Nuvaring 11,7 Mg/2,7 Mg Vajinal Salım Sistemi Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BILGISI1. BEŞERI TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

NUVARING 11,7 mg/2,7 mg vajinal ilaç taşıyıcı sistem

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

NUVARING 11,7 mg etonogestrel ve 2,7 mg etinilestradiol içerir.

Halka 3 haftalık bir dönemde, günde ortalama sırasıyla 120 mikrogram ve 15 mikrogram etonogestrel ve etinilestradiol salınımı yapar.

Yardımcı madde(ler):

Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Vajinal halka.

NUVARING; Dış çapı 54 mm ve kalınlığının çapı 4 mm olan, esnek, saydam, renksiz ya da neredeyse renksiz bir halkadır.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Kontrasepsiyon.

NUVARING doğurganlık çağındaki kadınlara yöneliktir. Güvenlilik ve etkililiği 18 - 40 yaş arası kadınlarda belirlenmiştir.

NUVARING reçetelenme kararında kadının mevcut risk faktörleri, özellikle venöz tromboembolizm (VTE) için risk faktörleri ve NUVARING kullanımıyla VTE riskinin diğerkombine hormonal kontraseptiflerle (KHK) karşılaştırması göz önünde bulundurulmalıdır (bkz.bölüm 4.3 ve 4.4).

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji:

Başarılı bir kontraseptif etkinlik için NUVARING, tarif edildiği şekilde kullanılmalıdır (bkz. 'NUVARING nasıl kullanılır' ve 'NUVARING kullanmaya nasıl başlamalı').

Uygulama sıklığı ve süresi:

NUVARING kullanmaya nasıl başlamalı

Önceki siklusta hormonal kontraseptif kullanılmadığında:

NUVARING menstrüasyonun ilk gününde yerleştirilmelidir (örn. menstrüel kanamanın ilk gününde). Etki 2-5. günlerde başlar, ancak NUVARING kullanımının ilk 7 günü sırasında ekolarak prezervatif gibi bir bariyer yöntemi kullanımı önerilmektedir.

Bir kombine hormonal kontraseptiften geçiş yapmak:

Kadın NUVARING'i en geç daha önce kullandığı kombine hormonal kontraseptifin, olağan tabletsiz, flastersiz ya da plasebo tabletli dönemi sonrasındaki gün yerleştirmelidir.

Eğer kadın önceki metodunu sürekli ve doğru olarak kullanıyorsa ve gebe olmadığı kesin ise, döngünün herhangi bir gününde önceki kombine hormonal kontraseptiften geçiş yapabilir.

iterğe'TaRiİJ

ActiA

l^^.tariflyedt^'^ tr/saglik-titck-ebys

Sadece progestogen yönteminden (minipil, implant veya enjeksiyon) veya bir progestogen-salgılayan intrauterin sisteminden (IUS) geçiş yapmak:

Kadın minipil'den herhangi bir günde (implanttan veya hormon içeren rahim içi araç çıkarıldığı gün, enjeksiyon yönteminde bir sonraki enjeksiyonun uygulanma tarihinde) geçiş yapabilirfakat bu olguların tamamında NUVARING kullanımmın ilk 7 günü boyunca ek bir bariyeryöntemi kullanmalıdır.

hk trimester düşüğü sonrasında:

Kadın derhal kullanmaya başlayabilir. Böylece, ek kontraseptif önlem alma gereği ortadan kalkar. Eğer hemen ardından bir uygulama istenmiyorsa, 'önceki siklusta hormonal kontraseptifkullanılmadığında' başlığı altında bildirilmiş tavsiyeler dikkate alınmalıdır (ya da izlenmelidir).Bu sırada, alternatif bir kontrasepsiyon yöntemi kullanılması önerilir.

Doğum ya da ikinci trimester düşüğü sonrasında:

Emziren kadın için bölüm 4.6.'ya bakınız.

Kadınlara doğum ya da ikinci trimester düşüğünü izleyen dördüncü hafta sırasında kullanıma başlamaları önerilmelidir. Daha geç başlangıç yapan kadınlara NUVARING kullanımının ilk 7gününde ek bir bariyer yöntemi kullanmaları önerilmelidir. Bununla birlikte, öncesinde cinselilişki gerçekleşmişse, NUVARING kullanmaya başlamadan önce hamilelik dışlanmalı ya dakadın ilk adet dönemine kadar beklemelidir.

Önerilen rejimden sapmalar

Kadın önerilen rejime uymaz ise, kontraseptif etkinlik ve siklus kontrolü bozulabilir. Bir sapma durumunda kontraseptif etkililik kaybını önlemek amacıyla şunlar önerilebilir:

• Halkasız dönemin uzamış olması durumunda ne yapılmalı

Kadın anımsadıktan sonra derhal yeni bir halka yerleştirmelidir. Yerleştirmeyi izleyen 7 gün boyunca prezervatif gibi ek bir bariyer yöntemi kullanılmalıdır. Halkasız dönemde bir cinselilişki gerçekleşmiş ise, hamilelik olasılığı düşünülmelidir. Halkasız dönemin uzunluğuarttıkça hamilelik riski artacaktır.

• Halka geçici olarak vajina dışına çıkmış ise ne yapılmalı

NUVARING 3 haftalık bir kesintisiz dönem boyunca vajina içinde bırakılmalıdır. Eğer halka yanlışlıkla çıkarılmış ise soğuk ya da ılık (sıcak değil) sıcaklıktaki su ile çalkalanarakderhal yeniden yerleştirilmelidir.

Eğer NUVARING vajinanın dışında

3 saatten kısa bir süre

boyunca kalmış ise kontraseptif etkililikte bir azalma olmaz. Kadın mümkün olan en kısa sürede, ancak en geç 3 saat içindehalkayı yeniden yerleştirmelidir.

Eğer kullanımın 1. ya da 2. haftalarında NUVARING

3 saati aşan bir süre

vajina dışında kaldıysa ya da bundan şüpheleniliyorsa kontraseptif etkililikte azalma olabilir. Kadınanımsamasını takiben halkayı derhal geri yerleştirmelidir. NUVARING vajina içindekesintisiz 7 gün bulunma süresini tamamlayana kadar, ek olarak prezervatif gibi bir bariyeryöntemi kullanılmalıdır. NUVARING'in vajina dışında kalma süresi ne kadar uzunsa ve budurum halkasız döneme ne kadar yakınsa, gebelik riski o kadar yüksektir.

Eğer 3 haftalık kullanım periyodunun 3. haftasında NUVARING

3 saati aşan bir süre

vajina dışında kaldıysa ya da bundan şüpheleniliyorsa kontraseptif etkinlikte azalma olabilir.Kadın halkayı çıkarmalı ve aşağıdaki iki seçenekten birini seçmelidir:

1. Hemen yeni bir halka yerleştirilmelidir.

Not: Yerleştirilen yeni halka ile sonraki üç haftalık kullanım periyodu başlayacaktır. Kadın önceki siklusundan geri çekilme kanaması yaşamayabilir. Ancak ani kanama velekelenme meydana gelebilir.

2. Çekilme kanaması gerçekleştikten sonra ve önceki halkanın çıkarılmasından veyaatılmasından sonra 7 gün geçmeden (7x24 saat) bir yeni halka yerleştirilmelidir.

Not: Bu seçenek sadece, eğer halka önceki 7 günde devamlı kullanıldıysa seçilmelidir.

NUVARING, bilinmeyen bir süre boyunca vajina dışına çıkmışsa, hamilelik olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Yeni bir halka takılmadan önce bir gebelik testi yapılmalıdır.

• Halka kullanım süresi aşılmış ise ne yapılmalı

Her ne kadar bu önerilen bir rejim olmasa da, NUVARING

maksimum 4 hafta4 haftadan uzun

bir süre bırakılmışsa, kontraseptif etkililik azalabilir ve yeni bir NUVARING halkasıyerleştirilmeden önce hamilelik dışlanmalıdır.

Kadın önerilen rejime bağlı kalmamış ve sonrasında izleyen halkasız dönemde herhangi bir çekilme kanaması olmamış ise yeni bir NUVARING yerleştirme öncesinde hamilelikdışlanmalıdır.

Adet dönemi nasıl kaydırılır ya da geciktirilir

Bir dönemi

geciktirmek

isteyen bir kadın halkasız dönem geçirmeden yeni bir halka yerleştirebilir. Bir sonraki halka yine 3 hafta süreyle kullanılabilir. Kadın kanama ya dalekelenme yaşayabilir. Düzenli NUVARING kullanımına daha sonra bir haftalık olağanhalkasız dönemden sonra yeniden başlanır.

Dönemi olağan mevcut programında yer alandan başka bir hafta gününe

kaydırmakUygulama şekli:

NUVARING nasıl kullanılır

NUVARING vajinaya kadının kendisi tarafından yerleştirilebilir. Hekim, kadına NUVARING'in nasıl yerleştirileceği ve çıkartılacağı konusunda önerilerde bulunmalıdır.Yerleştirme sırasında kadın, örn. bir bacağını kaldırma, çömelme ya da uzanma gibi kendisiiçin en uygun pozisyonu seçecektir. NUVARING iki yandan sıkıştırılmalı ve rahat hissedilenekadar vajina içine sokulmalıdır. NUVARING'in vajina içindeki kesin konumu halkanınkontraseptif etkisi açısından kritik değildir (bkz. Şekil 1-4).

• NUVARING bir kez yerleştirildikten sonra (bkz. 'NUVARING kullanmaya nasıl başlamalı') 3 hafta boyunca sürekli olarak vajina içinde bırakılmalıdır. KadınlaraNUVARING'in vajinadaki varlığını düzenli^ kontrol etmeleri tavsiye edilmelidir (örn. Cinsel

Belge Dol^IS^G y^anİlşi^ıka^ap^dl^şlrl:htÇ^ıs^karsa^,

geçici olarak vajina dışına çıkmış ise ne yapılmalı' başlığı altında (daha fazla bilgi için, bkz bölüm 4.4 'Çıkarma') verilen talimatlar izlenmelidir.

NUVARING, yerleştirme sonrasında 3 hafta kullanıldıktan sonra yine haftanın aynı günü çıkartılmalıdır. Yeni halka, bir haftalık halkasız dönem sonrası yerleştirilir

(örn. NUVARINGÇarşamba günü saat 22:00 dolayında yerleştirilmiş ise 3 hafta sonra yine Çarşamba günü saat22:00 dolayında çıkartılacaktır. Onu izleyen Çarşamba günü yeni halka yerleştirilecektir).(Şekil

5).Kullanılmış halka poşete yerleştirilmeli (çocuk ve ev hayvanlarından uzak tutunuz) ve bölüm6.6' da tanımlandığı üzere çöpe atılmalıdır. NUVARING'in çıkartılmasından genellikle 2-3gün sonra çekilme kanaması başlar ve yeni halka yerleştirene dek tamamen kesilmeyebilir.

Diğer vajinal korunma yöntemleri ile kullanım

NUVARING, diyafram, servikal başlık veya kadın kondomu gibi belirli kadın korunma yöntemlerinin doğru yerleşimini ve pozisyonunu etkileyebilir. Bu kontraseptif yöntemler,destek yöntemler olarak NUVARING ile birlikte kullanılmamalıdır.

NUVARING parmaklarla nasıl yerleştirilir?

Şekil 5

NUVARING işaret parmağının kanca şeklinde kıvrılması ve halkanın işaretparmağı ve orta parmak arasındakavranması ve dışarı doğru çekilmesiyoluyla çıkartılabilir.Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Geriyatrik popülasyon:

Geriyatrik popülasyonda kullanımı uygun değildir.

Pediyatrik popülasyon:

NUVARING'in etkililiği ve güvenliliği 18 yaş altındaki adolesanlarda çalışılmamıştır.

Böbrek yetmezliği:

Böbrek hastalığının NUVARING'in farmakokinetik özellikleri üzerindeki etkisini değerlendiren bir çalışma yapılmamıştır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer hastalığının NUVARING'in farmakokinetik özellikleri üzerindeki etkisini değerlendiren hiçbir çalışma yapılmamıştır. Ancak karaciğer fonksiyon bozukluğu olankadınlarda, steroid hormonlarının metabolizması azalmış olabilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

KHK aşağıda belirtilen koşullarda kullanılmamalıdır. NUVARING kullanımı sırasında bu koşulların herhangi biri ilk kez ortaya çıktığında halka derhal çıkartılmalıdır.

• NUVARING aktif bileşenlerine ya da 6.1 bölümünde listelenen herhangi bir yardımcımaddeye aşırı duyarlılık,

• Venöz tromboembolizm (VTE) varlığı ya da riski,

- Venöz tromboembolizm - mevcut VTE (antikoagülan kullanırken) veya VTE öyküsü(örn. derin ven trombozu [DVT] veya pulmoner embolizm [PE])

- Aktive protein C (APC) direnci, antitrombin III eksikliği, protein C eksikliği, protein Seksikliği, gibi venöz tromboembolizm için bilinen kalıtsal veya edinilmiş predispozisyon

- Uzun süre hareketsiz kalınan majör cerrahi (bkz. bölüm 4.4)

- Çoklu risk faktörlerinin varlığı nedeniyle yüksek venöz tromboembolizm riski (bkz.bölüm 4.4)

Arteriyel tromboembolizm (ATE) varlığı ya da riski,

- Arteriyel tromboembolizm - mevcut arteriyel tromboembolizm, arteriyeltromboembolizm öyküsü (örn. miyokard infarktüsü) veya prodromal durum (örn. anginapektoris)

- Serebrovasküler hastalık - mevcut inme, inme öyküsü veya prodromal durum öyküsü(örn. geçici iskemik atak, GİA)

- Hiperhomosisteinemi ve antifosfolipid antikorları (antikardiolipin antikorları, lupusantikoagulan) gibi arteriyel tromboembolizm için bilinen kalıtsal veya edinilmişpredispozisyon

- Fokal nörolojik semptomların eşlik ettiği migren öyküsü

- Çoklu risk faktörlerinin (bkz. bölüm 4.4) veya aşağıdaki ciddi risk faktörlerinin herhangibirinin varlığı nedeniyle yüksek arteriyel tromboembolizm riski:

¦ Vasküler tutulumun eşlik ettiği diabetes mellitus

¦ Ciddi hipertansiyon

¦ Ciddi dislipoproteinemi

Pankreatit veya ciddi hipertrigliseridemi ile birlikte pankreatit öyküsü,

Karaciğer fonksiyonu ile ilgili değerlerin normale dönmediği ciddi karaciğer hastalığı varlığı veya öyküsü,

Karaciğer tümörlerinin (benign ya da malign) varlığı ya da öyküsü,

Bilinen veya kuşkulanılan, seks-stseroidlerinin etkili olduğu genital organların veya memelerin habis durumları,

Tanısı konmamış vajinal kanama,

Gebelik ya da gebelik şüphesi.

NUVARING'in ombitasvir / paritaprevir / ritonavir ve dasabuvir veya glekaprevir / pibrentasvir içeren tıbbi ürünlerle eş zamanlı kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.4 ve bölüm 4.5).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aşağıda belirtilen durumlar ya da risk faktörlerinden herhangi birinin varlığında, NUVARING'in uygunluğu kadın ile tartışılmalıdır. Bu durumlar ya da risk faktörlerininherhangi birinde ağırlaşma ya da ilk kez ortaya çıkma söz konusu olduğunda kadınınNUVARING kullanımının durdurulup durdurulmayacağına karar vermek için hekimi iletemasa geçmesi tavsiye edilmelidir.

1. Dolaşım bozuklukları

Venöz tromboembolizm (VTE) riski

• Herhangi bir kombine hormonal kontraseptifin (KHK) kullanımı hiç kullanım olmamasına kıyasla venöz tromboembolizm (derin ven trombozu ve pulmoner embolizm) riskini artırır.

Levonorgestrel,norgestimat veya noretisteron en düşük VTE riskiyle

ilişkilendirilmiştir. NUVARING gibi diğer ürünlerde risk seviyesi bunun iki katına kadar olabilir. En düşük VTE riski olan ürün dışında herhangi bir ürününkullanılmasına, NUVARING'le VTE riski, mevcut risk faktörlerinin riski nasıletkilediği ve kullanımın ilk yılında VTE riskinin en fazla olduğu kadınlakonuşulduktan sonra karar verilmelidir. Buna ek olarak, 4 hafta veya daha uzun süreKHK kullanımından sonra ara verilip tekrar başlandığında, riskin arttığına dairbulgular vardır.

• KHK kullanmayan veya hamile olmayan kadınlarda, bir yıl içinde 10.000 kadından 2'sindeVTE gerçekleşir. Ancak, bir kadındaki kişisel risk, altta yatan risk faktörlerine (bkz.aşağıdaki bölüm) bağlı olarak, çok daha yüksek olabilir.

• Levonorgestrel içeren düşük doz KHK kullanan 10.000 kadından yaklaşık 6'sında bir yıliçerisinde VTE gelişeceği tahmin edilmektedir¹. NUVARING'le levonorgestrel içerenKHK'lerin karşılaştırılmasında VTE riskiyle ilgili tutarsız sonuçlar elde edilmiştir (görecerisk tahminleri hiç artış olmamasından [risk oranı, RO=0,96], neredeyse iki katı risk artışına[RO=1,90] kadar değişkendir). Bu, bir yılda NUVARING kullanan 10.000 kadından 6 ila12'sinde VTE'ye karşılık gelmektedir.

• Her iki durumda da bir yıldaki VTE sayısı, hamile olan veya postpartum dönemdekikadınlarda beklenen sayıdan daha düşüktür.

• Vakaların %1 ila 2'sinde VTE ölümcül olabilir.

Bir yılda 10.000 kadında VTE olaylarının sayısı VTE

• KHK kullanıcılarında hepatik, mezenterik, renal ya da retinal venler ve arterler gibi diğer kan damarlarında son derece seyrek olarak tromboz bildirilmiştir.

VTE için risk faktörleri

KHK kullanan, ilave risk faktörleri olan bir kadında, özellikle birden fazla risk faktörü varsa (bkz. aşağıdaki tablo) venöz tromboembolik komplikasyon riski büyük oranda artabilir.

Birden fazla risk faktörü nedeniyle yüksek venöz tromboz riski olan kadınlarda NUVARING kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3). Bir kadında birden fazla risk faktörü varsa, risk artışı,faktörlerin teker teker risk toplamından daha yüksek olabilir - bu durumda kadının toplam VTEriski değerlendirilmelidir. Risk yarar dengesi negatif olarak değerlendiriliyorsa, KHKreçetelenmemelidir (bkz. bölüm 4.3).

Bu belge

Belge Do

Risk faktörü	Yorum
Obezite (vücut kitle indeksi [VKİ] 30 kg/m2'nin üzerinde)	VKİ arttıkça risk büyük oranda artar. Özellikle diğer risk faktörleri de mevcutsa özellikle göz önünde bulundurulması önemlidir.
Uzun süreli hareketsiz kalma, majör cerrahi, bacak veya pelviseyapılan herhangi bir cerrahimüdahale, nöroşirürji veya majörtravma. Not: Özellikle diğer risk faktörleri de mevcutsa, 4 saatten uzunhavayolu seyahati dahil geçicihareketsiz kalma, VTE için birrisk faktörü olabilir.	Bu durumlarda bant/tablet/halkanın bırakılması (elektif cerrahi durumunda en azından 4 hafta öncedenbırakılması) ve tekrar hareketlilik sağlandıktan 2 haftasonrasına kadar başlanmaması tavsiye edilir.İstenmeyen gebeliği engellemek için başka bir doğumkontrol yöntemi kullanılmalıdır. NUVARING önceden bırakılmadıysa antitrombotik tedavi düşünülmelidir.
Pozitif aile öyküsü (kardeş veya ebeveynlerde venöztromboembolizm, özellikle 50 yaşöncesi gibi erken yaşlarda)	Kalıtsal predispozisyondan şüpheleniliyorsa, KHK kullanımına karar vermeden önce kadın bir uzmanayönlendirilmelidir.
VTE ile ilişkili diğer tıbbi durumlar	Kanser, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom, kronik inflamatuar barsak hastalığı (Crohnhastalığı veya ülseratif kolit) ve orak hücre anemisi
Artan yaş	Özellikle 35 yaş üzeri

• Venöz trombozun başlangıcı veya progresyonunda varikoz venlerin veya süperfisyaltromboflebitin olası rolü hakkında fikir birliği yoktur.

• Hamilelik sırasında, özellikle doğum sonrası 6 haftalık dönemde, artmış tromboembolizmriski göz önünde bulundurulmalıdır (gebelik ve laktasyon bilgileri için bkz. bölüm 4.6).

VTE'nin semptomları (derin ven trombozu ve pulmoner emboli)

Kadınlara semptomlar görüldüğü takdirde acil tıbbi yardıma başvurmaları ve ilgili sağlık çalışanına KHK kullandıklarını belirtmeleri gerektiği söylenmelidir.

Derin ven trombozunun (DVT) semptomları aşağıdakileri içerir;

- her iki bacak ve/veya ayakta ya da bacakta bir vende şişme;

- bacakta, yalnızca ayağa kalkarken veya yürürken hissedilebilen a veya hassasiyet;

- bacakta sıcaklık artışı; bacak derisinin kızarması veya soluklaşması

Pulmoner emboli (PE) semptomları aşağıdakileri içerir:

- sebebi belli olmayan ani nefes darlığı veya hızlı nefes alıp verme;

- hemoptiziyle birlikte olabilen ani öksürme;

- keskin göğüs ası;

- ciddi sersemlik veya baş dönmesi;

- hızlı veya düzensiz kalp atımı

Bu semptomların bazıları (örn. “nefes darlığı”, “öksürme”) spesifik değildir ve daha yaygın veya ciddiyeti daha düşük olaylar şeklinde yanlış yorumlanabilir (örn. solunum yoluenfeksiyonu).

Vasküler oklüzyonun diğer ^^ilirtileTi, '®bii"'tefestrfeffliiede'§ani a, şişme veya hafif mavi

soluklaşmayı içerir.

Oklüzyon gözde gerçekleşirse göz semptomları görme kaybına kadar ilerleyebilen asız görme bulanıklığı kadar çeşitli olabilir. Bazen görme kaybı aniden gerçekleşebilir.

Arteriyel embolizm (ATE) riski

Epidemiyolojik çalışmalar KHK kullanımını artmış arteriyel tromboembolizm (miyokard infarktüsü) veya serebrovasküler olay (geçici iskemik atak, inme) riski ile ilişkilendirmiştir.Arteriyel tromboembolik olaylar ölümcül olabilir.

ATE için risk faktörleri

KHK kullananlarda arteriyel tromboembolik komplikasyon veya serebrovasküler olay riski, risk faktörü olan kadınlarda artar (bkz. aşağıdaki tablo). Yüksek arteriyel tromboz riskine nedenolacak ciddi bir risk faktörü veya birden fazla risk faktörü olan bir kadında NUVARINGkontrendikedir (bkz. bölüm 4.3). Bir kadında birden fazla risk faktörü varsa, risk artışı,faktörlerin teker teker risk toplamından daha yüksek olabilir - bu durumda kadının toplam riskideğerlendirilmelidir. Risk yarar dengesi negatif olarak değerlendiriliyorsa, KHKreçetelenmemelidir (bkz. bölüm 4.3).

Tablo: ATE için risk faktörleri

Risk faktörü Yorum Artan yaş Özellikle 35 yaş üzeri Sigara kullanımı KHK kullanmak isteyen kadınlara sigara içmemeleri tavsiye edilmelidir. 35 yaş üzeri sigara kullanmayadevam eden kadınlara farklı bir doğum kontrolyöntemi kullanmaları şiddetle tavsiye edilmelidir. Hipertansiyon Obezite (vücut kitle indeksi 30 kg/m2'nin üzerinde) VKİ arttıkça risk büyük ölçüde artar. Özellikle diğer risk faktörleri bulunan kadınlarda önemlidir. Pozitif aile öyküsü (kardeş veya ebeveynlerde venöztromboembolizm, özellikle 50 yaşöncesi gibi erken yaşlarda) Kalıtsal predispozisyondan şüpheleniliyorsa, KHK kullanımına karar vermeden önce kadın bir uzmanayönlendirilmelidir. Migren KHK kullanırken migren sıklığında veya şiddetinde artış (prodromal serebrovasküler olay olabilir) hemenbırakılması için bir neden olabilir. Advers vasküler olaylarla ilişkili diğer tıbbi durumlar Diabetes mellitus, hiperhomosisteinemi, valvüler kalp hastalığı ve atriyal fibrilasyon, dislipoproteinemi vesistemik lupus eritematozus

ATE semptomları

Kadınlara, semptomlar görüldüğü takdirde acil tıbbi yardıma başvurmaları ve ilgili sağlık çalışanına KHK kullandıklarını belirtmeleri gerektiği söylenmelidir.

Serebrovasküler olay semptomları aşağıdakileri içerir:

- özellikle vücudun bir tarafında yüz, kol veya bacakta ani uyuşukluk veya zayıflık;

- ani yürüme güçlüğü, baş dönmesi, denge veya koordinasyon kaybı;

- ani konfüzyon, konuşma veya anlama güçlüğü;

- bir gözde veya her ikisinde ani göTımâegüçlıüğüi ile imzalanmıştır.

- nedeni bilinmeyen ani, ciddi ve uzun süreli baş ası;

- nöbetle birlikte veya nöbet olmadan bilinç kaybı veya bayılma.

Semptomların geçici olması olayın geçici iskemik atak (GİA) olduğuna işaret eder.

Miyokard infarktüsü (Mİ) semptomları aşağıdakileri içerir:

- göğüs, kol veya göğüs kemiğinin altında a, rahatsızlık, basınç, ağırlık, sıkışma veyadoluluk hissi;

- sırt, çene, boğaz, kol ve karna uzanan a;

- tokluk, hazımsızlık veya tıkanıklık hissi;

- terleme, bulantı, kusma veya sersemlik;

- aşırı halsizlik, anksiyete veya nefes darlığı;

- hızlı veya düzensiz kalp atımı.

• Şüphelenilen veya doanmış VTE veya ATE durumunda, KHK kullanımı kesilmelidir.Antikoagülan tedavinin (kumarinler) teratojenisitesi nedeniyle uygun kontrasepsiyonbaşlatılmalıdır.

2. Tümörler

•

Epidemiyolojik çalışmalar oral kontraseptiflerin uzun süre kullanımının, humanpapillomavirus (HPV) ile enfekte kadınlarda serviks kanseri gelişimi için bir risk faktörüolduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, bu bulgunun karışıklığa neden olan etkilerdenne derece etkilendiği konusunda halen belirsizlik vardır (örn., seks partnerlerinin sayısındaveya bariyer yöntemlerin kullanımında farklar). NUVARING kullanıcılarında servikskanseri riskine dair hiçbir epidemiyolojik veri mevcut değildir (bkz. 'Tıbbimuayene/konsültasyon').

• 54 epidemiyolojik çalışmanın meta-analizi, halen kombine oral kontraseptif (KOK)kullanmakta olan kadınlarda meme kanseri tanısı görece riskinin (NR=1.24) bir miktar dahayüksek olduğunu bildirmektedir. Bu yüksek risk, KOK kullanımının bırakılmasını izleyen10 yıl boyunca kademeli olarak azalır. Meme kanserinin 40 yaş altı kadınlarda seyrekgörülmesinden ötürü, halen ya da yakın tarihlerde KOK kullananlarda yüksek meme kanseritanı sayısı meme kanseri genel riskine kıyasla düşük olmaktadır. Herhangi bir zamanda KOKkullanmış olan kadınlarda konulan meme kanseri tanısı, hiç KOK kullanmamış olankadınlardakiyle karşılaştırıldığında daha az ilerlemiş olma eğilimini taşır. Gözlemlenenyüksek risk patterni, KOK kullanıcılarında meme kanserine daha erken tanı konulmasına,KOK'ların biyolojik etkilerine ya da her ikisine birden bağlı olabilir.

• Seyrek vakalarda, KOK kullanıcılarında, benign karaciğer tümörleri ve daha seyrek olarak malign karaciğer tümörleri bildirilmiştir. İzole vakalarda bu tümörler yaşamı tehdit edenintra-abdominal hemorajilere yol açmıştır. Bu nedenle, NUVARING kullanan kadınlardaciddi üst abdomen ası, karaciğer büyümesi ya da intra-abdominal hemoraji belirtilerininoluşması durumunda, ayırıcı tanıda karaciğer tümörü düşünülmelidir.

3. ALT yükselmeleri

Hepatit C virüsü enfeksiyonları (HCV) için ribavirin içeren veya içermeyen ombitasvir / paritaprevir / ritonavir ve dasabuvir içeren tıbbi ürünlerle tedavi edilen hastalarda yapılan klinikçalışmalar sırasında, normal üst sınırının (ULN) 5 katından daha fazla transaminaz (ALT)yükselmeleri, kombine hormonal kontraseptifler (KHK'ler) gibi etinilestradiol içeren ilaçlarkullanmakta olan kadınlarda anlamlı olarak daha sıklıkla oluşmuştur. Ayrıca glekaprevir /pibrentasvir ile tedavi edilenbhastalarıdaeidapiKıHKiegi^affitinilestradiol içeren ilaçlar kullanan
Belge D'ka'öi'ffilir&a A'LT''^ükselmelâi'i_bgözleiifflişii'r^(bk_z. bBlütf_b4'?^'_bve _b4'i5) _.

4. Diğer durumlar

•

Hipertrigliseridemisi ya da bu hastalıkla ilgili aile öyküsü bulunan kadınlar, hormonalkontraseptif kullandıklarında yüksek pankreatit riski altında olabilir.

• Hormonal kontraseptif kullanan kadınların kan basınçlarında küçük artışlar bildirilmişolmasına karşın, klinik olarak önemli artışlar seyrektir. Hormonal kontraseptif kullanımı veklinik hipertansiyon arasında kesin bir ilişki kanıtlanmış değildir. Bununla birlikte,NUVARING kullanımı sırasında sürekli ve klinik olarak anlamlı bir hipertansiyon gelişirse,hekimin halka kullanımını bir süre durdurması ve hipertansiyonu tedavi etmesi doğruolacaktır. Antihipertansif tedavi ile normotansif değerler elde edilirse, uygun görülendurumlarda NUVARING kullanımına yeniden başlanabilir.

• Gerek hamilelik gerekse hormonal kontraseptif kullanımı sırasında aşağıdaki durumlarailişkin belirti ya da kötüleşme bildirilmiş olmakla birlikte kullanımı ile ilişkinin kanıtı kesindeğildir: kolestaza bağlı sarılık ve/veya pruritus, safra taşı oluşumu, porfiri, sistemik lupuseritematozus, hemolitik üremik sendrom, Sydenham koresi, herpes gestasyonis, otosklerozlailişkili işitme kaybı.

• Eksojen östrojenler, kalıtsal ve edinilmiş anjiyoödem belirtilerini şiddetlendirebilir.

• Akut ya da kronik karaciğer bozukluklarında karaciğer fonksiyonları belirteçleri normaledönene kadar NUVARING kullanımına ara verilmesi gerekebilir. İlk olarak hamilelik ya dadaha önceki seks steroidi kullanımları sırasında ortaya çıkmış olan kolestatik sarılık ve/veyakolestaz ile ilişkili pruritin tekrarlaması halka kullanımının bırakılmasını gerektirir.

• Östrojen ve progesteronların periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerine bir etkisiolabilse de, hormonal kontraseptif kullanan diabetiklerde terapötik rejim değişikliği gereğineişaret eden bir kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte, NUVARING kullanan diabetikkadınlar özellikle ilk kullanım aylarında dikkatle izlenmelidir.

• Crohn hastalığında ve ülseratif kolitte, hormonal kontraseptif kullanımı ile ilişkili yenidenortaya çıkma veya kötüleşme bildirilmiştir. Ancak hormonal kontraseptif kullanımı ileilişkisine dair kanıt yetersizdir.

• Özellikle kloazma gravidarum öyküsü bulunan kadınlarda nadir olarak kloazma oluşabilir.Kloazmaya eğilimli kadınlar NUVARING kullanımı sırasında güneş ya da ultraviyoleışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdır.

• Aşağıdaki durumlardan herhangi biri bulunan kadınlar NUVARING'i doğru olarakyerleştirmede başarılı olmayabilir ya da halkayı kaybedebilirler: uterus boynu prolapsusu,sistosel ve/veya rektosel, ciddi ya da kronik konstipasyon.

Çok nadir olarak, NUVARING'in üretraya ve mesane çıkışına yanlışlıkla yerleştirildiği bildirilmiştir. Sistit semptomları karşısında ayırıcı tanıya gidilirken, bu nedenle halkanınyanlış yere yerleştirilmiş olma olasılığı üzerinde durulmalıdır.

• NUVARING kullanımı sırasında kadınlar, çok seyrek olarak vajinit yaşayabilirler. Ne NUVARING etkinliğiniBuvaiiüiitvtffldavi&iındfiBaefkilfindi^ııne de NUVARING kullanımınınBelge Do