Vamycin 500 Mg Enjeksiyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Liyofilize Toz Kısa Ürün Bilgisi

KISA ÜRÜN BILGISI

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

VAMYCİN 500 mg Enjeksiyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Liyofilize Toz Steril

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Etkin madde:

Her flakon 500 mg (500.000 lU) vankomisine eşdeğer miktarda 512,5 mg liyofilize vankomisin hidroklorür içerir.

Yardımcı madde(ler):

Sodyum hidroksit (pH ayarı için) y.m.

Yardımcı maddeler için 6.1' e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Enjeksiyonluk Çözelti Hazırlamak İçin Liyofilize Toz

Flakon, hemen hemen beyaz veya beyaz-hafif pembe renkli, homojen görünümlü, liyofilize kitle içerir.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

İntravenöz uygulama

VAMYCİN, tüm yaş gruplarında aşağıdaki enfeksiyonların tedavisinde endikedir:

- Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

- Kemik ve eklem enfeksiyonları

- Toplum kaynaklı pnömoni

- Ventilatör ilişkili pnömoniler de dahil hastane kaynaklı pnömoniler

- İnfektif endokardit

Ayrıca tüm yaş gruplarında, ciddi cerrahi operasyonlarda bakteriyel endokardit gelişme riskinin yüksek olduğu hastalarda, perioperatif antibakteriyel profilaksiste kullanılır.

Oral uygulama

Tüm yaş gruplarında Clostridium difficile enfeksiyonlarında kullanılabilir.

Antibakteriyel ajanların uygun kullanımıyla ilgili resmi kılavuzlar göz önünde bulundurulmalıdır.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji

Uygun olduğunda diğer antibakteriyel ajanlarla kombinasyonları şeklinde kullanılabilir.

Başlangıç dozu toplam vücut ağırlığı baz alınarak seçilmelidir. Hedef terapötik konsantrasyonlara ulaşmak için bir sonraki doz ayarlaması serum konsantrasyon değeri bazalınarak yapılmalıdır. Sonraki dozlar ve uygulama aralığı için böbrek fonksiyonu dikkatealınmalıdır.

12 yaş ve üzeri hastalar

Önerilen doz vücut ağırlığına göre her 8 - 12 saatte bir 15 - 20 mg/kg şeklindedir. Günlük doz 2 g'ı aşmamalıdır. Durumu ciddi olan hastalarda hedeflenen serum vankomisinkonsantrasyonuna hızlı bir şekilde ulaşılmasını kolaylaştırmak için 25-30 mg/kg vücut ağırlığıolan bir yükleme dozu kullanılabilir.

İnfantlar ve 1 ay ile 12 yaş arasındaki çocuklarda

Önerilen doz vücut ağırlığına göre 6 saatte bir 10 - 15 mg/kg şeklindedir.

Yenidosanlardafdosumdan 27 gün sonrasına kadar olan dönem) ve erken doğumda (doğum tarihinden beklenen doğum tarihi + 27 güne kadar olan dönem):

Yenidoğanlar için dozaj rejiminin oluşturulması için, yeni doğanların yönetiminde deneyimli bir hekimin tavsiyesi alınmalıdır. Yenidoğanda vankomisin dozlamanın olası bir yolu,aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:

PMA (hafta) Doz (mg/kg) Uygulama aralığı (sa) <29 15 24 29 - 35 15 12 >35 15 8

PMD: Post-menstrüel dönem (son adet tarihinin başlangıç günü ile doğum (gestasyonel dönem) artı doğumdan sonraki dönem (post-natal dönem) arasında geçen süre)

Tüm yaş gruplarında perioperatif bakteriyel endokardit profilaksisi:

Önerilen doz, anestezi indüksiyonundan önce 15 mg/kg başlangıç dozudur. Ameliyat süresine bağlı olarak ikinci bir vankomisin dozu gerekebilir.

Tedavi süresi

Önerilen tedavi süresi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Her durumda tedavi süresi enfeksiyonun tipi ve şiddetine ve bireysel klinik cevaba göre ayarlanmalıdır.

Endikasyon	Tedavi süresi
Komplike cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları
-Nekroz yoksa	7 ile 14 gün
-Nekroz durumunda	4 ile 6 hafta*
Kemik ve eklem enfeksiyonları	4 ile 6 hafta**
Toplum kökenli pnömoni	7 ile 14 gün

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Geriyatrik popülasyon

Böbrek fonksiyonlarında yaşa bağlı azalmaya gerekebilir.

Böbrek yetersizliği

Böbrek yetmezliği olan erişkin ve pediyatrik hastalarda, başlangıç dozunun ardından planlı bir doz rejiminden ziyade serum vankomisin düzeyleri göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikleşiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda veya renal replasman tedavisi (RRT) uygulananhastalarda vankomisin seviyesini etkileyebilecek çeşitli faktörler olabileceğinden dikkatedilmelidir.

Hafif veya orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalarda başlangıç dozu azaltılmamalıdır. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, daha düşük günlük dozları uygulamaktan ziyadeuygulama aralığını uzatmak tercih edilir. Vankomisin klerensini azaltabilecek ve / veyaistenmeyen etkilerini artırabilecek tıbbi ürünlerin eşzamanlı uygulanmasına uygun bir şekildedikkat edilmelidir.

Vankomisin aralıklı hemodiyaliz ile zayıf şekilde diyaliz edilebilir. Bununla birlikte, yüksek akımlı membranların kullanımı ve sürekli renal replasman tedavisi (SRRT), vankomisinklerensini arttırır ve genellikle replasman dozunu gerektirir (genellikle aralıklı hemodiyalizdurumunda hemodiyaliz seansından sonra).

Yetişkinler

Yetişkin hastalarda doz ayarlamaları, oranına (eGFR) dayanabilir.

Erkekler: [Ağırlık (kg) x 140 - yaş (yıl)] / 72 x serum kreatinin (mg/dl)

Kadınlar: 0,85 x yukarıdaki formül ile hesaplanan değer

Yetişkin hastalar için olağan başlangıç dozu, 20 ila 49 ml/dk arasında kreatinin klerensi olan hastalarda 24 saatte bir uygulanabilen 15 ila 20 mg/kg'dır. Şiddetli böbrek yetmezliği olan(kreatinin klerensi 20 ml/dk altında) veya renal replasman tedavisi gören hastalarda, uygunzamanlama ve birbirini takip eden dozların miktarı büyük ölçüde RRT'nin modalitesinebağlıdır ve serum vankomisin dip düzeylerine ve rezidüel renal fonksiyonunadayandırılmalıdır. Klinik duruma bağlı olarak, vankomisin düzeylerinin sonuçlarını beklerkenbir sonraki dozun verilmemesine dikkat edilmelidir.

Böbrek yetmezliği olan kritik hastalarda, başlangıç yükleme dozu (25 ila 30 mg/kg) azaltılmamalıdır.

Pediyatrik popülasyon

1 yaş ve üzeri pediyatrik hastalarda doz ayarlaması, revize Schwartz formülü ile tahmin edilen glomerüler filtrasyon oranına (eGFR) bağlı olmalıdır.

eGFR(ml/dk/1,73m2)=(yükseklik cm x 0,413) / serum kreatinin (mg/dl) eGFR(ml/dk/1,73m2)=(yükseklik cm x 36,2) / serum kreatinin (mg/dl)

1 yaş altı bebekler ve yeni doğanlar için, revize Schwartz formülü uygulanamayacağından, uzman tavsiyesi alınmalıdır.

Pediyatrik popülasyon için yetişkin hastalarla aynı prensipleri takip eden, oryantasyon dozaj

ve dozlamadan önce ve rezidüel böbrek fonksiyonunda elde edilen serum vankomisin seviyelerine dayanmalıdır. Klinik duruma bağlı olarak, vankomisin düzeylerinin sonuçlarınıbeklerken bir sonraki dozun verilmemesine dikkat edilmelidir.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

Hamilelik:

Gebe kadınlarda terapötik serum konsantrasyonları elde etmek için önemli ölçüde artan dozlar gerekebilir.

Obez hastalar

Obez hastalarda başlangıç dozu obez olmayan hastalardaki gibi toplam vücut ağırlığına göre ayrı ayrı belirlenmelidir.

Oral Uygulama

12 yaş ve üzeri hastalarda

Clostridium difficile

enfeksiyonunun tedavisi (CDI):

Tavsiye edilen vankomisin dozu, ciddi olmayan CDI'nin ilk evresi için 10 gün boyunca her 6 saatte 125 mg'dır. Şiddetli veya komplike hastalık durumunda, bu doz 10 gün için her 6 saattebir 500 mg'a kadar arttırılabilir. Maksimum günlük doz, 2 g'ı geçmemelidir.

Çoklu nüksleri olan hastalarda, CDI atak durumunda vankomisin ile tedavi 10 gün boyunca günde dört kez 125 mg, bunu takiben ya dozu azaltarak, örneğin, günde 125 mg olana kadarveya nabız rejimine göre, örneğin, en az 3 hafta boyunca her 2-3 günde bir 125-500 mg/günolarak düşünülebilir.

Yenidoğan, bebek ve 12 yaşından küçük çocuklar

Tavsiye edilen vankomisin dozu, 10 gün için her 6 saatte bir oral olarak 10 mg/kg'dır. Maksimum günlük doz, 2 g'ı geçmemelidir.

Vankomisin ile tedavi süresi, bireysel hastaların klinik seyrine göre ayarlanması gerekebilir. Antibiyotik kullanımmın CDI'ya sebep olduğu şüphesi var ise antibiyotik kesilmelidir. Yeterlimiktarda sıvı ve elektrolitin değiştirilmesi sağlanmalıdır.

Vankomisin serum konsantrasyonlarının izlenmesi

Terapötik ilaç düzeyi izlemi (TİDİ) sıklığı klinik duruma ve tedaviye yanıt temel alınarak kişiselleştirilmelidir. Bazı hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda günlük örneklemegerekirken, tedaviye yanıt gösteren stabil hastalarda haftada en az bir kez yapılır. Normalböbrek fonksiyonu olan hastalar, vankomisin serum konsantrasyonu bir sonraki dozdanhemen önce tedavinin ikinci gününde izlenmelidir.

Aralıklı hemodiyaliz alan hastalarda, vankomisin düzeyleri genellikle hemodiyaliz seansı başlamadan önce elde edilmelidir.

Oral uygulamadan sonra inflamatuar bağırsak bozuklukları olan hastalarda vankomisin serum konsantrasyonlarının izlenmesi yapılmalıdır.

Terapötik değer (minimum) vankomisin kan seviyeleri enfeksiyon bölgesine ve patojenin duyarlılığına bağlı olarak normalde 10-20 mg/L olmalıdır. 15-20 mg/L dip değerlerigenellikle klinik laboratuvarlar tarafından MIC (minimum inhibitör konsantrasyonu) >1 mg/Lolan duyarlı sınıflandırılmış patojenleri daha iyi kapsamak için tavsiye edilir.

Model bazlı yöntemler, bireysel doz gereksinimlerinin tahmininde yeterli AUC'ye ulaşmak için yararlı olabilir. Model-bazlı yaklaşım hem kişiselleştirilmiş doz başlangıcını hesaplamadahem de TDM sonuçlarına göre doz ayarlamasında kullanılabilir.

Uygulama yöntemi

İntravenöz uygulama

İntravenöz vankomisin genellikle aralıklı infüzyon olarak uygulanır ve intravenöz yol için bu bölümde sunulan doz tavsiyeleri bu tip bir uygulamaya karşılık gelir.

Yeterince sulandırılan Vankomisin (her 500 mg için en az 100 ml ya da her 1000 mg için en az 200 ml), sadece en az bir saatlik bir süre boyunca veya maksimum 10 mg / dakikalık(hangisi daha uzunsa) bir hızda yavaş intravenöz infüzyon olarak uygulanmalıdır.

Sıvı alımları sınırlı olan hastalar, infüzyon ilişkili istenmeyen etkilerin yüksek konsantrasyonlarda artma riskine rağmen 500 mg/50 ml ya da 1000 mg/100 ml çözeltilerialabilir.

Sürekli vankomisin infüzyonu, vankomisin klerensi stabil olmayan hastalarda düşünülebilir.

Parenteral uygulama için flakon içerikleri kullamlabilir.

Her bir doz 30 ml suda rekonstitüe edilebilir ve hastaya içmesi için verilebileceği gibi nazogastrik tüp ile de uygulanabilir.

Yaygın tatlandırıcı şuruplar uygulama sırasında tadı iyileştirmek için çözeltiye eklenebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Etkin madde veya bölüm 6.1'de listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık durumunda kontrendikedir.

Vankomisin, uygulama yerindeki nekroz riski nedeniyle intramüsküler olarak uygulanmamalıdır.

4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aşırı duyarlılık reaksiyonları:

Ciddi ve nadiren ölümcül aşırı duyarlılık reaksiyonları mümkündür (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.8). Aşırı duyarlılık reaksiyonları durumunda vankomisin tedavisi derhal durdurulmalı ve gerekliacil durum önlemleri başlatılmalıdır.

Uzun süreli periyotlarda veya eş zamanlı olarak nötropeni veya agranülositoza neden olabilen diğer ilaçlarla birlikte vankomisin alan hastalarda lökosit sayısı düzenli aralıklarlaizlenmelidir.

Vankomisin alan tüm hastalarda, periyodik olarak hematolojik tetkikler, idrar analizi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır.

Vankomisin, çapraz aşırı duyarlılık nedeni ile teikoplanine alerjisi olan hastalarda, ölümcül anaflaktik şok da dahil olmak üzere reaksiyonlar oluşabileceğinden dikkatle kullanılmalıdır.

Antibakteriyel etki spektrumu

Vankomisin Gram-pozitif organizmalarla sınırlı bir antibakteriyel etki spektrumuna sahiptir. Patojenin duyarlı olduğu bilinmiyorsa veya belgelenmemişse ve patojenin vankomisinletedavisinin uygun olacağına dair ciddi bir kanıt yoksa bazı tip enfeksiyonların tedavisinde tekajan olarak kullanılması uygun değildir.

Bakteriyel aktivite spektrumu, güvenlilik profili ve standart antibakteriyel tedaviye uygunluğu vankomisinin akılcı kullanımında her bir hasta için göz önünde bulundurulmalıdır.

Ototoksisite:

Aşırı intravenöz doz alıp önceden işitme kaybı görülen hastalarda ya da aminoglikozidler gibi başka bir ototoksik etkin madde ile eşzamanlı olarak kullanımında geçici ya da kalıcı olabilenototoksisite rapor edilmiştir. Daha önce işitme kaybı olan hastalarda vankomisinkullanımından kaçınılmalıdır. İşitme kaybından önce kulak çınlaması meydana gelebilir.Diğer antibiyotiklerle yapılan çalışmalar tedavi kesilmesine rağmen sağırlığın ilerleyiciolabileceğini düşündürmektedir. Ototoksisite riskini azaltmak için periyodik olarak kandüzeylerinin belirlenmesi ve işitme fonksiyonlarının test edilmesi tavsiye edilmektedir.

Özellikle yaşlılar işitme ile ilgili hasara duyarlıdır. Yaşlılarda, tedavi süresince ve sonrasında vestibuler ve işitsel fonksiyonlar izlenmelidir. Eş zamanlı olarak veya art arda diğer ototoksikmaddelerin kullanımından kaçınılmalıdır.

İnfüzyon ile ilişkili reaksiyonlar:

Hızlı bolus uygulama (örn. birkaç dakika içinde), aşırı hipotansiyona (şok ve nadiren kardiyak arrest dahil), histamin benzeri cevap ve makulopapular veya eritamatöz döküntü ('red mansendromu' ya da 'red neck sendromu') ile ilişkili olabilir. Hızlı enjeksiyon ile ilişkilireaksiyonlardan kaçınmak için, vankomisin 10 mg/dk'dan daha hızlı ve 60 dakikadan daha azolmayacak şekilde, yavaşça seyreltilmiş çözelti (2,5 ile 5,0 mg/ml) olarak infüze edilmelidir.İnfüzyonu durdurmak genellikle bu reaksiyonların çabuk kesilmesi ile sonuçlanır.

İnfüzyon ile ilişkili reaksiyonların sıklığı (hipotansiyon, flushing, eritema, ürtiker ve pruritus) eş zamanlı anestezik ajanların uygulanması ile artar(Bkz. Bölüm 4.5). Bu, anestezikindüksiyondan en az 60 dakika önce vankomisin infüzyonu yapılarak azaltılabilir.

Şiddetli kutanöz advers reaksiyonlar (SKAR'lar)

Stevens-Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekroliz (TEN), eozinofili ve sistemik semptomların eşlik ettiği ilaç döküntüsü sendromu (DRESS) ve yaşamı tehdit edici veyaölümcül olabilen akut generalize ekzantematöz püstülozis (AGEP) dahil şiddetli kutanözadvers reaksiyonlar (SKAR'lar) , vankomisin tedavisi ile bağlantılı olarak bildirilmiştir (Bkz.Bölüm 4.8). Bu reaksiyonların çoğu, vankomisin tedavisine başlandıktan sonrasındaki birkaçgün ila sekiz hafta içerisinde meydana gelmiştir.

Hastalara, reçete anında bulgu ve semptomlar hakkında bilgi verilmeli ve cilt reaksiyonları açısından hastalar yakından takip edilmelidir. Bu reaksiyonları düşündüren bulgu vesemptomlar ortaya çıkarsa, vankomisin derhal kesilmeli ve alternatif bir tedavidüşünülmelidir. Hasta vankomisin kullanımıyla bir SKAR geliştirdiyse, vankomisin iletedaviye hiçbir zaman yeniden başlanmamalıdır.

Uygulama yeri ile ilişkili reaksiyonlar:

İntravenöz vankomisin alan birçok hastada ağrı ve tromboflebit görülebilir ve nadiren ciddidir.

Tromboflebitin sıklığı ve şiddeti medikal ürünü yavaşça seyreltilmiş çözelti şeklinde uygulayarak (bkz. Bölüm 4.2) ve infüzyon yerini düzenli olarak değiştirerek minimizeedilebilir.

Vankomisinin etkililiği ve güvenliliği intratekal, intralumbar ve intraventrikülar uygulama yolları için saptanmamıştır.

Nefrotoksisite:

Vankomisin, uzun süreli yüksek kan konsantrasyonlarına maruziyet nedeni ile toksik etki oluşma ihtimali daha yüksek olan anüri durumu da dahil, böbrek yetmezliği olan hastalardadikkatle kullanılmalıdır. Toksisite riski, yüksek kan konsantrasyonları ve uzun süreli tedavi ileartar.

Yüksek doz tedavide ve uzun süreli kullanımda, özellikle böbrek disfonksiyonu olan hastalarda veya işitme yetisi bozulmuş olan hastalarda ve ayrıca nefrotoksik ya da ototoksikmaddelerin eş zamanlı kullanımında, vankomisinin kan seviyelerinin düzenli olarak izlenmesigerekmektedir. (bkz. Bölüm 4.2 ve 4.5)

Göz hastalıkları:

Vankomisinin, endoftalmi profilaksisi dahil intrakameral veya intravitreal kullanım için izin verilmez.

Katarakt cerrahisi sırasında veya sonrasında vankomisinin intrakameral veya intravitreal kullanımını takiben bireysel vakalarda kalıcı görme kaybı dahil olmak üzere hemorajikoklüzif retinal vaskülit (HORV) gözlenmiştir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyon için geçerli intravenöz dozaj önerileri, özellikle 12 yaş altı çok sayıda çocukta sub-terapötik vankomisin seviyelerine neden olabilir. Bununla birlikte, artırılmışvankomisin dozunun güvenliliği uygun şekilde değerlendirilmemiştir ve 60 mg/kg/gün'dendaha yüksek dozlar çoğunlukla önerilmez.

Vankomisin, prematüre neonatlar ve genç infantlarda, böbreklerin yeterince gelişmemiş olması ve vankomisinin serum konsantrasyonlarının yükselmesi ihtimali nedeni ile titizliklekullanılmalıdır. Bu nedenle vankomisinin kan konsantrasyonları bu çocuklarda dikkatleizlenmelidir. Çocuklarda vankomisinin ve anestezik ajanların eş zamanlı kullanımı eritem vehistamin benzeri flushing ile ilişkilendirilmiştir. Benzer olarak, aminoglikozid antibiyotikler,NSAIİ'ler (örn. patent duktus arteriozus'un kapanması için ibuprofen gibi) veya amfoterisin Bgibi nefrotoksik ajanlar ile eş zamanlı kullanımı, yüksek nefrotoksisite riski ileilişkilendirilmiştir (bkz. Bölüm 4.5) ve bu nedenle vankomisinin serum düzeyleri ve renalfonksiyonun sık takibi gerekmektedir.

Yaşlılarda kullanımı

Doz ayarlanmadığı takdirde, artan yaş ile glomerüler filtrasyonun doğal olarak azalması, vankomisinin serum konsantrasyonlarında artışa sebep olabilir (bkz. Bölüm 4.2).

Anestezik ajanlar ile ilaç etkileşimleri

Anestezik ajanlarla indüklenmiş miyokardiyal depresyon vankomisin tarafından artırılabilir. Anestezi sırasında, dozlar iyice seyreltilmeli ve sıkı kardiyak izlemle birlikte yavaşçauygulanmalıdır. Pozisyon değişimleri infüzyon tamamlanıp postural ayarlamaya izinverinceye kadar ertelenmelidir (Bkz. Bölüm 4.5).

Psödomembranöz enterokolit

Şiddetli persistan diyare durumunda, hayatı tehdit edebilen psödomembranöz enterokolitin olabilme ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. (Bkz. Bölüm 4.8) Anti-diyareik ilaçlarverilmemelidir.

Süperenfeksiyon

Uzun süreli vankomisinin kullanımı, duyarlı olmayan organizmaların aşırı çoğalmasına neden olabilir. Hastanın dikkatle gözlemlenmesi şarttır. Tedavi sırasında süperinfeksiyon meydanagelirse, uygun önlemler alınmalıdır.

Oral uygulama

Vankomisin intravenöz olarak uygulandığında Clostridium difficile enfeksiyonlarında etkili değildir. Vankomisin bu endikasyon için oral olarak uygulanmalıdır.

Clostridium difficile kolonizasyonu veya toksini için test, 1 yaşından küçük çocuklarda, Hirschsprung hastalığı, opere edilmiş anal atrezi ve ciddi motilite hastalıkları gibi stasis riskfaktörlerinin eşlik ettiği şiddetli diyare görülmedikçe, yüksek asemptomatik kolonizasyonriski nedeni ile önerilmemektedir. Alternatif etiyolojiler mutlaka aranmalı ve Clostridiumdifficile enterekoliti kanıtlanmalıdır.

Potansiyel sistemik absorbsiyon

İntestinal mukozanın inflamatuar hastalıkları veya Clostridium difficile ile indüklenen psödomembranöz kolit olan hastalarda absorbsiyon artabilir. Bu hastalar özellikle beraberinderenal bozukluk var ise advers reaksiyon gelişimi açısından risk altında olabilirler.Vankomisinin parenteral uygulaması ile ilişkili advers reaksiyonların gelişme riski, renalbozukluğun artmasıyla artar. İntestinal mukozanın inflamatuar hastalıklarına sahip hastalardaserum vankomisin konsantrasyonları izlenmelidir.

Nefrotoksisite:

Temelde renal disfonksiyonu olan veya eş zamanlı olarak aminoglikozid gibi başka bir nefrotoksik ilaç alan hastalar tedavi edilirken böbrek fonksiyonları belirli aralıklarlaizlenmelidir.

Ototoksisite

Daha önce işitme kaybı olan veya eş zamanlı olarak aminoglikozidler gibi başka bir ototoksik ajan ile tedavi gören hastalarda belirli aralıklarla işitme fonksiyon testi, ototoksisite riskiniminimize etmek için faydalı olabilir.

Proton pompa inhibitörleri ve antimotilite ajanları ile ilaç etkileşimleri

Antimotilite ajanlarından kaçınılmalı ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımı tekrar değerlendirilmelidir.

İlaç-Dirençli Bakteri gelişimi

Oral vankomisin kullanımı gastrointestinal sistemde vankomisine dirençli Enterococci popülasyonu oluşma şansını artırır. Bu nedenle vankomisinin oral kullanımında ihtiyatlıolunması tavsiye edilir.

Bu tıbbi ürün her “doz”unda 1 mmol (ya da 23 mg) sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Vankomisinin anestezik ajanlarla eş zamanlı kullanımı, eritema, histamin benzeri flushing ve anaflaktoid reaksiyonlarla ilişkilendirilmiştir. (Bkz. Bölüm 4.4)

Anestezik ajanlarla eş zamanlı kullanımda infüzyon ilişkili olayların sıklığının artığı rapor edilmiştir. İnfüzyon ile ilişkili olaylar, vankomisinin anestezik indüksiyondan 60 dakika önceinfüzyonu ile minimize edilebilir. Anestezi sırasında uygulandığında doz 5 mg/ml'ye veyadaha azına seyreltilmelidir ve sıkı kardiyak izlemle yavaşça uygulanmalıdır. Pozisyondeğişiklikleri infüzyon tamamlanıp postural düzenlemeye izin verinceye kadar ertelenmelidir.

Vankomisin ameliyat sırasında veya ameliyattan hemen sonra uygulanırsa, eşzamanlı kullanılan kas gevşeticilerin (süksinilkolin gibi) etkisi (nöromüsküler blokaj) arttırılabilir veuzatılabilir.

Eş zamanlı ya da ardışık olarak amfoterisin B, aminoglikozidler, basitrasin, polimiksin B, kolistin, viomisin, sisplatin, kıvrım diüretikleri (furosemid, etakrinik asid, vb),piperasilin/tazobaktam ve NSAIİ gibi sistemik ya da topikal diğer potansiyel ototoksik veyaneftotoksik ilaçların kullanımı, vankomisinin toksisitesini artırabilir ve eğer bu ilaçlarınverilmesi gerekli ise, dikkatli ve uygun bir şekilde kullanılmalıdır.

Oral uygulama: Clostridium difficile enfeksiyonları için lokal kılavuzlara uygun olarak proton pompa inhibitörlerinin ve anti-motilite ajanlarının kullanımmın durdurulması göz önündebulundurulmalıdır.

4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

VAMYCİN'in çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle, VAMYCİN açıkça gerekli olmadıkça çocuk doğurmapotansiyeli bulunan kadınlarda kullanılmamalıdır. Antibiyotiklerin çoğunun hormonal doğumkontrol ilaçlarını etkilemesi mümkün olmasa bile bazı antibiyotikler bu ilaçların etkinliğiniazaltabilir. Bu nedenle başka bir doğum kontrol yöntemine de başvurulması önerilebilir.

Gebelik dönemi

VAMYCİN'in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz.Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Teratoloji çalışmaları insan dozunda ratlarda 3 kez tavşanlarda 5 kez yapılmış ve fetüsün vankomisinden kaynaklanan zarar gördüğüne ilişkin kanıt bulunamamıştır. Kontrollü klinikbir çalışmada, ciddi stafilokok enfeksiyonları için hamile kadınlara intravenöz yollauygulanan vankomisin hidroklorürün bebekler üzerindeki potansiyel ototoksik ve nefrotoksiketkileri incelenmiştir. Vankomisin hidroklorür kordon kanında bulunmuştur. Vankomisineatfedilebilen bir sensörinöral işitme kaybı veya nefrotoksisite kaydedilmemiştir. Annesiüçüncü trimesterde vankomisin almış bir infant iletim işitme kaybı deneyimlemiş ancak buvankomisinle ilişkilendirilmemiştir. Vankomisinin yalnızca ikinci ve üçüncü trimesterdeuygulanması nedeni ile fötal zarara sebep olup olmadığı bilinmemektedir. Vankomisingebelikte yalnızca gerekli durumlarda verilmeli ve fötal toksisiteyi minimize etmek amacıylakan düzeyleri dikkatle izlenmelidir. Bununla birlikte gebe hastalarda terapötik serumkonsantrasyonlarına ulaşmak için daha yüksek vankomisin dozlarının gerektiği raporedilmiştir.

VAMYCİN gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

Vankomisin hidroklorür süte geçer. Emziren kadınlara vankomisin uygulandığında ihtiyatlı olunmalıdır. Emzirilen bir infantın gastro-intestinal kanaldan çok fazla vankomisin alması pekolası değildir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Üreme yeteneği üzerine etkisi ile ilgili yeterli veri yoktur.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı üzerine bir etkisi yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik profilinin özeti

En yaygın görülen advers reaksiyonlar flebit, pseudo-alerjik reaksiyonlar ve hızlı vankomisin infüzyonuna bağlı olarak vücudun üst kısmında kızarıklar olarak ortaya çıkan Red ManSendromu (RMS “red-neck sendromu”)'dur.

Vankomisinin gastrointestinal sistemden emilimi çok azdır. Ancak, vankomisin parenteral olarak uygulandığında, özellikle böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği bağırsak mukozasınınşiddetli iltihaplanması durumunda advers reaksiyonlar ortaya çıkabilir.

Vankomisin tedavisi ile ilişkili olarak Stevens-Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekroliz (TEN), eozinofili ve sistemik semptomların eşlik ettiği ilaç döküntüsü sendromu(DRESS) ve akut generalize ekzantematöz püstülozis (AGEP) dahil olmak üzere şiddetlikutanöz advers reaksiyonlar (SKAR'lar) bildirilmiştir. (bkz. Bölüm 4.4).

Advers reaksiyonların Tablo haline getirilmiş listesi

Her bir sıklık grubunda istenmeyen etkiler azalan sıklık sırasına göre sunulmuştur. İstenmeyen etkiler MedDRA sistem organ sınıfına göre sıralanmıştır.

Çok yaygın ( >1/ 10), yaygın ( >1/100; < 1/10), yaygın olmayan ( > 1/1.000, <1/100), seyrek (>1/10.000; < 1/1.000), çok seyrek ( <1/ 10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor).

Sistem organ sınıfı
Sıklık	Advers Reaksiyon
Kan ve lenfatik sistemi hastalıkları
Seyrek	Geri dönüşümlü nötropeni, agranülositoz, eozinofili, trombositopeni, pansitopeni.
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Seyrek	Anaflaktik reaksiyonlar, hipersensitivite reaksiyonları
Kulak ve iç kulak hastalıkları
Yaygın olmayan	Geçici ya da kalıcı işitme kaybı
Seyrek	Kulak çınlaması, baş dönmesi, vertigo
Kardiyak hastalıkları
Çok seyrek	Kardiyak arrest
Vasküler hastalıkları
Yaygın	Kan basıncında düşme
Seyrek	Vaskülit
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları
Yaygın	Dispne, stridor
Gastrointestinal hastalıkları
Seyrek	Bulantı
Çok seyrek	Psödomembranöz enterekolit
Bilinmiyor	Kusma, ishal
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın	Vücudun üst kısmında görülen kızarıklar (“Red Man Sendromu”) Ekzantem ve mukozalinflamasyon, kaşıntı, ürtiker

Çok seyrek	Eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu, Lyell sendromu, lineer IgA büllözdermatoz, Toksik epidermal nekroliz (TEN)
Bilinmiyor	Eozinofili ve sistemik semptomlar (DRESS sendromu), Akut generalize ekzantematözpüstülozis (AGEP)
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Yaygın	Serum kreatinin ve serum üre konsantrasyonlarının artışına bağlı olarak böbrek yetmezliği
Seyrek	İnterstisyel nefrit, akut böbrek yetmezliği
Bilinmiyor	Akut tübüler nekroz
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin	hastalıklar
Yaygın	Flebit, üst vücut ve yüz kızarıklığı.
Seyrek	İlaç ateşi, titreme, göğüs ve sırt kaslarının ağrı ve kas spazmı

Seçili advers reaksiyonların tanımı:

Geri-dönüşümlü nötropeni genellikle intravenöz tedavi başlangıcından bir hafta sonra veya toplam doz 25 g'dan fazla olduğunda başlar.

Hızlı infüzyon sonrasında veya kısa bir sürede, hırıltı dahil olmak üzere anafilaktik / anafilaktoid reaksiyonlar oluşabilir. Reaksiyonlar, uygulama durdurulduğunda, genellikle 20dakika ila 2 saat arasında kesilir. Vankomisin yavaşça infüze edilmelidir (bkz. Bölüm 4.2 ve4.4). Kas içi enjeksiyondan sonra nekroz oluşabilir.

Olası işitme kaybı başlangıcından önce meydana gelen tinnitus (kulak çınlaması), tedaviyi bırakma gerekliliğinin bir göstergesi olarak görülmelidir.

Ototoksisite özellikle yüksek doz verilen veya aminoglikozidler gibi diğer ototoksik tıbbi ürünlerle birlikte kombine tedavi kullanan hastalarda veya öncesinde böbrek fonksiyonundaazalma veya işitme kaybı var olan hastalarda bildirilmiştir.

Pediyatrik popülasyon

Güvenlik profili çoğunlukla çocuk ve yetişkin hastalarda benzerlik göstermektedir. Nefrotoksisite, çocuklarda, genellikle aminoglikozidler gibi diğer nefrotoksik ajanlarlabirlikte kullanımı ile ilişkili olarak tarif edilmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: [email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Glomerüler filtrasyon devamını sağlayan destekleyici bakım önerilmektedir. Vankomisin hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz ile çok az miktarda kandan uzaklaştırılır. Amberlite resinXAD-4 ile hemoperfüzyonun kısıtlı yararı olduğu bildirilmiştir.

5. FARMAKOLOJIK ÖZELLIKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Glikopeptid antibakteriyeller ATC kodu: J01XA01

Etki mekanizması:

Vankomisin, duyarlı bakterilerde, hücre duvarının prekürsör birimi D-Alanil-D-alanin terminaline yüksek afinite ile bağlanarak hücre duvarı sentezini inhibe eden trisiklikglikopeptid antibiyotiktir.

Bu ilaç bölünen mikroorganizmalar için yavaş bakterisidal etkilidir. Ayrıca, RNA sentezini ve bakteriyel hücre duvarının geçirgenliğini bozar.

Farmakokinetik / Farmakodinamik İlişki:

Vankomisin, konsantrasyona bağlı aktivite gösterir, efikasite için, eğri altında kalan alanın (EAA) hedef organizmanın minimum inhibitör konsantrasyonuna bölünmesi temelparametredir. İn vitro, hayvan ve sınırlı insan çalışmalarından elde edilen verilere görevankomisin ile klinik etkinliğe ulaşmada FK/FD hedefi, EAA/MİK (AUC/MIC) oranı 400olarak belirlenmiştir. MIC > 1,0 mg/l olduğunda bu hedef değeri elde edebilmek için yüksekdoz ve yüksek serum konsantrasyonları (15 - 20 mg/L) gerekir.

Direnç Mekanizması:

Enterokoklarda glikopeptidlere kazanılmış direnç oluşması çok yaygındır ve D-alanil-D-alanin hedefini vankomisine zayıf bağlanan D-alanil-D-laktat ya da D-alanil-D-serin'e modifiye eden çeşitli van genlerinin kazanılmasına dayanır. Bazı ülkelerde özellikleenterokoklarda direnç vakalarında artış gözlenmiştir, bilhassa çoklu direnç gösterenEnterococcus faecium suşları endişe vericidir.

Van genleri, hücre duvarı yapısında genellikle çoklu değişimle sonuçlanan orta duyarlı Staphylococcus aureus'ta nadiren bulunmaktadır. Ayrıca, vankomisine duyarlılığı azalmışmetisiline dirençli Staphylococcus suşları (MRSA) rapor edilmiştir. Staphylococcus'taazalmış duyarlılık ve direnç tam olarak anlaşılamamıştır. Bir dizi genetik unsur ve çoklumutasyonlar gereklidir.

Farklı sınıflardaki antibiyotiklerle arasında bir çapraz kontaminasyon söz konusu değildir. Teikoplanine gibi diğer glikopeptid antibiyotiklerle çapraz direnç görülebilmektedir. Tedavisüresince ikincil direnç gelişimi nadirdir.

Sinerjizm:

Vankomisinin aminoglikozid antibiyotiklerle kombinasyonu, Staphylococcus aureus'un birçok suşuna, enterokokal olmayan grup D-streptokoklara, enterokok ve viridans grupstreptokoklara karşı sinerjistik etkiye sahiptir.

Vankomisinin sefalosporin ile kombinasyonu bazı oksalisin dirençli Staphylococcus epidermidis suşlarına ve vankomisinin ripampisin ile kombinasyonu Staphylococcusepidermidis suşları ve kısmen bazı Staphylococcus aureus suşlarına karşı sinerjistik etkigösterir. Sefalosporin ile vankomisinin kombinasyonunda ayrıca bazı Staphylococcusepidermidis suşlarına ve rifampisin ile kombinasyonunda bazı Staphylococcus suşlarına karşıantagonist etki görülebilir, sinejizm testinin yapılması faydalıdır.

Sebep olan organizmaların izole edilmesi, tanımlanması ve vankomisine duyarlılığının belirlenmesi için bakteriyel kültür örnekleri alınmalıdır.

Duyarlılık testi veri kesim noktaları:

Vankomisin stafilokok, streptokok, enterokok, pnömokok ve clostridyalar gibi gram pozitif bakterilere karşı etkili bir ajandır. Gram negatif bakteriler dirençlidir.

Kazanılan direncin prevelansı coğrafik olarak değişkenlik gösterebilir ve özellikle şiddetli enfeksiyonların tedavisinde, seçilmiş türler için zaman ve dirençle ilgili lokal bilgi talepedilebilir. Gerektiğinde, direncin lokal prevelansının, en azından bazı enfeksiyon türleri içinsorgulanabilir olduğu durumda uzman tavsiyesi alınmalıdır. Bu bilgiler yalnızca duyarlımikroorganizmaların vankomisine duyarlı olup olmadığı konusunda yaklaşık olarak yolgöstericidir.

Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komisyonuna (EUCAST) göre hesaplanmış, minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) kesim noktaları aşağıdaki gibidir:

Duyarlı Dirençli Staphylococcus aureus1 < 2 mg/L > 2 mg/L Koagülaz-negatif stafilokoklar1 <4 mg/L >4 mg/L Enterococcus svv. <4 mg/L >4 mg/L Streptococcus grup A, B, C ve G <2 mg/L >2 mg/L Streptococcus pneumoniae <2 mg/L >2 mg/L Gram pozitif anaeroblar <2 mg/L >2 mg/L

1S.aureus için 2 mg/ml olan MIC değeri vahşi tür dağılımı için sınırdadır ve bozulmuş klinik yanıt görülebilir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim:

Vankomisin sistemik enfeksiyonların tedavisi için intravenöz olarak uygulanır.

Normal renal fonksiyonu olan hastalarda, 1 g vankomisinin (15 mg/kg) çoklu dozlarının 60 dakika boyunca intravenöz infüzyonu, infüzyon tamamlandıktan hemen, 2 saat ve 11 saatsonra sırasıyla yaklaşık 50-60 mg/L, 20-25 mg/L ve 5-10 mg/L oranında ortalama plazmakonsantrasyonları oluşturur. Çoklu dozlardan sonra elde edilen plazma seviyeleri, tek birdozdan sonra ulaşılanlara benzerdir.

Vankomisin genellikle oral uygulamadan sonra kanda emilmez. Ancak (psödomembranöz) kolitli hastalarda oral uygulamadan sonra emilim görülebilir. Bu durum, eşlik eden böbrekyetmezliği olan hastalarda vankomisin birikmesine yol açabilir.

Dağılım:

Dağılım hacmi, yaklaşık 60 l/1,73 m2 vücut yüzeyidir. Vankomisinin 10 mg/l ila 100 mg/l serum konsantrasyonlarında, ilacın plazma proteinlerine bağlanması, ultra-filtrasyon ileölçüldüğünde yaklaşık %30-55'tir.

Vankomisin, plasenta boyunca hızla yayılır ve kordon kanına geçer. İltihaplı olmayan meninkslerde, vankomisin yalnızca düşük bir ölçüde kan-beyin bariyerini geçer.

Biyotransformasyon:

İlacın metabolizması çok azdır. Parenteral uygulamadan sonra böbrekler aracılığıyla glomerüler filtrasyon yoluyla mikrobiyolojik olarak etkin madde olarak neredeyse tamamenatılır (24 saat içinde yaklaşık %75-90).

Eliminasyon

Vankomisinin eliminasyon yarı ömrü normal böbrek fonksiyonlarına sahip hastalarda 4 - 6 saat ve çocuklarda 2,2 - 3 saattir. Plazma klerensi yaklaşık olarak 0,058 L/kg/sa ve renalklerensi yaklaşık 0,048 L/kg/sa'dir. İlk 24 saatte, uygulanan dozun yaklaşık olarak %80'iglomerüler filtrasyonla idrara geçer. Renal disfonksiyon vankomisinin atılımını geciktirir.Anefrik hastalarda, ortalama yarı ömür 7,5 gündür. Vankomisinin ototoksisitesi nedeni ileplazma konsantrasyonlarının tedaviye destek olmak için izlenmesi gerektiği belirtilmiştir.

Safra ile atılımı çok azdır (dozun %5'inden az).

Vankomisin, hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz de efektif olarak elimine edilememesine rağmen vankomisinin klerensinin hemoperfüzyon ve hemofiltrasyon ile arttığı raporedilmiştir.

Oral uygulamadan sonra, uygulanan dozun yalnızca bir fraksiyonu idrarda görülmüştür. Buna karşın, feçeste vankomisinin yüksek konsantrasyonları bulunmuştur. (2 g/gün dozda >300mg/kg).

Doğrusallık / Doğrusal olmayan durum

Vankomisinin konsantrasyonları genellikle artan doz ile birlikte artar. Çoklu doz uygulamaları sırasında plazma konsantrasyonları, tek doz uygulamasından sonrakilerle hemen hemenaynıdır.

Özel popülasyonlar:

Böbrek yetmezliği

Vankomisin birincil olarak glomerüler filtrasyon ile atılır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda terminasyon eliminasyon yarı ömrü uzar ve total vücut atılımı azalır. Bu nedenle, optimal dozbölüm 4.2 Pozoloji'de verilen tavsiyelere uygun olarak hesaplanmalıdır.

Karaciğer Yetmezliği

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur.

Gebeler

Gebelerde terapötik serum konsantrasyonlarını elde etmek için yüksek dozlar gerekebilir. (Bkz. Bölüm 4.6)

Obez hastalar:

Obez hastalarda artmış dağılım hacmi nedeni ile vankomisinin dağılımı, böbreklerde atılımı ve plazma proteinlerine bağlanması değişebilir. Bu alt popülasyonlarda yetişkin erkeklerdevankomisinin serum konsantrasyonları beklenenden yüksek bulunmuştur (Bkz Bölüm 4.2).

Pediyatrik popülasyon:

Vankomisinin PK (farmakokinetiği) erken doğan ve zamanında doğan neonatlarda bireyler arası geniş bir değişiklik göstermiştir. Neonatlarda, intravenöz uygulamadan sonravankomisin dağılım hacmi yetişkin değerlerine benzer şekilde 0,38 ile 0,97 L/kg arasında

değişirken, klirens 0,63 - 1,4 mL/kg/dk arasında değişir. Yarı ömrü 3,5- 10 saat arasında değişmektedir ve klirensin neonatlarda daha düşük olması ile bağlantılı olarak, yetişkinlerdendaha uzundur.

İnfantlar ve daha büyük çocuklarda dağılım hacmi 0,26 - 1,05 L/kg arasında değişirken, klirens 0,33 - 1,87 mL/kg/dk arasında değişir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Karsinojenik potansiyeli değerlendirmek için hayvanlarda uzun süreli çalışmalar yapılmamıştır. Laboratuvar testlerinde vankomisin mutajenik bulunmamıştır. Tanımlayıcı birfertilite çalışması yapılmamıştır.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Hidroklorik asit (pH ayarı için)

Sodyum hidroksit (pH ayarı için)

Enjeksiyonluk su

6.2. Geçimsizlikler

Vankomisin çözeltisinin pH'sı düşüktür, bu nedenle diğer bileşiklerle karıştırıldığında kimyasal ve fiziksel instabiliteye yol açar.

Kimyasal olarak deksametazon sodyum fosfat, heparin sodyum, metisilin sodyum, fenobarbital sodyum, sodyum bikarbonat ile geçimsizdir.

6.3. Raf ömrü

Açılmamış flakon

36 aydır.

Açılmış flakon

Her bir flakon tek kullanımlıktır ve açıldıktan sonra hemen kullanılmalıdır. Hemen kullanılmayacak ise, kullanım için saklama süresi ve koşulları kullanıcının sorumluluğualtındadır.

İnfüzyon şişesine alındığında

Mikrobiyolojik olarak çözme/seyreltme işlemleri kontrollü ve aseptik koşullar altında yapılmalıdır.

Sulandırılmış çözeltinin fiziksel-kimyasal stabilitesi 2°C-8°C'de 4 gündür. % 5 Dekstroz ve % 9 sodyum klorür çözeltisi ile geçimlidir.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

Açılmamış flakon 25°C altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Her karton kutuda, gri bromobütil tıpalı ve flip-off alüminyum kapakla kapatılmış, 1 adet 10 ml'lik Tip I cam flakon ve kullanma talimatı bulunmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Tek kullanımlıktır. Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıkları Kontrolü Yönetmeliği”ne uygunolarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Pharmada İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş.

İnönü Mah. Kayışdağı Cad. No:172 Dem Plaza B Blok Giriş Kat34755 Ataşehir-İstanbulTel: 0216 5778025Faks: 0216 5778024

8. RUHSAT NUMARASI

2019/52

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 29.01.2019 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ