Sayfren 5 Mg Tablet Kısa Ürün BilgisiKISA URUN BILGISI1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADISAYFREN* 5 mg Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin Madde:Aripiprazol 5 mg Yardımcı maddeler:
68,05 mg
Laktoz monohidrat kaynaklı) Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız. 3. FARMASÖTİK FORMTablet Mavi renkl^^ çentikli, özel oblong tabletler. 4. KLİNİK ÖZELLİKLER4.1. Terapötik endikasyonlarSAYFRE^^^ ^ ergenlerde (13-17 yaş) şizofreni tedavisinde (akut şizofreni epizodlannm tedavisinde ve idame tedavisi sırasında klğında)endikedir. SAYFREN®, yetişkinlerde Bipolar I Bozuklukla ilişkili akut manik epizodlann tedavisinde ve son epizodu manİk ya da karma olan bipolar I hastalannda stabilitenin sağlanması ve reküransmönlenmesinde endikedir. SAYFREN' antidepresan tedaviye dirençli majör depresyon hastalarında antidepresan tedaviyi güçlendirmek için ekleme tedavisi olarak endikedir. SAYFREN* pediyatrik hastalarda (6-17 yaş) başkalarma karşı agresyon, kendini kasıtlı olarak yaralama, öfke nöbetleri ve ruh halinin hızla değişmesi semptomlan da dahil olmak üzere,otistik bozukluk ile ilişkili irritabilitenin tedavisinde endikedir. 4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji / uygulama sıklığı ve süresi:Yetişkinlerde ŞizofrenideSAYFREN”in önerilen başlangıç dozu öğünlerin zamanı dikkate alınmaksızın günde tek doz verilen 10 mg/gün veya 15 mg/gün'dür. SAYFREN”in idame dozu günde 15 mg'dır. Klinikçalışmalarda aripiprazolün 10-30 mg/gün doz aralığında etkili olduğu gösterilmiştir. Günlükmaksimum doz 30 mg'ı aşmamalıdır. Bipolar manideSAYFREN®, öğünlerin zamanı dikkate alınmaksızın günde tek doz olarak verilmelidir. başlangıç dozu genellikle günde 15 veya 30 mg'dır. Eğer gerekliyse, doz ayarlaması 24 saatten daha kısa sürede yapılmamalıdır. Antimanik etkililiği (3-12 hafta) 15-30 mg/gün doz aralığıiçin kli nikçalışmalarla ispatlanmıştır. 30 mg/gün'ün üzerindeki dozlarm güvenliliği klinikçalışmalar ile değerlendirilmiş değildir.Bipolar I bozuklukta yeni mani epizodlarının önlenmesiAripiprazol kullanan hastalarda manik epizodlann tekrarlanmasını engellemek için, tedaviye aynı dozla devam edilmelidir. Doz azaltılmasını da içeren günlük doz ayarlamalarında, klin ikdurum göz önünde bulundurulmalıdır.Majör depresif epizodlardaSAYFREN”in antidepresanlara ilave tedavi olarak önerilen başlangıç dozu öğünlerin zamanı dikkate almmaksızm günde tek doz olarak 5 mg/gün'dür. SAYFREN* antidepresanlarlakombine olarak uygulandığında 5 ila 15 mg/gün dozlannda etkilidir. Günlük doz ayarlaması enaz 1 haftalık aralıklarla kademelendirilerek yapılmalıdır. Maksimum günlük doz 15 mg'ıaşmamalıdır. Tolerabilite nedeni ile gerektiğinde dozun 2 mg'a azaltımı göz önüne alınabilir. Aripiprazol ilavesi ile devam eden tedavisinde hastanın düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir. Pediyat^^^ ^^ilasyon Ergenlerde (13-^^ ^^^izofreniÖnerilen doz öğünlerin zamanı dikkate alınmaksızın günde tek doz olarak 10 mg/gün'dür. Tedavi ilk 2 gün, 2 mg doz ile başlatılmalı ve sonraki 2 gün 5mg'a titre edilerek önerilen günlükdoz 10 mg'a ulaşılmalıdır. Uygun olduğunda, birbirini takip eden doz artışları, günlükmaksimum doz 30 mg'ı geçmeyecek şekilde, 5 mg'lık dozlarla uygulanmalıdır. SAYFREN' 10-30 mg/gün doz aralığında etkilidir. Günlük 10 mg'ı aşan dozlardaki etkinliği, ergenlerde çalışılmamıştır ancak bazı hastalar yüksek dozdan fayda görebilirler. Otistik Bozukluk ile ilişkilendirilen irritabilite - Pediyatrik Hastalar (6-^^aş)SAYFREN*'in önerilen hedef dozu günde bir kere uygulanan 5 ila 10 mg/gün olup maksimumdoz günde bir kere 15 mg'dır. SAYFREN® dozu tolerabilite ve yanıt doğrultusunda kişiye göreayarlanmalıdır.Tedaviye 2 mg/gün ile başlanmalıdır. Daha sonra doz 5 mg/gün'e çıkartılmalı, ardından arttırılarak 10 mg/gün ya da, gerekiyorsa, 15 mg/gün'e çıkılmalıdır. 5 mg/gün'e kadar olan dozayarlan kademeli olarak yapılmalı, aralıklar en az 1 hafta olmalıdır. Uygulama şekli Ağız yoluyla alınır. SAYFREN* ^toarda (örneğin bir bardak) su ile alınır. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgilerBöbrek yetmezliği:Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlanmasına gerek yoktur.Karaciğer yetmezliği: Hafif-orta şiddette karaeiğer bozukluğu olan hastalar için doz ayarlaması önerilmemektedir. Ciddi karaeiğer bozukluğu olan hastalarda mevcut veriler,tavsiyede bulunmak için yetersizdir. Bu hastalarda, dozlama dikkatli bir şekildedüzenlenmelidir. Buna ek olarak, 30 mg'lık maksimum günlük doz, ciddi karaciğer bozukluğuolan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz.5.2). Pediyatrik popülasyon: SAYEREN^'in 6 yaşın altındaki çocuklarda güvenliliği ve etkililiği belirlenmediğinden kullanılması önerilmemektedir. Geriyatrik popülasyon: 65 yaş ve üzerindeki hastalarda SAYFREN”in şizofreni, Bipolar I bozukluk veya majör depresif epizodlann tedavisindeki güvenliliği ve etkililiğibelirlenmemiştir. Bu popülasyonun yüksek hassasiyetinden dolayı, klinik faktörler uygunolduğu zaman daha düşük başlangıç dozu düşünülmelidir (bkz.4.4). Cinsiyet: Kadın hastalarda erkek hastalardan daha farklı bir doz ayan gerekmez (bkz. Bölüm 5.2). CYP2D6 veya CYP3A4'ü inhibe eden veya CYP3A4'ü indükleyen ilaçları kullanan hastalarda (bkz.4.5):Güçlü CYP3A4 veya CYP2D6 inhibitörleri ile eş zamanlı olarak aripiprazol alan hastalarda dozun ayarlanması:Aripiprazolün güçlü bir CYP3A4 veya CYP2D6 inhibitörü ile eş zamanlıolarak uygulanması durumunda, aripiprazol dozu alışılmış olan dozun yansına indirilmelidir.CYP3A4 veya CYP2D6 inhibitörü ile kombine tedaviye son verildiğinde, aripiprazol dozutekrar yükseltilmelidir, (bkz. ^^im 4.5)Güçlü CYP3A4 indükleyicileri kullanan hastalarda dozun ayarlanması:Aripiprazol tedavisine güçlü bir CYP3A4 indükleyicisi ilave edildiğinde, aripiprazol dozu iki katma çıkanimalıdır.Aripiprazolün ilave doz artmmlan klinik değerlendirme doğrultusunda yapılmalıdır. CYP3A4indükleyicisi kombinasyon tedavisinden çıkanidığmda aripiprazol dozu önerilen dozaazaltılmalıdır, (bkz. ^^im 4.5)CYP3 A4 ve CYP2D6 enzimlerini inhibe eden çok sayıda ilaçla eş zamanlı olarak tedavi gören hastalarda günlük dozun, normal dozun % 25'ine kadar azaltılması göz önündebulundurulmalıdır. CYP2D6'yı iyi metabolize edemediği bilinen hastalarda aripiprazol dozu başlangıçta normal dozun yansına (% 50) indirilmeli, daha sonra iyi bir klinik yanıt alabilecek şekildeayarlanmalıdır. Bir CYP3A4 inhibitörü uygulanan, iyi metabolize edemeyen hastalardaaripiprazol dozu, normal dozun çeyreği kadar (% 25) olmalıdır.4.3. Kontrendikasyonlar Aripiprazole veya diğer bileşenlerine karşı aleijisi olanlarda kontrendİkedir. 4.4. Özel kullanım uyarılan ve önlemleriAntipsikotik tedavi sırasında, hastanm klinik durumunun düzelmesi birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilir. Bu dönem bojoınca hastalar yakından gözlenmelidir.Aıipiprazol doğrudan antidepresan tedavi amaçlı kullanılmamalıdır. Önemli advers ilaç reaksiyonları:İntihar:Psikotik hastalıklarda ve duygudurum bozukluklarında intihar eğilimi görülmesi doğaldır ve bazı durumlarda, aripiprazolü de içeren antipsikotik tedaviye başlanmasından ya da tedavininkesilmesinden hem^^^^^^^^^örüldüğü bildirilmiştir (bkz. ^^im 4.8). Yüksek risk altındaki hastaların yakından gözlenmesi antipsikotik tedaviye eşlik etmelidir. Aıipiprazol iyi hasta uygulamasına uyumlu olaeak şekilde, doz aşun riskini azaltmak için, en düşükmiktarda reçete edilmelidir. Kardiyovasküler bozukluklar:Aripiprazol, bilinen kardiyovasküler hastalığı (miyokard infarktüsü ya da iskemik kalp hastalığı hikayesi, kalp yetmezliği ya da iletim anormallikleri), serebrovasküler hastalığı ya dahipotansiyona neden olabileeek durumları (dehidratasyon, hipovolemi ve antihipertansifilaçlarla tedavi) ya da akselere veya malign dahil ohnak üzere hipertansiyonu olduğu bilinenhastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Antipsikotik ilaçlar ile tedavide venöz tromboemboli (VTE) vakaları rapor edilmiştir. Antipsikotikler ile tedavi edilen hastalarda VTE riski oluşabileeeğinden, SAYFREN ile tedavisırasında ve öncesinde VTE için tüm olası risk faktörleri belirlenmeli ve koruyucu önlemleralınmalıdır. QT uzaması:Aripiprazolün klıkğının plasebo ile karşılaştırılabilir olduğu görülmüştür. Diğer antipsikotiklerle olduğu gibi, ailesinde QT uzamasıhikayesi olan hastalarda aripiprazol dikkatle kullanılmalıdır.Tardif diskinezi:1 yıllık ya da daha az süreli olan klinik çalışmalarda, aripiprazol ile tedavi sırasında aniden ortaya çıkan diskinezi ile ilgili seyrek raporlar yer almıştır. Antipsikotik tedavi süresi uzadığmdatardif diskinezi riski arttığı için, SAYFREN' alan hastalarda tardif diskinezi belirti ve bulgulangörülürse dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi düşünülmelidir. Bu bulgular geçici olarakkötüleşebilir veya tedavi kesildikten sonra dahi ortaya çıkabilir (bkz. ^^im 4.8).Diğer ekstrapiramidal semptomlar:Pediyatrik klinik çalışmalarda aripiprazol ile tedavi sırasında akatizi ve parkinsonizm gözlemlenmiştir. Aripiprazol ile tedavi edilen hastada diğer ekstrapiramidal belirti vesemptomları gözlenirse, doz azaltması ve yakın klinik gözlem değerlendirilmelidir.Nöroleptik malign sendrom (NMS):NMS, antipsikotik tıbbi ürünlerle bağlantılı olan potansiyel olarak ölümcül bir bulgu kompleksidir. Klinik çalışmalarda, aripiprazol ile tedavi sırasında nadir NMS vakalanbildirilmiştir. NMS'nin klin ikbelirtileri hiperpireksi, kas gerginliği, mental durumdadeğişiklikler ve otonom instabilite belirtileridir (düzensiz nabız ya da kan basmcı, taşikardi.aşın terleme ve kardiyak disritmi). Aynea kesin olarak NMS ile ilişkili olmamakla birlikte, kreatin fosfokinazda artış, miyoglobinüri (rabdomiyoliz) ve akut böbrek yetmezliği degörülebilir. Eğer bir hasta NMS belirti ve bulgulan geliştirirse ya da NMS'nin diğer klinikbelirtileri olmadan açıklanamayan yüksek ateş gözlenirse, SAYFREN* dahil bütün antipsikotikilaçlar kesilmelidir (bkz.4.8). Nöbet:Klikçalışmalarda, aripiprazol ile tedavi sırasında nadir nöbet vakalan raporlanmıştır. Bu sebeple, nöbet bozukluğu hikayesi ya da nöbetle ilişkilendirilen durumlan olan hastalardadikkatli kullanılmalıdır (bkz. ^^im 4.8).demansla ilişkili psikoz:Konvansiyonel ve atipik antipisikotik ilaçlar demansa bağlı psikozu olan yaşlı hastalann tedavisinde kullanıldığmda ölüm riskinde artışa neden olmaktadır. Mortalitede artış:Alzheimer hastalığı ile ilişkili psikozu olan yaşlı hastalarda gerçekleştirilen üç adet plasebo kontrollü aripipr^^^^ 938; ortalama yaş: 82^^^ ^dık: 56-99yaş), aripiprazol ile tedavi edilen hastalarda, plasebo ile karşılaştınidığmda ölüm riski daha yüksek bulunmuştur. Aripiprazol ile tedavi edilen hastaların ölüm oranı, oranın % 1,7 olduğuplasebo grubu ile karşılaştınidığmda % 3^^^^^^^^nleri çeşitli olmakla birlikte, ölümlerin büyük bir kısmının kardiyovasküler (ör. kalp yetmezliği, ani ölüm) veya enfeksiyon (ör. pnömoni) gibi nedenlerle olduğu görülmüştür (bkz.4.8). Serebrovasküler advers olaylar:ikatak) bildirilmiştir (ortalama yaş: 84 yaş; aralık: 78-88yaş). Toplamda, bu çalışmalar boyunca plasebo ile tedavi edilen hastalann % 0,6Tık kısmınakarşılık aripiprazol ile tedavi edilen hastalann % 1,3'ünde serebrovasküler advers olaylarbildirilmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bununla birlikte, bu çalışmalardanbiri olan sabit doz çalışmasında, aripiprazol ile tedavi gören hastalarda görülen serebrovasküleradvers olaylar için istatistiksel olarak anlamlı bir doz yanıt ilişkisi vardır. SAYFREN*demansla ilişkili psikozu olan hastalann tedavisinde onaylı değildir (bkz.4.8).Hiperglisemi ve diabetes mellitus:Aripiprazol dahil atipik antipsikotikler ile tedavi edilen hastalarda hiperglisemi ve diyabet bildirilmiş, bazı vakalarda hipergliseminin aşın derecede olduğu ve ketoasidoz, hiperosmolarkoma veya ölüm ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Hastalann şiddetli komplikasyonlara eğiliminesebep olabilen risk faktörleri obezite ve ailede diyabet öyküsü olmasıdır. Aripiprazol ilegerçekleştirilmiş klinik çalışmalarda, hiperglisemi bağlantılı advers olaylann (diabeti de içeren)insidans oranlannda ya da anormal glisemi laboratuvar değerlerinde plasebo ilekarşılaştırıldığında anlamlı farklılıklar gözlenmemiştir. Aripiprazol ile ya da diğer atipikantipsikotik ajanlarla tedavi edilen hastalarda hiperglisemi bağlantılı advers olaylar içindoğrudan karşılaştırmalara izin verecek kesin risk tahminleri mevcut değildir. Aripiprazolü deiçeren diğer atipik antipsikotiklerle tedavi edilen hastalar hipergliseminin belirti ve bulgulannakarşı (polidipsi, poliüri, polifaj ve zayıflık) ve diabetes mellitus teşhisi konmuş ya da diabetes mellitus risk faktörleri olan hastalar glikoz kontrolünün kötüleşmesi ihtimaline karşı düzenli olarak izlenmelidir (bkz. 4.8). Hipersensitivite:Aleijik bulgularla karakterize edilen hipersensitivite reaksiyonlan diğer ilaçlarla olduğu gibi aripiprazole ile de ortaya çıkabilir (bkz. Bölüm 4.8). Kilo artışı:Kilo artışı genellikle şizofrenik ve bipolar manik hastalarda, eş morbiditelere, kilo artışına sebep olduğu bilinen antipsİkotiklerin kullanımına, düzensiz yaşam şekline bağlı olarak görülürve şiddetli komplikasyonlara neden olabilir. Aripiprazol reçetelenmiş hastalarda, pazarlamasonrası kilo artışı bildirilmiştir. Tespit edildiği zaman genellikle diyabet hikayesi, tiroidbozukluğu ya da pituiter adenom bulunanlar gibi yüksek risk faktörü taşıyan hastalardadır.Klinik çalışmalarda aripiprazolün klinik olarak anlamlı kilo artışına sebep olduğugösterilmemiştir (bkz.5.1). Bipolar manisi olan adolesan hastalarla yürütülen klin ikçalışmalarda, 4 haftalık tedavi sonrasında aripiprazolün kilo alımıyla ilişkilendirildiği görülmüştür. Bipolar manisi olanadolesan hastalarda kilo artışı izlemi yapılmalıdır. Kilo artışı klinik olarak belirgin ise dozazaltma dikkate alınmalıdır (bkz.4.8).Disfaji:Antipsikotik ilaç kullanımı özofagus dismotilitesi ve aspirasyon ile ilişkilendirilmiştir. Aspirasyon pnömonisi riski olan hastalarda aripiprazol ve diğer antipsikotik ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Patolojik kumar oynama ve diğer dürtü kontrol bozuklukları:Aripiprazol reçete edilen hastalar arasında, daha öneeden kumar oynama öykülerine sahip olup olmadddanna bakılmaksızın, pazarlama sonrası raporlarda patolojik kumar oynamabildirilmiştir. Daha önceden patolojik kumar oynama öyküsüne sahip hastalar artmış risk altında olabilirler ve daha dikkatli izlenmelidirler (bkz. 4.8). Pazarlama sonrası vaka raporlarmda hastalann kumar oynama için yoğun arzu yaşantıladıklan ve aripiprazol kullanırken bu arzuyu kontrol edemedikleri öne sürülmüştür. Daha az bildirilendiğer kompulsif davranışlar; cinsel arzular, alışveriş, yemek yeme/ tıkınarak yeme ve diğerdürtüsel ya da kompulsif davranışlardır. Hastalar bu davranışlan anormal olaraktanımlamadıklanndan aripiprazol reçete eden hekimlerin hastalanna/hasta yakmlarma yenibaşlayan ya da yoğun olan, kumar oynama isteği, kompulsif cinsel dürtüler, kompulsif alışveriş,tıkınarak ya da kompulsif yemek yeme vb. kompulsif arzularla ilgili sorular sormaları önemlidir.Dürtü kontrol belirtilerinin altta yatan bozuklukla da ilişkili olabileceği göz önündebulundurulmalıdır. Hepsinde olmasa da bazı vakalarda, doz azabımı ya da tedavi kesilmesisonrası dürtüsellikte azalma bildirilmiştir. Kompulsif davranışlar eğer fark edilmezlerse hastanınkendisine ya da başkalanna zarar vermesi ile sonuçlanabilir. Hastada bu tarz dürtüler farkedildiğinde doz azaltılması ya da tedavinin kesilmesi düşünülebilir. Ortostatik hipotansiyon:Potansiyel olarak al-adreneıjik reseptör antagonist aktivitesi nedeniyle, aripiprazol ortostatİk hipotansiyon ile bağlantılı bulunabilir. Yetişkin hastalarda (n=2467) yapılan plasebo-kontrollükısa süreli çalışmalarda ortostatik hipotansiyon ile ilişkilendirilen advers etkilerin insidansışöyledir: ortostatik hipotansiyon (plasebo % 0,3; aripiprazol, % 1); ortostatik sersemlik (plasebo,% 0,3; aripiprazol, % 0,5) ve senkop (plasebo, % 0,4; aripiprazol, % 0,5). 6-17 yaşlan arasındakipediyatrik hastalarda (n=611) ise ortostatik hipotansiyon ile ilişkilendirilen advers etkilerininsidansı; ortostatik hipotansiyon (plasebo, % 0; aripiprazol, % 0,5); ortostatik sersemlik(plasebo, % 0; aripiprazol, % 0,3) ve senkop (plasebo, % 0; aripiprazol, % 0,2) olarakgörülmüştür. Klinik çalışmalarda oral aripiprazol ile tedavi edilen hastalann % 0,8'inde(112/13.543) ortostatik hipotansiyon görülmüştür. Vücut sıcaklığı ayarı:Aripiprazol dahil, antipsİkotİk ilaçlarm vücudun iç vücut sıcaklığını düşürme yeteneğini bozduklan düşünülmektedir. Aripiprazol, iç vücut sıcaklığında bir artışa neden olabilecek yoğunegzersiz, aşm sıcağa maruz kalma, antİkolineıjik aktivitesi olan ilaçlarla birlikte alımı ya dadehidratasyona maruz kalma gibi durumlann söz konusu olabileceği hastalarda gereken özengösterilerek reçetelenmelidir. İlacın kötüye kullanımı ve bağımlılık:Kötüye kullanım: Aripiprazol, ilacın kötüye kullanımı, tolerans gelişimi veya fiziksel bağımlılık potansiyeli bakımmdan insanlar üzerinde sistematik olarak çalışılmamıştır. Bu nedenle, ilaçkötüye kullanım hikayesi olan hastalar dikkatli değerlendirilmelidir ve bu hastalar SAYFREN*kullanırken herhangi bir yanlış kullanım veya kötüye kullanım belirtisi açısından yakmdanizlenmelidir (tolerans gelişimi, doz artışı, ilaç arama davranışı gibi). Bağımlıl ık: Klinik çalışmalarda herhangi bir ilaç arama davranış eğilimi açığa çıkmamış olmasına rağmen, bu gözlemler sistematik değildir ve bu sınırlı deneyimler esas alınarakherhangi bir aktif santral sinir sistemi ilacının piyasaya verildikten sonra, ne ölçüde yanlışkullanılacağmı, saptınlacağmı ve/veya kötüye kullanılacağmı tahmin etmek mümkün değildir.Uyku apnesi sendromu:SAYFREN' kullanan hastalarda uyku apnesi sendromu rapor edilmiştir. Eş zamanlı olarak santral sinir sistemi depresanı kullanan hastalar ile uyku apnesi öyküsü olan ya da uyku apnesiriski taşıyan (öm; aşın kilolu/obezler veya erkekler) hastalarda SAYFREN* kullanılırkendikkatli olunmalıdır. Dikkat Eksikliği - Hiperaktivite Bozukluğu (ADHD) komorbiditesi olan hastalar:Bipolar I bozukluk ve ADHD'nin yüksek şıklıklı komorbiditesine rağmen aripiprazol ile stimulanlann birlikte kullanılmasına ilişkin az güvenlilik verisi bulunmaktadır. Bu sebeple, builaçlann birlikte uygulanması sırasında daha dikkatli olunmalıdır. Düşme:Aripiprazol, düşmeye neden olabilecek uyku hali, postüral hipotansiyon, motor ve duyusal dengesizliğe neden olabilir. Daha yüksek risk altındaki hastalan tedavi ederken dikkatliolunmalı ve daha düşük bir başlangıç dozu düşünülmelidir (öm.. Yaşlı veya güçten düşmüş hastalar; bkz. Bölüm 4.2). Laktoz:İçeriğinde bulunan laktoz nedeniyle, nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezl^^^ ^ da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastalarm bu ilaeıkullanmamalan gerekir. 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleriAripiprazolün santral sinir sistemi üzerindeki sedasyon gibi istenmeyen etkilere sebep olan (bkz.4.8) birincil etkileri göz önüne almdığmda, SAYFRE^ santral etki gösteren diğer ilaçlarla veya alkolle birlikte alındığı zaman dikkatli olunmalıdır. Aripiprazol, a1-adrenerjik reseptör antagonist aktivitesi nedeniyle bazı antihipertansif bileşiklerin etkisini artırma potansiyeline sahiptir. Eğer aripiprazol QT uzaması ya da elektrolit dengesinin bozulmasına sebep olduğu bilinen ilaçlarla birlikte kullanırsa, dikkatli bir şekilde kullanmalıdır. Başka ilaçların SAYEREN* üzerindeki etkisi:Bir H2 reseptör antagonisti olan famotidin, gastrik asit salmımmı azaltarak, aripiprazolün emilim h ıımdüşürmektedir fakat bu etkinin klinik bağlantılı olduğu kabul edilmemektedir.Aripiprazol, CYPIA enziminden bağımsız ancak CYP2D6 ve CYP3A4 enzimleri sorumluluğunda birden fazla yol ile metabolize edilir. Bu sebeple, sigara kullananlar için dozajayarlaması gerekmemektedir. Kinidin ve diğer güçlü CYP2D6 inhibitörleri: Sağlıklı gönüllülerde gerçekleştirilen klinik çalışmada, kuvvetli CYP2D6 inhibitörü (kinidin), Cmaks değişmeden kalırken aripiprazol EAA'smı % 107 oranında arttırmıştır. Aktif metabolitolan dehidro^^^^^^^^^^Cmaks'ı sırasıyla % 32 ve % 47 oranında azalmıştır. Kinidinle birlikte uygulanması durumunda SAYFREN* dozu, normal dozun yaklaşık yansına indirilmelidir. Fluoksetin ve paroksetin gibi diğer kuvvetli CYP2D6 (kinidin) inhibitörlerininde benzer etkiler göstermesi beklenir ve bu yüzden benzer doz azaltması uygulanmalıdır. Ketokonazol ve diğer CYP3A4 inhibitörleri: Sağlıklı gönüllülerde gerçekleştirilen klinik çalışmada, kuvvetli CYP3A4 (ketokonazol) inhibitörü, aripiprazolün E.AA'smı ve Cmaks'mı sırasıyla % 63 ve % 37 oranında arttırmıştır.Dehidro^^^^^^^^^^^Cmaks'ı sırasıyla % 77 ve % 43 oranında azalmıştır. Zayıf CYP2D6 metabolizörleri, kuvvetli CYP3A4 inh^^irü ile birlikte uygulandığında, hızlı CYP2D6 metabolizörlerine kıyasla, aripiprazolün yüksek plazma konsantrasyonlan ilesonuçlanır. SAYFREN*'in ketakonazol ya da diğer kuvvetli CYP3A4 inh^^^^^^ri birlikteuygulandığı göz önüne almdığmda, hastaya olan potansiyel yararı potansiyel risklerinden dahafazla olmalıdır. Ketokonazol ile birlikte uygulanması durumunda SAYFREN* dozu, normaldozun yaklaşık yansma indirilmelidir. İtrakonazol ve HfV proteaz inhibitörleri gibi diğerkuvvetli CYP3A4 inhibitörlerinin de benzer etkiler göstermesi beklenir ve bu yüzden benzerdoz azaltması uygulanmalıdır (bkz.4.2). CYP2D6 ya da CYP3A4 inhibitorleri kombinasyon tedavisinden çekildiğinde, SAYFREN® dozu eş zamanlı tedaviye başlanmadan öneeki seviyeye kadar arttırılmalıdır. Zayıf CYP3A4 (ör., diltiazem ya da essitalopram) ya da CYP2D6 inhibitorleri, SAYFREN* ile birlikte uygulandığı zaman, aripiprazol konsantrasyonlarında bir miktar artış görülmesi beklenebilir. Karbamazepin ve diğer CYP3A4 indükleyieiler: Kuvvetli bir CYP3A4 indükleyieisi olan karbamazepin ile birlikte kullanılmasını takiben, aripiprazolün tek başma (30 mg) uygulanmasına kıyasla aripiprazolün Cmaks ve EAA'smmgeometrik ortası sırasıyla % 68 ve % 73 daha düşüktür. Benzeri şekilde dehidro-aripiprazolünCmaks ve EAA'smm karbamazepin ile eş kullanımından sonra geometrik ortası sırasıyla tekbaşına aripiprazol tedavisi görenlere göre % 69 ve % 71 daha düşüktür. SAYFREN* karbamazepin ile birlikte kullanıldığında, SAYFREN* dozu iki katma çıkartılmalıdır. Diğer kuvvetli CYP3A4 indükleyieilerinin (rifampisin, rifabutin, fenitoin,fenobarbital, primidon, efavirenz, nevirafin ve St. John's Wort gibi) de benzer etkiler göstermesibeklenir ve bu yüzden benzer doz artmlması uygulanmalıdır. Kuvvetli CYP3 A4 indükleyieileritedaviden çekildiğinde, SAYFREN* dozu önerilen doza indirilmelidir. Valproat ve lityum: Aripiprazol valproat veya lityum ile birlikte kullanıldığında, klinik bakımdan aripiprazol konsantrasyonunda anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Bu sebeple aripiprazol ile valproat veyalityumun birlikte kullanımında doz ayarlamasına gerek yoktur.SAYFREN^' in başka ilaçlar üzerindeki etkisi:Klikçalışmalarda, 10 mg/gün^^^ ^^lannda aripiprazol, CYP2D6 (dekstrometorfan),CYP2C9 (varfarin), CYP2C19 (omeprazol, varfarin), ve CYP3A4 (dekstrometorfan) substratlarmm metabolizması üzerinde hiç bir önemli etki göstermemiştir. Ayrıca, aripiprazolve dehidro^^^^^^^^^^^acılığındaki metabolizmayı in vitroolarakdeğiştirebilecek bir potansiyel göstermemiştir. Bu nedenle, aripiprazolün klinik olarak önemli bir tıbbi ürünle bu enzimlerin aracılık ettiği bir etkileşime girmesi düşük bir ihtimaldir. Aripiprazol valproat, lityum veya lamotirijin ile beraber kullanıldığında, valproat, lityum veya lamotirijin konsantrasyonlarmda klinik olarak önemli bir değişiklik meydana gelmemiştir.Serotonin sendromu: Aripiprazol kullanan hastalarda serotonin sendromu vakalan rapor edilmiştir ve bu duruma dair belirti ve bulgular özellikle seçici serotonin gerialım inhibitörü/seçici serotonin noradrenalingeriahm inhibitörü (SSRI/SNRI) gibi diğer serotoneıjik ilaçlar veya aripiprazolkonsantrasyonunu yükselttiği bilinen ilaçlar ile birlikte kullanılan vakalarda gözlenmektedir(bkz.4.8). A lközel popülasyonlara ilişkin ek bUgilerEtkileşim çalışması yapılmamıştır. Pediyatrik popülasyon:Etkileşim çalışması yapılmamıştır. 4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye:Gebelik kategorisi: C Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):Hastalar aripiprazol tedavisi sırasında hamile kalırlarsa ya da hamile kalmayı planlıyorlarsa doktorlarına haber vermelidirler. Gebelik dönemi:Aripiprazolün gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli ve iyi kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Konjenital anomaliler rapor edilmiştir, ancak aripiprazol ile ilgili nedensel ilişkisisaptanamamıştır. Hayvan çalışmalan, potansiyel gelişimsel toksisiteyi hariç bırakamadı (bkz.Bölüm 5.3). Hastalar aripiprazol tedavisi sırasında hamile kalırlarsa ya da hamile kalmayıplanlıyorlarsa doktorlarına haber vermelidirler. İnsanlarda sınırlı deneyim olduğu için,SAYEREN* hamilelikte yalnızca eğer beklenen yarar fetusa olan potansiyel zarardan dahafazlaysa kullanılmalıdır. Gebeliğin üçüncü trimesterinde antipsikotik ilaçlara maruz kalan yeni doğanlar, doğumu takiben şiddeti değişebilen, anormal kas hareketleri (ekstrapiramidal işaretler/ ekstrapiramidalsemptomlar) ve/veya ilaç kesilme semptomları açısından risk altındadırlar. Bu semptomlar, ajitasyon, hipertoni, hipotoni, tremor, somnolans, respiratuar distres veya beslenme yenidoğan bebekler dikkatle izlenmelidir. SAYFREN* gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Laktasyon dönemi:Aripiprazol ve metabolitleri insan sütüne geçmektedir. İlacın anne için önemi veya e mzirmenin bebek için önemi dikkate alınarak emzirmenin veya ilacın kesilmesi yönünde bir kararverilmelidir. Üreme yeteneği / Fertilite:Aripiprazol hayvanlardaki üreme toksisitesi çalışmalannda fertiliteyi azaltmamıştır (bkz. 5.3). 4.7. Araç ve makine kulianımı üzerindeki etkilerAripiprazol santral sinir sistemi ve görme yetisi üzerine etkileri nedeniyle araç kullanma yetisi üzerinde minör ya da orta düzeyde bozulmalara neden olabilir. Bu et kiler sedasyon, sersemlik,senkop, görme bulanıklığı ve çift görmeyi içerir (bkz.4.8).4.8. İstenmeyen etkiler Güvenlilik profili özetiPlasebo-kontrollü çalışmalarda yaygın olarak raporlanan advers reaksiyonlar; akatizi ve bulantıdır: her biri oral aripiprazol ile tedavi gören hastaların % 3'ünden daha fazlasında ortayaçıkmıştır. Advers Reaksiyon TablosuAripiprazol tedavisi ile ilişkili advers ilaç reaksiyonlan sıklıklan aşağıdaki tabloda verilmektedir. Tabloda verilen advers reaksiyonlan klinik çalışmalar ve/veya pazarlama sonrasıraporlanmıştır. Çok yaygm (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1^^^^^^ ^yrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor). Her sıklık grubunda istenmeyen etkiler daha ciddi istenmeyen etkilerlebaşlanıp istenmeyen ola 3an ciddiyeti azalacak şekilde devam edilmiştir.Pazarlama sonrası raporlanan istenmeyen etkilerin sıklığı spontan raporlama ile gerçekleştiği için mümkün olamamaktadır. Bu nedenle pazarlama sonrası raporlanan istenmeyen etkilerinsıklığı “bilinmiyor” olarak sınıflanmaktadır.
Bilinmiyor
Seyrek Yaygın OlmayanYaygınAraştırmalar
Vücut ağırlığında
azalma Kilo artışı Alanin aminotransferaz düzeyinde artma(ALT) Aspartat aminotransferazdüzeyinde artma(AST) Gamma-glutamil transferazdüzeyinde artma(GGT) Alkalin fosfataz yüksekliğiQT uzamasıArtmış kan şekeridüzeyi Artmış glikozite hemoglobin düzeyi Kan glukoz düzeyindedalgalanmaArtmış kankreatinin fosfokinaz düzeyiSeçilmiş advers reaksiyonların tanımlarıYetişkinler: Ekstrapiramidal bulgular (EPS): Şizofreni:Uzun süreli 52 haftalık kontrollü bir çalışmada, aripiprazol ile tedavi edilen hastalarda, Parkinson, akatizi, distoni ve diskinezi dahil ohnak üzere, haloperidol ile tedaviedilenlere (% 57^^^^^a düşük ortalama (% 25,8) EPS görülme sıklığı tespit edilmiştir.26 haftalık uzun süreli kontrollü bir çalışmada, aripiprazol ile tedavi gören hastalar için EPS 'nin görülme sıklığı % 19 ve plasebo ile tedavi gören hastalar için ise % 13,1 olarak bulunmuştur.Diğer bir 26 haftalık uzun süreli kontrollü çalışmada, aripiprazol ile tedavi gören hastalar içinEPS'nin görülme sıklığı % 14^^^^^^^ören hastalar için ise %15,1 olarak bulunmuştur. Bipolar I Bozuklukta Manik Epizodlar- 12 haftalık kontrollü çalışmada aripiprazol ile tedavi gören hastalar için EPS'nin görülme sıklığı % 23^^^^edavi gören hastalar için% 53,3 olarak bulunmuştur. Diğer bir 12 haftalık kontrollü çalışmada arirpiprazol ile tedavi gören hastalar için EPS'nin görülme sıklığı % 26,6 ve lityum ile tedavi gören hastalar için ise% 17,6 olarak bulunmuştur. Uzun süreli 26 haftalık idame fazının plasebo kontrollü çalışmasında, aripiprazol ile tedavi gören hastalar için EPS'nin görülme sıklığı % 18,2 ve plasebo ile tedavi ^^^lar için % 15^^ Olunmuştur. Otistik Bozukluk ile İlişkili İrritabilite-Plasebo kontrollü kısa dönem otistik bozukluk çalışmalarında pediyatrik hastalarda (6 ilâ 17 yaş) akatizi ile bağlantılı olmayan olaylar dahil,rapor edilen^^^^^^ol ile tedavi edilen hastalarda % 18, plaseboile tedavi edilen hastalarda % 2, akatizi ile bağlantılı olay insidansı ise aripiprazol tedavisi alan hastalarda % 3, plasebo ile tedavi edilen hastalarda % 9 olmuştur. Pediyatrik (6 ilâ 17 yaş) kısadönem otistik bozukluk çalışmalannda Simpson Angus Dereeelendirme Skalası aripiprazol ileplasebo arasmda anlamlı fark göstermiştir (aripiprazol 0,1; plasebo -0,4). Barnes AkatiziSkalası'ndaki değişiklikler ve istem Dışı Hareketler Skalası Değerlendirmeleri aripiprazol veplasebo gruplan arasmda birbirine benzer bulunmuştur. Akatizi: Plasebo kontrollü çalışmalarda, aripiprazol ile tedavi gören bipolar bozukluğu olan hastalarda akatizinin görülme sıklığı % 12,1 ve plasebo ile tedavi gören bipolar bozukluğu olan hastalariçin % 3,2 olarak bulunmuştur. Şizofrenİk hastalarda, akatizinin görühne sıklığı aripiprazol iletedavi görenler için % 6,2 ve plasebo ile tedavi görenlerde % 3,0'tür. Distoni: Klas Etkisi: Tedavinin ilk günlerinde yatkın bireylerde; distoni semptomlan, kas grubunun uzatılmış anormal kasılması ortaya çıkabilir. Distonik semptomlar: boyun kaslarmda spazm,bazen boğazda daralma, yutma güçlüğü, nefes almada güçlük, ve/veya dilde şişkinlik. Busemptomlar düşük dozlarda ortaya çıkabilirken, ilk jenerasyon antipsİkotİk ilaçlarm dahayüksek dozlannda daha eiddi ve yüksek potenste ve daha sıklıkla oluşabilir. Akut distoniriskinin erkeklerde ve daha genç yaş gruplarında artığı gözlemlenmiştir. Prolaktin: Onaylı endikasyon(lar)da yürütülen klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrasında tedavi başlangıeı ile kıyaslandığında aripiprazol kullananlarda serum prolaktin düzeylerinde artış veazalmalar gözlenmiştir (bkz.5.1). Laboratuvar parametreleri: Rutin laboratuvar parametrelerinde ve lipid parametrelerinde (bkz. 5.1) potansiyel ve klin ikolarak anlamlı değişiklikler meydana gelen hastaların oranlanmasıyla gerçekleştirilen aripiprazol ve plasebo arasındaki karşılaştırmalar medikal olarak anlamlı farklılıklar olmadığmıgöstermiştir. Genellikle geçici ve asemptomatik olan CPK (Kreatin Fosfokinaz) seviyesindekiartışlar, aripiprazol ile tedavi görenler için plasebo alanlarla karşılaştmldığmda % 3,5 ve plaseboalanlarda % 2^iir.Diğer bulgular: Antipsikotik ^liprazol ile tedavi sırasında bildirilmiş Pediyatrik popülasyon: Ergenlerde (13^^^ ^^^üzofreni: Şizofrenisi olan 302 ergenin (13-17 yaş) dahil olduğu kısa dönem plasebo konfrollü klin ikçalışmalarda yan etki sıklık ve tipleri yetişkinler ile benzerdir; ancak sadece aşağıdaki durumlararipiprazol alan ergenlerde, aripiprazol alan yetişkinlere göre (ve plaseboya göre) daha sıklıklarapor edilmiştir:Somnolans/sedasyon ve ekstrapiramidal bozukluklar çok sıklıkla (>1/10), ve ağız kuruluğu, iştah artışı ve ortostatİk tansiyon sıklıkla (>1/100, < 1/10) rapor edilmiştir. Otistik Bozukluk ile İlişkili İrritabilite - Pediyatrik Hastalar (6^^^aş): Otistik bozukluk ile ilişkili irritabilitesi olan 313 pediyatrik hastanın (6-17 yaş) katıldığı kısa süreli, plasebo kontrollü klinik çalışmalarda istenmeyen etkilerin sıklıklan ve türleriyetişkinlerdekilere benzer seyretmiş, ancak aşağıdaki olaylar aripiprazol alan pediyatrikhastalarda yetişkinlerden daha sık (ve plasebodan daha sık) rapor edilmiştir: sedasyon veyorgunluk çok sık (>1/10); salya akması, iştah artışı, iştah azalması, kas ve iskelet katılığı, ağzınkuruması ve ateş sık (>1/100, <1/10) bildirilmiştir. Patolojik kumar o)mama ve diğer dürtü kontrol bozuklukları: Aripiprazol ile tedavi edilen hastalarda patolojik kumar oynama, hiperseksüalite, kompülsif alışveriş ve tıkanırcasma veya kompülsif yemek yeme gözlenebilir. Şüpheli advers reaksivonlann raporlanmasıRuhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlann raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplanma herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta:[email protected]; tel:0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99) 4.9. Doz aşımıve tedavisiBelirtibulgular:Klik5diksek tansiyon, uyku hali, taşikardi, ishal, bulantı ve kusma bulunmaktadır. Ayrıca,çocuklarda tek başına aripiprazol ile 195 mg'a kadarki kazara doz aşımında ölümcül birdurumla karşılaşılmamıştır. Tıbbi açıdan ciddi olan belirti ve semptom olarak somnolansekstrapiramidal bulgular ve geçici bilinç kaybı bildirilmiştir. Hastane ortamında değerlendirilenhastalarda vital bulgular, laboratuvar değerlendirmeleri veya EKG açısından klinik olarak ciddiadvers değişiklikler gözlenmemiştir.Doz aşımı tedavisi:Doz aşımı tedavisi desteklejdci tedavi üzerinde yoğunlaşmahdır; yeterli bir havayolu. oksij enasyon ve ventilasyon sağlanmalı ve belirtiler tedavi edilmelidir. Çoklu ilaç alımı ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla kardiyovasküler izleme hemen başlatılmalı vemuhtemel aritmileri tespit etmek için sürekli elektrokardiyografik monitörizasyon yapılmalıdır.Kesinleştirilen ya da şüphelenilen herhangi bir aripiprazol doz aşımı sonrası, yakm medikalgözetim ve izleme hasta iyileşene kadar devam etmelidir. Aripiprazolden bir saat sonra uygulanan aktif kömür (50 g) aripiprazolün EAA'smı % 51 ve Cmaks'mı % 41 oranlarında düşürmüştür ki, bu da kömürün doz aşımı tedavisinde etkinolabileeeğini gösterir. Hemodiyaliz:Her ne kadar aripiprazol doz aşımının tedavisinde hemodiyalizin etkisi hakkında hiç bir bilgi yoksa da, aripiprazolün böbreklerden değişmeden atılmaması ve plazma proteinlerine j^sekoranda bağlanması nedeniyle hemodiyalizin yarar sağlaması olası değildir. 5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1 Farmakodinamik özelliklerFarmakoterapötik grup: Psikoleptikle^^ ^^ipsikotikler ATC kodu: N05AX12 ^^.nizması:Aripiprazolün şizofrenideki etkililiğinin, dopamin D 2ve serotonin 5HTıA reseptörlerindeki parsiyel agonist etki ile serotonin 5HT2A reseptöründeki antagonist etkinin bir bileşimi ilebaşlatıldığı düşünülmektedir. .Aripiprazol, dopamineıjik hiperaktivitenin hayvan modellerindeantagonist özellikler ve dopamineıjik hipoaktivitenin hayvan modellerinde agonist özelliklergöstermiştir.Farmakodinamik etkiler:In vitro,241reseptörlerine iseorta dereeede afinite ile bağlanır. Aripiprazol ayrıca serotonin geri alım bölgesinde ortaderecede bağlanma afinitesi göstermiştir; muskarinik reseptörlere karşı kayda değer bir afinitesiyoktur. Dopamin ve serotonin alt tipleri dışındaki reseptörlerle olan etkileşimi aripiprazolündiğer klinik etkilerini açıklayabilir.2 haftalık süre boyunca günde 1 defa 0,5 mg ila 30 mg arasında değişen aripiprazol dozlan alan sağlıklı gönüllülerde, D 23reseptör ligandı olan 11C -raklopridin pozitron emisyon tomografisiile tespit edilen caudata ve putamene bağlanmasmda dozdan bağımsız olarak yavaşlamameydana gelmiştir.Klinik etkililikvesüvenlilikYetişkinler Şizofreni: Pozitif ya da negatif bulgular gösteren 1.228 şizofrenisi olan hastanın yer aldığı kısa süreli (4 ila 6 hafta) plasebo kontrollü üç çalışmada, aripiprazol plaseboya oranla psikotik bulgulardaistatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla i)dleşme meydana getirmiştir. Aripiprazol, ilk tedaviye yanıt veren hastalarda tedavi sırasında klinik iyileşmenin sürdürülmesinde etkilidir. Haloperidol kontrollü çalışmalarda, 52 haftada tıbbi ürüne yanıtveren hastaların oranı her iki grupta da benzerdir (aripiprazol % 77 ve haloperidol % 73).Aripiprazol grubunda toplam tedaviyi tamamlama oranı (% 43) haloperidole oranla (% 30)önemli ölçüde daha yüksektir. PANSS ve Montgomery^^^^^^^ ^^^^yon Ölçeğini (MADRS)de içeren i kincil sonlanım olarak kullanılan değerlendirme ölçeklerindeki mevcut skorlarhaloperidolden daha fazla iyileşme sağladığını göstermiştir.26 haftalık plasebo kontrollü çalışmada aripiprazol, relaps oranında önemli ölçüde daha yüksek düşüşe sebep olmuştur, bu oran aripiprazol grubunda % 34 ve plasebo grubunda % 57 olarakbulunmuştur. Kilo artışı: Klinik çalışmalarda aripiprazolün klinik olarak anlamlı kilo artışı ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. 314 hastanın katıldığı ve primer sonlanım noktası kilo kaybı olan 26 haftalık, olanzapin kontrollü, çift körlü, çok uluslu şizofreni çalışmasında, olanzapinle karşılaştmldığmda (N= 45,ya da hesaplanabilir hastaların % 33'üdür) aripiprazol grubunda (N= 18, ya da hesaplanabilirhastaların % 13'üdür) anlamlı derecede daha az sayıda hastada başlangıca göre en az %7oranında kilo artışı olmuştur (ör. Başlangıç vücut ağırlığı ortalama 80^^en az 5,6 kg artış). Lipid parametreleri: Yetişkinlerde pla^^^^ ^^^^^^^^lan lipid parametresi üzerindeki havuz analizinde, ar^^^^zolün total kolestrol, trigliserit, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) ve düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) düzeylerinde klin ikolarak ilişkili değişiklikleri etkilediğigösterilmemiştir.Prolaktin Prolaktin seviyeleri, tüm klinik çalışmalarda, aripiprazolün bütün dozları için değerlendirilmiştir (n= 28.242). Aripiprazol ile tedavi edilen hastalarda; hiperprolaktinemi veya artmış serumprolaktinin görülme sıklığı (% 0,3), plasebo (% 0,2) ile benzerdir. Aripiprazol alan hastalarda,başlangıca kadar geçen median süre 42 gün ve ortalama süre ise 34 gündür. Aripiprazol ile tedavi edilen hastalarda; hipoprolaktinemi veya azalmış serum prolaktinin görülme sıklığı %0,4 iken plasebo ile tedavi edilmiş hastalarda bu değer % 0,02'dir. Aripiprazolalan hast^^^^^^^e 30 gün ve ortalama süre 194 gündür. Bipolar I Bozuklukta Manik Epizodlar: Manİk ya da karma epizodlu Bipolar 1 Bozukluğu olan hastalarla gerçekleştirilen, 3 haftalık, değişken dozlu, plasebo kontrollü monoterapi çalışmaları, 3 haftalık sürede aripiprazolün manİkbulgulann azaltılmasında plaseboya oranla daha üstün etkinliğe sahip olduğunu göstermiştir.Bu çalışmalar psikotik özellikli ve hızlı döngülü seyri olan ya da olmayan hastalan kapsamaktadır. Manik ya da karma epizodlu Bipolar I Bozukluğu olan hastalarda gerçekleştirilen 3 haftalık, sabit dozlu, plasebo kontrollü monoterapi çalışmasında, aripiprazol plaseboya göre daha üstünetkinlik göstermemiştir. Psikotik özellikli olan ya da olmayan manİk ya da karma epizodlu Bipolar I Bozukluğu olan hastalarla gerçekleştirilen 12 haftalık plasebo ve aktif madde kontrollü monoterapiçalışmalannda, aripiprazol 3. haftada plaseboya göre daha üstün etkinlik göstermiştir ve etkininsürekliliği 12. haftada lityum ya da haloperidol ile karşılaştırılabilirdir. Ayrıca aripiprazolgrubunda manik epizoddan semptomatik remisyona giren hasta oranlan 12 haftada lityum vehaloperidol ile karşılaştırılabilir oranlardadır. Psikotik özellikli olan ya da olmayan manik ya da karma epizodlu Bipolar I Bozukluğu olan ve 2 hafta bo 33oım veya valproat monoterapisine kısmenyanıt vermeyen hastalarla gerçekleştirilen 6 haftalık, plasebo kontrollü çalışmada aripiprazolünilave tedavi olarak eklenmesiyle manik semptomlann azalmasmda lityum veya valproatmonoterapisine göre üstünlük sağlanmıştır.Randomizasyon öncesi stabil fazda olan ve daha önce arirpiprazol ile remisyona ulaşmış manik hastalarda yapılan, 74 haftaya uzatılmış 26 haftalık plasebo kontrollü çalışmada, aripiprazol,bipolar epizodlarmm tekrarlanmasmm önlenmesinde, öncelikle de mani epizodlannmtekrannm önlenmesinde plaseboya göre üstünlük göstermiştir ancak depresyon epizodlannmtekrannm önlenmesinde ise plaseboya göre üstünlük göstermemiştir. 12 haftalık lityum veya valproat tedavisine ek aripiprazolle (10 mg/gün - 30 mg/gün) süregelen remisyona giren son atağı manik ya da karma epizod olan Bipolar I hastalarla (Young ManiDerecelendirme Ölçeği (Y-MRS) ve (MADRS) total skorlan <12) yürütülen 52 haftalık birplasebo kontrollü çalışmada ekleme tedavisinde aripiprazol riskte % 46'lık azalmayla (riskoranı: 0,54) bipolar atağm tekrarlamasmı önlemede plaseboya göre üstünlük ortaya koymuşyine maninin tekrannı önlemede de plaseboya göre riski % 65 azaltmıştır (risk oranı: 0,35).Bununla birlikte ekleme tedavisinde aripiprazol depresyonun tekrarlamasında plaseboeklemesine göre üstün etkinlik ortaya koyamamıştır. Aripiprazol ekleme tedavisinde KlinikGlobal İzlenim Ölçeği - Bipolar ver^^^^m (KGİ^^^^Skorları (SOI, mani) gibi ikincil etkinlik ölçütlerinde de plaseboya üstündür. Bu çalışmada hastalara kısmi yanıtsızhğı belirleyebilmek için açık etiketli fazda lityum ya da valproat monoterapisi verilmiştir. Hastalaren az 12 ardışık haftalık süreçte aripiprazol ve duygu durum düzenleyicisi kombinasyonuylastabilize edilmiştir. Stabil hastalar bu fazdan sonra kullanmakta olduklan duygu durumdüzenleyicisine devam ederken aripiprazol eklenecek ya da plasebo eklenecek şekilde çift körrandomize edilmişlerdir. Randomize fazda dört duygu durum düzenleyici alt-grubu mevcuttu:aripiprazol + lityum; aripiprazol + valproat; plasebo + lityum; plasebo + valproat. Herhangi birduygu durum atağının yinelemesi için Kaplan^^^^^^ranlan aripiprazol + lityum kolunda %16 ve aripiprazol + valproat kolunda % 18 iken, plasebo + lityum kolunda bu oran % 45 veplasebo+valproat kolunda % 19 bulunmuştur. Major depresif epizodlar: Aripiprazolün majör depresif epizodlann tedavisinde antidepresanlara ilave tedavi olarak etkinliği majör depresif epizodlar için DSM-IV kriterlerine uyan erişkin hastalarda yapılan üççift kör, kısa süreli (6 haftalık) plasebo kontrollü çalışmada gösterildi. Çalışmaya alınanpopülasyonda mevcut epizodda daha önceki antidepresan tedaviye (1 ila 3 kür) yetersiz yanıtöyküsü vardı, ayrıca terapötik dozda 8 haftalık prospektif antidepresan tedaviye (paroksetinkontrollü salım, venlafaksin uzatılmış salım, fluoksetin, essitalopram ya da sertralin) yetersizyanıt alındığı da gösterilmişti. Prospektif tedavi için yetersiz yanıt Hamilton DepresyonSkalası'nm 17 maddeli versiyonunda^^ehnenin % 50'den az olması ve HAMDI7 skorunun > 14 olması ve Klinik Global İzlenim İyileşme puanının minimal düzelmeden daha iyi olmamasıyla tanımlandı. Üç çalışmada da (n= 381, n= 362, n= 349) antidepresanlara ilave aripiprazol kullanımıyla Montgomery-Asberg Depresyon Skalası'nda (MADRS) başlangıca göre antidepresanmonoterapisiyle karşılaştmidığmda istatistik açısından anlamlı bir ortalama düzelme görüldü;aynca, yanıt oranı (MADRS Toplam Skoru'nda başlangıca göre >% 50 azalma olaraktanımlandı) ve remisyon oranında (MADRS Toplam Skoru'nun <10 olması ve MADRSToplam Skoru'nda başlangıca göre >% 50 azalma olmasıyla tanımlandı) da anlamlı bir artışvardı. Bu çalışmalarda hastalara antidepresanlara ilave olarak aripiprazol günde 5 mg başlangıç dozuyla verildi. Tolerabilite ve etkinliğe göre, dozlar birer hafta arayla 5 mg'bk basamaklarla ayarlanabiliyordu. İzin verilen dozlar şöyleydi: 2 mg/gün, 5 mg/gün, 10 mg/gün, 15 mg/gün ve potent CYP2D6inhibitörleri olan fluoksetin ve paroksetin almayan hastalar için, 20 mg/gün. Üç çalışmada sonnoktada ortalama son doz 10,7 mg/gün, 11,4 mg/gün'dü. Pediyatrik popülasyonErgenlerde şizofreni (13^^^aş):Pozitif ve negatif semptomlu 302 şizofreni ergen hastanın dahil olduğu 6 haftalık plasebo kontrollü çalışmada, aripiprazol, plaseboya oranla, psikotik semptomların istatistiksel olarakanlamlı ölçüde daha yüksek iyileştirilmesi ile ilişkilendiribniştir. Kaydolan toplampopülasyonun % 74'ünü temsil eden 15 ila 17 yaş arasındaki ergen hastalann alt analizinde 26haftalık açık etiketli uzatma çalışmasından sonra da etkinin kaybolmadığı gözlenmiştir. Şizofreni tanısı konmuş adolesanlarla yürütülen (n=146; 13-17 yaş) 60 ila 89 haftalık, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada psikotik belirtilende relaps açısındanaripiprazol (% 19,39) ve plasebo (% 37,50) gruplan arasında anlamlı fark saptanmıştır. Riskoranının nokta tahmini (HR) tüm popülasyonda 0,461 (% 95 güven aralığı, 0,242-0,879) olarakhesaplanmıştır. Alt grup analizinde 13-14 yaş ömeklem grubunda risk oranının (HR) noktatahmini 0,495, 15-17 yaş ömeklem gmbunda ise 0,454'tü. Bununla birlikte, daha gençpopülasyonda (13-14 yaş) HR tahmini gmp sayısının düşük olması (aripiprazole, n=29; plasebo,n=12) nedeniyle tam da kesin değildir ve bu tahmin için belirlenen güven aralığı (0,151'den1,628'e) tedavi etkinliğine dair bir tablo çizmemiştir. Bunun aksine daha büyük yaştaki ado^^^^^^^ ^^^Iduğu grupta (14^^^ plasebo, n=36) HR için % 95'lİk güven aralığı 0,242 ila 0,879'dur ve böylelikle daha büyük hastalarda tedavi etkinliği belirlenebilmiştir. Bipolar I Bozuklukta Manik Epizodlar: Başlangıçta Y-MRS skoru ^^0 olan, psikotik özelliği olan veya olmayan manİk ya da karma epizodlu Bipolar I bozukluğu için DSM-IV (Ruhsal Bozuklukları Tanı ve İstatistik El Kitabı)kriterini karşılayan 296 çocuk ve ergenlerde (10^^^Mftalık plasebo^^^^^^lü çalışmada aripiprazol çalışılmıştır. Tüm hastalann dahil edildiği ilk etkililik analizinde, 139 hastada ADHD komorbidite gözlenmiştir. Toplam Y-MRS skorunun 4. hafta ve 12. hafta başlangıç noktasmdaki değişimlerinde aripiprazol plaseboya göre üstündür. Post hoc testlerde, plasebo çalışmalannda ADHD komorbidite ileilişkili hastalarda ADHD'si olmayan hastalara kıyasla i)dleşme daha fazla vurgulanmıştır.Nüksetmenin önlenmesi belirlenmemiştir. 30 mg ile tedavi edilen hastalar arasmda en çok tedaviyle ortaya çıkan yan etkiler ekstrapiramidal bozukluklar (% 28,3), somnolans (% 27,3), baş ağnsı (% 23,2) ve bulantı (% 14,l)'dır. 30haftalık tedavi aralığmda ortalama kilo artışı 2,9 kg iken plasebo ile tedavi edilen hastalarda 0,98kg'dır. Otistik Bozukluk ^^^^^^^^ritabilite (6^^^aş): Aripiprazolle 8 haftalık, plasebo kontrollü İki çalışmada [biri esnek doz (2 mg/gün-15 mg/gün), diğeri sabit doz (5 mg/gün, 10 mg/gün veya 15 mg/gün)] ve 52 haftalık açık etiketli bir çalışmada6 ila 17 yaşındaki hastalarda araştırılmıştır. Bu çalışmalarda dozaja 2 mg/gün ile başlanmış, birhafta sonra 5 mg/gün'e çıkılmış, bunu takiben hedeflenen doza ulaşılana kadar haftalıkaralıklarla 5 mg/gün'lük artışlar yapılmıştır. Hastaların % 75'inden fazlası 13 yaşından küçüktür.Aberant Davranış Kontrolü irritabilite alt skalasmda aripiprazol plasebo ile karşılaştmldığızaman istatistiksel olarak üstün etkinlik göstermiştir. Ancak, bu bulgunun klin ikönemianlaşılmamıştır. Ağırlık artışı ve prolaktin düzeylerindeki artışlar güvenilirlik profiline dahildir.Uzun dönem güvenilirlik çalışmasının süresi 52 hafta ile smırlandınimıştır. Ortak çalışmalarda aripiprazol ile tedavi edilen hastalarda düşük serum prolaktin düzeyi insidansı kadınlarda (<3ng/ml) ve erkeklerde (<2 ng/m^^27/46 (% 58,7) ve 258/298 (% 86,6) olmuştur. Plasebo kontrollü çalışmalarda, ortalama ağırlık artışı plaseboda 0,4 kg ve aripiprazolde 1,6 kg olmuştur. Aripiprazol uzun süreli bir plasebo kontrollü idame dönem çalışmasında da araştınimıştır. Aripiprazolle 13^^^^^razol (2 mg/gün-15 mg/gün) stabilizasyon fazından sonra, stabil yanıt veren hastalar 16 hafta boyunca ya aripiprazol tedavisinde kalmaya devam etmiş ya da plasebo tedavisine geçilmiştir. Kaplan^^^^^^Mftada aripiprazol için % 35 ve plasebo için de % 52 bulunmuştur; 16 haftalık süreçte relaps için risk oranı (aripiprazol/plasebo) 0,57'dir (istatistiksesl anlamlılığı olmayan fark). Stabilizasyon fazında (26haftaya kadar) ortalama kilo alımı aripiprazolle 3,2 kg iken, çalışmanın 16 haftalık 2. Fazındaaripiprazolle 2,2 kg'lık daha artış görülmüş, plasebo grubunda ise bu artış 0,6 kg olmuştur. Ekstrapiramidal semptomlar hastaların % 17'sinde temel olarak stabilizasyon fazında bildirilmiş ve % 6,5'lik oranla tremor en sık görülen ekstrapiramidal belirti olarak tespit edilmiştir. Kilo artışı: Otistik bozukluğu olan hastalarda (6 ilâ 17 yaş) yapılan plasebo kontrollü iki kısa dönem çalışmasında vücut ağırlığındaki ortalama artış aripiprazol grubunda 1,6 kg, plasebo grubunda0,4 kg olmuştur. Ağırlık artışı kriteri olan vücut ağırlığındaki >% 7 artış aripiprazol grubunda %26, buna karşılık plasebo grubunda % 7 oranında görülmüştür. 5.2 Farmakokinetik özellikler Genel özelliklerEtkisini başlıca ana ilaç olan aripiprazol aracılığı ile gösterir. Aripiprazolün ortalama eliminasyon yan ömrü yaklaşık 75 saattir. Kararlı durum konsantrasyonlanna 14 günlük dozuygulaması sommda ulaşılır. Tekrarlanan dozlarda alındığında aripiprazolün vücutta birikmesibeklenmelidir. ^^^^^zolün ve aktif metaboliti dehidro-aripiprazolün dağılımı gün içindeherhangi bir değişiklik göstermez. İnsan plazmasındaki başlıca metabolit olan dehidro-aripiprazolün, Ü 2reseptörlerine olan afinitesi temel bileşik olan aripiprazole benzerbulunmuştur.Emilim:Oral uygulamadan sonra aripiprazol iyi emilir; doruk plazma konsantrasyonlanna dozun verilişini takip eden 3-5 saat içinde ulaşılır. Aripiprazolün presistemik metabolizmasıminimaldir. Tablet formunun mutlak oral biyoyararlanımı % 87'dir. Aripiprazolünbiyoyararlanımı yemeklerle birlikte alındığında değişmez. Da&ılım:Aripiprazol bütün vücutta yaygın şekilde dağılır ve görünen dağılım hacmi 4,9 L/kg'dır. Terapötİk konsantrasyonlarda, aripiprazol başlıca albumin olmak üzere serum proteinlerine%99'dan daha yüksek bir oranda bağlanır. Aripiprazol proteinlere j^sek oranda bağlananvarfarinin farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini değiştirmemiştir ve bu da aripiprazolünvarfarini proteine bağlandığı yerden uzaklaştırmadığını düşündürmektedir. Biyotransformasyon:Aripiprazolün sisteme girmeden önceki metabolizması minimaldir. Aripiprazol yaygın olarak karaciğerde metabolize edilir ve başlıca üç adet biyotransformasyon yolağı vardır:dehidrojenasyon, hidroksilasyon ve N-dealkilasyon. In vitroçalışmalara göre, CYP3A4 veCYP2D6 enzimleri aripiprazolün dehidrojenasyonundan ve hidroksilasyonundan sorumludurve N-deaUdlasyon CYP3A4 tarafından katalize edilir. Aripiprazol, sistemik dolaşımda baskınolan ilaç kısmını oluşturur. Kararlı durumda, aktif metabolit olan dehidro-aripiprazol,plazmadaki aripiprazol EAA'smm (Eğri Altı Alanının) yaklaşık %40'mı temsil etmektedir.Eliminasyon:Aripiprazolün ortalama eliminasyon yan ömürleri, hızlı CYP2D6 metabolizörlerinde yaklaşık 75 saattir ve yavaş CYP2D6 metabolizörlerinde yaklaşık 146 saattir. Aripiprazolün toplam vücut klerensi 0,7 mL/dak/kg'dır ve başlıca karaciğer yoluyladır. uygulanan radyoaktivitenin yaklaşık % 27'si idrarda ve % 60'ı feçeste bulunmuştur. Aripiprazolün % Tinden daha azı değişmeden idrarlaatılır ve oral dozun yaklaşık % 18'i feçeste değişmemiş olarak bulunur. Dogrusallık/Doğrusal Olmayan Durum:Kararlı durumda, aripiprazolün farmakokinetiği doz ile doğru orantılıdır. Hastalardaki özelliklerErgenlerde (13^^^aş): Aripiprazolün ve dehidro^^^^^^^^^^ genlerdeki farmakokinetiği, vüeut ağırlığındaki farklılddann düzeltilmesinden sonra yetişkinler ile benzerdir. Yaşlılarda: Sağlıklı yaşlılar ve genç yetişkin gönüllülerde aripiprazolün farmakokinetiği açısından ne bir fark vardır ne de şizofrenik hastaların farmakokinetİk analizinin üzerinde, popülasyonunyaşının ölçülebilir bir etkisi tespit edilmiştir. Cinsiyet: Sağlıklı erkek ve kadın gönüllülerde aripiprazolün farmakokinetiği açısından bir fark yoktur. Şizofrenisi olan hastalarda popülasyon farmakokinetİk analizinde cinsiyetin ölçülebilir bir etkisi yoktur. Sigara Kullanımı ve Irk: Popülasyon farmakokinetiği değerlendirmesi, klin ikolarak ırkla ilişkili anlamlı farklılıklar olmadığını ya da sigara içmenin aripiprazolün farmakokinetiği üzerinde etkisi olmadığınıgöstermiştir.Böbrek Yetmezliği: Genç sağlıklı deneklerle karşılaştmldığmda şiddetli böbrek hastalığı olan hastalarda aripiprazol ve dehidro^^^^^^^^^^^ ^^^^^inetİk özellikleri benzer bulunmuştur. Karaciğer Yetmezliği: Değişik seviyelerde karaciğer sirozu olan gönüllülerdeki (Child-Pugh Kategorileri A, B ve C) tek doz çalışmalan, karaciğer bozukluğunun aripiprazol ve dehidro-aripiprazolünfarmakokinetiği üzerinde önemli bir etkisi olmadığını göstermiştir fakat sadece Kategori Ckaraciğer sirozu olan 3 hasta ile yapılan bu çalışma hastalarm metabolik kapasiteleri ile ilgilideğerlendirme yapmak için yetersizdir. 5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileriKlinik öncesi güvenlilik verileri, geleneksel güvenlilik farmakolojisi, tekrar-doz toksisitesi, genotoksisite, karsinojenik potansiyel veya üreme toksisitesi ve gelişim çalışmalanna dayalıolan insanlara yönelik özel bir tehlike ortaya koymamaktadır. Toksikolojik olarak önemli etkiler yalnızca maksimum insan dozunun yeteri kadar katı dozlarda gözlenmiştir ve klinik kullanımdaki anlamı ya sınırlıdır ya da hiç yoktur. Bunlar şunlardır: sıçanlarda 104 hafta 20 mg/kg/gün ila 60 mg/kg/gün'den sonra (maksimum önerilen insan dozundaki ortalama kararlı durum EAA değerinin 3-14 katı veya mg/m2 bazında önerilenmaksimum insan dozunun 6,5 ilâ 19,5 katı) doza bağlı adrenokortikal toksisite (lipofiisinpigment akümülasyonu ve/veya parenkimal hücre kaybı) ve dişi sıçanlarda 60 mg/kg/gün'de(maksimum önerilen insan dozundaki ortalama kararlı durum EAA değerinin 14 katı ya damg/m2 bazında önerilen maksimum insan dozunun 19,5 katı) adrenokortikal karsinomlarda artışve kombine adrenokortikal adenomlar/karsinomlar. Aynca, tekrarlanan 25 mg/kg/gün ila 125mg/kg/gün oral dozlanndan sonra (mg/m2 bazında önerilen maksimum insan dozunun 16 ilâ 81katı), aripiprazolün hidroksi metabolitlerinin sülfat konjügatlannm çökmesinin bir sonucuolarak maymunlann safrasında safra taşlan oluşmuştur, insanlarda aripiprazolün presistemikmetabolizması maymunlara göre oldukça düşük olduğu için, günde 30 mg klinik dozda hidroksiaripiprazolün sülfat konjügatlannm insan safrasmdaki konsantrasyonlan, maymunlardabulunan safra konsantrasyonlannm % 6'smdan daha yüksek değildir ve in vitrosolubilitelimitlerinin oldukça altındadır. Dişi sıçanlarda tümorijenik olmayan en )diksek doz insanlardaönerilen dozun 7 katıdır.DNA zaran ve onanmım, gen mutasyonlannı ve kromozom hasarını değerlendiren bir dizi standart genotoksisite testinden elde edilen kanıtlara dayanarak aripiprazol insanlar içingenotoksik risk değildir. Genç sıçan ve köpeklerde yapılan tekrarlanan doz çabşmalannda, aripiprazolün toksisite profili, yetişkin hayvanlarda gözlenenler ile kıyaslanabilirdir ve nörotoksisite veya gelişim üzerine yanetkiler gözlenmemiştir. Tüm standart genotoksisite deneylerine dayamlarak, aripiprazolün genotoksik olmadığı düşünülmektedir. Aripiprazol hayvanlardaki üreme toksisitesi çabşmalannda fertiliteyiazaltmamıştır. Sıçanlarda sub-tera^ik ve terapötik dozlarda (EAA'ya bağlı olarak) ve önerilenen yüksek klinik dozdaki ortalama kararlı durum EAA'smm 3-11 katı maruziyete neden olandozlarda olası teratojenik etkiler dahil, gelişim toksisitesi gözlenmiştir. Gelişim toksisitesineneden olan dozlara benzer dozlarda maternal toksisite gözlenmiştir. 6. FARMASÖTtK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesiLaktoz monohidrat ^»ır kaynaklı) Indigo karmin lake (E132) Mısır nişastası Mikrokristalin selülozHidroksipropil selülozMagnezyum stearat 6.2. GeçimsizliklerGeçerli değil. 6.3. Raf ömrü36 ay 6.4. Saklamaya yönelik özeltedbirler2^;:' nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ambalajın niteliği ve içeriğiAlu/Alu folyo blisterde 28 ve 56 Tablet Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemlerKullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi Atıklarm Kontrol Yönetmeliği' ve 'Ambalaj Atddannm Kontrolü Yönetmeliği' ne uygun olarak imha edilmelidir. RUHSAT SAHİBİSanta Farma İlaç Sanayii A.Ş. Okmeydanı, Boruçiçeği Sokak, No: 16 34382 Şişli^^^M^BUL7. RUHSAT NUMARASI 2014/512 İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİlUc ruhsat tarihi: 02.07.2014 Ruhsat yenileme tarihi: - KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ |
Ana Sayfa | Hakkımızda | İlaçlar | İlaç Ara | İlaç Firmaları | Gizlilik | Bize Ulaşın
Telif Hakkı 2008-2024 © İlaç Prospektüsü. Tüm Hakları Saklıdır.Uyarı: Sitemizde yayınladığımız ilaç bilgileri ile doktora danışmadan kesinlikle ilaç kullanmayınız!
Aksi halde doğabilecek sağlık sorunlarından ilacprospektusu.com sorumlu tutulamaz.