Opiva 2 Mg Enjeksiyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Liyofilize Toz Kısa Ürün BilgisiKISA URUN BILGISI1. BEŞERI TIBBİ ÜRÜNÜN ADIOPIVA 2 mg IV enjeksiyonluk çözelti hazırlamak için liyofilize toz Steril 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMİEtkin madde:Her flakonda 2 mg remifentanile eşdeğer 2,194 mg remifentanil hidroklorür (1 mg/ml)Yardımcı maddeler:Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız. 3. FARMASÖTİK FORMEnjeksiyonluk çözelti hazırlamak için liyofilize toz Steril, beyaz-kırık beyaz renkte liyofilize toz 4. KLİNİK ÖZELLİKLER4.1 Terapötik endikasyonlarOPIVA, genel anestezinin indüksiyonu ve/veya devamı sırasında yakın gözetim altında, analjezik ajan olarak kullanılır. Mekanik ventilasyonlu 18 yaş ve üzeri yoğun bakım hastalarında analjezi ve sedasyon sağlanması için endikedir. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:OPIVA sadece, solunum ve kalp fonksiyonlarını izlemek ve desteklemek için yeterli donanıma sahip yerlerde ve anestezik ilaçların kullanımı, solunum ve kalbin canlandırılması dahil potentopioidlerin beklenen yan etkilerini tanıyıp müdahale etme konusunda özel olarak eğitilmişkişiler tarafından uygulanmalıdır. Böyle bir eğitim hastanın solunum yollarının açılması vesolunum yollarının açıklığının sürdürülmesini de içermelidir. OPIVA'nın devamlı infüzyonu hızlı akan i.v. kanüle kalibre edilmiş infüzyon cihazı ile ya da özel şekilde ayarlanmış i.v. hat yoluyla uygulanmalıdır. Bu infüzyon hattı potansiyel ölüboşlukları en aza indirmek için venöz kanüle ya da yakınına bağlanmalıdır (Bkz. Bölüm 6.6,Hastanın anestezik ihtiyacına göre OPIVA dozunu ayarlamaya yardımcı, vücut ağırlığı ileinfüzyon hızları örneklerini içeren tabloların bulunduğu uygulama talimatları). Kullanımdan sonra kalan OPIVA'nın uzaklaştırılması için hattın yeterli derecede temizlenmesinde infüzyon hattının ayrılması veya tıkanmasının önlenmesine dikkat edilmelidir(Bkz. Bölüm 4.4). OPIVA sadece intravenöz olarak kullanılmalıdır, epidural veya intratekal enjeksiyon ile kullanılmamalıdır. OPIVA aynı zamanda yaş ve yağsız vücut kitlesi eş değişkenli Minto farmakokinetik modeliyle birleşik onaylı bir infüzyon cihazıyla hedef kontrollü infüzyon (TCI) yoluyla daverilebilir. OPIVA enjeksiyonluk çözelti haline getirildiğinde ve daha sonra aşağıdaki i.v. sıvılarından birisi ile karıştırılarak 20-250 mikrogram/ml'ye (yetişkinler için önerilen seyreltme50 mikrogram/ml, 1 yaş ve üstü çocuklar için ise 25 mikrogram/ml'dir) seyreltildiğinde odasıcaklığında (25°C) 24 saat stabildir. TCl için önerilen seyreltme 20 ila 50 mikrogram/ml'dir. Seyreltmede kullanılabilecek çözeltiler - Sterilize Enjeksiyonluk Su - %5 Dekstroz - %5 Dekstroz ve %0,9 Sodyum Klorür - %0,9 Sodyum Klorür - %0,45 Sodyum Klorür (OPIVA'yı hastanın anestezik ihtiyaçlarına göre ayarlamada yardımcı tablolar dahil uygulama talimatlarına bakınız). Genel AnesteziOPIVA uygulaması hastanın cevabına göre bireyselleştirilmelidir. OPIVA'nın genel anestezide tek ajan olarak kullanımı önerilmemektedir. Yetişkinler:Aşağıdaki tablo başlangıç infüzyon hızları ve doz aralığını göstermektedir.
OPIVA indüksiyonda yavaş bolus enjeksiyon olarak verildiğinde 30 saniyeden az bir sürede uygulanmalıdır. Yukarıda önerilen dozlarda remifentanil anesteziyi devam ettirmek için gerekliolan hipnotik madde miktarını önemli oranda azaltır. Bu nedenle, hipotansiyon ve bradikardigibi hemodinamik etkilerin artışını önlemek için izofluran ve propofol yukarıda önerildiğişekilde uygulanmalıdır (Bkz. Bir arada uygulanan ilaçlar). Remifentanil ile birlikte kullanılanhipnotiklerin önerilen dozları için geçerli bir veri bulunmamaktadır. Anestezi indüks^^onuOPIVA anestezi indüksiyonunda propofol, tiopental ya da izofluran gibi hipnotik bir maddenin standart dozu ile uygulanmalıdır. Hipnotik bir ilacın ardından OPIVA'nın uygulanması kasrijiditesi olasılığını azaltır. OPIVA, en az 30 saniyelik bir süre içinde, 1 mikrogram/kg'lıkbaşlangıç yavaş bolus enjeksiyonu yapılarak ya da başlangıç enjeksiyonu yapılmadan, 0,5-1mikrogram/kg/dakikalık infüzyon hızıyla uygulanabilir. OPIVA infüzyonunun başlangıcından8-10 dakikadan daha fazla bir süre sonra endotrakeal entübasyon uygulanacaksa bolusenjeksiyon gerekli değildir. Anestezinin idamesindeEndotrakeal entübasyondan sonra OPIVA'nın infüzyon hızı, anestezi tekniğine göre, yukarıdaki tabloda açıklandığı şekilde azaltılmalıdır. OPIVA'nın etkisinin hızla başlaması vekısa süre devam etmesi nedeniyle, anestezi sırasında uygulama hızı, istenilen mü-opioid cevabaulaşmak için her 2-5 dakikada bir %25-50'lik aralıklarla aşağı ya da %25-100'lük aralıklarlayukarı ayarlanabilir. Hafif anesteziye cevap olarak her 2-5 dakikada takviye bolusenjeksiyonlar uygulanabilir. Güvenli hava yolu olan spontan ventilasyonlu hastalarda anestezi (örneğin, laringeal maske (LMA) uygulaması)Spontan ventilasyonlu anestezide solunum depresyonu oluşumu muhtemeldir. Hastanın ihtiyacına göre dozun ayarlanmasında özel dikkat gösterilmelidir ve solunumun desteklenmesigerekli olabilir. Anestezinin indüksiyonu ve devam ettirilmesi için tavsiye edilen başlangıçinfüzyon hızı etki elde edilene kadar artırılmak üzere 0,04 mikrogram/kg/dak'dır. 0,025-0,1mikrogram/kg/dak'lık infüzyon hızlarında çalışılmıştır. Spontan ventilasyonlu anestezide bolusenjeksiyon önerilmez. OPIVA, hastanın uygulama sırasında hiçbir hava yolu desteği alamadığı ya da bilincinin açık olduğu durumlarda analjezik olarak kullanılmamalıdır. hacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgilerOPIVA'nın etkisinin hızla ortadan kalkması nedeniyle ilacın kesilmesinden sonraki 5-10 dakika içinde hiçbir opioid etki kalmayacaktır. Postoperatif ağrı beklenilen cerrahi operasyonaalınacak hastalarda analjezikler, OPIVA'nın kesilmesinden önce uygulanmalıdır. Etki süresidaha uzun olan analjeziğin maksimum etkiye ulaşması için yeterince süre geçmesisağlanmalıdır. Analjeziklerin seçimi cerrahi operasyona ve hastanın postoperatif bakımseviyesine uygun olmalıdır. IV kanallarında ve kanüller içerisinde kalan OPIVA'nın yanlışlıkla verilmesini önlemeye dikkat edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.4). Ameliyatın bitmesinden önce daha uzun etkili analjezinin oluşturulmamış olması durumunda, hemen ameliyat sonrası dönemde uzun etkili analjezi maksimum etkisine ulaşıncaya kadaranaljeziyi idame ettirmek için OPIVA'ya devam edilmesi gerekebilir. Mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında analjezi ve sedasyon sağlanması ile ilgili bilgi aşağıdaki “Yoğun Bakımda Kullanım” başlıklı bölümde verilmiştir. Spontan olarak nefes alan hastalarda OPIVA'nın infüzyon hızı başlangıçta 0,1 mikrogram/ kg/dk'lık bir hıza düşürülmelidir. Hastanın analjezi seviyesini ve solunum durumunudengelemek amacıyla infüzyon oranı sonrasındaki her beş dakikada bir 0,025mikrogram/kg/dk.'dan fazla olmamak kaydıyla arttırılabilir veya azaltılabilir. OPIVA yalnızcasolunum ve kardiyovasküler fonksiyonların izlenebildiği ve desteklenebildiği tam donanımlıbir ortamda, güçlü opioidlerin solunum etkilerini tanıma ve yönetme konusunda özel eğitimalmış kişilerin yakın gözetimi altında kullanılmalıdır. OPIVA'nın bolus enjeksiyonlarının spontan nefes alabilen hastalarda post-operatif dönemdeki ağrı tedavisi için kullanılması önerilmemektedir. Bir arada uygulanan ilaçlarRemifentanil, anestezi için gereken inhalasyon anestezikleri, hipnotik ve benzodiazepinlerin miktarlarını veya dozlarını azaltır (Bkz. Bölüm 4.4 ve Bkz. Bölüm 4.5). Anestezide kullanılanizofluran, tiyopenton, propofol ve temazepam gibi ajanların dozları remifentanil ilekullanıldıklarında %75 oranına kadar azaltılmaktadır. Hedef Kontrollü İnfüzyon (TCI) ile UygulamaVentilasyon desteğindeki hastalarda anestezi indüksiyonu ve idamesi: OPIVA TCI, ventilasyon desteğindeki erişkin hastalarda anestezi indüksiyonu ve idamesi sırasında intravenöz ya dainhalasyon yoluyla uygulanan hipnotik bir ajan ile birlikte kullanılmalıdır (Bkz. tablo: genelanestezi, yetişkinler için doz bilgileri). Bu ajanlarla birlikte, anestezi ve cerrahi indüksiyonuiçin uygun analjezi genellikle, remifentanil için hedef kan konsantrasyonunu 3 ila 8 ng/mlaralığında tutmakla sağlanabilir. OPIVA, hastanın bireysel yanıtına göre titre edilmelidir.Özellikle cerrahi prosedürlerin stimülasyonu için 15 ng/ml'ye kadar hedef kankonsantrasyonları gerekebilir. Yukarıda tavsiye edilen dozlarda remifentanil, anestezinin idamesi için gerekli olan hipnotik ajan miktarını anlamlı derecede azaltmaktadır. Dolayısıyla, hipotansiyon ve bradikardi gibihemodinamik etkilerin artmasını önlemek için, izofluran ve propofol yukarıda tavsiye edildiğişekilde uygulanmalıdır (Bkz. tablo: genel anestezi, yetişkinler için doz bilgileri ve bkz. birarada kullanılan ilaçlar). Manuel kontrollü infüzyon ile sağlanan remifentanil kan konsantrasyonları hakkında bilgi için bkz. Bölüm 6.6, Tablo 6. Veriler yetersiz olduğundan, OPIVA'nın spontan ventilasyon anestezisi için TCI yoluyla uygulanması tavsiye edilmemektedir. Sonlandırma/erken postoperatif dönemde devam ettirme kılavuzlarıAmeliyatın sonunda TCI infüzyonu bittiğinde veya hedef konsantrasyon azaltıldığında, kendiliğinden solunuma 1 ila 2 nanogram/ml bölgesinde hesaplanmış remifentanilkonsantrasyonlarında dönülmesi olasıdır. Manuel kontrol edilen infüzyonda olduğu gibi,ameliyat bitmeden uzun etkili analjeziklerle ameliyat sonrası analjezinin oluşturulması gerekir. Veriler yetersiz olduğundan ameliyat sonrası analjezi yönetiminde TCI ile OPIVA verilmesi önerilmemektedir. Pediyatrik popülasyon:1-12 yaş arası çocuklar için; Genel anestezi: Anestezi indüksiyonuDoz önerisinde bulunmak için yeterli veri mevcut değildir. 1-12 yaş arası çocuklar için anestezi başlatma amacıyla OPIVA verilmesi konusunda veri bulunmamaktadır, bu nedenle önerilmemektedir. OPIVA TCI pediyatri hastalarında çalışılmamıştır, bu nedenle OPIVA'nın TCI ile bu hastalarda uygulanması önerilmez.
Bolus infüzyon şeklinde verildiğinde OPIVA en az 30 saniyede uygulanmalıdır. Eğer simültane bolus doz verilmemişse, OPIVA infüzyonundan en az 5 dakika sonraya kadar cerrahiişlem başlatılmamalıdır. OPIVA ile birlikte tek başına nitröz oksit (%70) uygulaması için tipikidame infüzyon hızları 0,4 ila 3 mikrogram/kg/dakika arasında olmalıdır ve spesifik olarakçalışılmamış olsada, erişkinlerde elde edilen veriler 0,4 mikrogram/kg/dakika'nın uygun birbaşlangıç hızı olduğunu düşündürmektedir. Cerrahi prosedürün uygunluğuna göre çocukhastalar monitör edilmeli ve analjezinin derinliği için de doz titrasyonu yapılmalıdır. Bir arada kullanılan ilaçlarYukarıdaki tabloda önerilen dozlara göre, remifentanil, anestezinin sürdürülmesi için gereken hipnotik ajan doz miktarını önemli ölçüde azaltır. Bu nedenle, izofluran, halotan ve sevofluran,fazla derin anesteziden kaçınmak için yukarıda önerildiği gibi uygulanmalıdır. Remifentanilindiğer hipnotiklerle birlikte kullanımında doz önerisi için geçerli bir veri bulunmamaktadır(Bkz.Yetişkinler ve birlikte kullanılan ilaçlar). Erken post-operatif dönemde hasta yönetimimle ilgili talimatlar/OPIVA 'nın kesilmesinden önce alternatif analjezi oluşturulmasıOPIVA'mn etkisinin sonlanması çok hızlı olduğundan ilaç kesildikten sonraki 5-10 dakika içerisinde rezidüel etki kalmayacaktır. Ameliyat sonrası ağrı beklenen cerrahi işlemleruygulanan hastalarda OPIVA'nın kesilmesinden önce analjezik uygulanması gerekir. Uzun etkianaljeziğin terapötik etkisine ulaşmasına yetecek zaman verilmelidir. Ajanların seçimi, doz veuygulama zamanı önceden planlanmalı ve hastanın gireceği cerrahi işleme ve ameliyattansonra beklenen tedavi düzeyine uygun bir şekilde kişiye göre ayarlanmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4). hacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgilerİnfüzyon kesilmesini takiben, OPIVA'nın analjezik etkisi yetişkinlerde görülene benzer şekilde hızlı bir biçimde tamamen ortadan kaybolur. Post-operatif dönemde uygun bir analjezikuygulanmalıdır. Yeni doğanlar (1 yaşından küçük hastalar)Remifentanilin yeni doğanlardaki (1 yaşından küçük) farmakokinetiği vücut ağırlığına göre gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra yetişkinlerdekine benzerdir. Fakat bu yaş grubundayeterli klinik veri bulunmadığından önerilmemektedir. Toplam intravenöz anestezi kullanımı (TIVA) için kullanımRemifentanilin infantlarda TIVA için kullanımına dair sınırlı düzeyde klinik çalışma deneyimi bulunmaktadır (Bkz. Bölüm 5.1). Ancak doz tavsiyesinde bulunabilmek için yeterli klinik verimevcut değildir. Kardiyak AnesteziYetişkinler:
Anestezi indüks^^onuBilinç kaybı oluşturmak amacıyla hipnotik ajan uygulamasının ardından, OPIVA başlangıç infüzyon hızı 1 mikrogram/kg/dak olarak verilmelidir. Kalp cerrahisinde indüksiyon sırasındaOPIVA'nın bolus infüzyon şeklinde uygulanması önerilmemektedir. Endotrakeal entübasyoninfüzyonun başlamasından en az 5 dakika sonrasına kadar yapılmamalıdır. Anestezinin sürdürülmesiEndotrakeal intübasyondan sonra, OPIVA'nın infüzyon hızı hastanın ihtiyacına göre her 2 ila 5 dakikada bir %25 ila %100'lük artışlarla veya %25 ila %50'lik düşüşlerle yukarı doğru titreedilebilir. Gerekli olduğu takdirde, en az 30 saniyede uygulanan ilave bolus dozları, her 2-5dakikada bir verilebilir. Ventriküler fonksiyon bozukluğu olan veya kalp kapak operasyonugeçirenler gibi yüksek riskli kalp hastalarına, maksimum 0,5 mikrogram / kg bolus dozuuygulanmalıdır. Bu önerilen dozlar, hipotermik kardiyopulmoner by-pass sırasında dauygulanabilir (Bkz. Bölüm 5.2, Kalp cerrahisi). Bir arada kullanılan ilaçlarYukarıdaki tabloda önerilen dozlara göre, remifentanil, anestezinin sürdürülmesi için gereken hipnotik ajan doz miktarını önemli ölçüde azaltır. Bu nedenle izofluran ve propofol, fazla derinanesteziden kaçınmak için yukarıda önerildiği gibi uygulanmalıdır. Remifentanilin diğerhipnotiklerle birlikte kullanımında doz önerisi için geçerli bir veri bulunmamaktadır. (Bkz.Yetişkinler ve birlikte kullanılan ilaçlar). Ameliyat sonrası hasta yönetimi talimatlarıEkstübasyon için ayırmadan önce analjezi sağlamak amacıyla OPIVA 'ya ameliyat sonrasında devam edilmesiHastaların ameliyat sonrası bakım alanına transferi sırasında OPIVA'nın infüzyonunun ameliyat sırasındaki son hızında korunması önerilir. Bu alana gelinmesinden sonra, hastanınanaljezi ve sedasyon seviyesi yakından izlenmeli ve OPIVA'nın infüzyon hızı hastanıngereksinimlerini karşılayacak şekilde ayarlanmalıdır. OPIVA 'nın kesilmesinden önce alternatif analjezinin oluşturulmasıOPIVA'nın etkisinin sonlanması çok hızlı olduğundan infüzyon süresinden bağımsız olarak ilaç kesildikten sonraki 5-10 dakika içerisinde rezidüel opioid etki kalmayacaktır. OPIVA'yıkesmeden önce hastalara terapötik etkilerinin oluşmasına olanak sağlamak amacıyla yeterli birzaman içinde önceden alternatif analjezik ve sedatif ajanlar verilmesi gerekir. Bu yüzdenhastayı mekanik ventilasyondan ayırmadan önce ajanların seçimi, doz ve uygulama zamanınınplanlanması önerilir. hacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgilerOPIVA kesilmeden önce hastalara alternatif analjezik verilerek, analjeziğin maksimum etkiye ulaşması için yeterince süre geçmesi sağlanmalıdır. Analjeziklerin seçimi cerrahi operasyonave hastanın post-operatif bakım seviyesine uygun olmalıdır (Bkz. Yetişkinler İlacınkesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgiler). OPIVA infüzyonu infüzyon kesilene kadar en az10 dakikalık aralarla %25'lik azaltmalarla kesilmelidir. Ventilasyondan çıkarılma sırasında OPIVA infüzyonu sadece düşük titrasyonda tutulmalıdır ve yükseltilmemelidir. Alternatif analjeziklerle eksik tamamlanmalıdır. Taşikardi ve hipertansiyon gibi hemodinamikdeğişiklikler uygun alternatif ajanlarla tedavi edilmelidir. Hedef Kontrollü İnfüzyon (TCI) ile Uygulanması Ventilasyon desteğindeki hastalarda anestezi indüksiyonu ve idamesi: OPIVA TCI, ventilasyon desteğindeki erişkin hastalarda anestezi indüksiyonu ve idamesi sırasında intravenöz ya dainhalasyon yoluyla uygulanan hipnotik bir ajan ile birlikte kullanılmalıdır (Bkz. tablo: genelanestezi, yetişkinler için doz bilgileri). Bu ajanlarla birlikte, genel cerrahi prosedürler içinkullanılan hedef kan remifentanil konsantrasyonlarının daha yüksek ucunda genellikle kalpcerrahisi için yeterli analjezi sağlanır. Bireysel hasta yanıtına remifentanil titrasyonunu takiben,klinik çalışmalarda 20 nanogram/ml'ye kadar kan konsantrasyonları kullanılmıştır. Yukarıdaönerilen dozlarda, remifentanil, anestezinin idamesi için gereken hipnotik ajan miktarınıönemli ölçüde azaltır. Bu nedenle hipotansiyon ve bradikardi gibi hemodinamik etkilerinartmasını önlemek için isofluran ve propofol yukarıda tavsiye edildiği gibi uygulanmalıdır(Bkz. Tablo: Kardiyak anestezi için doz bilgileri ve Bir arada kullanılan ilaçlar). Manuel kontrollü infüzyon ile sağlanan remifentanil kan konsantrasyonları hakkında bilgi için bkz. Bölüm 6.6, Tablo 6. Sonlandırma/erken postoperatif dönemde devam ettirme kılavuzlarıAmeliyatın sonunda TCI infüzyonu bittiğinde veya hedef konsantrasyon azaltıldığında, kendiliğinden solunuma 1 ila 2 nanogram/ml bölgesinde hesaplanmış remifentanilkonsantrasyonlarında dönülmesi olasıdır. Manuel kontrol edilen infüzyonda olduğu gibi,ameliyat bitmeden uzun etkili analjeziklerle ameliyat sonrası analjezinin oluşturulması gerekir(Bkz. Bir arada kullanılan ilaçlar). Veriler yetersiz olduğundan ameliyat sonrası analjezi yönetiminde TCI ile OPIVA verilmesi önerilmemektedir. Alternatif analjeziye geçiş için tedavi programının parçası olarak başka opioid ajanlar uygulandığında hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir. Yeterli analjezisağlamanın faydası mutlaka olası solunum depresyonu riskine göre değerlendirilmelidir.Yoğun bakımda kullanımOPIVA mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında analjezi sağlanmasında kullanılabilir. Sedatif ajanlar gerektiğinde eklenmelidir. Remifentanil üç güne varan iyi kontrollü klinik çalışmalarda mekanik ventilasyon desteğindeki yoğun bakım hastalarında çalışılmıştır. Hastalarla üç günden fazla çalışma yapılmadığından,daha uzun süreli kullanımının güvenliliği ve etkinliğine dair herhangi bir bulguoluşturulmamıştır. Bu nedenle, 3 günü aşan bir kullanım süresinde OPIVA kullanılmasıönerilmez. Remifentanil TCI yoğun bakım hastalarında çalışılmamıştır, bu nedenle OPIVA'nın bu hastalarda TCI ile uygulanması önerilmez. Erişkinlerde OPIVA'mn 0,1 mikrogram/kg/dk (6 mikrogram/kg/saat) ila 0,15 mikrogram/kg/dk (9 mikrogram/kg/saat) arasında bir infüzyon hızında başlatılmasıönerilmektedir. İnfüzyon hızı istenilen sedasyon ve analjezi seviyesine ulaşmak için 0,025mikrogram/kg/dk'lık (1,5 mikrogram/kg/saat) artışlarla titre edilmelidir. Doz ayarları arasındaen az 5 dakikalık bir ara bırakılmalıdır. Sedasyon ve analjezi seviyesi dikkatli bir şekildeizlenmeli, düzenli olarak yeniden değerlendirilmeli ve OPIVA'nın infüzyon hızı buna göreayarlanmalıdır. 0,2 mikrogram/kg/dk'lık (12 mikrogram/kg/saat) infüzyon hızına ulaşıldığındave istenen yatıştırma seviyesine ulaşılmadığında, uygun bir sedatif ajan ile dozlamayabaşlanması önerilmektedir. Sedatif ajanın dozu istenen yatıştırma seviyesini elde edecekşekilde titre edilmelidir. Ek analjezi gerektiği takdirde OPIVA'nın infüzyon oranında 0,025mikrogram/kg/dk'lık (1,5 mikrogram/kg/saat) artışlar yapılabilir. Aşağıdaki tabloda her bir hastada analjezi ve sedasyon sağlanması için gereken başlangıç infüzyon hızları ve tipik doz aralığı özetlenmektedir: YOĞUN BAKIM ORTAMINDA ULTIVA KULLANIMINA YÖNELİK DOZLAMA TALİMATLARI
Yoğun bakım ortamında bolus OPIVA dozlarının kullanımı önerilmez. OPIVA kullanımı herhangi bir eşzamanlı sedatif ajanın dozaj gereksinimi azaltacaktır. Gerektiğinde, sedatif ajanlarda tipik başlama dozları aşağıda verilmiştir: GEREKTİĞİNDE SEDATİF AJANLAR İÇİN ÖNERİLEN BAŞLANGIÇ DOZU
İlgili ajanların ayrı titrasyonunu sağlamak için sedatif ajanlar aynı infüzyon torbası içinde tek bir karışım olarak uygulanmamalıdır. Stimülasyon prosedürü uygulanan ventilasyon desteğindeki hastalarda ek analjeziStimülasyon ve/veya endotrakeal aspirasyon, yara pansumanı ve fizyoterapi gibi ağrılıprosedürler uygulanan ventilasyon desteğindeki hastalarda ek analjezi sağlamak için mevcutOPIVA infüzyon hızında artış yapılması gerekebilir. Stimulasyon prosedürüne başlamadan enaz 5 dakika önce en az 0,1 mikrogram/kg/dk'lık (6 mikrogram/kg/saat) bir OPIVA infüzyonhızının oluşturulmuş olması önerilir. Ek analjezi gerekebileceği düşüncesiyle veya bu tür birgereğe yanıt olarak %25-50'lik artırımlarla her 2-5 dakikada bir doz ayarı yapılabilir.Stimülasyon prosedürlerinde ek analjezi sağlamak için ortalama 0,25 mikrogram/kg/dk (15mikrogram/kg/saat), maksimum 0,75 mikrogram/kg/dk'lık (45 mikrogram/kg/saat) birinfüzyon uygulanmıştır.OPIVA'yı kesmeden önce alternatif analjezinin oluşturulmasıOPIVA'mn etkisinin sonlanması çok hızlı olduğundan infüzyon süresinden bağımsız olarak ilaç kesildikten sonraki 5-10 dakika içerisinde rezidüel opioid etki kalmayacaktır. OPIVAuygulamasından sonra tolerans ve hiperaljezi olasılığının göz önünde bulundurulması gerekir.Bu nedenle, OPIVA'yı kesmeden önce hastalara hiperaljezi ve ona bağlı hemodinamikdeğişikliklerin önüne geçmek için alternatif analjezik ve sedatif ajanlar verilmesi gerekir. Buajanlar terapötik etkilerinin oluşmasına olanak sağlamak amacıyla yeterli bir zaman içindeönceden verilmek zorundadır. Analjezi seçenekleri arasında hemşire veya hasta tarafındankontrol edilen uzun süre etkili oral, intravenöz veya bölgesel analjezikler yer alır. Bu tekniklerOPIVA infüzyonu azaltılırken mutlaka hastanın gereksinimine göre titre edilmelidir. Ajanlarınseçimi, doz ve uygulama zamanının OPIVA kesilmeden önce planlanması önerilir. ^-opioidagonistlerinin kullanımının uzaması durumunda zaman içerisinde tolerans gelişmesi olasılığıvardır. OPIVA 'nın ekstubasyonu ve kesilmesiyle ilgili talimatlarOPIVA bazlı bir tedavi programından sorunsuz çıkış yapılmasını sağlayabilmek için OPIVA'nın infüzyon hızının ekstubasyon öncesinde 1 saati bulan bir sürede aşamalı olarak 0,1mikrogram/kg/dk'ya (6 mikrogram/kg/saat) titre edilmesi önerilir. Ekstubasyon sonrasında infüzyon hızı infüzyon sonlandırılana kadar en az 10 dakikalık aralıklarda %25'lik azaltımlarla azaltılmalıdır. Ventilatörden çıkarırken OPIVA infüzyonuartırılmamalı, alternatif analjeziklerle gerektiği gibi desteklenerek sadece aşağıya doğrutitrasyon yapılmalıdır. OPIVA sonlandırılmasının ardından sonradan yanlışlıkla uygulama yapılmasının önüne geçmek için IV kanülün bağlantısının kesilmesi veya çıkarılması gerekir. Alternatif analjeziye geçiş için tedavi programının parçası olarak başka opioid ajanlar uygulandığında hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir. Yeterli analjezisağlamanın faydası mutlaka olası solunum depresyonu riskine göre değerlendirilmelidir.Uygulama şekli:OPIVA sadece intravenöz kullanım içindir ve epidural veya intratekal enjeksiyonla uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3). Kullanılmadan önce sulandırılması gerekir. Tarif edildiği şekilde hazırlandığında OPIVA çözeltisi berrak ve renksizdir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Böbrek yetmezliği:Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda remifentanilin farmakokinetik profili değişmediğinden, sağlıklı yetişkinlere kıyasla doz ayarlaması gerekmez fakat böbrek yetmezliği olan hastalardakarboksilik asit metabolitinin klerensi azalır (Bkz. Bölüm 5.2). Karaciğer yetmezliği:Çalışmalar, karaciğer fonksiyon bozukluğu olan sınırlı hasta grubunda yapılmış olduğundan özel bir dozaj önerisi yapılamamaktadır. Bununla birlikte, ileri derecede karaciğer yetmezliğibulunan hastalar remifentanilin solunumu deprese edici etkisine karşı biraz daha duyarlıolabilirler. Bu hastalar dikkatle izlenmeli ve remifentanil dozu hastanın bireysel ihtiyacına görebelirlenip ayarlanmalıdır. Pediyatrik popülasyon:1-12 yaş arası çocuklar için; Kalp cerrahisinde doz önerilmesi için yeterli veri bulunmamaktadır. Yoğun bakım: 18 yaşının altındaki yoğun bakım hastalarında veri bulunmadığından remifentanilin bu hasta popülasyonunda kullanımı önerilmez. Geriyatrik popülasyon:Genel anestezi:65 yaşın üzerindeki hastalarda remifentanilin başlangıç dozu yetişkinler için önerilen dozun yarısı kadar olmalı ve bu hasta popülasyonunda remifentanilin farmakolojiketkisine karşı duyarlılık arttığı için, doz hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlanmalıdır.Yaşlı hastaların OPIVA'ya duyarlılıklarındaki artış nedeniyle bu popülasyonda OPIVA'yı TCI ile uygularken ilk hedef konsantrasyon 1,5- 4 nanogram/ml arasında olmalı, ardından yanıtagöre titrasyon yapılmalıdır. Yoğun bakım:.Diğer:Obez hastalar:Obez hastalarda OPIVA dozu azaltılmalıdır. Bu popülasyonda remifentanilin dağılım hacmi ve klerensi gerçek vücut ağırlığına göre ideal vücut ağırlığı ile daha iyi korelasyon gösterdiğinden,doz ideal vücut ağırlığına dayandırılmalıdır. Minto modelinde kullanılan yağsız vücut kitlesinin hesaplanmasıyla yağsız vücut kitlesinin vücut kitle indeksi 35 kg/m^'nin üzerinde olan kadın hastalarda ve 40 kg/m^'nin üzerinde olanerkek hastalarda dikkate alınmaması olasıdır. Bu hastalarda yetersiz dozlamadan kaçınmak içinremifentanil TCI'nin kişisel yanıtlara göre dikkatli bir şekilde titre edilmesi gerekir. NöroşirürjiNörolojik cerrahiye alınacak hastalar üzerinde yapılmış olan sınırlı sayıdaki klinik araştırma özel bir doz önerisinin gerekli olmadığını göstermiştir. ASA III/IV hastaları:Genel anestezi;potent opioidlerin hemodinamik etkileri bu hastalarda daha fazla bildirildiğinden bu kişilerde OPIVA uygulamasında dikkat edilmelidir. Bu nedenle, dozdabaşlangıçta azaltma, daha sonra etkiye göre ayarlama önerilir. Pediyatrik hastalarda dozayarlama için gereken bilgi yetersizdir.TCI için, ASA III ya da IV hastalarda 1,5 ila 4 ng/ml başlangıç alt hedefi kullanılmalı ve daha sonra yanıta göre titre edilmelidir. Kardiyak anestezi; başlangıç doz kısıtlaması gerekmemektedir (Bkz. kardiyak anestezi). Böbrek yetersizliği bulunan yoğun bakım hastalarıRenal replasman terapi uygulananlar dahil böbrek yetmezliği bulunan hastalarda yukarıda önerilen dozlara ayar yapılması gerekmez; ancak, böbrek yetmezliği bulunan hastalardakarbosiklik asit metabolitinin klirensi azalır (Bkz. Bölüm 5.2). 4.3. Kontrendikasyonlar• Formülasyonunda glisin bulunduğu için OPIVA'nın epidural ve intratekal kullanımıkontrendikedir. • OPIVA preparatın bileşiminde bulunan maddelerden herhangi birine ve diğer fentanilanaloglarına aşırı duyarlı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir. • Anestezinin başlatılmasında tek ajan olarak kullanılması kontrendikedir. 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleriOPIVA, sadece solunum ve kalp fonksiyonlarının izlenmesi ve desteklenmesi için yeterli donanım bulunduğunda ve anestezik ilaçların kullanımı, solunum ve kalbin canlandırılmasıdahil potent opioidlerin beklenen advers etkilerini tanıyıp müdahale etme konusunda özelolarak eğitilmiş kişiler tarafından uygulanmalıdır. Böyle bir eğitim, hastanın solunumyollarının açılması, solunum yollarının açıklığının ve yardımlı ventilasyonun sürdürülmesini deiçine almalıdır. Bütün opioidlerde olduğu gibi, OPIVA'nın genel anestezide tek ajan olarakkullanımı önerilmez. Mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında 3 günden fazlakullanımı önerilmez. Farklı sınıflardaki opioidlere karşı hipersensitivitesi olduğu bilinenhastalarda remifentanil uygulamasını takiben hipersensitivite reaksiyonu gelişebilir. Buhastalarda remifentanil kullanmadan önce dikkatli olunmalıdır. Kas sertliğinin önlenmesi ve tedavisiOPIVA'nın tavsiye edilen dozlarda kullanımıyla kas sertliği (rijidite) meydana gelebilir. Diğer opioidlerde olduğu gibi, kas sertliği oluşma sıklığı doz ve uygulama hızına bağlıdır. Bunedenle, yavaş bolus infüzyon, en az 30 saniyelik bir sürede uygulanmalıdır. Remifentaniltarafından meydana gelen kas sertliği hastanın klinik durumu göz önüne alınarak uygundestekleyici önlemlerle tedavi edilmelidir. Anestezi indüksiyonu sırasında meydana gelen aşırıkas sertliği nöromusküler bloke edici bir ajanın ve/veya ek olarak hipnotik ajanlarınuygulanmasıyla tedavi edilmelidir. Analjezik olarak remifentanil uygulaması sırasında görülenkas sertliği remifentanil uygulamasının durdurulması ya da uygulama hızının azaltılması iletedavi edilebilir. Remifentanil infüzyonunun kesilmesini takiben kas sertliğindeki çözülmebirkaç dakika içinde gerçekleşir. Alternatif olarak bir opioid antagonisti kullanılabilir, fakat bu,remifentanilin analjezik etkisini azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir. Solunum depresyonunun tedavisiBütün potent opioidlerde olduğu gibi, ani analjezi belirgin bir solunum depresyonuna eşlik eder. Bu nedenle, remifentanil yalnız solunum depresyonunu izleme ve bunun üstesindengelme imkanların bulunduğu yerlerde kullanılmalıdır. Solunum depresyonuna dikkatedilmelidir. Solunum depresyonu, infüzyon hızının %50 azaltılması ya da infüzyonun geçiciolarak durdurulmasını içine almak üzere uygun şekilde kontrol altına alınmalıdır. Diğerfentanil analoglarından farklı olarak, remifentanilin uzun süre uygulamayı takiben bileyinelenen solunum yolu depresyonuna neden olduğu gösterilmemiştir. Bununla birlikte,operasyon sonrası anesteziden çıkışa pek çok faktör etkili olabileceğinden, hastanın kendinegelip taburcu edilmesinden önce bilincinin yerinde olduğundan ve yeterli spontan ventilasyonaulaşıldığından emin olmak önem taşır. Kardiyovasküler etkilerHipotansiyon ve bradikardi (Bkz. Bölüm 4.8) OPIVA infüzyon hızının ya da aynı zamanda uygulanan anestezik dozunun azaltılmasıyla ya da uygun antikolinerjik, vazopresör ajanlar, i.vsıvıların kullanımıyla kontrol altına alınabilir. Kuvvetten düşmüş, hipovolemik ve yaşlıhastalar remifentanilin kardiyovasküler etkilerine karşı daha duyarlı olabilirler. Etkinin çabuk ortadan kalkmasıOPIVA'nın etkisinin hızla ortadan kalkması nedeniyle uygulamanın kesilmesinden sonraki 5-10 dakika içinde hiçbir opioid aktivite kalmayacaktır. Post-operatif ağrı beklenen cerrahioperasyona alınan hastalarda OPIVA'nın kesilmesinden önce veya kesilmesinden hemen sonraanaljezikler uygulanabilir. Daha uzun süre etkili analjeziğin maksimum etkisine ulaşmak içinyeterli süre bulunması sağlanmalıdır. Analjezik seçimi hastanın geçirdiği cerrahi operasyona veameliyat sonrası bakım seviyesine uygun olmalıdır. Hızlı etki sonlanması / Alternatif analjeziye geçişOPIVA'nın etkisinin sonlanması çok hızlı olduğundan ilaç kesildikten sonraki 5-10 dakika içerisinde rezidüel opioid etkisi kalmayacaktır. Ameliyat sonrası ağrı beklenen cerrahi işlemleruygulanan hastalarda OPIVA'nın kesilmesinden önce analjezik uygulanması gerekir. Yoğunbakım ünitesinde kullanıldığında tolerans, hiperaljezi ve buna bağlı hemodinamik değişiklikolasılığının göz önünde bulundurulması gerekir. OPIVA sonlandırılmadan önce hastalaraalternatif analjezik ve sedatif ajan verilmesi şarttır. Uzun süreli etkili analjeziğin terapötiketkisine ulaşması için yeterli zaman verilmelidir. Ajan seçimi, doz ve uygulama zamanıönceden planlanmalı ve hastanın gireceği cerrahi işleme ve ameliyattan sonra beklenen tedavidüzeyine uygun bir şekilde kişiye göre ayarlanmalıdır. Alternatif analjeziye geçişte tedaviprogramının bir parçası olarak başka opioid ajanlar uygulandığında, bu ajanlarla ameliyatsonrası yeterli analjezi sağlamanın faydası, olası solunum depresyonu riskine göredeğerlendirilmelidir. Benzodiazepinler veya benzeri sedatif ilaçlar ile birlikte kullanılması riskiOPIVA ve benzodiazepinlerin veya benzeri sedatif ilaçların birlikte kullanılması sedasyon,solunum depresyonu, koma ve ölüme neden olabilir. Bu riskler nedeniyle, alternatif tedaviseçeneklerinin mümkün olmadığı hastalar için, bu sedatif ilaçlar ile birlikte reçete edilmesindeihtiyatlı olunmalıdır. Sedatif ilaçlarla birlikte OPIVA'nın reçete edilmesine karar verilirse, endüşük etkili doz kullanılmalı ve tedavi süresi mümkün olduğunca kısa olmalıdır.Solunum depresyonu ve sedasyon belirtileri ve semptomları açısından hastalar yakından izlenmelidir. Bu bakımdan, hastaların ve bakıcılarının bu semptomların farkında olmalarıkonusunda bilgilendirilmesi şiddetle tavsiye edilir (bkz. Bölüm 4.5). Tedavi kesilmesiÖzellikle remifentanilin 3 günden fazla kullanımı sonrası, tedavinin aniden kesilmesini takiben taşikardi, hipertansiyon ve ajitasyonu içeren belirtiler bildirilmiştir. Bu belirtilerin bildirildiğihastalarda, infüzyonun tekrar başlatılması ve yavaş yavaş kesilmesi faydalı olmuştur. Mekanikventilasyonlu yoğun bakım hastalarında 3 günden fazla kullanımı önerilmez. uygulamaİntravenöz hat i.v. sıvı ya da diğer ilaçlarla boşalırsa i.v hat ve/veya kanülün ölü boşluğunda solunum depresyonu, apne ve/veya kas sertliğine neden olabilecek miktarda OPIVAbulunabilir. Bu durumu önlemek için, OPIVA hızlı akışlı i.v hatta uygulanmalı; ya da kalanilacın yeterli şekilde temizlendiği veya OPIVA uygulanmasını takiben uzaklaştırılan, sadeceOPIVA'ya ayrılmış bir i.v. hat kullanılmalıdır. haç alışkanlığıDiğer opioidlerde olduğu gibi, remifentanil bağımlılık meydana getirebilir. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşim ve diğer etkileşim şekilleriRemifentanil, plazmakolinesteraz tarafından metabolize edilmez; bu nedenle, bu enzimle metabolize olan ilaçlarla etkileşimi beklenmez. Diğer opioidlerde olduğu gibi, remifentanil, inhalasyon ve i.v anesteziklerinin ve benzodiazepinlerin anestezi için gereken miktarlarını ve dozlarını azaltır (Bkz. Bölüm 4.2). Birarada kullanılan SSS depresanı ilaçların dozu azaltılmazsa, hastalarda bu ilaçlarla ilgili yan etkiinsidansında artış görülebilir. Benzodiazepinler veya benzeri sedatif ilaçlar: Opioidlerin benzodiazepinlerle veya benzeri sedatif ilaçlarla birlikte kullanılması, aditif SSS deprese edici etkisi nedeniyle, sedasyon,solunum depresyonu, koma ve ölüm riskini artırır. Birlikte kullanımın dozu ve süresi sınırlıolmalıdır (bkz. Bölüm 4.4). Birlikte beta-blokörler ya da kalsiyum kanal blokör ajanlar gibi kardiyak depresan ilaçlar kullanan hastalarda OPIVA'nın kardiyovasküler etkileri (hipotansiyon ve bradikardi) dahaşiddetli olarak gözlenebilir. Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgilerVeri bulunmamaktadır. Pediyatrik popülasyon:Veri bulunmamaktadır. 4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiyeGebelik kategorisi: C Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda ve/veya doğum kontrolü (kontrasepsiyon) üzerinde OPIVA'nın etkilerine dair veri bulunmamaktadır. Gebelik dönemiHayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ve-veya/embriyonal/fetal gelişim/ve-veya /doğum /ve-veya doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. İnsanlarayönelik potansiyel risk bilinmemektedir. Gebelerde yeterli ve iyi kontrol edilmiş araştırmalar yapılmamıştır. Bu nedenle, OPIVA'nın gebelikte kullanımı ancak olası faydaların fetüse olası risklerden daha fazla olduğuna kararverilen durumlarda uygundur. Doğum ağrıları ve doğum Remifentanilin doğum ağrıları ve doğum sırasındaki güvenilirliği kanıtlanmamıştır. Remifentanilin sezaryan ya da normal doğum sırasında kullanımı için yeterli veri bulunmamaktadır. Remifentanil plasentayı geçer ve fentanil analogları bebekte solunumdepresyonuna neden olabilir. Laktasyon dönemiRemifentanilin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Bununla birlikte, fentanil analogları anne sütüne geçtiğinden ve sıçan sütünde remifentanil ile ilgili maddelerbulunduğundan süt veren anneler remifentanil kullanımından sonra emzirmeye 24 saat aravermelidir. İnsanlar üzerinde yapılan klinik çalışmalarda fötal kandaki remifentanilkonsantrasyonu, maternal kanın yaklaşık %50'si olarak görülmüştür. Remifentanilkonsantrasyonunun fötal arteriyövenöz oranı, yenidoğanlarda remifentanilin metabolizeedildiği varsayımı ile yaklaşık %30 olarak görülmüştür. Üreme yeteneği/FertiliteOPIVA'nın üreme yeteneği ve fertilite üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Remifentanil, erkek sıçanlarda en az 70 gün boyunca günlük enjeksiyonu takiben fertiliteyi azaltmıştır (Bkz. Bölüm5.3). 4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkilerOPIVA kullanıldıktan sonra hastanın erken taburcu edilmesi düşünülüyorsa, hastaya araba kullanmaması ve makine çalıştırmaması önerilmelidir. Bu tip aktivitelerin ne kadar zamansonra yapılabileceğine hekim karar vermelidir. OPIVA kullandıktan sonra ilaç etkisi geçenekadar hastanın tek başına evine dönmemesi ve alkollü içkilerden kaçınması tavsiye edilir. 4.8. İstenmeyen etkilerRemifentanil ile ilgili olarak en yaygın görülen advers etkiler mü-opioid agonist farmakolojisinin direkt uzantısıdır. Kontrollü anestezi çalışmalarının tüm fazlarındanyararlanılarak tespit edilmiş, remifentanilin tavsiye edilen dozlarda verilmesiyle görülen yanetkiler ve insidansları şöyledir: Rapor edilen istenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecesine göre listelenmiştir: Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 - <1/10); yaygın olmayan (> 1/1000 - <1/100); seyrek (> 1/10.000- <1/1000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahminedilemiyor.) Bağışıklık sistemi hastalıklarıSeyrek: Bir ya da daha fazla anestezik ilaç ile birlikte remifentanil kullanılan hastalarda anafilaksi dahil olmak üzere alerjik reaksiyonlar. Psikiyatrik hastalıklarBilinmiyor: İlaç bağımlılığı Sinir sistemi hastalıklarıÇok yaygın: İskelet kası rijiditesi Seyrek: Sedasyon (genel anesteziden uyanma sırasında) Bilinmiyor: Konvülziyonlar Kardiyak hastalıklarYaygın: Seyrek:
Bilinmiyor:
Bradikardi Bir ya da daha fazla anestezik ilaç ile birlikte remifentanil kullanılan hastalarda genellikle bradikardi ardından asistol/kardiyak arrestbildirilmiştir. Atrioventriküler blok. Vasküler hastalıklarÇok yaygın: Hipotansiyon Yaygın: Post-operatif hipertansiyon Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklarYaygın: Akut solunum depresyonu, apne Yaygın olmayan: Hipoksi Gastrointestinal hastalıklarÇok yaygın: Bulantı, kusma Yaygın olmayan: Konstipasyon Deri ve deri altı dokusu hastalıklarıYaygın: Kaşıntı Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklarYaygın: Post-operatif titreme Yaygın olmayan: Post-operatif ağrılar Bilinmiyor: Tolerans gelişmesi Tedavinin kesilmesiÖzellikle 3 günden fazla olacak şekilde uzun süre kullanımı takiben remifentanilin aniden kesilmesi sonrasında, taşikardi, hipertansiyon ve ajitasyon dahil yoksunluk semptomlarınadiren bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.4). Şüpheli advers reaksiyonların raporlanmasıRuhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; eposta:[email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99). 4.9 Doz aşımı ve tedavisiBütün potent opioid analjeziklerde olduğu gibi, doz aşımı remifentanilin bilinen farmakolojik etkilerinin uzantısı olarak görülür. OPIVA'nın etki süresinin çok kısa olması nedeniyle, ilacınuygulanmasını takip eden kısa süre içinde doz aşımı ile meydana gelen toksik etki potansiyelisınırlıdır. İlacın bırakılmasından sonra cevap hızla geri döner ve on dakika içinde başlangıçdurumuna dönülür. İlacın aşırı dozda alındığını düşündüren bulgular varsa ya da böyle bir durumdan şüpheleniliyorsa, OPIVA uygulaması kesilmeli, hastanın solunum yollarının açıklığı devamettirilmeli, oksijen ile kontrollü ya da yardımlı ventilasyona başlanmalı ve kardiyovaskülerfonksiyonlar yeterli derecede sürdürülmelidir. Kas sertliği nedeniyle ortaya çıkan solunumdepresyonu durumunda yardımlı ya da kontrollü solunumu kolaylaştırmak için nöromuskülerbloke edici bir ajan kullanımı gerekebilir. Hipotansiyonun tedavisi için, intravenöz sıvılar vevazopressörler kullanılabilir ve diğer destekleyici önlemler alınabilir. Şiddetli solunumdepresyonu ve kas sertliğini kontrol altına almak için, spesifik antidot olarak nalokson gibi biropioid antagonisti intravenöz yoldan uygulanabilir. OPIVA aşırı dozajını takiben gelişensolunum depresyonunun süresinin opioid antagonistinin etki süresini aşması olası değildir. 5. FARMAKOLOJIK ÖZELLIKLER5.1 Farmakodinamik özelliklerFarmakoterapötik grup: Opioid anestezikler ATC kodu: N01AH06 Remifentanil, etkisi hızla başlayan ve çok kısa süren selektif bir mü-opioid agonistidir. Remifentanilin mü-opioid aktivitesi nalokson gibi narkotik antagonistlerle antagonize edilir. Sağlıklı gönüllüler ve hastalar üzerinde yapılmış olan histamin testleri remifentanilin 30 mikrogram/kg doza kadar bolus uygulamasından sonra histamin seviyelerinde yükselmeolmadığını göstermiştir. Yenidoğanlar/bebekler (1 yaşından küçük): Piloromiyotomi uygulanan ASA fiziksel durumu I-II olan <8 haftalık (ortalama 5,5 haftalık) 60 küçük bebek ve yenidoğanla yapılan randomize (2:1 oranında remifentanil: halotan) açıketiketli, paralel gruplu çok merkezli bir çalışmada remifentanilin (başlangıçta sürekli infüzyonolarak 0,4 mikrogram/kg/dk + ek dozlar veya gerektiğinde infüzyon hızında değişikliklerşeklinde verilmiştir) güvenlik ve etkinliği halotan (%0,4 dozunda, gerektiğinde ek artışlarlaverilmiştir) ile karşılaştırılmıştır. Anestezi idamesi ek %70 nitröz oksit (N2O) + %30 oksijenile sağlanmıştır. Toparlanma süreleri remifentanil grubunda halotan grubundakinden üstüngörülmüştür. Toplam İntravenöz Anestezide (TIVA) kullanım - Üç ayrı randomize, açık etiketli çalışmada 6 aylık ile 16 yaşları arasındaki çocuklarda pediyatrik cerrahide remifenanil ile TIVAinhalasyonlu anesteziyle karşılaştırılmıştır. Elde edilen bulgular aşağıdaki tablodaözetlenmiştir.
Remifentanil/propofolu alt abdominal/üroloji cerrahisinde remifentanil/sevofluranla karşılaştıran çalışmada remifentanil/sevofluranla anlamlı oranda daha sık hipotansiyongörülürken remifentanil/propofol ile anlamlı oranda daha sık bradikardi görülmüştür.Remifentanil/propofolu desfluran/nitröz oksit ile karşılaştıran ENT cerrahisi çalışmasındadefluran/nitröz oksit alan olgularda remifentanil/propofol alanlara ve başlangıç değerlerinegöre anlamlı oranda daha yüksek kalp atım hızı gözlenmiştir. 5.2 Farmakokinetik özelliklerGenel özelliklerDağılım:Santral dağılım hacmi 100 ml/kg ve kararlı durum dağılım hacmi 350 ml/kg'dır. Remifentanilin kan konsantrasyonları tavsiye edilen doz aralığında uygulanan doz ile orantılıdır. İnfüzyon hızındaki her 0,1 mikrogram/kg/dak.'lık artış için remifentanilin kankonsantrasyonlarında 2,5 nanogram/ml artış meydana gelir. Remifentanil plazma proteinlerineyaklaşık %70 oranında bağlanır. Biyotransformasyon:Remifentanilin tavsiye edilen dozlarda uygulamasını takiben etkili biyolojik yarılanma ömrü 3-10 dakikadır. Remifentanil, spesifik olmayan kan ve doku esterazları tarafından metabolize olmaya duyarlı bir “esteraz ile metabolize olan opioid”dir. Remifentanilin metabolizması sonucu inaktifkarboksilik asit metaboliti oluşur (remifentanilin 1/4600'ü kadar potenttir). Sağlıklıyetişkinlerde metabolitin yarılanma ömrü 2 saattir. Remifentanilin yaklaşık %95'i idrardankarbosiklik asit metaboliti olarak geri kazanılır. Remifentanil bir plazma kolinesteraz substratıdeğildir. Eliminasyon:Genç, sağlıklı yetişkinlerde remifentanilin ortalama klerensi 40 ml/dak/kg'dır. Normal böbrek fonksiyonuna sahip hastalarda remifentanilin primer metabolitinin yaklaşık %95'inin böbrekyoluyla eliminasyonu için geçen zaman yaklaşık 7-10 saattir. Hastalardaki karakteristik özelliklerBöbrek yetmezliği:Remifentanil bazlı sedasyonun geri dönüşü renal fonksiyonun bozukluğundan etkilenmez. Değişen derecelerde renal yetmezliği olan hastalarda, yoğun bakımda 3 güne kadar olanuygulamalardan sonra bile remifentanilin farmakokinetiğinde önemli bir değişiklikgörülmemiştir. Renal yetmezliği olan hastalarda karboksilik asit metabolitinin klerensi azalır.Orta ve şiddetli böbrek yetmezliği bulunan yoğun bakım hastalarının bazılarında karboksilikasit metabolitinin konsantrasyonu remifentanil kararlı durum düzeyinin 250 katını aşabilir. Buhastalarda remifentanilin 3 güne kadar infüzyon olarak uygulamalarından sonra bile bumetabolitin birikmesinin klinik açıdan önemli bir p-opoid etki ile sonuçlanmadığını klinikveriler göstermiştir. Renal replasman tedavisinde remifentanilin atıldığına dair bir kanıt yoktur.Karboksilik asit metaboliti ise hemodiyaliz sırasında en az %25-35 civarında atılır. Karaciğer yetmezliği:Karaciğer transplantı yapılması düşünülen şiddetli karaciğer yetmezliği bulunan ya da karaciğer transplant cerrahisinin anhepatik fazı süresince remifentanilin farmakokinetiğideğişmez. Şiddetli karaciğer yetmezliği bulunan hastalar, remifentanilin solunumu depreşeedici etkisine karşı biraz daha duyarlı olabilirler. Bu hastalar yakından izlenmeli veremifentanil dozu hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlanmalıdır. Çocuklar:Ortalama klerens ve kararlı durum dağılım hacmi genç çocuklarda yüksektir ve 17 yaşından itibaren sağlıklı genç yetişkinlerde düşmeye başlar. Remifentanilin yarı ömrü yeni doğanlardaönemli değişiklik göstermez. Bu da remifentanilin infüzyonundaki değişim sonrası analjeziketki değişiminin genç, sağlıklı yetişkinlerdekine benzer şekilde hızlı olduğunu gösterir. 2-17yaş arasındaki çocuk hastalarda karboksilik asit metabolitinin farmakokinetiği vücutağırlığındaki farklılıkların düzeltilmesinden sonra yetişkinlerdeki ile aynıdır. Yaşlılar:Genç hastalarla karşılaştırıldığında remifentanilin klerensi yaşlı hastalarda (> 65) biraz düşer. Remifentanilin farmakodinamik aktivitesi artan yaş ile artar. Yaşlı hastalardaelektroensefalogramda (EEG) delta dalgalarının oluşumu için remifentanil EC50 gençhastalardakilerden %50 daha düşüktür. Bu nedenle, yaşlı hastalarda remifentanil başlangıçdozu %50 oranında azaltılmalı ve sonra hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlanmalıdır. Plasenta ve süte geçiş:Maternal kandaki remifentanil konsantrasyonunun %50'si kadarı fetal kanda gözlenmiştir. İnsanlarla yapılan bir klinik çalışmada ortalama maternal arteryal-umbilikal venözkonsantrasyonu oranı yenidoğanın fötal kanda maruz kaldığı remifentanil konsantrasyonununannedeki konsantrasyonunyaklaşık%50'siolduğunugöstermiştir. Remifetanil konsantrasyonlarının ortalama umbilikalarteriyo-venöz oranıyaklaşık %30'dur, bu da yenidoğanda remifentanil metabolizmasına işaret etmektedir. Kardiyak anestezi:Hipotermik (28°C) kardiyopulmoner by-pass sırasında remifentanil klirensi yaklaşık %20 oranında azalır. Vücut sıcaklığındaki azalma eliminasyon klirensini santigrad derecesi başına%3 oranında düşürür. 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileriRemfentanil, diğer fentanil analogları ile olduğugibi, köpeklerden izole edilmiş Purkinje liflerinde aksiyon potansiyeli süresinde(APD)artışlara yolaçmıştır. 0,1 mikromolar konsantrasyonda (38 nanogram/ml) bir etki gözlenmemiştir. Etkiler 1 mikromolar (377 nanogram/ml) konsantrasyonda görülmüş olup, 10 mikromolar konsantrasyonda (3770nanogram/ml) istatistiksel olarak anlamlıdır. Bu konsantrasyonlar maksimum önerilenterapötik dozu takiben en yüksek olası serbest konsantrasyonların sırasıyla 12 ve 119 katıdır(veya en yüksek olası tam kan konsantrasyonlarının sırasıyla 3 ve 36 katı). Akut toksisiteVentilasyona bağlı olmayan fareler, sıçanlar ve köpeklerde remifentanilden büyük tekli bolus intravenöz dozları takiben g-opioid intoksikasyonunun beklenen belirtileri gözlenmiştir. Buçalışmalarda en duyarlı tür olan erkek sıçanlar 5 mg/kg'lık uygulamayı takiben sağ kalmıştır.Köpeklerde gözlenen, hipoksi ile indüklenen beyin mikrohemorajileri, doz uygulamasıtamamlandıktan sonra 14 gün içinde düzelmiştir. Tekrarlanan doz toksisitesiVentilasyona bağlı olmayan sıçanlar ve köpeklere uygulanan remifentanil bolus dozları tüm doz gruplarında solunum depresyonu ve köpeklerde geri dönüşümlü beyin mikrohemorajileriile sonuçlanmıştır. Ardışık tetkikler mikrohemorajilerin hipoksiden kaynaklandığını veremifentanile özgü olmadığını göstermiştir. Beyin mikrohemorajileri ventilasyona bağlıolmayan sıçanlarda ve köpeklerde yürütülen infüzyon çalışmalarında gözlenmemiştir, çünkü buçalışmalar şiddetli solunum depresyonuna neden olmayan dozlarda yürütülmüştür. Klinik öncesi çalışmalardan solunum depresyonu ve ilişkili sekellerin insanlarda potansiyel olarak ciddi advers olayların en olası nedeni olduğu sonucuna varılmaktadır. Köpeklere tek başına glisin formülasyonunun intratekal olarak uygulanması (yani, remifentanil içermeden) ajitasyon, ağrı ve arka uzuv fonksiyon bozukluğu ve koordinasyon bozukluğunaneden olmuştur. Bu etkilerin glisin yardımcı maddesine bağlı olduğu düşünülmektedir. OPIVAformülasyonunun düşük glisin konsantrasyonu, daha hızlı seyreltme ve kanın daha iyitamponlama özelliklerinden dolayı bu bulgu intravenöz OPIVA uygulaması açısından klinikolarak ilişkili değildir. Üreme toksisitesi çalışmalarıRemifentanil erkek sıçanlarda en az 70 gün boyunca günlük 0,5 mg/kg (insanlarda önerilen 2 mikrogram/kg bolus dozun yaklaşık 250 katı) enjeksiyonu takiben fertiliteyi azaltmıştır.Çiftleşmeden önce en az 15 gün 1 mg/kg'a kadar dozlarda uygulandığında dişi sıçanlarınfertilitesi etkilenmemiştir. Tavşanlarda 0,8 mg/kg'a veya sıçanlarda 5 mg/kg'a kadar dozlardauygulandığında teratojenik etkiler görülmemiştir. Geç gestasyon ve laktasyon boyuncasıçanlara 5 mg/kg'a kadar dozlarda remifentanilin IV olarak uygulanması F1 neslininsağkalımı, gelişimi veya üreme performansını etkilememiştir. GenotoksisiteRemifentanil bir dizi in vitroin vivoin vitroin vitroin vivotestlerde doğrulanmadığından, remifentanil iletedavinin hastalar için genotoksik bir tehlike arz ettiği düşünülmemektedir.KarsinojenisiteUzun süreli karsinojenisite çalışmaları yürütülmemiştir. 6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1 Yardımcı maddelerin listesiGlisin Hidroklorik asit / Sodyum hidroksit (pH ayarı için) Enjeksiyonluk su 6.2 GeçimsizliklerOPIVA sadece tavsiye edilen infüzyon çözeltileri ile sulandırılmalı ve seyreltilmelidir (Bkz. Bölüm 6.6). OPIVA, Ringer Laktat Enjeksiyonu ve Ringer Laktat ve %5 Dekstroz çözeltisi ile karıştırılmamalıdır. OPIVA propofol ile uygulama öncesi aynı infüzyon torbası içinde karıştırılmamalıdır. OPIVA'nın, kan/serum/plazma ile aynı intravenöz hat içinde uygulanması önerilmemektedir. Kanda bulunan non-spesifik esterazlar remifentanilin inaktif metabolitlere hidrolizine nedenolabilirler. OPIVA uygulanmadan önce diğer terapötik ajanlarla karıştırılmamalıdır. 6.3 Raf ömrü24 ay 6.4 Saklamaya yönelik özel tedbirler25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Talimatlara uygun şekilde hazırlanmış olan çözelti oda sıcaklığında fiziksel ve kimyasal olarak 24 saat stabildir. Bununla birlikte, OPIVA antimikrobiyal koruyucu içermediğinden hazırlanançözeltinin sterilitesinin sağlanmasına dikkat edilmelidir. Hazırlanan enjektabl çözeltiler derhalkullanılmalı ve kullanılmayanlar atılmalıdır. 6.5 Ambalajın niteliği ve içeriğiTip I renksiz cam flakon, liyofilize tıpa flip-off kapak ile kapatılmış 5 adet 5 ml'lik flakon karton kutuda 6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemlerTüm kullanılmayan ürün ve atık maddeler “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği” ne uygun olarak imha edilmelidir. Uygulama talimatıOPIVA, çözelti haline getirildikten ve aşağıdaki i.v. sıvılardan biriyle 20-250 mikrogram/ml'ye seyreltildikten (yetişkinler için önerilen seyreltme 50 mikrogram/ml, 1 yaş ve üstü çocuklariçin ise 25 mikrogram/ml'dir) sonra oda sıcaklığında (25°C) 24 saat stabildir. TCl için önerilen seyreltme 20 ila 50 mikrogram/ml'dir. • Sterilize Enjeksiyonluk Su • %5 Dekstroz • %5 Dekstroz ve %0,9 Sodyum Klorür • %0,9 Sodyum Klorür • %0,45 Sodyum Klorür OPIVA'nın 'running i.v kateter' içine uygulandığında aşağıdaki intravenöz sıvılarla geçimli olduğu gösterilmiştir. Ringer Laktat Ringer Laktat ve %5 Dekstroz OPIVA'nın 'running kateter' içine uygulandığında propofol ile geçimli olduğu gösterilmiştir. Aşağıdaki tablo OPIVA infüzyon hızları için bilgi vermektedir. Tablo 1: OPIVA enjeksiyon için infüzyon hızları (ml/kg/sa)
Tablo 6: Kararlı Durumda Elle Kontrol Edilen Çeşitli İnfüzyon Hızlarında (mikrogram/kg/dk) 70 kg ağırlığında, 170 cm boyunda, 40 yaşındaki bir erkek hastada Minto (1997)Farmakokinetik Model kullanılarak ulaşılan Remifentanil Kan Konsantrasyonları(nanogram/ml).
7. RUHSAT SAHIBITÜM EKİP İLAÇ AŞ. İstanbul Tuzla Kimya Organize Sanayi Bölgesi Aromatik Cad. No. 55 - 34956 - Tuzla /İSTANBULTel. no: 0216 593 24 25 (Pbx) Faks no: 0216 593 31 41 E-mail: 8. RUHSAT NUMARASI2018/618 9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİİlk ruhsat tarihi: 14.11.2018 Ruhsat yenileme tarihi: 10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ |
İlaç BilgileriOpiva 2 Mg Enjeksiyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Liyofilize TozEtken Maddesi: Remifentanil Hidroklorür Kullanma talimatı ve kısa ürün bilgileri
Google Reklamları
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ana Sayfa | Hakkımızda | İlaçlar | İlaç Ara | İlaç Firmaları | Gizlilik | Bize Ulaşın
Telif Hakkı 2008-2024 © İlaç Prospektüsü. Tüm Hakları Saklıdır.Uyarı: Sitemizde yayınladığımız ilaç bilgileri ile doktora danışmadan kesinlikle ilaç kullanmayınız!
Aksi halde doğabilecek sağlık sorunlarından ilacprospektusu.com sorumlu tutulamaz.