıncında bir azalmaya neden olmaktadır.
Düşük doz düzeylerinde uzun süreli tedavi sırasında, plazma hacmi azalmış kalırken, kardiyak output ve glomerüler fıltrasyon hızı tedavi öncesi düzeylere geri dönmektedir. Ortalama arteriyel kan basıncı düşük kalmakta ve sistemik vasküler direnç azalmaktadır.
Tiyazid diüretikler laktasyonu inhibe edebilir.
Klinik Etkililik/Klinik Çalışmalar:
Ramipril Hidroklorotiyazid;

Hafif ila orta derecede Esansiyel Hipertansiyon

Ramipril hidroklorotiyazidin etkililiği, hafiften orta dereceye kadar değişen esansiyel hipertansiyonu olan hastalann dahil edildiği iki çalışmada gösterilmiştir: ilk çalışma (534 hasta), tek başına veya kombine olarak uygulanan ramipril (2.5 mg - 10 mg) ve hidroklorotiyazidin (12.5 mg veya 25 mg) karşılaştırıldığı bir doz-ayarlama çalışmasıdır.
Tedaviler, plasebo ile dört haftalık tedavisiz dönemi takiben, ahi hafta süreyle uygulanmıştır. Etkililik, plasebo ile dört haftalık tedavisiz dönemin sonundan çalışma sonlanım noktasına kadar (her hasta için son ölçüm) olan dönemde, yatarak ve ayakta ölçülen kan basıncındaki düşüşe göre değerlendirilmiştir. 10 mg ramiprilin etkili antihipertansif doz olduğu doğrulanmıştır. Ramipril ve hidroklorotiyazidle kombine tedavi, tek başına ramipril veya hidroklorotiyazide kıyasla, kan basıncında daha yüksek bir düşüş sağlamıştır (karşılaştırmaların çoğunda p<0.05); 10 mg ramipril, 12.5 mg veya 25 mg hidroklorotiyazidle kombine uygulandığında, tek başma uygulamaya göre daha etkili olmuştur. Genel olarak, sistolik kan basıncı (SKB) ve diastolik kan basıncında (DKB) en yüksek ortalama düşüş, 12.5 mg veya 25 mg hidroklorotiyazidle kombine olarak uygulanan 5 mg veya 10 mg ramipril ile elde edilmiştir.
Çift-kör, randomize, paralel gruplu bir çalışma olan ikinci çalışmada (192 hasta), plasebo ile dört haftalık tedavisiz dönemi takiben 12 hafta süreyle aktif tedavi uygulanmıştır. Aktif tedavi döneminin ilk 6 haftasında, hastalara tek başına 10 mg ramipril veya 50 mg hidroklorotiyazid verilmiştir. Etkililik, yatarak ve ayakta ölçülen SKB ve DKB'deki düşüşe göre değerlendirilmiştir. Tedavi cevabı, ilk monoterapi döneminin sonunda yatarak veya ayakta ölçülen DKB'nin <90 mm Hg olması olarak tanımlanmıştır. İkinci aktif tedavi döneminde, altı haftalık monoterapi dönemi sonunda tedaviye cevap vermeyen hastalara ramipril 10 mg ve hidroklorotiyazid 50 mg kombinasyonu uygulanmıştır. Ahi haftalık monoterapi dönemi sonunda, yatarak ölçülen SKB'deki ortalama düşüşün, hidroklorotiyazid 50 mg grubunda 15.5 mm Hg, ramipril 10 mg grubunda 11.1 mm Hg; ayakta ölçülen SKB'deki ortalama düşüş ise sırasıyla 14.5 ve 8.4 mm Hg olduğu gözlenmiştir. Yatarak ölçülen DKB'deki ortalama düşüş, hidroklorotiyazid 50 mg grubunda 10.7 mm Hg, ramipril 10 mg grubunda 9.0 mm Hg; ayakta ölçülen DKB'deki ortalama düşüş ise sırasıyla 11.3 ve 7.9 mm Hg olmuştur.
Altı haftanın sonundaki cevap oranlarının, hidroklorotiyazid 50 mg grubunda %52.1, ramipril 10 mg grubunda %37.7 olduğu gözlenmiştir (Fisher'İn kesin testi, p=0.061). Ramipril 10 mg ile altı haftalık monoterapi döneminin sonunda tedaviye cevap vermeyen 49 hastadan 21'i (%42.9), 50 mg hidroklorotiyazidin bu ramipril dozuna eklenmesiyle tedaviye cevap verir hale gelmiştir. Aynı şekilde, hidroklorotiyazid 50 mg İle ahi haftalık monoterapi döneminin sonunda tedaviye cevap vermeyen 35 hastadan 13'ü (%37.1), bu hidroklorotiyazid dozuna 10 mg ramipril eklenmesiyle tedaviye cevap vermiştir.
Ramipril

HOPE Çalışması

Ramipril 10 mg, antihipertansif etkisinin yanı sıra, kan basıncını düşürücü etkisinden bağımsız olarak kardiyovasküler sistem ve böbrekler üzerinde koruyucu etkilere de sahiptir.
Koruma amaçlı, plasebo kontrollü bir çalışma olan HOPE Çahşması'nda, 9200'ün üzerinde hastada standart tedaviye ramipril eklenmiştir. Aterotrombotik kardiyovasküler hastalık (koroner kalp hastalığı, inme veya peri ferik damar hastalığı hikayesi) veya en az bir ek risk faktörünün (belgelenmiş mikroalbüminüri, hipertansiyon, yüksek total kolesterol düzeyi, düşük yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol düzeyi veya sigara kullanımı) bulunduğu diyabet nedeniyle kardiyovasküler hastalık riski yükselmiş hastalar çalışmaya alınmıştır.
Çalışmada ramiprilin, tek başına veya bileşik olarak (birincil bileşik olaylar), miyokard enfarktüsü, kardiyovasküler nedenler ve inmeye bağlı ölüm insidansım istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalttığı gösterilmiştir.

HOPE ÇALIŞMASI: Başlıca sonuçlar

	Ramipril	Plasebo	Rölatif risk (%95 güven aralığı)	p-değeri
Bütün hastalar	% n-4,645	% N-4,652
Birincil bileşik olaylar	14.0	17.8	0.78 (0.70-0.86)	<0.001
Miyokard enfarktüsü	9.9	12.3	0.80 (0.70-0.90)	<0.001
Kardiyovasküler nedenli ölüm	6.1	8,1	0.74 (0.64-0.87)	<0.001
İnme İkincil sonlanım noktalan	3.4	4.9	0.68 (0.56-0.84)	<0.001
Herhangi bir nedenle ölüm	10.4	12.2	0.84 (0.75-0.95)	0.005
Revaskül ari zasy on ihtiyacı	16.0	18.3	0.85 (0.77-0.94)	0.002
Unstabil angina nedeniyle hospitalizasyon	12.1	12.3	0.98 (0.87-1.10)	NS
Kalp yetmezliği nedeniyle hospitalizasyon	3.2	3.5	0.88 (0.70-1.10)	0.25
Diyabete bağlı komplikasyonlar	6.4	7.6	0.84 (0.72-0.98)	0.03

5.2. Farmakokinetik özellikler

Ramipril:

Emilim:

Ramipril oral yoldan uygulandıktan sonra hızla absorbe olmaktadır.
Eliminasyon yollanndan yalnızca birini temsil eden idrarda radyoaktivitenin elde edilmesi yoluyla ölçüldüğü üzere, ramiprilin absorpsiyonu en az %56'dır. Ramiprilin gıdalarla birlikte uygulanmasının absorpsiyon üzerinde anlamlı bir etkisi saptanmamıştır. 2,5 mg ve 5 mg ramiprilin oral yoldan uygulanmasından sonra ramiprilatın biyoyararlanımı, aynı dozlann intravenöz uygulanmasından sonraki mevcudiyeti ile karşılaştırıldığında yaklaşık %45'dir.

Dağılım:

İntravenöz uygulamadan sonra ramiprilin sistemik dağılım hacmi yaklaşık 90 litre ve ramiprilatın rölatif sistemik dağılım hacmi yaklaşık 500 litredir.
Ramipril ve ramiprilatın proteine bağlanması sırasıyla yaklaşık %73 ve %56'dır.

Bivotransformasvon:

Önilaç ramipril, tek aktif metabolit olan raraiprilatın oluşumu için gerekli olan kapsamlı bir hepatik ilk geçiş metabolizmasma uğramaktadır (esas olarak karaciğerde meydana gelen hidroliz). Bu ramiprilata aktivasyonun yanı sıra, ramipril glukuronize olmakta ve ramipril diketopiperazine (ester) dönüşmektedir. Ramiprilat da glukuronize olmakta ve ramiprilat diketopiperazine (asit) dönüşmektedir.
Önilacın bu aktivasyon/metabolizasyonunun sonucunda, oral yoldan uygulanan ramiprilin yaklaşık %20'si biyoyararlanıma girmektedir.

Eliminasvon:

10 mg radyoaktif etiketli ramiprilin oral yoldan uygularmiasını takiben, toplam radyoaktivitenin yaklaşık %40'ı feçeste ve yaklaşık

%60'ı

idrarda atılmaktadır. Ramiprilin intravenöz uygulanmasından sonra, dozlarm yaklaşık %50-60'ı idrarda saptanmıştır (ramipril ve metabolitleri olarak); yaklaşık %50'si görünür biçimde böbrek dışı yollarla atılmıştır. Ramiprilatm intravenöz yoldan uygulanmasını takiben, bu madde ve metabolitlerinin yaklaşık %70'i idrarda bulunmuş olup, yaklaşık %30 böbrek dışı ramiprilat eliminasyonuna işaret etmiştir. Safra yolu drenajı olan hastalarda 5 mg ramiprilin oral yoldan uygulanmasını takiben, yaklaşık aynı miktarda ramipril ve metabolitleri ilk 24 saat içinde idrar ve safrada atılmıştır.
İdrar ve safradaki metabolitlerin yaklaşık %80-90'ı ramiprilat ya da ramiprilat metabolitleri olarak tanımlanmıştır. Ramipril glukuronid ve ramipril diketopiperazin toplam miktarın yaklaşık %10-20'sini temsil ederken, metabolize olmamış ramipril yaklaşık %2'ye karşılık gelmiştir. Ramiprilin doruk plazma konsantrasyonlarına oral uygulamadan sonra 1 saat içinde ulaşılmaktadır. Ramiprilin eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 1 saattir. Ramiprilatm doruk plazma konsantrasyonlanna ramiprilin oral yoldan uygulanmasından 2-4 saat sonra ulaşılmaktadır.
Ramiprilatm plazma konsantrasyonlan polifazik (çok fazlı) bir tarzda düşmektedir. İlk dağılım ve eliminasyon fazının yarılanma ömrü yaklaşık 3 saattir. Bunu bir ara faz (yarılanma ömrü yaklaşık 15 saat) ve çok düşük plazma ramiprilat konsantrasyonları ile yaklaşık 4-5 günlük bir yarılanma ömrü olan bir terminal faz izlemektedir.
Bu terminal faz, ramiprilatm ADE'ye sıkı ancak doyurulabilir bağlanmasından yavaş ayrılmasına bağlıdır.
Bu uzun terminal faza karşın, 5 mg veya üzerindeki tek bir günlük ramipril dozu, yaklaşık 4 gün sonra ramiprilatm sabit durum plazma konsantrasyonlarını vermektedir. Dozaj açısından anlamlı olan "etkili" yarılanma ömrü, çoğul doz koşulları altında 13-17 saattir.
Bu, ramiprilatm plazma konsantrasyonlarının yükselmesiyle sonuçlanmakta ve bu konsantrasyonlar normal böbrek fonksiyonu olan bireylerdekine kıyasla daha yavaş azalmaktadır.

DoSrusallık/do5rusal olmayan durum:

65 - 76 yaşlar arasındaki sağlıklı bireylerde ramipril ve ramiprilatm kinetiği sağlıklı genç bireylerdekine benzerdir.
Emziren hayvanlarda yapılan araştırmalar ramiprilin süte geçtiğini göstermiştir.
Hidroklorotiyazid;

Emilim:

Oral uygulamadan sonra hidroklorotiyazidin yaklaşık %70'i absorbe olmaktadır; oral uygulamadan sonra hidroklorotiyazidin biyoyararlanımı yaklaşık %70'dir.
12.5 mg hidroklorotiyazidinin oral yoldan uygulanmasından 1.5-4 saat sonra 70 ng/ml doruk plazma konsantrasyonlarına, 25 mg hidroklorotiyazidinin oral yoldan uygulanmasından 2 - 5 saat sonra 142 ng/ml doruk plazma konsantrasyonlarına ve 50 mg hidroklorotiyazidinin oral yoldan uygulanmasından 2-4 saat sonra 260 ng/ml doruk plazma konsantrasyonlarına ulaşılmaktadır.

DaSılım:

Hidroklorotiyazidin yaklaşık %40'ı plazma proteinlerine bağlanmaktadır.

Eliminasvon:

Hidroklorotiyazid neredeyse tamamen (%95'in üzerinde) böbrek yoluyla değişmemiş olarak atılmaktadır. Tek bir dozun oral yoldan uygulanmasından sonra, %50-70'i 24 saat içinde atılmaktadır. Alımdan 60 dakika sonra gibi kısa sürede bu maddenin saptanabilir miktarları idrarda görülmektedir.
Eliminasyon yarılanma ömrü 5 - 6 saattir.
Hidroklorotiyazid küçük miktarlarda süte geçmektedir.
Ramipril + Hidroklorotiyazid:
Ramipril ve hidroklorotiyazidin birlikte uygulanmasının her bir bileşenin biyoyararlanımı üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.
5 mg ramipril ile 25 mg hidroklorotiyazidin sabit doz kombinasyon tableti ve 5 mg ramipril ile 25 mg hidroklorotiyazid kapsüllerinin serbest kombinasyonu biyoeşdeğer kabul edilebilir.

Hastalardaki karakteristik özellikler Karaciğer yetersizliği olan hastalar

Ramipril:
Yüksek ramipril dozları (10 mg) uygulandığında, karaciğer fonksiyonu bozukluğu ramiprilin ramiprilata aktivasyonunu geciktirmekte ve bu da ramiprilin plazma düzeylerinin artmasına yol açmakta ve ramiprilatın eliminasyonunu yavaşlatmaktadır.
Hidroklorotiyazid:
Karaciğer sirozunda hidroklorotiyazidin farmakokinetiğinde anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Kalp yetersizliği olan hastalarda farmakokinetik üzerinde araştırma mevcut değildir.

Böbrek yetersizliği olan hastalar

Ramipril:
Ramiprilatın böbrek yoluyla atılımı böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda azalmaktadır ve ramiprilatın böbrek klirensi kreatinin klirensi ile orantısal olarak ilişkilidir.
Hidroklorotiyazid:
Böbrek yetersizliğinde atılım azalmakta ve yarılanma ömrü uzamaktadır. Hidroklorotiyazidin böbrek klirensi kreatinin klirensi ile yakından ilişkilidir. Glomerüler fıltrasyon hızı 10 ml/dakikanın altında olan hastalarda, uygulanan dozun yalnızca %10'u idrarda bulunmuştur.
Daha yakın tarihli araştırmalar, bir miktar ilacm böbrek dışı (safra) yollarla atıldtğmı göstermektedir.

Konjestif kalp yetersizliği olan hastalar

Ramipril:
Sağhkh bireylerde ve hipertansiyonu olan hastalarda olduğu gibi, konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda iki hafta süreyle günde bir kez 5 mg ramiprilin oral uygulanmasmdan sonra da anlamlı herhangi bir ramipril ve ramiprilat birikimi saptanmamıştır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Akut toksisite
Ramipril + Hidroklorotiyazid:
Sıçan ve farelerde oral LDjn 10.000 mg/kg vücut ağırlığının üzerindedir, yani ramipril ve hidroklorotiyazid kombinasyonu (1:5) akut toksisiteden tümüyle uzaktır. Bu, her iki bileşenle ayrı ayn yapılan akut toksisite testlerinin sonuçlarıyla tutarlıhk göstermektedir.
Kronik toksisite
Ramipril + Hidroklorotiyazid:
Sıçan ve maymunlarda yapılan araştırmalar, elektrolit dengesindeki bozuklukların dışında göze çarpan herhangi bir bulgu ortaya koymamıştır.
Üreme toksikolojisi Ramipril:
Sıçan, tavşan ve maymunlarda yapılan üreme toksikolojisi araştırmaları herhangi bir teratojenik özellik göstermemiştir.
Ne erkek ne de dişi sıçanlarda fertilite etkilenmemiştir.
Dişi sıçanlara fetüs dönemi ve laktasyon sırasında ramipril uygulanması, 50 mg/kg vücut ağırlığı veya daha yüksek dozlarda yavrularda geri dönüşsüz böbrek hasarına (renal pelvisin dilatasyonu) neden olmuştur.
Kadmlara gebeliğin ikinci ve üçüncü üç ayında ADE inhibitörleri uygulandığında, fetüs ve yeni doğan çocuk üzerinde, bazen oligohidramnios (muhtemelen fetüsün bozulmuş böbrek fonksiyonunun bir ifadesi olarak) ile bağlantılı olan kafatası ve yüz deformiteleri, akciğer hipoplazileri, fetal ekstremite kontraktürleri, hipotansiyon, anüri, geri dönüşlü ve geri dönüşsüz böbrek yetersizliği ve de ölüm gibi zararlı etkiler bildirilmiştir. İnsanlarda prematürite, intrauterin büyüme retardasyonu ve Botallo kanalı persİstansı da bildirilmiştir, ancak bu fenomenlerin ADE inhibitörlerine maruz kalmanın bir sonucu olup olmadığı kesin değildir.
Hidroklorotiyazid:
Hayvan araştırmalarında, hidroklorotiyazid plasentayı geçmektedir. Fare, sıçan ve tavşanlarda yapılan araştırmalar teratojenik etkiye ilişkin herhangi bir belirti ortaya koymamıştır. İnsanlarda, ilacın 7.500'ün üzerinde gebe kadında kullanımına ilişkin deneyim mevcuttur. Bu kadınlardan 107'si gebeliğin ilk üç ayı içinde hidroklorotiyazid kullanmıştır. Gebeliğin ikinci yansında hidroklorotiyazid uygulaımıasmı takiben neonatal trombositopeni gelişebileceğinden kuşkulamimaktadır.
Gebe kadınlarda elektroUt dengesindeki bozuklukların fetüsü etkileyebilmesi olasıdır.
Ramipril + Hidroklorotiyazid:
Sıçan ve tavşanlarda yapılan araştırmalar, kombinasyonun tek tek bileşenlerden biraz daha toksik olduğunu göstermiş, ancak kombinasyon ya da hidroklorotiyazidin teratojenik etkisine ilişkin herlıangi bir bulgu ortaya koyulmamıştır.
Sıçanlarda kombinasyonun peri- ve postnatal toksisitesini belirlemek üzere yapılan araştırmalarda ilaç dişi sıçanlarm genel durumu, gebeliğin seyri veya doğum üzerinde herhangi bir advers etkisi gözlenmemiş ve hayvanların yavrularmm intrauterin ve postnatal gelişimi üzerinde herhangi bir bozukluğa yol açmamıştır.
Tek tek bileşenlerde elde edilen sonuçlara dayanarak herhangi bir toksik etki beklenmediğinden, kombinasyon ile fertilite ve üreme yeterliğinde olası bozulmaya ilişkin araştırma yapılmamıştır.
İmmünotoksikoloji
Ramipril:
Toksikoloji araştırmaları ramiprilin herhangi bir immünotoksik etkisi olduğuna ilişkin hiçbir gösterge ortaya koymamıştır.
Mutajenite
Ramipril:
Bir dizi test sisteminin kullanıldığı kapsamlı mutajeniklik testleri ramiprilin mutajenik veya genotoksik özellikleri olduğuna ilişkin hiçbir gösterge ortaya koymamıştır.
Hidroklorotiyazid:
Hidroklorotiyazidin

in vitroIn vitro

verilerden, bu maddenin mutajenik olmadığı çıkarımı yapılabilir.
Ramipril + Hidroklorotiyazid;
Tek tek bileşenlerle yapılan testlerin sonuçlan bu türden riske ilişkin herhangi bir kanıt ortaya koymadığından, kombinasyon ile mutajeniklik araştırmaları yapılmamıştır.
Karsinojenite
Ramipril:
Sıçan ve farelerde yapılan uzun süreli araştırmalar herhangi bir tümör oluşturucu etki bulgusu ortaya koymamıştır.
Hidroklorotiyazid:
Farelerde ve sıçanlarda hidroklorotiyazid ile yapılan bir araştırma da karsinojenik potansiyele ilişkin herhangi bir bulgu ortaya koymamıştır.
Bu bulgular özetlenecek olursa, hidroklorotiyazidin herhangi bir neoplastik potansiyeli bulunmadığı varsayılabilir.
Ramipril + Hidroklorotiyazid:
Tek tek bileşenlerle yapılan testlerin sonuçları bu türden riske ilişkin herhangi bir kanıt ortaya koymadığından, kombinasyon ile karsinojeniklik araştırmaları yapılmamıştır.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLERİ

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Hidroksipropil metil selüloz Prejelatinize nişasta Mikrokristalin selüloz Sodyum stearil fumarat

6.2. Geçimsizlikler

Geçerli değildir.

6.3. Raf ömrü

24 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C'nin altındaki oda sıcaklığmda saklaymız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

REVİL PLUS tabletler Şeffaf PVC/PE/PVDC/Al blİster ambalajlarda kullanıma sunulmuştur. Her kutuda her biri 14 çentikli tablet içeren 2 blister kart bulunmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıklann Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklannm Kontrolü Yönetmelik”lerine uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

NOBEL İLAÇ SANAYİİ VE TİCARET A.Ş.
İnkılap Mah. Akçakoca Sok. No: 10 34768 Ümraniye / İstanbul (216) 633 60 00 (216) 633 60 01

8. RUHSAT NUMARASI

218/85

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 20.04.2009 Ruhsat yenileme tarihi: -

10. KÜB'ÜN YENİLEME TARİHİ