Botox 200 U. Enjeksiyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Liyofilize Toz Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERI TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

BOTOX® 200 U. enjeksiyonluk çözelti hazırlamak için liyofilize toz Steril

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

OnabotulinumtoksinA¹, 200 Allergan ünitesi/flakon.

*Botulinum toksini

Clostridium Botulinum'dan

elde edilmektedir. Botulinum toksin üniteleri farklı bir üründen diğerine çevrilemez.

Yardımcı maddeler:

Sodyum klorür 1,8 mg

Yardımcı maddeler için, bölüm 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Enjeksiyon çözeltisi için toz.

Beyaz toz.

KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

BOTOX®, aşağıdaki tabloların tedavisi için endikedir:

Nörolojik bozukluklar:

• 2 yaş ve üzeri çocuklarda;

- Ambulatuar pediyatrik serebral palsi hastalarında, spastisiteye bağlı dinamik equinusayak deformitesi ile ilişkili fokal spastisitede

• Erişkinlerde ve 12 yaş üstü çocuklarda;

- Blefarospazm, hemifasyal spazm ve ilişkili fokal distoniler

- Strabismus

Mesane bozuklukları:

• Erişkinlerde;

- Antikolinerjik ilaçlarla yeterli yanıt alınamayan veya bu ilaçları tolere edemeyenerişkinlerde, sıkışma tipi üriner inkontinans, sıkışma ve sık idrar semptomları olanaşırı aktif mesanenin tedavisinde endikedir.

- Kronik dönemde (spinal şok sonrası dönem) subservikal omurilik hasarı veya multiplskleroza bağlı nörojenik detrusor aşırı aktivitesi olan erişkinlerde üriner inkontinans

Deri ve deri apendaj bozuklukları:

• Erişkinlerde;

- Aksillada günlük yaşam aktivitelerini etkileyen ve topikal tedaviye dirençli olan,inatçı şiddetli primer hiperhidroz tedavisinde endikedir.

Fasiyal dinamik çizgi tedavisi:

BOTOX®, erişkin hastalarda, aşağıdaki yüz çizgileri hastanın psikolojisini önemli oranda etkiliyorsa, bu görünümlerin geçici olarak tedavisinde endikedir:

- Kaşlar maksimum derecede çatık iken, orta ile ileri derecede glabellar çizgiler (kaşlararasındaki vertikal çizgiler) ve/veya,

- Maksimum gülümsemede görülen orta ile ileri derecede lateral kantal çizgiler (kaz ayağıçizgileri) ve/veya,

- Maksimum kaş kaldırma sırasında görülen orta ile şiddetli derecede alın çizgileri.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji, uygulama sıklığı ve süresi/Uygulama şekli:

Her endikasyon için ilgili bölüm dikkate alınmalıdır.

Botulinum toksin üniteleri farklı bir üründen diğerine çevrilemez. Allergan ünitesi olarak önerilen dozlar, başka botulinum toksini preparatlarından farklıdır.

Önemli bilgi:

Bir enjeksiyon prosedürü için farklı dozda BOTOX® kullanılacaksa, seyreltme sırasında 0,1 ml başına belirli ünite oluşturmak için doğru miktarda seyreltici kullanılmasına özengösterilmelidir. Seyreltici miktarı BOTOX® 50U, BOTOX® 100U ve BOTOX® 200Uarasında değişkenlik göstermektedir. Her şırınga uygun bir şekilde etiketlenmelidir.

Flakonların seyreltilmesi, kullanımı, işlenmesi ve bertaraf edilmesi konusundaki talimatlar için bölüm 6.6'ya bakılmalıdır.

Uygulama şekli:

Her endikasyon için ilgili uygulama talimatına bakılmalıdır.

BOTOX® tüm endikasyonlarında ilgili branşlarda uzmanlık sahibi doktorlar tarafından uygulanmalıdır.

Elektromiyografi rehberliği enjeksiyon hassasiyetini artırabilir. Enjeksiyon iğnesinin ucu tarafından kaydedilen elektrik aktivitesi, iğneyi hedef kas içerisinde pozisyonlandırırken birrehber olarak kullanılır. Bu rehberlik strabismus tedavisi için zorunludur.

BOTOX®. sulandırılarak hazırlandıktan sonra, her hastada yalnızca bir enjeksiyon uygulama seansı için kullanılmalıdır.

Bütün endikasyonlar için genel olarak geçerli optimum doz düzeyleri ve kas başına enjeksiyon bölgelerinin sayısı belirlenmemiştir. Dolayısıyla bu gibi durumlarda, doktor tarafından bireyseltedavi rejimleri planlanmalıdır. Optimum doz düzeyleri titrasyon yoluyla belirlenmeli, ancakönerilen maksimum doz aşılmamalıdır.

Glabellar çizgiler için, her enjeksiyon bölgesi başına önerilen enjeksiyon hacmi 0,1 ml'dir. Aynı zamanda bölüm 6.6'daki seyreltme tablosuna da bakılmalıdır.

Glabellar çizgiler, maksimum gülümsemede görülen lateral kantal çizgiler (kaz ayağı çizgileri) veya maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alın çizgilerini tedavi etmek için ilgili kaslaraenjekte edilirken, BOTOX®'un bir kan damarı içine enjekte edilmediğinden emin olunmalıdır(Bkz. bölüm 4.4).

Bu yüz çizgileri için tedavi aralıkları üç aydan daha sık olmamalıdır.

Nörolojik bozukluklar:

Pediyatrik serebral palsiyle ilişkili fokal spastisite

Steril 23-26 gauge/0,6-0,45 mm iğne

Doz bölünerek, tutulan

gastrocnemiusmediallateral

başlarına tek enjeksiyonlar şeklinde uygulanır

Hemipleji: Önerilen toplam başlangıç dozu, tutulan uzuvda 4 ünite/kg'dır.

Dipleji: Önerilen toplam başlangıç dozu, tutulan uzuvlar arasında bölünerek 6 ünite/kg'dır.

200 ünite

Klinik gelişim genel olarak, enjeksiyondan sonraki ilk iki hafta içerisinde ortaya çıkar. Tekrar dozları bir önceki enjeksiyonunklinik etkisi azaldığında uygulanmalı, ancak üç ayda birden dahasık olmamalıdır. Doz rejiminin, tedavi seansları arasında en az altıay olacak şekilde uyarlanması mümkün olabilir.

Blefarospazm/hemifasyal spazm

Steril 27-30 gauge/0,4 - 0,3 mm iğne

Elektromiyografi rehberliği gerekli değildir.

Önerilen başlangıç dozu 1,25 - 2,5 ünitedir ve üst göz kapağında

mediallateral orbicularis oculf yelateralorbicularis oculf yelateral orbicularis

ve yüzün üst bölgesine de, eğer bu bölgelerdekispazmlar görmeyi etkiliyor ise, enjeksiyon yapılabilir. Aşağıdaki

3

şekillerde (Şekil 1) enjeksiyon yapılabilecek olası bölgeler gösterilmektedir.

Şekil 1

Başlangıç dozu bir göz için 25 üniteyi aşmamalıdır. Blefarospazm tedavisinde toplam doz 12 haftada bir 100 üniteyi aşmamalıdır.

Levator palpebrae superiorisinferior oblique

içine difüzyonu azaltarak, diplopi komplikasyonunu azaltabilir.

Genel olarak, enjeksiyonların etki başlangıcı üç gün içerisinde görülür ve tedavi sonrası bir ile iki haftada doruk düzeye ulaşılır.Her bir tedavi yaklaşık üç ay kalıcı olur, sonrasında prosedürihtiyaca göre tekrarlanabilir. Eğer başlangıç tedavisine alınan yanıtyetersiz bulunmuşsa, tekrarlanan tedavi seanslarında doz iki katınakadar artırılabilir. Ancak, bölge başına 5 üniteden daha fazlaenjekte edilmesinden sağlanan yararın az olduğu görülmektedir.Olağan halde, üç ayda birden daha sık tedavi uygulamasından ekbir yarar elde edilmez.

Hemifasyal spazmı ya da VII. sinir bozuklukları olan hastalar unilateral blefarospazmdaki gibi tedavi edilmelidir; etkilenen diğeryüz kaslarına (örn. zygomaticus major, orbicularis oris gibi)ihtiyaca göre enjeksiyon yapılmalıdır.

Steril 27 gauge/40 mm iğne

2,5 ünite/0,1 ml içeren bir çözelti hazırlanır. Elektromiyografi rehberliği gereklidir. BOTOX® ekstra-oküler kaslar içine enjekteedilir. Gözün BOTOX^® enjeksiyonuna hazırlanması için,enjeksiyondan birkaç dakika önce, birkaç damla lokal anestezik veoküler dekonjestan uygulanmalıdır.

Başlangıç dozları: Hafif sapmaların tedavisi için en düşük dozlar, daha belirgin sapmalarda ise daha yüksek dozlar kullanılmalıdır.

Vertikal kaslar için ve 20 prizm diyoptriden düşük horizontal

strabismus için: Herhangi bir kas tipinde 1,25 - 2,5 ünite (0,05 ile 0,1 ml).

20 ile 50 prizm diyoptri arası horizontal strabismus için: Herhangi bir kas tipinde 2,5 ile 5 ünite (0,1 ile 0,2 ml).

Bir ay ya da daha uzun süren inatçı eksternal okülomotor sinir felci için:

Medial rectus

kasına 1,25 ile 2,5 ünite (0,05 ile 0,1 ml).

Herhangi bir kas için önerilen maksimum tek enjeksiyon dozu 25 ünitedir. Strabismus tedavisi için enjekte edilmesi önerilenBOTOX® hacmi, kas başına 0,05 ml ile 0,15 ml'dir.

Seyreltilmiş BOTOX®'un başlangıç için verilen dozları, genellikle, enjekte edilen kaslarda enjeksiyondan sonra 1 ya da 2 gün içindeparalizi oluşturur. Paralizinin yoğunluğu ilk hafta boyunca artar.Paralizi 2 ile 6 hafta sürer ve yaklaşık olarak benzer bir dönemiçinde giderek azalır. Altı aydan uzun süren düzelmeler enderdir.

Tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısında, başlangıç dozundan sonra kasın yeterince paralize olmaması nedeniyle veya genişsapmalar ya da kısıtlamalar gibi mekanik faktörlere bağlı olarakveya düzelmeyi stabilize etmek için gerekli olan binoküler motorfüzyonun bulunmaması nedeniyle ilave dozlar gerekecektir.

Hastaların her enjeksiyondan 7-14 gün sonra, o dozun etkisini değerlendirmek için yeniden muayene edilmesi önerilmektedir.

Hedef kasta yeterli paralizi elde edilen hastalarda sonraki dozlar, başlangıçtaki doz ile kıyaslanabilir olmalıdır. Hedef kasta yeterliparalizi elde edilemeyen hastalarda sonraki dozlar, öncedenuygulanan doza kıyasla iki katına kadar artırılabilir. Daha sonrakienjeksiyonlar önceki dozun etkileri kayboluncaya kadaruygulanmamalıdır; enjeksiyon yapılan kaslar ve komşu kaslardafonksiyonun geri dönmesi, etki kaybının göstergesidir.

Uygun boyutlarda bir iğne (genellikle 25-30 gauge/0,5-0,3 mm)

Klinik çalışmalarda servikal distoni tedavisinde tipik olarak

sternocleidomastoid, levator scapulae, scalene, splenius capitis,semispinalis,longissimustrapezius

kası/kaslarına

BOTOX® enjeksiyonları uygulanmıştır. Bu liste tam bir liste değildir, çünkü baş pozisyonunun kontrol edilmesinden sorumlukaslardan herhangi biri tutulabilir ve dolayısıyla tedavigerektirebilir.

Kasın kütlesi ve hipertrofi ya da atrofi derecesi, uygun doz seçilirken dikkate alınması gereken faktörlerdir. Servikal distonide,distoninin klinik durumunda bir değişiklik olmaksızın, kasaktivasyon paternleri spontan olarak değişebilir.

Kasların tek tek izole edilmesinde herhangi bir güçlük durumunda, enjeksiyonlar elektromiyografi yardımıyla yapılmalıdır.

İlk tedavi küründe toplam 200 üniteden fazlası enjekte edilmemeli ve daha sonraki kürlerde başlangıç yanıtına göre uyarlamalaryapılmalıdır.

Servikal distonide güvenlilik ve etkililiğin belirlenmesi amacıyla başlangıçta yürütülen kontrollü klinik çalışmalarda, sulandırılmışBOTOX® dozları 140 ile 280 ünite arasındaydı. Daha yeniçalışmalarda, 95 ile 360 ünite arasında değişen dozlar kullanılmıştır(ortalama yaklaşık 240 ünite). Herhangi bir ilaç tedavisinde olduğugibi, daha önce BOTOX® tedavisi görmemiş bir hastada başlangıçdoz uygulaması etkili en düşük doz ile başlatılmalıdır. Herhangi birbölgeye 50 üniteden fazlası verilmemelidir.

Sternocleidomastoid'esternocleidomastoid'e

bilateral olarak enjekteedilmemelidir.

Herhangi bir seansta toplam 300 ünitelik doz aşılmamalıdır. Enjeksiyon bölgelerinin optimal sayısı kasın büyüklüğüne bağlıdır.On haftadan daha kısa tedavi aralıkları önerilmemektedir.

Klinik gelişim genel olarak, enjeksiyondan sonraki ilk iki hafta içerisinde ortaya çıkar. Maksimum klinik yarar genel olarak,enjeksiyondan sonra yaklaşık altı haftada ortaya çıkar. Klinikçalışmalarda bildirilen yararlı etki süresi belirgin değişkenlikgöstermiş (2 ile 33 hafta) ve tipik süre yaklaşık 12 hafta olmuştur.

Steril 25, 27 ya da 30 gauge iğne. İğnenin uzunluğu, kasların yerine ve derinliğine göre seçilmelidir.

Tutulan kasların lokalize edilmesinde elektromiyografi rehberliği ya da sinir stimülasyon teknikleri yararlı olabilir. Çok sayıdabölgeye enjeksiyon uygulaması, BOTOX®'un kastaki innervasyonalanlarıyla daha dengeli bir şekilde temasını sağlayabilir ve büyükkaslarda özellikle yararlıdır.

Doğru dozaj ve enjeksiyon bölgelerinin sayısı; tutulan kasların büyüklük, sayı ve lokalizasyonu, spastisitenin şiddeti, lokal kaszaafiyeti bulunması ve hastanın önceki tedaviye verdiği yanıttemelinde, bireye göre belirlenmelidir.

Kontrollü klinik çalışmalarda aşağıdaki dozlar uygulanmıştır (Tablo 1):

Toplam Doz
Kas	Bölge Sayısı
Flexor digitorum profundus	15 - 50 ünite; 1-2 bölge
Flexor digitorum sublimis	15 - 50 ünite; 1-2 bölge

Kontrollü ve açık tasarımlı kontrollü olmayan klinik çalışmalarda, herhangi bir tek tedavi seansında, seçilmiş kaslara 200 ve 240 ünitearasında dozlar bölünmüş halde kullanılmıştır. Tekrar enjeksiyonuygulamaları 12 haftadan önce yapılmamalıdır.

Kontrollü klinik çalışmalarda hastalar tek tedavi seansından sonra 12 hafta süreyle izlenmiştir. Kas tonusunda düzelme iki haftaiçinde ortaya çıkmış ve doruk etki genel olarak dört ile altı haftaiçerisinde görülmüştür. Açık tasarımlı, kontrollü olmayan bir takipçalışmasında hastaların çoğuna 12 ile 16 haftalık aralarla, kastonusu üzerindeki etki azaldığında yeniden enjeksiyon yapılmıştır.Bu hastalara 54 hafta boyunca, maksimum kümülatif doz 960 üniteolacak şekilde, en fazla dört enjeksiyon yapılmıştır. Eğer tedavieden doktor uygun görürse, bir önceki enjeksiyonun etkisi ortadankalktığında tekrar dozları uygulanabilir. Tekrar enjeksiyonzamanında kas spastisitesinin derecesi ve paterni, BOTOX®dozunda ve enjeksiyon yapılacak kaslarda değişiklik yapılmasınıgerektirebilir. Etkin en düşük doz kullanılmalıdır.

Steril 25, 27 ya da 30 gauge iğne. İğnenin uzunluğu, kasların yerine ve derinliğine göre seçilmelidir.

Tutulan kasların lokalize edilmesinde elektromiyografi rehberliği ya da sinir stimülasyon teknikleri yararlı olabilir. Çok sayıdabölgeye enjeksiyon uygulaması, BOTOX®'un kastaki innervasyonalanlarıyla daha dengeli bir şekilde temasını sağlayabilir ve büyükkaslarda özellikle yararlıdır.

Aşağıdaki şekil (Şekil 2), erişkinlerde alt uzuv spastisitesinde enjeksiyon yerlerini göstermektedir:

sol tarafında, yarısı ise sağ tarafında olmalıdır. Eğer öne çıkan bir ağrı lokalizasyonu ya da lokalizasyonları varsa, 3 spesifik kasgrubuna kadar

(occipitalis, temporalistrapezius)

tek veya her ikitarafsan ilave enjeksiyonlar yapılabilir. Kas başına maksimum dozaşağıdaki tabloda verilmektedir.

Aşağıdaki şekilde (Şekil 3)

enjeksiyon bölgeleri

gösterilmektedir:

G. Trapezius: Her iki tarafa 15 ünite

Şekil 3

Aşağıdaki şekiller (Şekil 4), isteğe bağlı ek enjeksiyonlar için tavsiye edilen kas gruplarını göstermektedir:

D. Temporalis:5 ünite (bir bölgeye) (<2 ek bölge) ¦ E. Occipitalis: 5 ünite (bir bölgeye) (<2 ek bölge) ¦ G. Trapezius:5 ünite (bir bölgeye) (<4 ek bölge)

Şekil 4

İntramüsküler yoldan (IM) uygulanan 155 ünite ile 195 ünitedir. Enjeksiyonlar 31 veya en fazla 39 bölgeye 0,1 ml (5 ünite)verilecek şekilde uygulanmalıdır.

Kasa göre BOTOX® Dozları (Tablo 3):

Önerilen doz Baş/Boyun Alanı Toplam Doz (bölge sayısıa) Corrugator° 10 ünite (2 bölge) Procerus 5 ünite (1 bölge) Frontalis° 20 ünite (4 bölge) Temporalis^ 40 ünite (8 bölge) 50 üniteye kadar (10 bölgeye kadar) Occipitalis° 30 ünite (6 bölge) 40 üniteye kadar (8 bölgeye kadar) Servikal paraspinal kas grubu° 20 ünite (4 bölge) Trapeziusb 30 ünite (6 bölge) 50 üniteye kadar (10 bölgeye kadar) Toplam Doz Aralığı: 155 ünite ile 195 ünite; 31 ile 39 bölge

a1IM enjeksiyon bölgesi = 0,1 ml = 5 ünite BOTOX® bDoz bilateral olarak dağıtılır.

Maksimum toplam doz:

Ek bilgi:

Mesane bozuklukları:

Hastalarda tedavi esnasında idrar yolu enfeksiyonu olmaması gerekir.

Profilaktik antibiyotikler tedaviden 1-3 gün önce, tedavi günü ve tedaviden sonra 1-3 gün boyunca uygulanmalıdır.

Hastaların enjeksiyon prosedüründen en az 3 gün önce antiplatelet tedavilerini bırakmaları tavsiye edilir. Antikoagülan tedavi gören hastaların tedavisi kanama riskini azaltacak şekildeayarlanmalıdır.

Üriner inkontinansın tedavisi için BOTOX®, mesane bozukluklarının değerlendirilmesi ve tedavisinde tecrübeli doktorlar (örn. ürolog, ürojinekolog) tarafından uygulanmalıdır.

Esnek ya da sert sistoskop kullanılabilir. Enjeksiyonlar başlamadan önce havayı tamamen boşaltmak için enjektör yaklaşık 1 ml (iğneboyutuna bağlı olarak) seyreltilmiş BOTOX® ile doldurulmuşolmalıdır.

Lokal bölge uygulamasına istinaden, enjeksiyon öncesi, sedasyonla ya da sedasyon olmadan, mesane içine seyreltilmişanestezik uygulanabilir. Eğer lokal anestezi uygulanırsa, enjeksiyonuygulamasının sonraki adımlarına geçmeden önce mesaneye drenaj

yapılıp mesane steril serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

Seyreltilmiş BOTOX® (100 ünite/10 ml) detrusor kasına esnek ya da sert sistoskop yardımı ile trigon ve taban dışlanarak enjekteedilir. Enjeksiyonlar için gerekli görüntülemeyi sağlamak içinmesaneye yeterince serum fizyolojik doldurulmuş olmalıdır, ancakaşırı şişme olmamasına dikkat edilmelidir.

İğne detrusora yaklaşık 2 mm sokulmalı ve her biri yaklaşık 0,5 ml olmak üzere yaklaşık 1 cm ara ile 20 enjeksiyon (toplam hacim 10ml) yapılmalıdır (Bkz. Şekil 5). En son enjeksiyon için yaklaşık 1ml normal steril serum fizyolojik enjekte edilerek tam dozunverilmesi sağlanmalıdır. Enjeksiyonlar yapıldıktan sonra mesaneduvarı görüntülemesi için kullanılan serum fizyolojik, hastanınhastaneden ayrılmadan önce idrarını boşaltabildiğini göstermesiiçin boşaltılmamalıdır. Enjeksiyon sonrası hasta en az 30 dakika veidrarını boşaltana kadar gözetim altında tutulmalıdır.

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi kaynaklı üriner inkontinans:

Esnek ya da sert sistoskop kullamlabilir. Enjeksiyonlar başlamadan önce havayı tamamen boşaltmak için enjektör yaklaşık 1 ml (iğneboyutuna bağlı olarak) seyreltilmiş BOTOX® ile doldurulmuşolmalıdır.

Lokal bölge uygulamasına istinaden, enjeksiyon öncesi, sedasyonla ya da sedasyon olmadan, mesane içine seyreltilmişanestezik uygulanabilir. Eğer lokal anestezi uygulanırsa, enjeksiyonuygulamasının sonraki adımlarına geçmeden önce mesaneye drenajyapılıp mesane steril serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

Seyreltilmiş BOTOX® (200 ünite/30 ml) detrusor kasına esnek ya da sert sistoskop yardımı ile trigon dışlanarak enjekte edilir.Enjeksiyonlar için gerekli görüntülemeyi sağlamak için mesaneyeyeterince serum fizyolojik doldurulmuş olmalıdır, ancak aşırı şişmeolmamasına dikkat edilmelidir.

İğne detrusora yaklaşık 2 mm sokulmalı ve her biri yaklaşık 1 ml olmak üzere yaklaşık 1 cm ara ile 30 enjeksiyon (toplam hacim 30ml) yapılmalıdır (Bkz. Şekil 5). En son enjeksiyon için yaklaşık 1ml normal steril serum fizyolojik enjekte edilerek tam dozunverilmesi sağlanmalıdır. Enjeksiyonlar yapıldıktan sonra mesaneduvarı görüntülemesi için kullanılan serum fizyolojikboşaltılmalıdır. Enjeksiyon sonrası hasta en az 30 dakika gözetimaltında tutulmalıdır.

Önerilen doz, detrusorda 30 bölgeye yapılacak 1 ml (~6,7 ünite) enjeksiyonlar şeklinde 200 ünite BOTOX®'tur.

Klinik iyileşme genelde 2 hafta içinde gerçekleşir. Bir önceki enjeksiyonun klinik etkisi azalmaya başladığında (ortalama süreFaz 3 klinik çalışmalarda 200 ünite BOTOX® için 256-295 gün(~36-42 hafta) arasındaydı), hastanın yeniden tedavi edilmek içinisteği baz alınarak, bir önceki mesane enjeksiyonundan sonra 3aydan erken olmamak kaydıyla, yeni enjeksiyon düşünülmeyebaşlanmalıdır.

Deri ve deri apendaj bozuklukları: Primer aksiller hiperhidroz

Steril 30 gauge iğne

Hiperhidrotik alan standart boyama teknikleri, örn. Minor'un iyot-nişasta testi kullanılarak belirlenebilir.

50 ünite BOTOX®, her bir aksillanın hiperhidrotik alanı içerisinde 1-2 cm civarında aralıkları olan çok sayıda bölgeye eşit bir şekildepaylaştırılarak, intradermal olarak enjekte edilmelidir.

Aksilla başına 50 ünitenin dışındaki dozlar önerilmemektedir. Enjeksiyonlar 16 haftadan daha sık tekrarlanmamalıdır (Bkz.bölüm 5.1).

Klinik düzelme genel olarak enjeksiyondan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkar. Bir önceki enjeksiyonun klinik etkisi azaldığında vetedavi eden doktor gerekli gördüğünde BOTOX® enjeksiyonutekrar edilebilir. İyileşmenin 4-7 ay kadar sürdüğü bildirilmiştir.

Fasiyal dinamik çizgi tedavisi:

Kaşlar maksimum derecede çatık iken görülen glabellar çizgiler

Steril 30 gauge iğne

Orbital rimin aşağılarına ekstravazasyonu önlemek amacıyla, enjeksiyondan önce baş parmak ya da işaret parmağı ile orbitalrimin altına sıkıca bastırılmalıdır. Enjeksiyon esnasında iğneyukarıya ve medyale doğru yönlendirilmelidir. Göz kapağı pitozisriskini azaltmak için her bir enjeksiyon bölgesi için 4 ünitelikmaksimum doz ve maksimum enjeksiyon bölgesi sayısıaşılmamalıdır. Ek olarak, özellikle

""brow-depressor complex'"(depressor supercilitylilevator palpebrae superiorisCorrugator

kasına enjeksiyonlar, kaş kemerinden en az 1 cm mesafebırakılarak kasın merkezi bölgesine yapılmalıdır. UygulamadaBOTOX®'un bir kan damarı içine enjekte edilmemesi için dikkatliolunması gerekir.

Beş enjeksiyon bölgesinin her birine 0,1 ml (4 ünite) uygulanmalıdır (Bkz. Şekil 6); toplam doz 20 ünite olacak şekildeher

corrugatorprocerus

kasına 1enjeksiyon yapılmalıdır.

Şekil 6

Maksimum gülümsemede oluşan kaşlar arasındaki vertikal çizgilerin (glabellar çizgiler) şiddetinde düzelme genel olaraktedaviden sonraki bir hafta içerisinde ortaya çıkar. Bu etkininenjeksiyondan sonra 4 aya kadar kalıcı olduğu gösterilmiştir.

Tedavi aralıkları üç ayda birden daha sık olmamalıdır. Tekrar enjeksiyonlarını izleyen tedavi başarısızlığı ya da etki azalmasıdurumunda, alternatif tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

Maksimum gülümsemede görülen kaz ayağı çizgileri

Tavsiye edilen iğne: Steril 30 gauge iğne

Göz kapağı pitozis riskini azaltmak için, her bir enjeksiyon bölgesi için 4 ünitelik maksimum doz ve maksimum enjeksiyon yeri sayısıaşılmamalıdır. Ek olarak enjeksiyonlar, göz kapağınınkaldırılmasını sağlayan kasa yeterli mesafe bırakılarak, orbital rimetemporal olarak yapılmalıdır.

Enjeksiyonlar, iğne ucu üst eğik şekilde, gözden uzak olacak şekilde yapılmalıdır. İlk enjeksiyon (A), lateral kantusa yaklaşık1,5 - 2 cm temporal ve orbital rime temporal olarak yapılmalıdır.Eğer kaz ayağı bölgesindeki çizgiler primer olarak lateral kantusunüstünde ve aşağısında ise, Şekil 7'deki gibi enjeksiyonyapılmalıdır. Alternatif olarak, eğer kaz ayağı bölgesindeki çizgiler,primer olarak lateral kantusun altında ise, Şekil 8'deki gibienjeksiyon yapılmalıdır.

Toplam 0,6 ml'lik (her bir göz için 12 ünite) hacimde toplam doz 24 ünite olacak şekilde her iki yanda bulunan

lateral orbicularisoculi

kasına 3 enjeksiyon yerinin her birine (toplam 6 enjeksiyonyeri), 0,1 ml (4 ünite) enjekte edilmelidir.

Maksimum kaş çatılmasında görülen glabellar çizgilerle eş zamanlı tedavi için doz, 1,1 ml'lik toplam hacimde toplam 44 ünite olacakşekilde, maksimum gülümsemede görülen kaz ayağı için 24 üniteve glabellar çizgiler için 20 ünitedir (Bkz. Glabellar çizgiler içinseyreltme talimatları ve Şekil 6).

Araştırmacı tarafından değerlendirildiğinde, maksimum gülümsemede görülen kaz ayağı çizgilerinde iyileşme, tedavidensonra bir hafta içinde görülmüştür. Etki, enjeksiyondan sonraortalama 4 aylık bir süre devam etmektedir.

Tedavi aralıkları üç ayda birden daha sık olmamalıdır.

Maksimum kaş kaldırma sırasında görülen Alın Çizgileri:

Tavsiye edilen iğne: Steril 30 gauge iğne

Frontalis kasındaki uygun enjeksiyon yerlerinin konumu belirlenirken, hasta alnının boyutu ile frontalis kası aktivitesinindağılımı arasındaki genel ilişki değerlendirilmelidir.

İstirahat ve maksimum kaş kaldırma sırasında alın üzerine hafifçe dokunularak aşağıdaki yatay tedavi çizgilerinin yerleri tespit edilir:

• Frontalis Aktivitesinin En Üst Sınırı: En üstteki alın kırışıklığınınyaklaşık 1 cm yukarısı

• Alt Tedavi Çizgisi: Frontalis aktivitesinin en üst sınırı ile kaşarasındaki orta çizgi, kaşın en az 2 cm yukarısı

• Üst Tedavi Çizgisi: Frontalis aktivitesinin en üst sınırı ile alt tedaviçizgisi arasındaki orta çizgi

Yatay tedavi çizgilerinin aşağıdaki dikey işaretlerle kesişim yerine 5

enjeksiyon yapılır: ²

Maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alın çizgilerini tedavi etmek için ilgili kaslara enjekte edilirken, BOTOX®'un bir kan damarı içine enjekte edilmediğinden emin olunmalıdır (bölüm4.4'e bakınız).

Toplam 0,5 ml'lik bir hacim içinde toplam 20 ünitelik bir doz olacak şekilde, frontalis kasındaki 5 enjeksiyon yerinin her birine0,1 ml'lik bir hacim (4 ünite) uygulanır (bkz. Şekil 9).

Glabellar çizgiler (20 ünite) ile birlikte alın çizgilerinin (20 ünite) tedavisi için toplam doz 40 ünite/1 ml'dir.

Glabbellar çizgiler ve kaz ayağı çizgileriyle eşzamanlı tedavi için toplam doz 64 ünite olup, alın çizgileri için 20 ünite, glabellarçizgiler için 20 ünite (bkz. Glabellar Çizgiler için tavsiye edilendoz ve Şekil 6), kaz ayağı çizgileri için ise 24 üniteden oluşur (bkz.Kaz Ayağı Çizgileri için tavsiye edilen doz ve Şekil 7 ile 8).

Tedavi aralıkları üç aydan daha kısa sürelerle olmamalıdır.

12 aydan daha uzun süren alın çizgileri tedavisi için BOTOX®'un

tekrarlı enjeksiyonlarının değerlendirilmemiştir.

Maksimum kaş kaldırma sırasında görünen alın çizgilerinin şiddetindeki düzelme, tedaviden sonraki bir hafta içinde meydanagelir. Bu etkinin enjeksiyondan sonra yaklaşık 4 ay kalıcı olduğugösterilmiştir.

Tüm endikasyonlar

İlk tedavi seansından sonra tedavi başarısızlığı halinde, başka bir ifadeyle enjeksiyondan bir ay sonra, başlangıca göre anlamlı klinik düzelme olmadığında, aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

- Klinik doğrulama; bu süreçte toksinin enjekte edilen kas ya da kaslar üzerinde gösterdiğiaktivitenin uzmanlar tarafından yapılacak elektromiyografik muayenesi de yer alabilir;

- Başarısızlık nedenlerinin analizi, örn. enjekte edilecek kasların iyi seçilmemesi, yetersiz doz,kötü enjeksiyon tekniği, sabit kontraktür görünümü, antagonist kasların çok zayıf oluşu,

16

toksini nötralize eden antikorların oluşması;

- OnabotulinumtoksinA tedavisinin uygun olup olmadığının yeniden değerlendirilmesi;

- İlk tedavi seansından sonra herhangi bir istenmeyen etki ortaya çıkmamış ise, aşağıdaki gibibir ikinci tedavi seansı düzenlenmelidir:

i) Önceki tedavi başarısızlığının analizini dikkate alarak doz ayarlaması yapılmalıdır(glabellar çizgilerin tedavisinde, dozun 40 ya da 50 üniteye kadar çıkarılması düşünülmelidir);

ii) EMG kullanılmalıdır; ve

iii) İki tedavi seansı arasında üç aylık bir süre bırakılmalıdır.

Tekrar enjeksiyonları izleyen tedavi başarısızlığı ya da etki azalması durumunda alternatif tedavi yöntemleri kullanılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Özel veri bulunmamaktadır.

Karaciğer yetmezliği:

Özel veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

BOTOX®'un güvenlilik ve etkililiği, çocuk ve ergenlerde aşağıda belirtilen yaş gruplarının altındaki bireylerde tespit edilmemiştir. Veri mevcut değildir.

Blefarospazm/Hemifasyal spazm	12 yaş
Servikal distoni	12 yaş
Strabismus	12 yaş
Pediyatrik serebral palsi ile ilişkili fokal spastisite	2 yaş
İnmeye bağlı fokal üst ve alt uzuv spastisitesi	18 yaş
Kronik migren	18 yaş
Aşırı aktif mesane	18 yaş
Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi	18 yaş
Primer aksiller hiperhidroz	12 yaş (12 ile 17 yaş arası ergenlerde sınırlı tecrübe mevcuttur)
Maksimum kaş çatmada görülen glabellar çizgiler ve/veya maksimum gülümsemedegörülen kaz ayağı çizgileri ve/veya maksimumkaş kaldırma sırasında görülen alın çizgileri	18 yaş

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalar için özel bir doz ayarlaması gerekli değildir. Genel olarak, aşırı aktif mesane dışında geriyatrik dozlama üzerinde yeterli çalışma yürütülmemiştir. Başlangıç dozu olarak, herbir endikasyon için önerilen en düşük doz seçilerek başlanmalıdır. Tekrarlayan dozlar içinse,etkili en düşük dozun uygulanması ve enjeksiyonlar arasında klinik olarak önerilen en uzunsürenin bırakılması tavsiye edilmektedir. Tıbbi geçmişleri önemli olan ve aynı zamanda başkailaçlar almakta olan yaşlı hastalar dikkatle tedavi edilmelidir (daha fazla bilgi için bölüm 4.4'e veaşırı aktif mesane için bölüm 4.8 ve 5.1'e bakılmalıdır).

65 yaşın üzerindeki hastalarda BOTOX® kullanımı ile sınırlı Faz 3 klinik verisi mevcuttur (Bkz. bölüm 5.1).

4.3 Kontrendikasyonlar

BOTOX® aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

- OnabotulinumtoksinA ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlığıolduğu bilinenler,

- Planlanan enjeksiyon bölgesi ya da bölgelerinde enfeksiyon bulunması

Mesane bozukluklarının BOTOX® ile tedavisi aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

- Tedavi esnasında idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda,

- Tedavi esnasında akut idrar retansiyonu olan ve rutin olarak kateterize edilmeyen hastalarda,

- Gerekli hallerde tedavi sonrası kateterizasyon kullanımı mümkün olmayan ve/veya başlatmakistemeyen hastalarda.

- Mesane taşı olan hastalarda.

4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleriVirüs güvenliği

BOTOX®'un bir yardımcı maddesi olan insan albümini, insan plazmasından elde edilmektedir. İnsan plazmasından elde edilen ilaçlar, virüsler ve teorik olarak VaryantCreutzfeldt-Jacob (v-CJD) gibi, çeşitli hastalıklara yol açabilen enfeksiyon yapıcı ajanlariçerebilirler. BOTOX®'da Varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığının bulaşma riski teorikolarak minimumken, klasik Creutzfeldt-Jacob hastalığının bulaşma riski hiçbir kanıtladesteklenmez. Alınan önlemlere rağmen, bu tür ürünler halen potansiyel olarak hastalıkbulaştırabilir.

Bu tip ürünlerin enfeksiyon yapıcı ajanları bulaştırma riski, plazma verenlerin belirli virüslere önceden maruz kalıp kalmadığının izlenmesi, belirli virüs enfeksiyonlarınınhalihazırda varlığının test edilmesi ve belirli virüslerin yok edilmesi ve/veya inaktivasyonuile azaltılmıştır. Bütün bu önlemlere rağmen, bu ürünler hala potansiyel olarak hastalıkbulaştırabilirler. Ayrıca, henüz bilinmeyen enfeksiyon yapıcı ajanların bu ürünleriniçerisinde bulunma ihtimali mevcuttur.

HIV, HBV, HCV gibi zarflı virüsler ve HAV gibi zarflı olmayan virüsler için etkili önlemlerin alınmasına dikkat edilmelidir. Parvovirüs B19 gibi zarflı olmayan virüslerekarşı alınan tedbirler sınırlı sayıda olabilir. Parvovirüs B19 enfeksiyonu, gebelikte (fetalinfeksiyon) ve immün yetmezlik ya da kırmızı kan hücre üretiminde artış olan hastalardatehlikeli olabilir (hemolitik anemi gibi).

Doktor, bu ilacı hastaya reçete etmeden veya uygulamadan önce hastası ile risk veyararlarını tartışmalıdır._

Ayrıca;

BOTOX® kullanılması gerekiyorsa hekim tarafından, hastalık yapıcı etkenlerin hastaya bulaşmasını önlemek için uygun aşıların (Hepatit A, Hepatit B, vb.) yaptırılması önerilebilir.

Biyolojik tıbbi ürünlerin takip edilebilirliğinin sağlanması için uygulanan ürünün ticari ismi ve seri numarası mutlaka hasta dosyasına kaydedilmelidir.

Hastalar açısından BOTOX® her uygulandığında, hastayla ürünün seri numarası arasındaki bağlantının korunabilmesi için, ürünün adı ve seri numarası kaydedilmelidir.

BOTOX® için tavsiye edilen dozlar ve uygulama sıklıkları, doz aşımı, aşırı kas zayıflığı, toksinin uygulama bölgesinden uzaklara yayılma ve nötralizan antikor oluşum potansiyeli nedeniyleaşılmamalıdır. İlk defa BOTOX® tedavisi uygulanacak hastaların başlangıç dozu, söz konusuendikasyon için tavsiye edilen en düşük doz olmalıdır.

Doktorlar ve hastalar, önceki enjeksiyonlar iyi tolere edilmiş olsa dahi yan etkilerin ortaya çıkabileceğinin farkında olmalıdır. Bu nedenle her uygulamada dikkatli olunmalıdır.

Toksinin uygulama bölgesinden uzaklara yayılmasına bağlı ve bazen ölümle sonuçlanan yan etkiler bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8), bazı vakalar disfaji, pnömoni ve/veya önemli debilite ileilişkilendirilmiştir. Semptomlar, botulinum toksininin etki mekanizması ile tutarlıdır veuygulamadan saatler ila haftalar sonra bildirilmiştir. Semptom riski, spastisite tedavisi görençocuklar ve hastalarda ve yüksek dozlarla tedavi görenler dahil, altta yatan sebepleri ve busemptomlara eğilim gösteren ek hastalıklara sahip hastalarda muhtemelen en yüksektir.

Terapötik dozlar ile tedavi edilen hastalarda aynı zamanda aşırı kas zayıflığı ortaya çıkabilir.

Yaşlı ve zayıf hastalar, tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. Genellikle BOTOX®'un klinik çalışmalarında, yüz çizgileri haricinde, yaşlı ve genç hastalar arasında cevap bakımındanfarklılıklar tespit edilmemiştir (bkz. Bölüm 5.1). Yaşlı hastalar için doz seçiminde dikkatliolunmalı, çoğunlukla doz aralığının küçük olan tarafından başlanmalıdır.

BOTOX® tedavisine başlanmadan her hasta için risk-yarar değerlendirilmesi düşünülmelidir.

Disfaji aynı zamanda, servikal kas yapısı dışındaki bölgelere enjeksiyon uygulamasından sonra da bildirilmiştir (aşağıdaki 4.4 'servikal distoni' bölümüne bakınız).

Myasthenia gravis ya da Lambert-Eaton Sendromu gibi nöromüsküler ileti defektlerine yönelik subklinik ya da klinik verileri olan hastalarda, periferik motor nöropatik hastalıkları (örneğinamiyotrofik lateral skleroz veya motor nöropati) olan hastalarda ve altta yatan nörolojikhastalıkları olan hastalarda BOTOX^®, mutlaka son derecede dikkatle ve yakın gözetim altındakullanılmalıdır. Bu gibi hastalarda BOTOX® gibi ajanlara karşı terapötik dozlarda bile duyarlılıkartışı olabilir ve bu durum aşırı kas zayıflığı ve ciddi disfaji ve kısıtlanmış solunum dahil klinikolarak önemli sistemik etkiler ile sonuçlanabilir. Bu hastalarda botulinum toksin ürünü uzmangözetiminde ve sadece tedavinin yararı, riskten ağır bastığında uygulanmalıdır. Disfaji veaspirasyon geçmişi olan hastalar, ancak son derece dikkatli bir şekilde tedavi edilmelidir.

Hastalar veya hasta bakıcılar, yutma, konuşma veya solunum güçlüklerinde derhal tıbbi yardım almaları konusunda bilgilendirilmelidir.

Daha öncesinde sedanter yaşayan hastaların aktivitelerine başlamasını sağlayacak potansiyele sahip herhangi bir tedavide olduğu gibi, sedanter hasta, aktivitelerine aşamalı olarak başlamasıkonusunda uyarılmalıdır.

BOTOX® uygulanmadan önce ilgili bölgenin anatomisi ve daha önceden yapılmış cerrahi prosedürlere bağlı anatomi değişiklikleri anlaşılmalı ve hassas anatomik yapılara enjeksiyonyapmaktan kaçınılmalıdır.

Toraks yakınına BOTOX® uygulamasından sonra enjeksiyon prosedürü ile ilişkilendirilen pnömotoraks bildirilmiştir. Akciğer (özellikle apekslere) veya hassas anatomik yapılarınyakınına enjeksiyon yapılırken dikkatli olunmalıdır.

Endikasyon dışı uygulama olarak doğrudan tükürük bezlerine, oro-lingual-faringeal bölgeye, özefagus ve mideye BOTOX® enjekte edilen hastalarda, bazıları ölümcül sonuçlanan ciddiistenmeyen etkiler bildirilmiştir. Bazı hastalarda önceden disfaji ya da ciddi halsizlik mevcutolduğu bildirilmiştir.

Anafilaksi, serum hastalığı, ürtiker, yumuşak doku ödemi ve dispne dahil ciddi ve/veya ani aşırı duyarlılık reaksiyonları nadir olarak bildirilmiştir. Bu reaksiyonların bazıları, BOTOX®'un tekolarak uygulanmasını takiben veya benzer reaksiyonlarla ilişkilendirilen diğer ürünlerle beraberuygulanmasından sonra bildirilmiştir. Böyle bir reaksiyon gerçekleşirse BOTOX^® enjeksiyonudurdurulmalı ve epinefrin gibi uygun medikal tedavi derhal uygulanmalıdır. Hastanın öldüğü biranafilaksi vakası bildirilmiştir, bu vakada BOTOX®'un, uygun olmayan şekilde 5 ml %1'liklidokain ile seyreltildiği bildirilmiştir.

Herhangi bir enjeksiyonda olduğu gibi, prosedüre bağlı yaralanma olabilir. Enjeksiyon sonucunda lokalize enfeksiyon, ağrı, enflamasyon, parestezi, hipoestezi, hassasiyet, şişme,eritem ve/veya kanama/morarma ortaya çıkabilir. İğneye bağlı ağrı ve/veya anksiyete sonucu,bayılma, hipotansiyon vb. gibi vazovagal yanıtlar görülebilir.

Önerilen enjeksiyon bölgelerinde enflamasyon varlığında ya da hedef kasta aşırı zayıflık veya atrofi varsa, BOTOX® kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Periferik motor nöropatik hastalığı(örn. amiyotrofik lateral skleroz ya da motor nöropati) olan kişilerin tedavisinde BOTOX®kullanılırken de dikkatli olunmalıdır.

BOTOX® uygulamasından sonra, bazıları ölümle sonuçlanan aritmi ve miyokard enfarktüsü dahil kardiyovasküler sistemle ilgili istenmeyen olaylar bildirilmiştir. Bu hastaların bazılarındakardiyovasküler hastalıklar dahil risk faktörlerinin olduğu bildirilmiştir.

Bu olayları daha önceden de yaşayan hastalarda ilk defa olan veya tekrarlayan nöbetler bildirilmiştir. Bu olayların botulinum toksin enjeksiyonu ile kesin ilişkisi belirlenmemiştir.Çocuklarda bildirilen vakalar, ağırlıklı olarak spastisite tedavisi gören serebral palsi hastalarıolmuştur.

OnabotulinumtoksinA'ya karşı nötralizan antikorların oluşması, toksinin biyolojik aktivitesini inaktive ederek, BOTOX® tedavisinin etkinliğini azaltabilir. Bazı çalışmalardan edinilensonuçlar, daha sık aralıklarla ya da daha yüksek dozlarla yapılan BOTOX^® enjeksiyonlarının,antikor oluşum insidansında artışa yol açabileceğini düşündürmektedir. Uygun durumlarda,antikor oluşma potansiyeli, enjeksiyonlar arasında klinik olarak endike en uzun süre bırakılarakve etkili en düşük doz enjekte edilerek, en aza indirilebilir.

Tekrarlanan BOTOX® kullanımındaki klinik dalgalanmalar (bütün botulinum toksinlerinde olduğu gibi), farklı flakon rekonstitüsyon prosedürleri, enjeksiyon aralıkları, enjekte edilenkaslar ve kullanılan biyolojik test metoduyla belirtilen potens değerlerindeki hafif farkın birsonucu olabilir.

için bölüm 4.1'de belirtilen endikasyonlar dışında BOTOX®'un

güvenliliği ve etkililiği saptanmamıştır. Eşzamanlı hastalığa sahip, ağırlıklı olarak serebral palsili pediyatrik hastalarda, pazarlama sonrası çok seyrek olarak toksinin uzağa yayılmasıbildirilmiştir. Genel olarak bu vakalarda kullanılan doz, önerilen dozun üzerinde olmuştur (bkz.Bölüm 4.8).

Endikasyon dışı kullanım (örn. boyun bölgesi) sonrası dahil botulinum toksini tedavisi sonrası ciddi serebral palsili çocuklarda, bazen aspirasyon pnömonisi ile ilişkilendirilen ani ölümlerseyrek olarak bildirilmiştir. Ciddi nörolojik halsizliği, disfajisi olan veya yakın geçmişindeaspirasyon pnömonisi veya akciğer hastalığı geçmişi olan pediyatrik hastalar tedavi edilirken çokdikkatli olunmalıdır. Sağlık durumu iyi olmayan hastalarda, sadece hastadaki potansiyel yararın,riske baskın geldiği kabul edildiğinde tedavi uygulanmalıdır

Nörolojik bozukluklar:

Pediyatrik serebral palsiye bağlı fokal spastisite ve erişkin hastalarda inme sonrası ayak bileği, el ve el bileği spastisitesi

BOTOX® fokal spastisite tedavisinde yalnızca olağan standart bakım rejimleriyle birlikte incelenmiştir ve bu tedavi modalitelerinin yerine kullanılması amaçlanmamaktadır. Sabitkontraktürden etikelenen bir eklemde BOTOX®'un hareket aralığını düzeltmede etkili olmasıbeklenmez.

BOTOX®, eğer kas tonusundaki azalmanın fonksiyonda iyileşme sağlaması (örn. yürüyüşte ilerleme) veya semptomlarda iyileşme sağlanması (örn. ağrıda azalma) veya tedaviye yardımcıolması beklenmiyorsa, erişkin inme sonrası hastalarda fokal spastisite tedavisindekullanılmamalıdır. Ek olarak BOTOX®, inmeden 2 yıl sonra veya daha az ciddi ayak bileğispastisitesi (Modifiye Ashwort Skalası (MAS) < 3) olan hastalarda başlandığında, aktiffonksiyon ilerlemesi sınırlı olabilir.

Artmış düşme riski olabilecek erişkin inme sonrası spastisite olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.

• BOTOX®, önemli komorbiditeleri olan yaşlı hastaların inme sonrası ayak bileği fokalspastisitesi tedavisinde dikkatle kullanılmalıdır ve ancak tedavinin yararı, potansiyel riskegöre ağır bastığında tedavi başlatılmalıdır.

• BOTOX®, inme sonrası alt uzuv spastisite tedavisinde ancak hastaların inme sonrasırehabilitasyon yönetiminde tecrübeli bir hekimin değerlendirmesinden sonrauygulanmalıdır.

Başlıca serebral palsisi olan, komorbiditeleri olan çocuklarda botulinum toksiniyle tedaviden sonra, pazarlama sonrası ölüm (bazıları aspirasyon pnömonisiyle ilişkilendirilen) ve toksininolası uzak mesafeye yayılma raporları bulunmaktadır. Bölüm 4.4 “Pediyatrik kullanım”önlemlerine bakınız.

Blefarospazm

Özellikle VII. sinir bozuklukları olan hastalarda,

orbicularis

kası içine botulinum toksini enjeksiyonundan sonra göz kırpma hareketleri azalabilir ve bu durum korneal maruziyet, ısrarcıepitel defekti ve korneada ülserasyon ile sonuçlanabilir. Önceden opere edilmiş gözlerde dikkatlibir kornea hassasiyeti incelemesi yapılmalı, ektropiondan kaçınmak için alt göz kapağı alanınaenjeksiyondan sakınılmalı ve herhangi bir epitel defekti yoğun bir şekilde tedavi edilmelidir. Busüreç koruyucu damlalar, merhemler, terapötik yumuşak kontakt lensler kullanılmasını ya dagözün ped ya da başka yöntemlerle kapatılmasını gerektirebilir.

Yumuşak göz kapağı dokusunda kolayca ekimoz oluşabilir. Bu durum, enjeksiyondan hemen sonra, enjeksiyon bölgesine hafif bir baskı uygulanarak en aza indirilebilir.

Botulinum toksininin antikolinerjik aktivitesinden dolayı, anatomik olarak dar açısı olan hastalar dahil, dar açılı glokom riski taşıyan hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır.

Strabismus

BOTOX® kronik paralitik strabismusda, karşıt kasın kalıcı olarak kasılmasını (antagonist kontraktür) cerrahi onarım ile birlikte azaltmak dışında etkisizdir. BOTOX®'un 50 prizmdiyoptriden büyük sapmalarda, restriktif strabismusta,

lateral rectus

zayıflığı ile birlikte olanDuane sendromunda ve önceki bir cerrahi girişimde karşıt kasın fazla geri çekilmesiyle oluşansekonder strabismusta etkinliği kuşkuludur. Etkinliği arttırmak için, zaman içinde tekrarlıenjeksiyonlara gerek duyulabilir.

Strabismus tedavisi için BOTOX® uygulaması sırasında orbitada iğne penetrasyonuna bağlı olarak, retinal dolaşımı tehlikeye atmaya yetecek ölçüde retrobulber hemoraji oluşmuştur.Orbitayı incelemek ve dekomprese etmek için uygun enstrümanların hazır bulundurulmasıönerilmektedir. İğne ile oküler (glob) penetrasyonları da görülmüştür. Bu durumun tanısı için biroftalmoskop hazır bulundurulmalıdır.

Bir ya da daha çok ekstraoküler kasta indüklenen paralizi, uzaysal dezoriyentasyon, çift görme, ya da hareket takip bozukluğuna (past-pointing) neden olabilir. Tutulan gözün kapatılması busemptomları hafifletebilir.

Servikal distoni

Servikal distoni hastaları çok hafif, ancak şiddetli de olabilen bir disfaji geçirme olasılığı hakkında bilgilendirilmelidir. Disfaji enjeksiyondan sonra iki ile üç hafta sürebilir, ancakenjeksiyondan sonra beş aya kadar sürdüğü de bildirilmiştir. Disfaji ile birlikte aspirasyon,dispne olasılığı vardır ve bazen tüple beslenme ihtiyacı oluşabilir. Ender olgularda disfajiyiizleyen aspirasyon pnömonisi ve ölüm bildirilmiştir.

SternocleidomastoidsternocleidomastoidLevator scapulae

içine yapılanenjeksiyonlar, üst solunum yolu enfeksiyonu ve disfaji riskinde artış ile bağlantılı olabilir.

Disfaji besin ve su alımında azalmaya katkıda bulunabilir; bu durumun sonucunda kilo kaybı ve dehidrasyon görülebilir. Subklinik disfajisi olan hastalarda, BOTOX® enjeksiyonundan sonradaha şiddetli disfaji geçirme riski artabilir.

Kronik migren

Episodik migreni (ayda < 15 gün baş ağrıları) ya da kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda, baş ağrısı profilaksisinde etkililik ve güvenlilik gösterilmemiştir. İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı(sekonder baş ağrısı hastalığı) olan hastalarda BOTOX®'un güvenliliği ve etkililiğiaraştırılmamıştır.

Mesane bozuklukları:

Hastanın hazırlanması ve izlenmesi

Steril ürin veya asemptomatik bakteriüri hastalarına, yerel standart uygulamaya göre profilaktik antibiyotik uygulanmalıdır.

Anti-trombosit tedavisini bırakma kararı alınmasında yerel kılavuzlar ve ilgili hasta için fayda/risk değerlendirmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Anti-koagülan tedavisi alan hastalar,kanama riskini azaltmak için uygun şekilde yönetilmelidir.

Sistoskopi yapılırken gerekli tıbbi özen gösterilmelidir.

Kateterize edilmeyen hastalarda, boşaltım sonrası residual idrar hacmi tedaviden sonra 2 hafta içinde gözlemlenmeli ve tıbbi olarak gerekli görülen sıklıkla 12 haftaya kadar düzenli olaraktakip edilmelidir. Kateterizasyon gerekebileceği için hastalara idrarlarını boşaltma güçlüğüyaşamaları halinde doktorlarıyla temasa geçmeleri gerektiği söylenmelidir.

Aşırı aktif mesane

Aşırı aktif mesane ile birlikte üriner obstruksiyon bulgu ve semptomları olan erkekler, BOTOX® ile tedavi edilmemelidir.

Enjeksiyon öncesinde, yerel merkezdeki uygulamaya göre sedasyonla veya sedasyonsuz olarak, seyreltik lokal anestezikle intravezikal instilasyon kullanılabilir. Eğer bir lokal anestezikinstilasyonu uygulanacaksa, enjeksiyon prosedürünün sonraki adımlarına geçilmeden öncemesane boşaltılmalı ve steril serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesine bağlı üriner inkontinans

BOTOX^® enjeksiyonu, sedasyonlu veya sedasyonsuz olarak genel veya lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir. Eğer bir lokal anestezikle intravezikal instilasyon uygulanacaksa, enjeksiyonprosedürünün sonraki adımlarına geçilmeden önce mesane boşaltılmalı ve steril serum fizyolojikile yıkanmalıdır.

Prosedüre bağlı olarak otonomik disrefleksi görülebilir. Acil tıbbi müdahale gerekebilir.

Deri ve deri apendaj bozuklukları:

Primer aksiller hiperhidroz

Potansiyel sekonder hiperhidroz nedenlerinin (örn. hipertiroidizm, feokromasitoma) ekarte edilmesi için, tıbbi geçmiş ve fiziksel muayenenin yanı sıra, gerekli spesifik ek incelemeler deyapılmalıdır. Bu işlemler, altta yatan hastalık tanısı ve/veya hastalığın tedavisi yapılmaksızın,semptomatik hiperhidroz tedavisi uygulamasından sakınılmasını sağlayacaktır.

Fasiyal dinamik çizgi tedavisi:

Kaşlar maksimum derecede çatık iken görülen glabellar çizgiler ve/veya maksimum gülümsemede görülen kaz ayağı çizgileri ve/veya maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alınçizgileri

BOTOX®'un tek bir tedavi seansında tek hasta için kullanılması zorunludur. Ürünün kullanılmayan bölümü, bölüm 6.6'da anlatıldığı şekilde bertaraf edilmelidir. Ürününhazırlanmasında, uygulanmasında ve aynı zamanda kalan kullanılmamış çözeltinininaktivasyonu ve elden çıkarılmasında belirli önlemler alınmalıdır (Bkz. bölüm 6.6).

Glabellar çizgiler, maksimum gülümsemede görülen lateral kantal çizgiler (kaz ayağı çizgileri) veya maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alın çizgilerini tedavi etmek için ilgili kaslaraenjekte edilirken, BOTOX®'un bir kan damarı içine enjekte edilmediğinden emin olunmalıdır(Bkz. bölüm 4.2).

BOTOX®'un 18 yaş altı hastalarda glabellar çizgiler, kaz ayağı çizgileri veya alın çizgileri için kullanılması önerilmemektedir. 65 yaş üstü hastalarda sınırlı faz 3 klinik veri mevcuttur, bunedenle bu yaş grubunda dikkatli kullanılmalıdır.

eder; yani aslında “sodyum içermez”.

4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Teorik olarak, botulinum toksininin etkisi aminoglikozid antibiyotikler ya da spektinomisin veya nöromüsküler iletiyi etkileyen diğer tıbbi ürünler (örn. nöromüsküler bloke edici ajanlar) ilepotansiyalize olabilir.

Farklı botulinum nörotoksin serotiplerinin aynı anda ya da her birinin birkaç ay içerisinde uygulanmasının etkisi bilinmemektedir. Daha önceden uygulanan botulinum toksininin etkilerigeçmeden bir başkasının uygulanmasıyla, aşırı nöromüsküler zayıflık oluşabilir.

Etkileşim çalışmaları yapılmamıştır. Klinik olarak anlamlı etkileşimler bildirilmemiştir.

Aşırı aktif mesanenin idamesinde BOTOX® enjeksiyonları ile antikolinerjiklerin eşzamanlı kullanımına ilişkin veri bulunmamaktadır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklarda etkileşim çalışmaları yapılmamıştır.

4.6 Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye:

Gebelik kategorisi C.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

BOTOX^® belirgin bir şekilde gerekli olmadıkça çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda kullanılmamalıdır.

Gebelik dönemi:

OnabotulinumtoksinA'nın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz.Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

BOTOX^® belirgin bir şekilde gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi:

BOTOX®'un insanlarda süte geçip geçmediği bilinmemektedir. Laktasyon sırasında BOTOX® kullanımı önerilmez.

Üreme yeteneği/Fertilite:

OnabotulinumtoksinA'nın çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda kullanımının fertilite üzerindeki etkilerine ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Erkek ve dişi sıçanlarla yapılançalışmalar, fertilitede azalma göstermiştir (Bkz. bölüm 5.3).

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerileri üzerindeki etkileri konusunda herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Ancak, BOTOX® asteni, kas zayıflığı, baş dönmesi (sersemlik) ve görmebozukluğuna neden olabilir; bu durumlar ise araç sürmeyi ve makine kullanmayı etkileyebilir.

4.8 İstenmeyen etkiler

Genel

Kontrollü klinik çalışmalarda, araştırmacılar tarafından hastalarda BOTOX® ile ilgili olduğu düşünülen advers olaylar, blefarospazm için %35, servikal distoni için %28, pediyatrik serebralpalsi için %17, primer aksiller hiperhidroz için %11, inmeye bağlı üst uzuv fokal spastisite için%16 ve inmeye bağlı alt uzuv fokal spastisitesi için %15 olarak bildirilmiştir. Aşırı aktif mesaneklinik çalışmalarında insidans, ilk tedavide %26 olmuş ve ikinci tedavide %22 olmuştur.Nörojenik detrusor aşırı aktivitesine bağlı üriner inkontinans klinik çalışmalarında insidans, ilktedavide %32 olmuş ve ikinci tedavide %18'e düşmüştür. Kronik migren klinik çalışmalarında,insidans ilk tedavide %26 olmuş ve ikinci tedavide %11'e düşmüştür.

Kontrollü klinik çalışmalar verileri temelinde, maksimum kaş çatılmasında görülen glabellar çizgiler için BOTOX® tedavisinden sonra advers reaksiyon görülen hastaların oranı %23'tür(plasebo: %19). Maksimum gülümsemede görülen kaz ayağı çizgileri için yapılan pivotalkontrollü klinik çalışmanın 1. tedavi döneminde advers reaksiyonlar, hastaların %8'inde (sadecekaz ayağı çizgileri için 24 ünite) ve %6'sında (44 ünite: kaz ayağı çizgileri için 24 üniteyle eşzamanlı glabellar çizgiler için 20 ünite uygulaması) görülmüştür, plaseboyla ise %5 olarakraporlanmıştır. Bu advers reaksiyonlar tedaviye, enjeksiyon tekniğine ya da her ikisine bağlıolabilir.

Maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alın çizgilerine ilişkin klinik çalışmalarının 1. tedavi dönüsünde, araştırmacılar tarafından BOTOX^® ile ilişkili kabul edilen advers olaylar, plaseboalan hastaların %8,9'una karşılık, 40 ünite (glabellar komplekse 20 ünite ile birlikte frontalise 20ünite) ile tedavi edilen hastaların %20,6'sında ve 64 ünite (glabellar komplekse 20 ünite velateral kantal çizgi alanlarına 24 ünite ile birlikte frontalise 20 ünite) ile tedavi edilen hastaların%14,3'ünde bildirilmiştir.

Genel olarak, advers reaksiyonlar enjeksiyonu izleyen ilk birkaç gün içerisinde ortaya çıkar ve çoğunlukla geçici olmakla birlikte, birkaç ay ya da ender olgularda, daha uzun süreli olabilir.

Lokal kas zayıflığı, botulinum toksininin kas dokusundaki beklenen farmakolojik aktivitesini temsil etmektedir. Yine de, enjeksiyon yapılan kasın yanındaki kasta ve/veya enjeksiyonyerinden uzaktaki kaslarda zayıflık raporlanmıştır.

Herhangi bir enjeksiyon prosedüründen beklendiği gibi, lokalize ağrı, enflamasyon, parestezi, hipoestezi, hassasiyet, şişme/ödem, eritem, lokalize enfeksiyon, kanama ve/veya morarmaenjeksiyon ile ilişkilendirilmiştir. İğneye bağlı ağrı ve/veya anksiyete, geçici semptomatikhipotansiyon ve senkop dahil, vazovagal yanıtlar görülebilir. Botulinum toksini enjeksiyonundansonra ateş ve grip sendromu da bildirilmiştir.

Yan etkiler, sıklıklarına göre aşağıdaki kategorilere ayrılmaktadır: Çok yaygın (> 1/10); Yaygın (> 1/100 ile <1/10); Yaygın olmayan (>1/1.000 ile <1/100); Seyrek (> 1/10.000 ile <1/1.000);Çok seyrek (<1/10.000); Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Aşağıda, vücudun BOTOX'un enjekte edilen bölgesine bağlı yan etkileri listelenmektedir.

NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR:

Pediyatrik serebral palsi ile ilişkili fokal spastisite

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygın: Viral enfeksiyon, kulak enfeksiyonu

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Somnolans, duruş bozukluğu, parestezi

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Miyalji, kas zayıflığı, ekstremite ağrısı

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın: Üriner inkontinans

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkinhastalıklar

Yaygın: Kırıklık, enjeksiyon bölgesindeağrı, asteni

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Düşme

İnmeye bağlı fokal üst uzuv spastisitesi

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Depresyon, insomnia

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Hipertoni

Yaygın olmayan: Hipoestezi, baş ağrısı, parestezi, koordinasyon bozukluğu, amnezi

Kulak ve içkulak hastalıkları

Yaygın olmayan: Vertigo

Vasküler hastalıklar

Yaygın olmayan: Ortostatik hipotansiyon

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Bulantı, oral parestezi

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Ekimoz, purpura

Yaygın olmayan: Dermatit, pruritus, döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Ekstremite ağrısı, kas zayıflığı

Yaygın olmayan: Artralji, bursit

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkinhastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon bölgesinde ağrı,ateş, grip benzeri hastalık, enjeksiyon

bölgesinde hemoraji, enjeksiyon bölgesinde iritasyon

Yaygın olmayan: Asteni, ağrı, enjeksiyon bölgesinde aşırı duyarlılık, kırgınlık, periferik ödem

Yaygın olmayan olayların bazıları hastalığa bağlı olabilir.

İnmeye bağlı fokal alt uzuv spastisitesi

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Artralji, kas-iskelet sertleşmesi, kas zayıflığı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Periferiködem

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Düşme

Tekrarlanan dozlarda genel güvenlilik profilinde değişiklik gözlemlenmemiştir.

Blefarospazm, hemifasyal spazm ve ilişkili distonilerSinir sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Baş dönmesi, fasyal parezi, fasyal palsi

Göz kapağında pitozis

Noktalı keratit, lagoftalmi, göz kuruluğu, fotofobi, göz irritasyonu, lakrimasyon artışı
Keratit, ektropion, diplopi, entropion, görme bozukluğu, bulanık görme Göz kapağında ödem

Ülseratif keratit, korneal epitel defekti, kornea perforasyonu

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Ekimoz

Yaygın olmayan: Döküntü/dermatit

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın:

Yaygın olmayan:

Strabismus

Göz hastalıkları

Çok yaygın: Yaygın olmayan:Seyrek:

Servikal distoni

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın: Rinit, üst solunum yolu enfeksiyonu

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş dönmesi, hipertoni, hipoestezi, somnolans, baş ağrısı

Göz hastalıkları

:

Yaygın olmayan: Diplopi, göz kapağında pitozis

Solunum, göğüs ve mediyastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Dispne, disfoni

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın: Disfaji

Yaygın: Ağız kuruluğu, bulantı

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Çok yaygın: Kas zayıflığı

Yaygın: Kas-iskelet sertleşmesi, ağrı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Acı

Yaygın: Asteni, grip benzeri hastalık, kırgınlık

Yaygın olmayan: Ateş

Kronik migren

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, migrenin kötüleşmesi dahil migren, fasyal parezi

Göz hastalıkları

Yaygın: Göz kapağında pitozis

Yaygın olmayan: Göz kapağında ödem

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Disfaji

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Pruritus, döküntü

Yaygın olmayan: Cilt ağrısı

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Boyun ağrısı, miyalji, kas-iskelet ağrısı, kas-iskelet sertleşmesi, kas

spazmları, kas gerginliği, kas zayıflığı Yaygın olmayan:Çene ağrısı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon bölgesinde ağrı

* Plasebo kontrollü çalışmalarda, baş ağrısı ve migren, inatçı baş ağrısı/migren veya baş ağrısı/migrenin kötüleşmesi gibi ciddi vakalar dahil, plaseboya (%6) kıyasla BOTOX® ile (%9)daha sık bildirilmiştir. Tipik olarak enjeksiyonlardan sonraki ilk ay içinde meydana gelmiştir veinsidansları tekrarlanan tedavilerle azalmıştır.

Faz 3 çalışmalarda istenmeyen etkilerden ötürü ilacı bırakma oranı BOTOX®'da %3,8 iken

28

plaseboda %1,2 olmuştur.

MESANE BOZUKLUKLARI:

Aşırı aktif mesane

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygın: İdrar yolu enfeksiyonu

Yaygın: Bakteriüri

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok yaygın: Dizüri

Yaygın: Üriner retansiyon, pollakiüri, lökositüri

Araştırmalar

Yaygın: Residual idrar hacmi*

* Kateterizasyon gerektirmeyen artmış boşaltım sonrası residual idrar hacmi (PVR)

Yaygın şekilde meydana gelen prosedüre bağlı istenmeyen etkiler disüri ve hematüri olarak tespit edilmiştir.

BOTOX® 100 ünite ile tedavi sonrası hastaların %6,5'inde aralıklarla temiz kateterizasyon başlatılmıştır, plasebo grubunda bu oran %0,4'tür.

Plasebo kontrollü klinik çalışmalara katılan 1.242 hastanın %41,4'ü (n=514), 65 yaş ve üzeri hastalardı ve %14,7'si (n=182) 75 yaş ve üzeri hastalardı. Bu çalışmalarda BOTOX® tedavisisonrası 65 yaş ve üzeri hastaların genel güvenlilik profiliyle 65 yaş altı hastaların güvenlilikprofili arasında hem plasebo hem de BOTOX^® grubundaki yaşlı hastalarda genç hastalar ilekıyaslandığında idrar yolu enfeksiyonları insidansının daha yüksek olması dışında genel bir farkgözlemlenmemiştir.

Tekrarlanan dozlarda genel güvenlilik profilinde değişiklik gözlemlenmemiştir.

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesine bağlı üriner inkontinansEnfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygın: İdrar yolu enfeksiyonu^a,b, bakteriüri^b

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın: Uykusuzluk^a

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Konstipasyon^a

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Kas zayıflığı^a, kas spazmları^a

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok yaygın: Üriner retansiyon^a,b

Yaygın: Hematüri*^a,b, disüri*^b, mesane divertikülü^a

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Yorgunluk^a, yürüme güçlüğü^a

Araştırmalar

Çok Yaygın:

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Otonomik disrefleksi*^a, düşme^a

*Prosedüre bağlı advers reaksiyonlar * * Kateterizasyon gerektirmeyen artmış PVR

^a Faz 2 ve Faz 3 klinik çalışmalarında gerçekleşen advers reaksiyonlar

^b Başlangıçta kateterize edilmemiş MS hastalarında yapılan BOTOX® 100U onay sonrası çalışmalarında gerçekleşen advers reaksiyonlar

Klinik çalışmalarda 200 ünite BOTOX® ile tedavi edilen hastaların %49,2'sinde, plasebo ile tedavi edilen hastaların %35,7'sinde idrar yolu enfeksiyonu bildirilmiştir (200 ünite ile tedaviedilen multipl skleroz hastalarında %53, plasebo alanlarda %29,3; omurilik hasarı olan ve 200ünite ile tedavi edilen hastalarda %45,4, plasebo alanlarda ise %41,7 olmuştur). Klinikçalışmalarda 200 ünite BOTOX® ile tedavi edilen hastaların %17,2'sinde, plasebo ile tedaviedilenlerin %2,9'unda idrar retansiyonu görülmüştür (200 ünite ile tedavi edilen multipl sklerozhastalarında %28,8'inde plasebo alanlarda %4,5; omurilik hasarı olan ve 200 ünite ile tedaviedilen hastalarda %5,4; plasebo alanlarda ise %1,4 olmuştur.)

Tekrarlanan dozlarda advers reaksiyonlarda bir değişim gözlenmemiştir.

Pivotal çalışmalara katılan multipl skleroz (MS) hastalarında (BOTOX®=0,23, plasebo=0,2) ve ne BOTOX® 100 ünite onay sonrası çalışmalarına katılan ne de başlangıçta kateterize edilmemişMS hastalarında (BOTOX®=0, plasebo=0,07) MS'in yıllık atak oranında (hasta yılı başına MSatak sayısı) bir fark görülmemiştir.

Pivotal çalışmalarda, tedaviden önce başlangıçta kateterize edilmemiş hastalarda 200 ünite BOTOX® ile tedavi sonrası %38,9'unda kateterizasyona başlanmış, buna karşılık plaseboalanlarda ise %17,3'ünde kateterizasyona başlanmıştır.

Başlangıçta kateterize edilmemiş MS hastalarında yapılan BOTOX® 100 ünitenin onay sonrası çalışmalarında, BOTOX® 100 ünite ile tedavi sonrası hastaların %15,2'sinde kateterizasyonabaşlanmış, buna karşılık plasebo alanlarda ise %2,6'sında kateterizasyona başlanmıştır (bkz.Bölüm 5.1).

DERİ VE DERİ APENDAJ BOZUKLUKLARI:

Primer aksiller hiperhidroz

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı, parestezi

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Ateş basmaları

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Bulantı

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Hiperhidroz (aksilla dışı terleme), ciltte anormal koku, pruritus, subkütan

nodül, alopesi

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Ekstremite ağrısı

Yaygın olmayan: Kas zayıflığı, miyalji, artropati

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın: Enjeksiyon bölgesinde ağrı

Yaygın: Ağrı, enjeksiyon bölgesinde ödem, enjeksiyon bölgesinde hemoraji,

enjeksiyon bölgesinde aşırı duyarlılık, enjeksiyon bölgesinde irritasyon, asteni, enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar

Primer aksiller hiperhidroz tedavisinde, enjeksiyondan sonraki 1 ay içerisinde hastaların %4,5'inde aksilla dışı terlemede artış bildirilmiş ve etkilenen anatomik bölgeler ile ilgiliherhangi bir patern göstermemiştir. Hastaların yaklaşık %30'unda dört ay içerisinde rezolüsyongörülmüştür.

Kolda zayıflık da yaygın olmayan sıklık derecesinde bildirilmiştir (%0,7) ve hafif şiddette ve geçicidir. Tedavi gerektirmeden ve sekel bırakmadan iyileşmiştir. Bu advers olay tedaviye,enjeksiyon tekniğine ya da her ikisine birden bağlı olabilir. Yaygın olmayan bir olay olan kaszayıflığı bildirildiğinde, bir nörolojik muayene gündeme getirilebilir. Ek olarak, enjeksiyonlarınintradermal yerleşiminden emin olmak amacıyla, daha sonraki enjeksiyondan önce enjeksiyontekniğinin yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir.

12 ile 17 yaş arası pediyatrik hastalarda (N=144) yürütülen, kontrollü olmayan bir BOTOX® güvenlilik çalışmasında (her bir aksillaya 50 ünite) birden daha çok hastada ortaya çıkan adversreaksiyonlar (her biri 2 hastada), enjeksiyon bölgesinde ağrı ve hiperhidrozdan (aksilla dışıterleme) ibarettir.

Glabellar çizgiler

Aşağıdaki istenmeyen etkiler, sadece glabellar çizgiler için BOTOX® 20 ünite enjeksiyonunun ardından çift kör, plasebo kontrollü klinik çalışmalarda bildirilmiştir:

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın olmayan: Enfeksiyon

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan: Anksiyete

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı

Yaygın olmayan: Baş dönmesi, parestezi

Göz hastalıkları

Yaygın: Göz kapağında pitozis

Yaygın olmayan: Blefarit, göz ağrısı, görme bozukluğu

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Ağız kuruluğu, bulantı

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Eritem

Yaygın olmayan: Ödem (yüz, göz kapağı, periorbital), fotosensitivite reaksiyonu, pruritus,

deri kuruluğu, deride gerginlik

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Lokalize kas zayıflığı

Yaygın olmayan: Kas seğirmesi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Yüz ağrısı, enjeksiyon yerinde ödem, ekimoz, enjeksiyon yerinde ağrı,

enjeksiyon yerinde iritasyon Yaygın olmayan:Grip sendromu, asteni, ateş

Kaz ayağı çizgilerinin tek başına veya Glabellar Çizgiler ile birlikte tedavisi

Aşağıdaki istenmeyen etkiler, tek başına kaz ayağı çizgileri veya kaz ayağı çizgilerinin glabellar çizgiler ile eş zamanlı tedavisi için BOTOX® enjeksiyonunun ardından çift kör, plasebokontrollü klinik çalışmalarda bildirilmiştir:

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Göz kapağında ödem

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon yerinde hematom*

Yaygın olmayan: Enjeksiyon bölgesinde hemoraji*, enjeksiyon yerinde ağrı*, enjeksiyon

yerinde parestezi

*Uygulamaya bağlı istenmeyen etkiler

Alın Çizgileri ve Glabellar Çizgilerin; Kaz Ayağı Çizgileri ile birlikte veya Kaz Ayağı Çizgileri olmadan tedavisi

Aşağıdaki istenmeyen etkiler; alın çizgileri ve glabellar çizgilerin (kaz ayağı çizgileri ile birlikte veya kaz ayağı çizgileri olmadan) eşzamanlı tedavisi için BOTOX® enjeksiyonunun ardından çiftkör, plasebo kontrollü klinik çalışmalarda bildirilmiştir:

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş ağrısı

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Göz kapağında pitozis¹

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın: Ciltte gerginlik

Yaygın olmayan: Kaşta pitozis²

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Enjeksiyon yerinde morarma*, enjeksiyon yerinde hematom*

Yaygın olmayan: Enjeksiyon yerinde ağrı*

'Göz kapağındaki pitozisin başlamasının ortalama süresi tedaviden sonraki 9 gündür

²Kaştaki pitozisin başlamasının ortalama süresi tedaviden sonraki 5 gündür *Uygulamaya bağlı istenmeyen etkiler

İlave bilgilendirme

Aşağıdaki liste, Bölüm 4.4 ve Bölüm 4.8'e ek olabilecek, BOTOX® piyasaya verildikten sonra endikasyondan bağımsız olarak bildirilen advers ilaç reaksiyonlarını ve tıbben ilişkili adversolayları içermektedir.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor: Anafilaksi, anjiyoödem, serum hastalığı, ürtiker

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Bilinmiyor: Anoreksi

Sinir sistemi hastalıkları

Brakial pleksopati, disfoni, disartri, yüz parezi, hipoestezi, kas zayıflığı, miyastenia gravis, periferik nöropati, parestezi, radikülopati, nöbetler,senkop, yüz felci

Dar açılı glokom (blefarospazm tedavisi için), strabismus, bulanık görme, görme bozukluğu, göz kuruluğu (perioküler enjeksiyonlar), göz kapağındaödem

Kulak ve içkulak hastalıkları

Bilinmiyor: Hipoakuzi, tinitus, vertigo

Kardiyak hastalıklar

Bilinmiyor: Aritmi, miyokard enfarktüsü

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları

Bilinmiyor: Aspirasyon pnömonisi (bazılarının ölümcül sonuçları olmuştur), dispne,

solunum depresyonu, solunum yetmezliği

Gastrointestinal hastalıklar

Bilinmiyor: Abdominal ağrı, diyare, konstipasyon, ağız kuruluğu, disfaji, bulantı, kusma

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Bilinmiyor: Alopesi, dermatit psöriyaziform,eritem multiform, hiperhidroz, madarozis,

prurit, döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Bilinmiyor: Kas atrofisi, miyalji, lokalize kas çekilmesi/istemsiz kas kasılmaları

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Bilinmiyor: Denervasyon, atrofi, halsizlik,pireksi

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye

Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: [email protected]; tel: 0 800 314 00 08, faks: 0 312 218 35 99).

4.9 Doz aşımı ve tedavisi

BOTOX® doz aşımı göreceli bir terimdir ve doza, enjeksiyon bölgesine ve altta yatan doku özelliklerine bağlıdır. Kaza eseri BOTOX® enjeksiyonundan kaynaklanan herhangi bir sistemiktoksisite olgusu gözlenmemiştir. Aşırı dozlar lokalize veya uzak bölgelerde, genel ve şiddetlinöromüsküler paraliziye neden olabilir.

Oral yoldan BOTOX® alınma olgusu bildirilmemiştir.

Doz aşımının bulgu ve semptomları, enjeksiyondan hemen sonra belirgin şekilde görülmez. Kaza eseri enjeksiyon ya da ağızdan alınma meydana gelirse ya da aşırı dozdan şüphelenilirse, hastabirkaç haftaya kadar tıbbi gözlem altında tutulmalı ve lokal ya da enjeksiyon bölgesinden uzakta,pitozis, diplopi, disfaji, disartri, generalize zayıflık ya da solunum yetmezliği gibi, progressif kaszayıflığı bulgu ve semptomları izlenmelidir. Bu hastalarda daha ileri tıbbi değerlendirmegündeme getirilmeli ve hospitalizasyonu da içerebilecek, uygun tıbbi tedavi anındauygulanmalıdır.

Eğer orofarinks ve özofagus kasları etkilenirse, aspirasyon oluşabilir ve aspirasyon pnömonisi gelişmesine yol açabilir. Eğer solunum kasları paralize olur veya yeterince zayıflarsa, iyileşmegerçekleşinceye kadar entübasyon ve yardımlı solunum gerekecektir. Ayrıca trakeostomi vediğer genel destekleyici bakımla beraber uzun süreli mekanik ventilasyon gerekebilir.

FARMAKOLOJIK ÖZELLIKLER

5.1 Farmakodinamik özellikler

Diğer kas gevşeticiler, periferik etkili ajanlar M03AX01

Etki mekanizması:

OnabotulinumtoksinA, SNAP-25'i ayırarak, presinaptik kolinerjik sinir terminallerinden periferik asetilkolin salıverilmesini bloke eder. SNAP-25 asetilkolinin sinir sonlanımları içindekiveziküllerde depolanıp salıverilmesinde yer alan tümleşik bir proteindir.

Farmakodinamik etkisi:

Enjeksiyondan sonra başlangıçta belirli hücre yüzeyi reseptörlerine toksin hızlı ve yüksek bir afinite ile bağlanır. Bunu toksinin reseptör aracılı endositoz yoluyla plazma membranını geçmesiizler. Son olarak toksin, sitozol içine salıverilir. Bu son sürece, asetilkolin salıverilmesindeprogresif bir inhibisyon eşlik eder. Klinik bulgular 2-3 gün içerisinde belirginleşir ve doruk etkienjeksiyondan sonra 5-6 hafta içerisinde görülür. Klinik bulgular, BOTOX®'un ağrıyı venörojenik inflamasyonu azalttığını ve kapsaisin ile indüklenmiş trigeminal sensitizasyonmodelinde, kütanöz ateş ağrısı eşiğini yükselttiğini göstermektedir.

İntramusküler enjeksiyondan sonra düzelme, olağan halde 12 hafta içinde gerçekleşir, çünkü sinir terminalleri tomurcuklanmakta ve motor son plaklar ile yeniden bağlantı kurmaktadır. Ekrinter bezlerinin hedeflendiği intradermal enjeksiyondan sonra, aksilla başına 50 ünite ile tedaviedilen hastalarda etki, ilk enjeksiyondan sonra ortalama 4-7 ay kalıcı olmuştur. Bununla birlikte,hastaların %27,5'inde etki süresi 1 yıl ya da daha uzundu. İntradermal BOTOX®enjeksiyonundan sonra, ter bezlerini inerve eden sempatik sinir sonlanmalarındaki iyileşmeincelenmemiştir.

İntradetrusör enjeksiyondan sonra BOTOX®, asetilkolin salıverilmesini inhibe ederek detrusor aktivitesinin efferent yolaklarını etkiler. Ek olarak BOTOX®, afferent nörotransmitterleri veduyusal yolakları inhibe edebilir.

BOTOX® ağrı oluşumuyla ilişkili nörotransmitterlerin salıverilmesini bloke eder. Baş ağrısı profilaksisi için varsayılan mekanizma, periferik sinyallerin merkezi sinir sistemine ulaşmasınınbloke edilmesidir; bu blokaj, klinik öncesi ve klinik farmakodinamik çalışmalarda da görüldüğügibi, merkezi sensitizasyonu inhibe etmektedir.

Klinik Etkinlik ve Güvenlilik

Nörolojik bozukluklar:

Fokal üst ekstremite spastisitesi ile ilişkili inme

Kontrollü ve açık, kontrolsüz çalışmalarda, belirli bir tedavi seansında, el bileği ve fleksor kaslarına uygulanan 200 ve 240 arası dozlar seçili kaslar arasında bölünmüştür. Kontrollüçalışmalarda, iki hafta içinde kas tonusunda düzelme görülmüş olup, zirve etki genellikle dört ilaaltı hafta içinde görülmüştür. Açık, kontrolsüz bir devam çalışmasında çoğu hastaya, 12 ila 16haftalık bir aradan sonra kas tonusu üzerindeki etki kaybolduğunda tekrar enjeksiyon yapılmıştır.Bu hastalar, 54 haftada 960 Ünitelik bir maksimum kümülatif doz ile dört enjeksiyona kadaralmıştır.

İnmeye bağlı alt uzuv spastisitesi

İnme sonrası ayak bileğini etkileyen alt uzuv spastisiteli erişkin hastalar ile çift kör, plasebo kontrollü, randomize, çok merkezli, Faz 3 klinik çalışma yapılmıştır. Toplam 120 hasta, yaBOTOX® (n=58) (toplam doz 300 ünite) ya da plasebo (n=62) alacak şekilde randomizeedilmiştir.

MAS ayak bileği skorunda plaseboya göre, başlangıç noktasından 12. haftaya kadar genel değişiklik için primer sonlanma noktasında, eğri altındaki alan (EEA) yaklaşımıyla hesaplananönemli gelişme gözlemlenmiştir. Plaseboya göre, 4., 6. ve 8. haftadaki bireysel tedavi sonrasıvisitlerinde de MAS ayak bileği skorunda başlangıçtan ortalama değişiklikte önemli gelişmelergözlemlenmiştir. Bu visitlerde, tedaviye yanıt veren (en az 1 derece gelişme gösteren hastalar)hastaların oranı da (%67-%68), plasebo alan hastalara (%31-%36) göre önemli ölçüde yüksektir.

BOTOX® tedavisi, plaseboyla karşılaştırıldığında, araştırmacının fonksiyonel engelin klinik global etkisinin (clinical global impression (CGI)) önemli derecede gelişmesiyle deilişkilendirilmiştir. Hekim Değerlendirme Cetveli (Physician's Rating Scale (PRS)) ile ölçülenfonksiyon ve yürüyüş şekli hızında klinik olarak anlamlı gelişme olmamıştır.

Faz 3 çalışmasından sonuçlar, aşağıdaki tabloda (Tablo 4) verilmektedir:

Tablo 4. Primer ve Anahtar Sekonder Etki	ilik Sonlanım N	oktaları
MAS skorunda ortalama EEA	BOTOX® (N=58)	Plasebo (N=62)	P-değeri
EEA (0. günden 12. haftaya)	-8,5	-5,1	0,006
MAS skorunda başlangıç noktasından ortalama değişiklik
Başlangıç	3,28	3,24
1. Hafta	-0,61	-0,52	0,222
4. Hafta	-0,88	-0,43	< 0,001
6. Hafta	-0,91	-0,47	< 0,001

8. Hafta -0,82 -0,43 < 0,001 12. Hafta -0,56 -0,4 0,24 Tedaviye yanıt verenlerin yüzdesi* 1. Hafta %52,6 %38,7 0,128 4. Hafta %67,9 %30,6 < 0,001 6. Hafta %68,4 %36,1 < 0,001 8. Hafta %66,7 %32,8 < 0,001 12. Hafta %44,4 %34,4 0,272

*Başlangıçtan beri MAS skorunda en az 1 derece gelişme olan hastalar Tekrarlanan tedavi ile istikrarlı yanıt gözlemlenmiştir.

Servikal distoni

Servikal distoni için güvenlilik ve etkililiği belirlemeye yönelik ilk kontrollü klinik deneme çalışmalarında sulandırılmış BOTOX® dozları 140 ila 280 Ünite arasında olmuştur. Daha yeniçalışmalarda dozlar 95 ila 360 Ünite aralığındadır (yaklaşık ortalama 240 Ünitedir). Klinikdüzelme genellikle enjeksiyon sonrası ilk iki hafta içinde görülmektedir. Maksimum klinik faydaise genellikle enjeksiyon sonrası altı haftada ortaya çıkmaktadır. Klinik çalışmalarda bildirilenfayda etkisinin süresi büyük bir değişkenlik (2 haftadan 33 haftaya kadar) göstermiş olup, tipiksüre yaklaşık 12 haftadır.

Kronik migren

BOTOX® ağrı oluşumuyla ilişkili nörotransmiterlerin salıverilmesini bloke eder. BOTOX®'un kronik migren belirtilerini rahatlatmasındaki etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir.Klinik öncesi ve klinik farmakodinamik çalışmaları BOTOX®'un periferal sensitizasyonubaskıladığını göstermektedir, böylece merkezi sensitizasyonu da inhibe etmesi olasıdır.

Baş ağrısı profilaksisi için herhangi bir ilaç kullanmayan ve 28 günlük bir başlangıç döneminde, en az 4 epizod ve > 15 baş ağrılı gün (en az 4 saatlik sürekli baş ağrısı) geçiren ve bunların en az%50'si migren ya da muhtemelen migren olan toplam 1384 kronik migren hastası, iki Faz 3klinik çalışmada (191622-079 ve 191622-080) incelenmiştir. Hastaların başlangıç dönemindeakut baş ağrısı ilaçları kullanmasına izin verilmiştir ve %66'sı akut ilaçları gereğinden fazlakullanmıştır.

Çalışmaların çift-kör fazları sırasında, 12 hafta arayla uygulanan iki BOTOX® tedavisinden elde edilen başlıca sonuçlar, aşağıdaki tabloda (Tablo 5) gösterilmektedir:

Hafta 24'te başlangıca göre ortalama değişim BOTOX® N=688 Plasebo N=696 P-değeri Baş ağrısı günlerinin sıklığı -8,4 -6,6 p < 0,001 Orta derecede/şiddetli baş ağrısı günlerinin sıklığı -7,7 -5,8 p < 0,001 Migren/mnhtemel migren günlerinin sıklığı -8,2 -6,2 p < 0,001 Baş ağrısı günlerinde %50 azalma olan hasta %'si 47% 35% p < 0,001 Baş ağrısı günlerinde toplam kümülatif baş ağrısı saati -120 -80 p < 0,001 Baş ağrısı epizodlarının sıklığı -5,2 -4,9 p = 0,009 Total HIT-6* skorları -4,8 -2,4 p < 0,001

* Baş Ağrısı Etki Testi

Tedavinin etkisi, erkek hasta alt grubunda (n=188) tüm çalışma popülasyonuna oranla daha düşük görülmüştür

Mesane bozuklukları:

Aşırı aktif mesane

İki çift kör, plasebo kontrollü, randomize, çok merkezli, 24 haftalık Faz 3 klinik çalışma (191622-095 ve 191622-520), üriner inkontinans, sıkışma hissi ve sıklık semptomları olan aşırıaktif mesane hastası ile gerçekleştirilmiştir. En az bir antikolinerjik tedavi ile semptomlarıkontrol altına alınamayan toplam 1105 hasta (yaş ortalaması 60 olan), 100 ünite BOTOX®(n=557) ya da plasebo (n=548) uygulanacak şekilde randomize edilmiştir.

Her iki çalışmada da plaseboyla karşılaştırıldığında, primer değerlendirme zamanı olan 12. haftada (başlangıç BOTOX® için 5,49; plasebo içinse 5,39'du), kuru kalan hastaların oranı dahil,BOTOX® (100 ünite) için üriner inkontinans epizotlarının günlük sıklığındaki başlangıçdeğişiminde önemli gelişme gözlemlenmiştir (bkz. aşağıdaki Tablo 6). Tedavi Yarar Ölçeğinegöre, her iki çalışmada da plasebo grubuyla karşılaştırıldığında, pozitif tedavi cevabı verenhastaların oranı (durumları “çok daha iyi” veya “daha iyi” oldu) BOTOX® grubunda önemliölçüde daha fazladır. Plaseboyla karşılaştırıldığında, idrara çıkma, acil sıkışma ve noktüriepizotlarının günlük sıklığında da önemli iyileşmeler gözlemlenmiştir. Her bir mikstürisyonbaşına düşen idrar çıkarma hacmi de önemli ölçüde daha yüksektir. Tüm aşırı aktif mesanesemptomlarında 2. haftadan itibaren önemli iyileşmeler gözlenmiştir.

BOTOX® tedavisiyle plaseboya göre İnkontinans Yaşam Kalitesi (I-QOL) Anketi (davranışlardan kaçınılması ve kısıtlanması, psikososyal etki ve sosyal mahcubiyet de dahil) veKing Sağlık Anketi (KHQ) (inkontinans etkisi, rol kısıtlanması, sosyal kısıtlanma, fizikselkısıtlanma, kişisel ilişkiler, duygular, uyku/enerji ve etki/baş etme değerleri dahil) ile ölçülensağlıkla ilgili yaşam kalitesinde önemli düzelmeler saptanmıştır.

65 yaş ve üstü hastalarla 65 yaş altı hastalar arasında BOTOX® tedavisi sonrası etkililik bakımından önemli fark gözlemlenmemiştir.

Tablo 6. Havuzlanmış Pivotal Çalışmalarda Başlangıçta Primer ve Sekonder Etkililik Sonlanım Noktaları ve Başlangıçtan Fark:

	BOTOX® 100 ünite (N=557)	Plasebo (N=548)	p-değeri
Üriner İnkontinans Epizotlarının Günlük Sıklığı* Ortalama başlangıç	5,49	5,39
2. Haftada Ortalama Değişim^	-2,85	-1,21	<0,001
6. Haftada Ortalama Değişim^	-3,11	-1,22	<0,001
12. Haftadaa Ortalama Değişim^	-2,80	-0,95	<0,001

Tedavi Fayda Ölçeği kullanıldığında Pozitif Tedavi Cevabı Oranı (%) 2. Hafta 6. Hafta12. Haftaa 64,4 68,1 61,8 34.7 32.8 28,0 <0,001 <0,001 <0,001 Miktürisyon Epizotlarının Günlük Sıklığı Ortalama Taban Çizgisi 11,99 11,48 2. Haftada Ortalama Değişim -1,53 -0,78 <0,001 6. Haftada Ortalama Değişim -2,18 -0,97 <0,001 12. Haftada b Ortalama Değişim^ -2,35 -0,87 <0,001 İdrar Zorlaması Epizotlarının Günlük Sıklığı Ortalama Taban Çizgisi 8,82 8,31 2. Haftada Ortalama Değişim -2,89 -1,35 <0,001 6. Haftada Ortalama Değişim -3,56 -1,40 <0,001 12. Haftada b Ortalama Değişim^ -3,30 -1,23 <0,001 İnkontinans Yaşam Kalitesi Toplam Puanı Ortalama Taban Çizgisi 34,1 34,7 12. Haftada bc Ortalama Değişim^ +22,5 +6,6 <0,001 King Sağlık Anketi: Rol Sınırlaması Ortalama Taban Çizgisi 65,4 61,2 12. Haftada bc Ortalama Değişim^ -25,4 -3,7 <0,001 King Sağlık Anketi: Sosyal Sınırlama Ortalama Taban Çizgisi 44,8 42,4 12. Haftadabc Ortalama Değişim^ -16,8 -2,5 <0,001

^ 12. haftada kuru (idrar kaçırma yaşamayan) hastaların yüzdesi BOTOX® grubu için %27,1 ve plasebo grubu için %8,4 idi. Üriner inkontinans epizodlarında başlangıca göre en az %75 ve %50 azalma sağlayan oranlar, BOTOX®grubunda sırasıyla %46,0 ve %60,5 iken plasebo grubunda sırasıyla %17,7 ve %31,0 olmuştur.a Ko-primer sonlanım noktasıb Sekonder sonlanım noktası c Önceden belirlenen minimal önemli değişiklik I-QOL için +10 ve KHQ için -5 puandır.

BOTOX® tedavisini takiben ortalama cevap süresi, hastanın yeniden tedavi edilmesi için isteği baz alınarak 166 gündür (~24 hafta). Hastanın yeniden tedavi edilmek için isteği baz alınarak,açık etiketli uzatma çalışmasına devam edilen ve sadece BOTOX® 100 Ünite (N=438) tedavisialan hastalarda ortalama cevap süresi 212 gündür (~30 hafta).

Faz 3 klinik çalışmalarda 40 yaş altı =88, %8), beyaz ırktan olmayan (n=101, %9,1) ve erkek (n=135, %12,2) olan kısıtlı sayıda hasta ile çalışılmış olsa da, bu alt grupta elde edilen verilerpozitif tedavi etkisini desteklemektedir. Kadınlara kıyasla erkeklerde üriner retansiyon, rezidüidrar hacmi ve pollaküri gibi istenmeyen etkiler daha yüksek insidansla görülmüştür. Erkeklerdeco-primer sonlanım noktalarına dair sonuçlar aşağıda gösterilmektedir:

Tablo 7. Erkek Hastalarda Başlangıçta Co-primer Etkililik Sonlanım Noktaları ve Başlangıçtan

	BOTOX® 100 ünite (N=61)	Plasebo (N=74)	p-değeri
Üriner İnkontinans Epizotlarının Günlük Sıklığı Ortalama başlangıç	5,61	4,33
12. Haftada Ortalama Fark	-1,86	-1,23	0,612
Tedavi Fayda Ölçeği kullanıldığında Pozitif Tedavi Cevabı ile Oranı (%) 12. Hafta	40,7	25,4	0,06

Açık etiketli uzatma çalışmasında toplam 839 hasta değerlendirilmiştir (191622-096). Her etkililik sonlanım noktası için hastalar, her tekrar tedaviyle pivotal çalışmalarla tutarlı yanıtlartecrübe etmiştir. Birinci, ikinci ve üçüncü 100 ünitelik BOTOX® tedavilerinin ardından 12.

haftada üriner inkontinansın günlük sıklığında taban çizgisine göre ortalama azalmalar sırasıyla -3,07 (n=341), -3,49 (n=292) ve 3,49 (n=204) epizot olmuştur. Tedavi Fayda Ölçeğinde pozitif tedavi cevabı gösteren hastaların buna karşılık gelen oranları sırasıyla %63,6 (n=346), %76,9(n=295) ve %77,3 (n=207) olmuştur.

Pivotal çalışmalarda, analiz edilmiş numuneli 615 hastadan hiç birinde nötralizan antikor gelişmemiştir. Pivotal faz 3 ve açık etiketli uzatma çalışmalarından alınan numuneleri analizedilen hastalarda, BOTOX® 100 ünite doz aldıklarında 954 hastadan 0'ında nötralizan antikorgelişirken (%0), en az bir ünite 150 doz aldıktan sonra sonuç olarak 260 hastadan 3'ünde (%1,2)nötralizan antikor gelişmiştir. Bu üç hastadan biri klinik yarar görmeye devam etti. BOTOX®'latedavi edilen popülasyonun tümüyle karşılaştırıldığında, nötralizan antikor geliştiren hastalarıncevap süreleri genellikle daha kısa olmuş ve sonuç olarak daha sık tedavi almışlardır (bölüm4.4'e bakılmalıdır).

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesine bağlı üriner inkontinansPivotal Faz 3 Klinik Çalışmaları

İki çift kör, plasebo kontrollü, randomize, çok merkezli Faz 3 klinik çalışma (191622-515 ve 191622-516), nörojenik detrusor aşırı aktivitesine bağlı üriner inkontinansı olan, spontanboşaltım yapabilen ya da kateterize edilmiş hastaların katılımıyla gerçekleştirilmiştir. En az birantikolinerjik ajanla hastalığı yeterince tedavi edilememiş toplam 691 omurilik hasarı ya damultipl skleroz hastası çalışmaya katılmıştır. Bu hastalar 200 ünite BOTOX® (n=227), 300 üniteBOTOX® (n=223), ya da plasebo (n=241) almak üzere randomize edilmişlerdir.

Her iki çalışmada da plaseboya göre, inkontinansı olmayan hastalar dahil 6. haftada primer zaman noktasında hem primer hem de sekonder sonlanım noktalarında BOTOX® 200 ünite içinönemli gelişmeler gözlemlenmiştir (bkz. aşağıdaki Tablo 8). BOTOX® tedavisi, İnkontinansYaşam Kalitesi Anketi (I-QOL)'ne göre sağlıkla ilgili yaşam kalitesi bakımından plaseboya göreönemli gelişmeler ile ilişkilendirilmiştir.

Bunların dışında BOTOX® 300 ünitenin 200 üniteye karşı bir ilave üstünlüğü görülmemiştir ve 200 ünitede daha iyi bir güvenlik profili gözlemlenmiştir.

Tablo 8. Havuzlanmış pivotal çalışmalarda primer ve sekonder son noktalar, başlangıç ve başlangıçtan fark:

	BOTOX® 200 ünite (N=227)	Plasebo (N=241)	p-değeri
Üriner İnkontinansın Haftalık Sıklığı Ortalama Taban Çizgisi	32,4	31,5
2. Haftada Ortalama Değişim^	-17,7	-9,0	<0,001
6. Haftada a Ortalama Değişim 1	-21,3	-10,5	<0,001
12. Haftada Ortalama Değişim1	-20,6	-9,9	<0,001

Maksimum Sistometrik Kapasite (ml) Ortalama Taban Çizgisi 6. Haftadab Ortalama Değişim^ 250,2 +153,6 253,5 +11,9 <0,001 İlk İstemsiz Detrusor Kasılması Sırasında Maksimum Detrusor Basıncı (cmHıG) Ortalama Taban Çizgisi 51,5 47,3 6. Haftadab Ortalama Değişim^ -32,4 +1,1 <0,001 İnkontinans Yaşam Kalitesi Toplam Puamcd Ortalama Taban Çizgisi 35,37 35,32 <0,001 6. Haftadab Ortalama Değişim^ +25,89 +11,15 <0,001 12. Haftada Ortalama Değişim^ +28,89 +8,86 <0,001

^ 6. hafta boyunca kuru hastaların (idrar kaçırma yaşamayan) yüzdesi, 200 Ünite BOTOX® grubu için %37,0 ve plasebo için %9,0 idi. İnkontinans epizodlarında başlangıca göre en az %75 azalma sağlayan oranlar sırasıyla%63,0 ve %24,0 idi. Başlangıca göre en az %50 azalma sağlayan oranlar sırasıyla %76 ve %39 idi.a Primer sonlanım noktasıb Sekonder sonlanım noktası c İnkontinans Yaşam Kalitesi Anketi (I-QOL) toplam skor aralığı 0'dan (maksimum sorun) 100'e kadardır (hiç sorun yok). dMerkez çalışmalarda, İnkontinans Yaşam Kalitesi Anketi (I-QOL) toplam skoru için önceden belirlenmiş minimal öneme sahip değişiklik (MID) nörojenik detrusor aşırı aktivitesi olan hastalarca bildirilen tahmini skor olan 4-11puan baz alınarak 8 puan olarak tespit edilmiştir.

Hastanın tekrar kullanım isteği baz alındığında iki merkez çalışmada ortalama cevap süresi, 200 ünite grubunda 256-295 gün (36-42 hafta) olurken plasebo grubunda bu süre 92 gündür (13hafta). Hastanın yeniden tedavi edilmek için isteği baz alınarak, açık etiketli uzatma çalışmasınadevam edilen ve sadece BOTOX® 200 Ünite (N=174) tedavisi alan hastalarda ortalama cevapsüresi 253 gündür (~36 hafta).

Her etkinlik son noktası için hastalar tekrar tedavilere tutarlı yanıtlar almışlardır.

Merkez çalışmalarda nörojenik detrüsor aşırı aktivitesi olan ve numuneleri analiz edilmiş 475 hastadan hiç birinde nötralize eden antikora rastlanmamıştır. İlaç geliştirme programında (açıketiketli uzatma çalışmaları da dahil) numuneleri analiz edilen hastalarda, sadece BOTOX® 200ünite doz aldıktan sonra 300 hastanın 3'ünde nötralizan antikor gelişirken (%1), en az bir 300ünite doz aldıktan sonra 258 hastanın 5'inde (%1,9) nötralizan antikor gelişmiştir. Bu sekizhastadan dördü klinik yarar görmeye devam etmiştir. BOTOX®'la tedavi edilen popülasyonuntümüyle karşılaştırıldığında, nötralize eden antikor geliştiren hastaların genellikle cevap süreleridaha kısa olmuş ve sonuç olarak daha sık tedavi almışlar (bölüm 4.4'e bakılmalıdır).

Pivot çalışmalara katılan multipl skleroz (MS) hastalarında yıllık MS şiddetlenme oranı (yani bir yılda hasta başına MS şiddetlenme vakalarının sayısı) 200 ünite doz grubunda 0,23, plasebogrubunda ise 0,2 olmuştur. Uzun süreli bir çalışmadan alınan verileri içeren tekrarlayanBOTOX® tedavilerinde, yıllık MS şiddetlenme oranı, ilk iki BOTOX® tedavi döngüsünün herbiri sırasında 0,19 olmuştur.

Onay Sonrası Çalışma

En azından bir antikolinerjik ajanla yeterince yönetilmemiş ve başlangıçta kateterize edilmemiş ve nörojenik detrüsor aşırı aktivitesinden dolayı idrar kaçırması olan multiple skleroz (MS)hastalarında plasebo kontrollü çift kör bir onay-sonrası çalışması yürütülmüştür. Bu hastalar ya100 ünite BOTOX® (n=66) ya da plasebo (n=78) almaları için rastgele seçilmişlerdir.

İnkontinans epizodlarının günlük sıklığında, başlangıçtakine göre değişimin birincil etkinlik değişkeninde plaseboya kıyasla, BOTOX® (100 Ünite) için 6. haftadaki birincil etkinlikdöneminde, inkontinans yaşanmamış hastaların yüzdesi de dahil olmak üzere, önemli iyileşmelergözlemlenmiştir. Ürodinamik parametrelerde ve İnkontinans Yaşam Kalitesi anketinde (I-QOL),

davranış sınırlamasından kaçınma da dahil, fizikososyal etkide ve sosyal mahcubiyette de önemli iyileşmeler gözlenmiştir.

Onay sonrası çalışmadan çıkan sonuçlar aşağıda gösterilmiştir:

Tablo

9.

BOTOX® 100 Ünite'nin Başlangıçta Kateterize Edilmeyen MS hastalarında yapılan Onay-Sonrası Çalışmasındaki Başlangıçtaki Primer ve Sekonder Sonlanım Noktaları ve

BOTOX ® 100 Ünite (N=66) Plasebo (N=78) p-değerleri İdrar Kaçırmanın Günlük Sıklığı* Ortalama Başlangıç 4,2 4,3 2. Haftadaki Ortalama Değişim -2,9 -1,2 p<0,001 6 a . Haftadaki Ortalama Değişim -3,3 -1,1 p<0,001 12. Haftadaki Ortalama Değişim -2,8 -1,1 p<0,001 Maksimum Sistometrik Kapasite (ml) Ortalama Başlangıç 246,4 245,7 6 b . Haftadaki Ortalama Değişim +127,2 -1,8 p<0,001 Birinci İstemsiz Detrusor Kontraksiyon Sırasında Maksimum Detrusor Baskısı(cmH ı O) Ortalama Başlangıç 35,9 36,1 6 b . Haftadaki Ortalama Değişim -19,6 +3,7 p=0,007 İnkontinans Yaşam Kalitesi Toplam Skoru cd Ortalama Başlangıç 32,4 34,2 6 b . Haftadaki Ortalama Değişim +40,4 +9,9 p<0,001 12. Haftadaki Ortalama Değişim +38,8 +7,6 p<0,001

*Kuru hastaların yüzdesi (idrar kaçırma yaşanmayan) 6 hafta boyunca %53 'tü (100 Ünite BOTOX® grubu) ve % 10,3'tü (plasebo).a Primer sonlanma noktasıb Sekonder sonlanma noktası c I-QOL toplam skor aralığı 0 'dan (maksimum sorun) 100 'e kadardır (hiç sorun yok). d I-QOL toplam skoru için önceden belirlenmiş minimal önemli fark (MID) nörojenik detrusor aşırıaktivite hastalarında bildirilen MID tahmini skor olan 4-11 puan baz alınarak 11 puan olarak tespitedilmiştir.

Hastanın yeniden tedavi edilmek için isteği baz alınarak, 88 gün (~13 hafta) olan plasebo ile karşılaştırıldığında BOTOX® 100 Ünite doz grubu için ortalama cevap süresi 362 gündür (~52hafta).

Deri ve deri apendaj bozuklukları:

Primer aksiller hiperhidroz

Persistan bilateral primer aksiller hiperhidroz ile başvuran hastalarda çift-kör, çok-merkezli bir klinik çalışma (191622-505) yürütülmüştür. Üç yüz yirmi hasta, 50 ünite BOTOX® (n=242) yada plasebo (n=78) almak üzere randomize edilmiştir. Tedaviye yanıt verenler, aksiller terlemedebaşlangıca göre en az %50 azalma gösteren olgular olarak tanımlanmıştır. Enjeksiyon sonrası 4.haftadaki primer sonlanım noktasında, BOTOX^® grubunda yanıt oranı %93,8 iken, plasebogrubunda %35,9 olmuştur (p<0,001). BOTOX® ile tedavi edilen hastalar arasında yanıtverenlerin insidansı, 16 haftaya kadar, bütün tedavi sonrası zaman noktalarında, plasebotedavisindeki hastalardakinden anlamlı düzeyde daha yüksek olmaya devam etti (p<0,001).

Açık tasarımlı bir izleme çalışmasına (191622-506), 3 seansa kadar BOTOX® tedavisi uygulanan 207 elverişli hasta kaydedilmiştir. Bütünüyle, 174 hasta kombine edilmiş 2 çalışmanın (4 ay çift-

41

kör ve 12 ay açık tasarımlı devam) 16 aylık toplam süresini tamamlamıştır. On altıncı haftada ilk (n=287), ikinci (n=123) ve üçüncü (n=30) tedavilerden sonra klinik yanıt insidansı, sırasıyla%85, %86,2 ve %80 olmuştur. Kombine tek-doz ve açık tasarımlı devam çalışması temelindeortalama etki süresi, ilk tedaviyi izleyerek 7,5 aydı, ancak hastaların %27,5'i için etki süresi 1 yılya da daha uzun olmuştur.

12 ile 18 yaş arasındaki çocuklarda primer aksiller hiperhidroz tedavisi için BOTOX® kullanımına yönelik klinik çalışma deneyimi sınırlıdır. BOTOX®'un bu gruptaki etkililiği vegüvenliliği kesin bir şekilde belirlenmemiştir.

Fasiyal dinamik çizgi tedavisi:

Glabellar çizgiler

Kaşlar maksimum çatıklık durumunda iken aralarında orta derece ile şiddetli vertikal çizgiler (glabellar çizgiler) bulunan 537 hasta klinik çalışmalarda (191622-010 ve 191622-023) yeralmıştır.

BOTOX® enjeksiyonları, glabellar çizgilerin şiddetini 4 aya kadar anlamlı derecede azaltmıştır. Ölçümler, araştırıcının maksimum çatıklık durumunda glabellar çizgi şiddeti değerlendirmesinive olgunun kaşları arasındaki vertikal çizgilerin görünümündeki değişikliğe yönelik globaldeğerlendirmesinden oluşmaktadır. Otuz gün enjeksiyondan sonra, BOTOX® tedavisindekihastaların %80'i (325/405) araştırıcılar tarafından tedaviye yanıt veren olarak kabul edilmiştir(maksimum çatıklıkta hiç yok ya da hafif şiddetli); plasebo tedavisindeki hastalarda ise bu oran%3 (4/132) olmuştur. Aynı zaman noktasında, BOTOX® tedavisindeki hastaların %89'u(362/405), orta derecede ya da daha iyi bir düzelme elde ettiklerini düşünürken, bu oran plasebotedavisindeki hastalarda %7 (9/132)'dir.

BOTOX® enjeksiyonları aynı zamanda, glabellar çizgilerin istirahat halindeki şiddetini de anlamlı ölçüde azaltmıştır.

BOTOX® ile 65 yaş üzerindeki hastalarda Faz 3 klinik veriler kısıtlıdır. Olguların yalnızca %6'sı (32/537) 65 yaş üzerindedir ve bu popülasyonda elde edilen etkililik sonuçları düşüktür.

Kaz ayağı çizgileri

Ya sadece maksimum gülümsemede orta ile şiddetli kaz ayağı çizgilere sahip (N=445, Çalışma 191622-098) ya da aynı zamanda maksimum kaş çatılmasında görülen glabellar çizgilere sahip(N=917, Çalışma 191622-099) toplam 1362 hasta, çalışmaya katılmıştır.

BOTOX® enjeksiyonları tüm zaman noktalarında plaseboya kıyasla 5 aya kadar maksimum gülümsemede görülen kaz ayağı çizgilerinin şiddetini belirgin derecede azaltmıştır (p <0,001).Bu, maksimum gülümsemede kaz ayağı çizgilerinin hiç veya hafif derecesine ulaşan hastalarınoranı ile ölçülmüştür. Tablo 10, primer etkililik sonlanım noktasının zaman noktası olan 30.gündeki sonuçları özetlemektedir.

Çalışma 191622-104'de (Çalışma 191622-099'a ilave), önceden plaseboya randomize edilen 101 hasta 44 ünitelik ilk tedavi dozlarını almak için kaydedilmiştir. BOTOX® ile tedavi edilenhastaların ilk aktif tedavilerini takiben 30. günde plaseboya kıyasla primer etkinlik sonlanımnoktasında istatistiksel olarak belirgin faydası vardır. Yanıt oranı Çalışma 191622-099'da ilktedaviyi takiben 30. günde 44 ünite grubuna benzerdir.

Tablo 10. 30. gün: Maksimum Gülümsemede Görülen Kaz Ayağı Çizgilerinin Araştırmacı ve Hasta Değerlendirmesi - Yanıt Veren Oranları (Hiç olmayan veya Hafif Kaz Ayağı ÇizgilerineUlaşan Hastaların % '^si)

Klinik Çalışma Doz BOTOX® Plasebo BOTOX® Plasebo Araştırmacı Değerlendirmesi Hasta Değerlendirmesi 191622-098 24 ünite (göz kenarı kırışıklığı çizgisi) %66,7* (148/222) %6,7 (15/223) %58,1* (129/222) %5,4 (12/223) 191622-099 24 ünite (göz kenarı kırışıklığı çizgisi) 44 ünite (24 ünite kaz ayağı çizgileri; 20 ünite glabellar çizgiler) %54,9* (168/306) %59,0* (180/305) %3,3 (10/306) %3,3 (10/306) %45,8* (140/306) %48,5* (148/305) %3,3 (10/306) %3,3 (10/306)

*p<0,001 (Plaseboya karşı BOTOX®)

Her iki pivotal çalışmada gönüllü değerlendirmesine göre, her bir tedavi kürünü takiben 30. günde ve tüm zaman noktalarında plaseboya kıyasla BOTOX® için (24 ünite ve 44 ünite)maksimum gülümsemede kaz ayağı çizgilerinin görünüşünde başlangıçtan iyileşmelergörülmüştür (p<0,001).

BOTOX® 24 ünite ile tedavi ayrıca istirahat halinde görülen kaz ayağı çizgilerinin şiddetini belirgin derecede azaltmıştır.

Gönüllülerin 30 günlük (p<0,001) primer zaman noktasında ve tüm sonraki zaman noktalarında Fasiyal Çizgi Sonuçları (FLO-11) anketi kullanılarak yaş ve çekicilik üzerine kendilerinideğerlendirmelerinde iyileşmeler de, her iki pivotal çalışmada plaseboya kıyasla BOTOX® için(24 ünite ve 44 ünite) görülmüştür.

Pivotal çalışmalarda hastaların %3,9'u (53/1362) 65 yaşından daha yaşlıdır. Bu yaş grubundaki hastaların araştırmacı tarafından değerlendirildiği üzere BOTOX® için (24 ünite ve 44 ünite)%36'lık tedavi yanıtı vardır.

BOTOX® ile tedavi edilen 916 hastanın (24 ünite uygulanan 517 hasta ve 44 ünite uygulanan 399 hasta) antikor oluşumu için analiz edilmiş örnekleri vardır. Hiç bir hasta nötralize ediciantikor geliştirmemiştir.

Alın Çizgileri

Sadece maksimum kasma sırasında görülen orta ila şiddetli alın çizgileri ve glabellar çizgileri olan (N=254, Çalışma 191622-142) veya ayrıca maksimum gülme sırasında orta ila şiddetli kazayağı çizgileri de olan (N=568, Çalışma 191622-143) 822 hasta katılım sağlamış ve bütünbirincil ve ikincil etkililik son noktalarının analizleri için birincil popülasyonlara dâhil edilmiştir.Kaş pitozisi ihtimalini en aza indirmek için, alın çizgileri, glabellar çizgiler ile birlikte tedaviedilmiştir.

Hem araştırmacı hem hasta değerlendirmelerinde, BOTOX® enjeksiyonları sonrasında maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alın çizgilerinde "yok" veya "hafifi' şeklinde bir şiddetpuanı elde eden hastaların oranı, birincil etkililik son noktasının zaman noktası olan 30. gündeplasebo ile tedavi edilen hastalardan daha yüksektir (aşağıdaki tabloya bakınız). İstirahat halindegörülen alın çizgilerinin şiddeti için başlangıçtan en az 1-derecelik bir iyileşme elde eden vemaksimum kasma sırasında üst yüz çizgilerinde “yok” veya “hafif' şeklinde bir şiddet elde edenhastaların oranı da sunulmaktadır.

Tablo 11. 30. Gün: Maksimum Kasma ve İstirahat Halinde Görülen Alın Çizgilerinin ve Üst Yüz Çizgilerinin Araştırmacı ve Hasta Değerlendirmeleri

Klinik Çalışma Sonlanma Noktası BOTOXPlasebo BOTOXPlasebo Araştırmacı Değerlendirmesi Hasta Değerlendirmesi Çalışma 191622142 40 Ünite (20 Ünite alınçizgileri + 20 Üniteglabellar çizgiler) Maks Kasma Sırasındaki AlınÇizgileri® %94,8 %1,7 (184/194) (1/60)p<0,0005 %87,6 %0 (170/194) (0/60)p<0,0005 İstirahat Halinde Görülen AlınÇizgilerib %86,2 %22,4 (162/188) (13/58) p<0,0001 %89,7 %10,2 (174/194) (6/59) p<0,0001 Çalışma 191622143 40 Ünite (20 Ünite alınçizgileri + 20 Üniteglabellar çizgiler) Maks Kasma Sırasındaki AlınÇizgileri* %90,5 %2,7 (201/222) (3/111)p<0,0005 %81,5 %3,6 (181/222) (4/111)p<0,0005 İstirahat Halinde Görülen AlınÇizgilerib %84,1 %15,9 (185/220) (17/107) p<0,0001 8%3,6 %17,4 (184/220) (19/109) p<0,0001 Çalışma 191622143 64 Ünite (20 Ünite alınçizgileri+ 20 Üniteglabellar çizgiler +24 Ünite kaz ayağıçizgileri) Maks Kasma Sırasındaki AlınÇizgileri^ %93,6 %2,7 (220/235) (3/111)p<0,0005 %88,9 %3,6 (209/235) (4/111)p<0,0005 İstirahat Halinde Görülen Üst YüzÇizgileri® %56,6 %0,9 (133/235) (1/111) p<0,0001 n/a

a Maksimum kaş kaldırma sırasında “yok” veya “hafif' şeklinde bir alın çizgisi şiddeti elde eden hastaların oranı b İstirahat halinde görülen alın çizgilerinin şiddeti için başlangıçtan en az 1-derecelik bir iyileşme elde eden hastaların oranı c Maksimum kasma sırasında her bir yüz bölgesi için alın çizgileri, glabellar çizgiler ve kaz ayağı çizgilerinde “yok” veya “hafif' şeklinde bir şiddet elde eden aynı hasta olarak tanımlanan cevap vericioranı

BOTOX® enjeksiyonları, plasebo ile karşılaştırıldığında, maksimum kaş kaldırma sırasında görülen alın çizgilerinin şiddetini 6 aya kadar anlamlı derecede azaltmıştır (p<0,05): Bu, her ikipivot çalışmada maksimum kaş kaldırma sırasında “yok” veya “hafif' şeklinde bir alın çizgisişiddeti puanı elde eden hastaların oranı ile ölçülmüştür; Çalışma 191622-142'de 150. güne kadar(plasebo ile %0 olup BOTOX® ile tedavide %21,6'dır) ve Çalışma 191622-143'te 180. günekadar (plasebo ile %0 olup BOTOX® ile tedavide %6,8'dir) ölçülmüştür.

Tüm 3 alanının tamamı, çalışma 191622-143'te (BOTOX® 64 U grubu) eşzamanlı olarak tedavi edildiğinde, BOTOX® enjeksiyonları glabellar çizgilerin şiddetini 6 aya kadar (kıyaslandığındaplasebo ile %0 olup BOTOX® tedavisiyle %5,5'tir), lateral kantal çizgilerin şiddetini 6 aya kadar(kıyaslandığında plasebo ile %0 olup BOTOX® tedavisiyle %3,4'tür) ve alın çizgilerininşiddetini 6 aya kadar (kıyaslandığında plasebo ile %0 olup BOTOX® tedavisiyle %9,4'tür)önemli ölçüde azaltmıştır.

Toplam 116 ve 150 hasta, 1 yıl boyunca 3 döngü olarak sırasıyla BOTOX® 40 Ünite (alın çizgilerine 20 Ünite ile glabellar çizgilere 20 Ünite) ve 64 Ünite (alın çizgilerine 20 Ünite,glabellar çizgilere 20 Ünite ve kaz ayağı çizgilerine 24 Ünite) almıştır. Alın çizgilerindekidüzelmeye ilişkin cevap oranı bütün tedavi döngülerinde benzerdir.

FLO-11 Anketi kullanılarak; alın çizgilerinden ne kadar rahatsız olduklarına, gerçek yaşlarından daha yaşlı göstermelerine ve çekiciliklerine ilişkin hastalar tarafından bildirilen algılardakidüzelmeler, Çalışma 191622-142 and 191622-143'teki 30. günün birincil zaman noktasındaplaseboya kıyasla BOTOX® 40 Ünite (alın çizgilerine 20 Ünite ile glabellar çizgilere 20 Ünite)ve 64 Ünite (alın çizgilerine 20 Ünite, glabellar çizgilere 20 Ünite ve kaz ayağı çizgilerine 24 U)hastaların anlamlı düzeyde daha yüksek bir oranında (p<0,001) gözlemlenmiştir.

Yüz Çizgileri Memnuniyet Anketi (FLSQ) kullanılarak; Çalışma 191622-142'deki hastaların %78,1'i (150/192) ve Çalışma 191622-143'tekilerin %62,7'si (138/220), plasebo ile tedavi edilenhastalara kıyasla (30. günde Çalışma 191622-142'de %19 (11/58) ve Çalışma 191622-143'te%18,9 (21/211) (her iki çalışmada p<0,0001)) BOTOX® 40 Ünite tedavisi ile (glabellar çizgilere20 Ünite ile birlikte alın çizgilerine 20 Ünite) görünüşle ilişkili ve duygusal etkilerde düzelmebildirmiştir (kendini yaşlı hissetme, kendini beğenmeme, yorgun görünüm, kendini mutsuzhissetme ve sinirli görünüme ilişkin maddelerde tanımlandığı şekilde).

Aynı ankette, FLSQ kullanarak 60. gündeki birincil zaman noktasında çalışma 191622-142'deki hastaların %90,2'si (174/193) ve çalışma 191622-143'teki hastaların %79,2'si (175/221, 40Ünite) veya %86,4'ü (203/235, 64 Ünite), plasebo ile tedavi edilen hastalara kıyasla (çalışma191622-142 ve 191622-143'te sırasıyla %1,7 [1/58], %3,6 [4/110]) BOTOX® 40 Ünite veya 64Ünite ile "oldukça memnun" / "çoğunlukla memnun" olduklarını bildirmiştir (her iki çalışmada

p<0,0001).

Pivot çalışmalarda hastaların %3,7'si (22/587) 65 yaşından büyüktür. Bu yaş grubundaki hastaların tedaviye cevabı (araştırmacı tarafından değerlendirildiği şekliyle), kıyaslandığındaplasebo için %28,6 (2/7) olup 30. günde BOTOX® için %86,7'dir (13/15). BOTOX® ile tedaviedilen bu alt gruptaki cevap veren kişi oranları, genel popülasyonla benzerdir ancak hastaların azsayıda olması nedeniyle istatistiksel anlamlılık yakalanamamıştır.

5.2 Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Bu ürünün doğası nedeniyle, etkin madde ile klasik emilim, dağılım, biyotransformasyon ve eliminasyon çalışmaları insanlarda yapılmamıştır.

Emilim

Güncel analitik teknoloji ile BOTOX®'un tavsiye edilen dozlarda intramüsküler enjeksiyonundan sonra periferik kanda belirlenmesi mümkün değildir.

Dağılım

Sıçanlardaki dağılım çalışmalarında, ¹²⁵I-botulinum nörotoksin A kompleksinin

gastrocnemius

kasına enjeksiyonundan sonra müsküler difüzyonunun yavaş olduğu ve bunu hızlı bir sistemikmetabolizma ve idrarla atılımının izlediği gösterilmiştir.

Biyotransformasyon

Enjeksiyon yerinde, radyoaktivitenin büyük protein moleküllerine bağlı olduğu, plazmada ise küçük moleküllere bağlı olduğu bulunmuştur; bu durum, substratın hızlı bir sistemikmetabolizmaya uğradığını göstermektedir.

Toksin muhtemelen proteazlar tarafından metabolize edilmektedir ve moleküler komponentler normal metabolik yollardan tekrar döngüye girmektedir.

Eliminasyon

Kastaki radyoaktif işaretli madde miktarı, yaklaşık 10 saatlik bir yarılanma ömrü göstermiştir.

Doz uygulamasından sonraki 24 saat içinde, radyoaktivitenin %60'ı idrarla atılmıştır.

Doğrusallık/Doğrusal Olmayan Durum

Farmakokinetik doğrusallık değerlendirilmemiştir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

BOTOX®'un terapötik dozlarda sistemik dağılımının az olduğuna inanılmaktadır. Tek lif elektromiyografi tekniğinin kullanıldığı klinik çalışmalarda, enjeksiyon bölgesinden uzaktakikaslarda elektrofizyolojik nöromüsküler aktivitenin arttığı ve buna herhangi bir klinik belirti yada bulgunun eşlik etmediği gösterilmiştir.

5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri

Güvenlilik farmakolojisi, tekrarlayan doz toksisitesi ve genotoksisiteye ilişkin geleneksel çalışmalara dayanan klinik dışı veriler, BOTOX®'un nörotoksik yapısı dikkate alındığında,yüksek dozlardaki tahmin edilen aşırı farmakolojik etkiler dışında, insanlar açısından özel birtehlike ortaya koymamıştır. Karsinojenisite çalışmaları yapılmamıştır.

Akut toksisite

Tek bir intramusküler (i.m.) BOTOX® enjeksiyonu alan maymunlarda, Etki Gözlemlenmeyen Seviye (NOEL), 4 ila 24 Ünite/kg aralığındadır. İ.M. LD50 39 Ünite/kg olarak bildirilmiştir.

Tekrarlayan enjeksiyonda toksisite

Hayvanlara i.m. enjeksiyonların verildiği üç farklı çalışmada (sıçanlarda altı ay; genç maymunlarda 20 hafta; maymunlarda 1 yıl) NOEL sırasıyla şu BOTOX® dozaj seviyelerindegözlemlenmiştir: <4 Ünite/kg, 8 Ünite/kg ve 4 Ünite/kg. Ana sistemik etki, vücut ağırlığıartışında geçici bir azalmadır.

Hayvan çalışmalarında BOTOX^® 1 ay veya üstü dozaj aralıkları ile verildiğinde herhangi bir kümülatif etki belirtisi görülmemiştir.

Sıçanlarda <10 Ünite/kg'lik bir tek intradetrusor BOTOX® enjeksiyonun ardından vücut ağırlığında azalma gözlemlenmiştir. İstenmeyen enjeksiyonu simüle etmek için, maymunlarınprostatik üretrasına ve proksimal rektumuna, seminal vezikülüne ve üriner mesane duvarına birtek BOTOX® dozu (~7 Ünite/kg) uygulanmış, herhangi bir advers klinik etki görülmemiştir.Ancak prostatik üretra ile proksimal rektuma tek BOTOX^® dozu verilen maymunlarda ve birtekrarlayan doz intraprostat çalışmasında mesane taşları gözlemlenmiştir. Anatomik farklılardanötürü, bu bulguların klinik anlamı bilinmemektedir. 9 aylık bir tekrarlayan doz intradetrusorçalışmasında (4 enjeksiyon), 24 Ünite/kg'de göz kapağında düşme gözlemlenmiş ve >24Ünite/kg'lik dozlarda ise mortalite gözlemlenmiştir. 12 Ünite/kg'de maymunlarda herhangi biradvers etki gözlemlenmemiş olup, bu doz, nörojenik detrusor aşırı aktivitesi nedeniyle ürinerinkontinans için 200 Ünitelik tavsiye edilen klinik dozdan 3 kat fazla maruziyete karşılıkgelmektedir (50 kg'lik bir kişiye göre).

Lokal toksisite

BOTOX®'un, tavşanlarda camsı cisme enjekte edildiğinde oküler veya dermal iritasyona yol açmadığı veya toksisite meydana getirmediği gösterilmiştir.

BOTOX® uygulaması sonrasında enjeksiyon yerlerinde alerjik veya enflamatuvar reaksiyonlar nadiren gözlemlenmiştir. Ancak hematom oluşumu meydana gelebilir.

Üreme toksikolojisi

Teratojenik etkiler

Gebe fare ve sıçanlara organogenez periyodu sırasında intramusküler enjeksiyon uygulandığında BOTOX®'un gelişim NOEL'i 4 Ünite/kg olmuştur. 8 ve 16 Ünite/kg'de osifikasyonda azalma(fareler) ve 16 Ünite/kg'de ise dil kemiğinde osifikasyon azalması (sıçanlar) gözlemlenmiştir. 8ve 16 Ünite/kg'de fötal vücut ağırlıklarında azalma gözlemlenmiştir (sıçanlar).

Tavşanlarda bir aralık bulma çalışmasında 0,5 Ünit/kg/gün (gestasyonun 6 ila 18. günü) ile 4 ve 6 Ünite/kg (gestasyonun 6 ve 13. gününde uygulanmıştır) şeklindeki dozajlarda günlükenjeksiyonlar ölüme ve hayatta kalan annelerde düşüklere yol açmıştır. 0,125 Ünite/kg/gün ve 2Ünite/kg dozaj gruplarının her birinde bir fetüste dış malformasyonlar gözlemlenmiştir.Tavşanlar, BOTOX® tedavisine karşı oldukça hassas bir tür gibi görünmektedir.

Doğurganlık ve üreme bozukluğu

BOTOX®'un i.m. enjeksiyonu sonrasında üreme NOEL'i erkek sıçanlarda 4 Ünite/kg ve dişi sıçanlarda 8 Ünite/kg'dir. Daha yüksek dozajlar, doğurganlıktaki doza bağlı azalmalarlailişkilendirilmiştir. Gebeliğin meydana gelmesi halinde, tedavi edilen erkek veya dişi sıçanlarındöllediği veya taşıdığı embriyoların sayısında veya canlılığında herhangi bir advers etkiolmamıştır.

Doğum öncesi ve sonrası gelişim üzerindeki etkiler

Dişi sıçanlarda üreme NOEL'i 16 Ünite/kg'dir. Gelişim NOEL'i ise 4 Ünite/kg'dir.

Antijenisite

BOTOX® farelerde yalnızca adjuvan varlığında antijenisite göstermiştir. BOTOX®'un, kobaylarda hafifçe antijenik olduğu bulunmuştur.

Kan uyumluluğu

Normal insan kanında 100 Ünite/ml BOTOX®'a kadar hemoliz tespit edilmemiştir.

FARMASOTIK ÖZELLİKLER

6.1 Yardımcı maddelerin listesi

İnsan albümini Sodyum klorür

6.2 Geçimsizlikler

Geçimlilik çalışmaları bulunmadığından, bu tıbbi ürün diğer tıbbi ürünler ile karıştırılmamalıdır.

6.3 Raf ömrü

Raf ömrü 36 aydır.

Potens çalışmalarında, ürünün sulandırılarak hazırlandıktan sonra 2 - 8°C'de 5 güne kadar saklanabileceği gösterilmiştir.

Mikrobiyolojik açıdan ürün hemen kullanılmalıdır. Hemen kullanılmazsa saklama süreleri ve kullanım öncesi koşullar, kullanıcının sorumluluğundadır ve normal olarak, 2°C - 8°C'de 24saatten daha uzun olmamalıdır. Sulandırıldıktan sonra 2°C ila 8°C arasında buzdolabındasaklanmak koşuluyla 24 saat içerisinde kullanılmalıdır. (Sulandırma/seyreltme (vs) kontrollü vevalide edilmiş aseptik koşullarda gerçekleştirilmediği sürece)

6.4 Saklamaya yönelik özel tedbirler

Buzdolabında (2°C - 8°C) veya dondurucuda (-5°C veya daha altında) saklanmalıdır. Sulandırılarak hazırlanmış tıbbi ürünün saklama koşulları için Bkz. bölüm 6.3.

6.5 Ambalajın niteliği ve içeriği

Kauçuk kapaklı ve aluminyum contalı, 10 ml kapasiteli renksiz tip 1 cam flakon.

6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Herhangi bir dökülmeye karşı önlem olarak, flakonun sulandırılması ve enjektörün hazırlanması, plastik astarlı bir kağıt havlu üzerinde yapılmalıdır.

BOTOX® yalnızca steril, koruyucu içermeyen serum fizyolojik (enjeksiyonluk %0,9 sodyum klorür) ile sulandırılmalıdır. Enjektöre uygun miktarda (aşağıdaki seyreltme tablosunabakılmalıdır (Tablo 12)) seyreltici çekilmelidir.

Önemli bilgi:

Bir enjeksiyon prosedürü için farklı dozda BOTOX® kullanılacaksa, seyreltme sırasında 0,1 ml başına belirli ünite oluşturmak için doğru miktarda seyreltici kullanılmasına özengösterilmelidir. Seyreltici miktarı BOTOX® 50U, BOTOX® 100U ve BOTOX® 200Uarasında değişkenlik göstermektedir. Her şırınga uygun bir şekilde etiketlenmelidir.

Tablo 12. BOTOX® için seyreltme tablosu

50 ünite flakon 100 ünite flakon 200 ünite flakon Oluşan doz (0,1 ml başınaünite) 50 ünitelik flakona eklenen seyrelticimiktarı (steril,koruyucu içermeyenserum fizyolojik(enjeksiyonluk %0,9sodyum klorür)) 100 ünitelik flakona eklenen seyrelticimiktarı (steril,koruyucu içermeyenserum fizyolojik(enjeksiyonluk %0,9sodyum klorür)) 200 ünitelik flakona eklenen seyrelticimiktarı (steril,koruyucu içermeyenserum fizyolojik(enjeksiyonluk %0,9sodyum klorür)) 20 ünite 0,25 ml 0,5 ml 1 ml 10 ünite 0,5 ml 1 ml 2 ml 5 ünite 1 ml 2 ml 4 ml 4 ünite 1,25 ml 2,5 ml 5 ml 2,5 ünite 2 ml 4 ml 8 ml 1,25 ünite 4 ml 8 ml N/A

Enjeksiyon prosedürü için farklı dozda BOTOX® kullanılacaksa, seyreltme sırasında 0,1 ml başına belirli ünite oluşturmak için doğru miktarda seyreltici kullanılmasma özen gösterilmelidir.BOTOX® 50 ünite, 100 ünite ve 200 ünite için kullanılması gereken seyreltici miktarı farklıdır.Her şırınga uygun bir şekilde etiketlenmelidir.

BOTOX® kabarcıklanma ya da benzeri bir kuvvetli çalkalama ile denatüre olduğundan, seyreltici flakon içine yavaşça enjekte edilmelidir. Eğer vakum seyrelticiyi flakon içine çekmiyor iseflakon atılmalıdır. Sulandırılarak hazırlanmış BOTOX® berrak, renksiz ile hafif sarı renkte,taneciksiz bir çözeltidir. Seyreltilmiş çözelti kullanmadan önce, berraklık ve tanecik içermemesiyönleriyle, görsel olarak incelenmelidir. BOTOX® flakonda seyreltildiğinde, kullanım öncesinde24 saate kadar buzdolabında (2-8°C) saklanabilir. Sulandırarak hazırlama işleminin tarih ve saati,etiket üzerindeki boşluğa kaydedilmelidir. BOTOX®, intradetrusör enjeksiyon için enjektördesulandırmayı takiben hemen kullanılmalıdr. Bu ürün yalnızca tek kullanım içindir vekullanılmayan çözelti atılmalıdır.

Glabellar çizgilerin tedavisinde BOTOX®'un tek bir seansta, yalnızca tek bir hastanın tedavisi için kullanılması zorunludur.

Aşırı aktif mesane için BOTOX® 200U seyreltme talimatı:

• 200 ünite BOTOX® flakonu, 8 ml steril koruyucu içermeyen serum fizyolojik (enjeksiyonluk%0,9 sodyum klorür) eklenerek seyreltilmeli ve sonrasında flakon hafifçe karıştırılmalıdır.

• 10 ml'lik şırıngaya flakondan 4 ml çekilmelidir.

• Seyreltme işlemini 10 ml'lik şırıngaya 6 ml steril, koruyucu içermeyen serum fizyolojik(enjeksiyonluk %0,9 sodyum klorür) ekleyerek tamamlanmalıdır.

Bu işlem sonucunda 10 ml şırınga içinde toplam 100 ünite seyreltilmiş BOTOX® elde edilmiş olacaktır. Şırınga içinde seyreltme işleminin ardından ürün bekletilmeden kullanılmalıdır.Kullanılmamış serum fizyolojik çözeltisi atılmalıdır.

100 ünite ya da 50 ünite BOTOX® kullanılacağı zaman, seyreltme işlemi için ilgili dozun Kısa Ürün Bilgisi'ne bakılmalıdır.

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi kaynaklı üriner inkontinans için BOTOX® 200U seyreltme talimatı:

• 200 ünite BOTOX® flakonu, 6 ml steril koruyucu içermeyen serum fizyolojik (enjeksiyonluk

%0,9 sodyum klorür) eklenerek seyreltilmeli ve sonrasında flakon hafifçe karıştırılmalıdır.

• 10 ml'lik 3 adet şırınganın her birine 2'şer ml çekilmelidir.

• Her bir 10 ml şırıngaya, 8'er ml steril koruyucu içermeyen serum fizyolojik (enjeksiyonluk%0,9 sodyum klorür) ilave edilip hafifçe karıştırılarak seyreltme tamamlanmalıdır.

Bu işlem sonucunda 3 adet 10 ml şırınga içinde toplam 200 ünite seyreltilmiş BOTOX® elde edilmiş olacaktır. Şırınga içinde seyreltme işleminin ardından ürün bekletilmedenkullanılmalıdır. Kullanılmamış serum fizyolojik çözeltisi atılmalıdır.

100 ünite ya da 50 ünite BOTOX® kullanılacağı zaman, seyreltme işlemi için ilgili dozun Kısa Ürün Bilgisi'ne bakılmalıdır.

BOTOX® için flakon, şırınga ve materyallerin güvenli bir şekilde bertaraf edilmesi için prosedür:

Güvenlilik açısından, kullanılmayan flakonlar atılmadan önce az miktarda su ile sulandırılmalı ve daha sonra otoklavlanmalıdır. Kullanılmış flakonlar, enjektörler ve dökülmüş çözelti vb.otoklavlanmalı, ya da kalan BOTOX®, 5 dakika süreyle dilüe hipoklorür çözeltisi (%0,5)kullanılarak inaktive edilmelidir.

Botulinum toksini işlenirken herhangi bir kaza durumunda öneriler:

Ürün işlenirken bir kaza oluşması durumunda, gerek vakumla kurutulmuş ürün halinde gerekse sulandırılmış halde iken, derhal aşağıda açıklanan uygun önlemler alınmalıdır.

Toksin ısıya ve belirli kimyasal ajanlara karşı çok duyarlıdır.

Herhangi bir döküntü silinmelidir. Vakumla kurutulmuş ürün için sodyum hipoklorür (Javel solüsyonu) ile ıslatılmış emici bir materyal, sulandırılarak hazırlanmış ürün için kuru bir emicimateryal kullanılır.

Kontamine olmuş yüzeyler sodyum hipoklorür (Javel solüsyonu) ile ıslatılmış emici bir materyal ile temizlenmeli ve daha sonra kurutulmalıdır.

Flakon kırılırsa, cildin yaralanmasından kaçınılarak, cam parçaları dikkatle toplanmalı ve ürün yukarıda belirtildiği şekilde silinmelidir.

Eğer cilde sıçrarsa, önce sodyum hipoklorür çözeltisiyle ve daha sonra bol su ile iyice yıkanmalıdır.

Eğer göze sıçrarsa, gözler bol su ile ya da bir oftalmik göz yıkama çözeltisi ile iyice yıkanmalıdır.

Eğer enjeksiyonları yapan kişi kendini yaralarsa (kesme, batma), yukarıda belirtilenler uygulanmalıdır ve enjekte edilen doza göre uygun tıbbi adımlar atılmalıdır.

Bu kullanım, işleme ve elden çıkarma talimatlarına titizlikle uyulmalıdır.

Kullanılmamış olan ürünler ya da artık materyaller, “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmelik”lerine uygun olarak imha edilmelidir.

¹

Erişkinlerde;

- Servikal distoni (spazmodik tortikolis)

- İnme sonrası gözlenen el bileği ve el fokal spastisite

- İnme sonrası gözlenen ayak bileği fokal spastisitesi

- Kronik migreni (her ay en az 8 günü migren şeklinde olan, en az 15 gün süreyle başağrıları) olan erişkinlerde baş ağrılarının profilaksisi

Kronik migren yanı sıra aşırı ilaç kullanımı baş ağrısı olan hastalarda en az iki ay süre ile profilaksisiz ve profilaksili tedavi dönemine rağmen (kötü ilaç kullanımınınbırakılması ve medikal tedavi) baş ağrılarının geçmediği hastalarda baş ağrılarınınprofilaksisi
²

Yüzün orta hattındaki alt tedavi çizgisi üzerine ve elle muayeneedilen temporal füzyon hattının (temporal krest) 0,5 - 1,5 cmmedialine; diğer taraf için tekrar edilir.

• Üst tedavi çizgisi üzerinde, alt tedavi çizgisi üzerindeki lateral vemedial yerler arasındaki orta bölgeye; diğer taraf için tekrar edilir.