Ketalar 500 Mg/10 Ml Enjeksiyonluk Çözelti Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERI TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

KETALAR® 500 mg/10 ml enjeksiyonluk çözelti Steril

KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Ketamin, çocuk ve yetişkin hastalarda endikedir.

KETALAR teşhis amaçlı girişimlerde ve cerrahi müdahalelerde anestezi için kullanılır. KETALAR'ın intravenöz veya intramusküler enjeksiyon yoluyla kullanımı kısa süreliişlemler için uygundur. Ek dozlar veya intravenöz infüzyon yoluyla KETALAR daha uzunsüreli işlemler için de kullanılabilir.

Eğer kas gevşemesi isteniyorsa bir kas gevşetici de verilmeli ve solunum desteklenmelidir.

KETALAR, diğer genel anesteziklerin kullanımından önce anestezinin başlatılmasında (indüksiyon) kullanılabilir.

KETALAR ayrıca, diğer anesteziklerin desteklenmesinde kullanılabilir.

KETALAR'ın kullanıldığı özel durumlar:

İntramuskuler uygulama tercih edildiğinde,

Yanıklı hastalarda yara debridmanı, ağrılı pansuman ve deri dokusu naklinde ve diğer yüzeyel cerrahi uygulamalarında,

Miyelogram, ventrikulogramlar, pnömoensefalogramlar ve lomber ponksiyon gibi nörodiagnostik işlemlerde,

GÖZ,

kulak, burun ve diş çekimi dahil ağza yapılan diagnostik ve cerrahi işlemlerde,

Not:

Oftalmolojik işlemler sırasında göz hareketi sürebilir.

Eğer mümkünse hayati fonksiyonlarında azalma olan ya da hayati fonksiyonları azalmış zayıf-riskli hastalarda, anestezi yapılmasından kaçınılmalıdır.

Kapalı redüksiyon, manipülasyon, femoral çivileme, ampütasyon ve biyopsi gibi ortopedik işlemler,

Sigmoidoskopi ve anüs ve rektumun minör cerrahisi, sünnet ve pilonidal sinüs,

Kardiyak kateterizasyon işlemleri,

Sezaryen ameliyatlarında; kan basıncı yüksekliği olmadığında bir indüksiyon ajanı olarak, Astımlı hastalarda anestezide bronkospazm gelişme riskini en aza indirmek için veyabronkospazm varlığında anestezinin ertelenemeyeceği durumlardaki anestezide kullanılabilir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

NOT: Tüm dozlar baz ketamin cinsinden verilmektedir.

Yetişkinler, yaşlılar (65 yaş üstü) ve çocuklar:

Yaşlı hastalarda cerrahi işlemlerde, ketamin, tek başına kullanılabilir veya diğer anestezik ajanlarla desteklenebilir.

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Ameliyat öncesi hazırlıklar:

KETALAR midesi boş olmayan hastada tek başına güvenle kullanılabilir. Ancak destekleyici ilaçlar veya kas gevşeticiler için ihtiyaç öngörülemediğinden elektif ameliyat için hazırlıkyapılırken, anestezi öncesinde en az altı saat ağızdan hiçbir şeyin verilmemesi tavsiye edilir.Ketamin uygulamasını takiben kusma bildirildiğinden, aktif gırtlak-yutak reflekslerindendolayı hava yolunu koruyucu birtakım önlemler alınabilir. Ketamin ile birlikte destekleyiciolarak uygulanan anestezik ve kas gevşeticilerin koruyucu refleksleri azaltma ihtimalinedeniyle aspirasyon ortaya çıkma olasılığı göz ardı edilmemelidir.

Ketaminin neden olduğu aşırı tükürük salgılanmasını azaltmak için başlamadan önce uygun bir zamanda antikolinerjik bir ilaç (örneğin; atropin, hiyosin veya glikopirolat) veya diğerkurutucu ilaçlar ile ön tedavi uygulanmalıdır. Ön tedavi ilacı olarak veya ketamin ile birlikteuygulanan midazolam, diazepam, lorazepam veya flunitrazepam uyanma reaksiyonlarıinsidansının azaltılmasında etkin olmuştur.

Etkinin başlangıcı ve devamı:

Diğer genel anestezik ajanlarla olduğu gibi, ketamine bireysel cevap doza, uygulama yoluna ve yaşa bağlı olarak değişkenlik gösterir.

BU

nedenle sabit bir doz önerisinde bulunulamaz.Doz, hastanın ihtiyacına göre titre edilmelidir.

İntravenöz enjeksiyonun başlangıcını takiben anestezinin hızla oluşması sebebiyle hasta uygulama esnasında desteklenen bir pozisyonda olmalıdır. Ketaminin etkisi hızla başlar; kilobaşına 2 mg'lık doz genellikle intravenöz enjeksiyondan 30 saniye sonra başlayan ve 5-10dakika süren cerrahi anestezi sağlar. Daha uzun süreli bir etki isteniyorsa, ciddi birikim etkisiyaratmaksızın anestezinin devamı için intramuskuler veya intravenöz ek dozlar uygulanabilir.Kas içine uygulanan 10 mg/kg'lık doz, genellikle enjeksiyonu takiben 3 ila 4 dakika içindecerrahi anestezi sağlar ve anestezik etki genellikle 12 ila 25 dakika sürer. Uyanmakademelidir.

A. Anestezik ajan olarak sadece KETALAR:

İntravenöz infüzyon:

KETALAR'IN ARALıKSıZ INFÜZYON ILE UYGULANMASı DOZUN DAHA YAKıNDAN TITRE EDILEBILMESINE OLANAK SAĞLAR VE DOLAYıSıYLA ARALıKLı UYGULAMA ILE KARŞıLAŞTıRıLDıĞıNDA UYGULANAN ILAÇMIKTARıNıN AZALMASıNı SAĞLAR. BU DA HASTANıN UYANMA SÜRESINI KıSALTıR VE YAŞAMSAL BELIRTILERINDAHA STABIL OLMASı ILE SONUÇLANıR.

%5 dekstroz veya %0,9 sodyum klorür içinde 1 mg/ml ketamin içeren çözelti infüzyonla uygulama için uygundur.

Genel anestezinin indüksiyonu:

Tam indüksiyon dozu olarak 0,5 - 2 mg/kg'a karşılık gelen infüzyon

Anestezinin sürdürülmesi:

Anestezi 10 - 45 mikrogram/kg/dk. (yaklaşık 1 - 3 mg/dk.) mikro damla infüzyonu kullanılarak sürdürülebilir.

İnfüzyon hızı, hastanın reaksiyonuna ve anesteziye yanıtına bağlı olarak ayarlanmalıdır. Uzun etkili nöromüsküler blokör ilaç kullanıldığında gerekli olan dozaj azaltılabilir.

Aralıklı enjeksiyon:

İndüksiyon:

İntravenöz yol

İntravenöz ketamin uygulanmasında başlangıç dozu 1 mg/kg - 4,5 mg/kg aralığında (ketamin baz açısından) değişebilir. 5-10 dakika cerrahi anestezi oluşturmak için gereken ortalamamiktar 2 mg/kg'dır.

Uygulama hızı:

Ketaminin yavaş (60 saniyeyi geçecek şekilde) uygulanması tavsiye edilir. Daha hızlı uygulama solunum depresyonu ve kan basıncı artışı ile cevapla sonuçlanabilir.

Obstetrikte dozaj:

Obstetrikte normal doğum ve sezaryen ameliyatı için, intravenöz dozlar tavsiye edilmektedir (bkz. bölüm 4.6).

İntramuskuler yol:

İntramuskuler ketamin uygulamasında başlangıç dozu 6,5-13 mg/kg aralığında değişebilir. Şiddetli ağrılı uyaran içermeyen işlemlerde veya tanısal işlemlerde 4 mg/kg'lık düşükbaşlangıç kas içi doz kullanılmıştır. 10 mg/kg'lık doz genellikle 12 ile 25 dakika cerrahianestezi oluşturur.

Obstetrikte dozaj:

Doğum eylemi başlayanlarda intramuskuler enjeksiyon ve ketamin infüzyon idamesi için veriler yetersizdir ve önerilmemektedir. Mevcut veriler Bölüm 5.2'de sunulmuştur.

Anestezinin devamı:

Anestezinin hafiflemesi gözlerde titreme, uyarana yanıt olarak hareket ve ses verme ile belli olabilir. Anestezi, intravenöz veya intramuskuler yolla ilave KETALAR dozları uygulanaraksürdürülür.

İdame dozu hastanın anestezik ihtiyacına ve eğer varsa kullanılan ek anestezik ajana bağlı olarak ayarlanmalıdır.

Anestezinin sürekliliğini sağlamak için başlangıç dozunun yarısı ya da bütünü gerektikçe tekrarlanabilir. Ancak, anestezi sırasında, istemsiz ve tonik-klonik ekstremite hareketlerininoluşabileceği unutulmamalıdır.BUhareketler anestezinin hafiflediği anlamına gelmez ve ekanestezik dozlara ihtiyacın belirtisi değildir. Uygulanan total ketamin dozunun arttırılmasının,uyanmanın tamamlanma sürecini uzatacağı unutulmamalıdır.

Seyreltme:

Her ml'de 1 mg ketamin içeren seyreltilmiş solüsyon hazırlamak için, aseptik koşullarda 10ml (50 mg/ml flakon) ketamin 500 ml %5'lik enjeksiyonluk dekstroz ya da % 0,9 sodyum klorürçözeltisine transfer edilir ve iyice karıştırılır. Elde edilen solüsyon ml'de 1 mg ketamin içerir.Ketamin için uygun seyreltme yöntemi seçilirken hastanın sıvı ihtiyacı ve anestezinin süresigöz önünde bulundurulmalıdır. Eğer sıvı kısıtlaması gerekiyorsa, ketamin konsantrasyonunun2 mg/ml olması sağlanacak şekilde, yukarıda tarif edildiği gibi ketamin 250 ml infüzyonailave edilebilir.B. Diğer genel anesteziklerin kullanımından önce KETALAR'ın indüksiyon ilacı olarakkullanılması:

İndüksiyon yukarıda anlatıldığı gibi tam intravenöz veya intramuskuler KETALAR dozu uygulanarak sağlanır. Eğer KETALAR intravenöz olarak uygulandıysa ve ana anestezik yavaşetkili ise, ilk dozu takiben 5 ila 8 dakika sonra ikinci KETALAR dozu gerekebilir. EğerKETALAR intramuskuler olarak uygulandıysa ve ana anestezik çabuk etkili ise anaanesteziğin uygulanması KETALAR enjeksiyonunu takiben 15 dakikaya kadar ertelenebilir.

C. Anestezik ajana tamamlayıcı olarak KETALAR:

Ketamin, yeterli solunum değişimi sağlandığında sıklıkla kullanılan genel ve lokal anestezik ilaçlarla klinik olarak geçimlidir. Diğer anestezik ilaçlar ile birlikte kullanım için KETALARdozu genellikle yukarıda belirtilen doz aralığındadır; ancak diğer bir anestezik ilacın kullanımıKETALAR dozunun azaltılmasına izin verebilir.

D. Uyanma sırasında hastaların kontrol altında tutulması:

İşlemin ardından hasta gözlem altında tutulmalı ancak rahatsız edilmemelidir.

BU,Uygulama şekli:

İntravenöz infüzyon, intravenöz enjeksiyon veya intramuskuler enjeksiyon şeklinde uygulanır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Böbrek yetmezliği:

Veri mevcut değildir.

Karaciğer yetmezliği:

Sirozlu veya diğer türden karaciğer yetmezliği olan hastalarda dozun azaltılması düşünülmelidir (bkz. bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik kullanımı mevcuttur.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda ameliyatlar için ketaminin tek başına veya diğer anestezik ilaçlar ile desteklenerek kullanılmasının uygun olduğu gösterilmiştir.

4.3. Kontrendikasyonlar

KETALAR,

• Etken madde veya bölüm 6.1'de listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine karşı

aşırı duyarlılığı olanlarda,

• Kan basıncı artışının ciddi bir tehlike arz edeceği hastalarda (bkz. bölüm 4.8),

• Eklampsi veya pre-eklampsi hastalarında,

• Şiddetli koroner veya miyokardiyal hastalığı olanlarda,

• Serebrovasküler olay veya beyin travması geçiren hastalarda kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Acil durumlar dışında, KETALAR yalnızca hastanelerde, deneyimli anestezi uzmanları eşliğinde kullanılmalıdır.

Uyanma dönemi sırasında ameliyat sonrası konfüzyon durumları görülebilir.

Herhangi bir genel anestezi ajanında olduğu gibi resüsitatif cihazlar olmalı ve kullanıma hazır bulundurulmalıdır.

Aşırı KETALAR dozu ile solunum depresyonu meydana gelebilir. Bu durumda destekleyici ventilasyon kullanılmalıdır. Solunumun mekanik olarak desteklenmesi, analeptiklerinuygulanmasına tercih edilmektedir.

İntravenöz doz uygulama süresi 60 saniyeyi geçecek şekilde ayarlanmalıdır. Daha hızlı uygulama solunum depresyonu ya da apne ve kan basıncındaki artışla sonuçlanabilir.

Hastaların yutak ve gırtlak refleksleri ortadan kalkmadığından ketamin yutak, gırtlak ve bronşlara yapılacak cerrahi ve diagnostik işlemlerde tek başına kullanılmamalıdır. Ketamininyalnız başına kullanımının mümkün olduğu durumlarda, yutağın mekanik uyarılmasındankaçınılmalıdır. Her iki durumda da solunum dikkatle izlenmeli, gerekirse kas gevşeticiverilerek mekanik solunum desteği sağlanmalıdır.

Her ne kadar deneysel koşullar altında, KETALAR anestezisi sırasında kontrast madde aspirasyonu bildirilmiş olsa da klinik uygulamada aspirasyon nadir olarak ortaya çıkan birsorundur.

Viseral ağrı yollarını ilgilendiren cerrahi işlemlerde ketamin ile birlikte viseral ağrıyı giderici bir ilaç kullanılmalıdır.

KETALAR ayakta tedavi gören hastaya uygulandığında; hasta anesteziden tamamen çıkıp uyanana kadar gözlem altında tutulmalı ve sonrasında sorumlu yetişkin bir kişi eşliğindebulundurulmalıdır.

KETALAR aşağıdaki hastalıkları olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır:

Kronik alkol bağımlısı ve akut alkol-intoksikasyonu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Ketamin karaciğerde metabolize olur ve klinik etkilerin sona ermesi için hepatik klerens gereklidir. Ketamin kullanımı sonucu, genellikle uzun süreli kullanımda (> 3 gün) veya ilacınkötüye kullanımı nedeniyle, karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik bildirilmiştir. Sirozluveya diğer karaciğer yetmezliği türleri olan hastalarda ketaminin etki süresi uzayabilir. Buhastalarda doz azaltılması düşünülmelidir.

Ketamin hidroklorürün uygulanmasını takiben beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncında artış bildirilmiştir. Anestezi öncesi BOS basıncı yüksek hastalarda özellikle dikkat edilmelidir.

Ketaminin tek doz uygulanmasından sonra basınç anlamlı düzeyde artabileceğinden, göz küresinde hasar olan ve intraoküler basıncı yükselmiş olan (örneğin; glokom) hastalardadikkatle kullanılmalıdır.

Nevrotik davranışları veya psikiyatrik hastalıkları (örneğin; şizofreni ve akut psikoz) olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Akut intermitan porfiri hastalarında dikkatle kullanılmalıdır.

Nöbet geçiren hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Hipertiroidizmi olan hastalarda veya tiroid replasman tedavisi gören hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (hipertansiyon ve taşikardi riskinde artış).

Pulmoner veya üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (ketamin öğürme refleksini sensitize ederek, potansiyel olarak larengospazma neden olabilir).

İntrakraniyal kitle lezyonları, kafa travması veya hidrosefalisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Uyanma reaksiyonları:

Psikolojik belirtilerin şiddeti hafif rüya benzeri durumlar, gerçek benzeri hayaller, halüsinasyonlar, kabuslar ve uyanma deliryumu (çoğu kez dissosiyatif veya dalgalanan duygudurumundan oluşur) arasında değişir. Bazen bu durumlara konfüzyon, heyecan ve az sayıdahastanın hoş olmayan tecrübe olarak hatırlayacakları mantıksız davranışlar eşlik eder (bkz.bölüm 4.8).

İyileşme döneminde deliryum olayları ortaya çıkabilir. Uyanma döneminde eğer hastaya yapılan sözlü ve dokunma uyarıları minimuma indirilirse bu reaksiyonların insidansıazalabilir.

BUKardiyovasküler:

Miyokardiyal oksijen tüketimindeki anlamlı artış nedeniyle hipovolemi, dehidrasyon veya kardiyak hastalıklar, özellikle de koroner arter hastalığı (örneğin; konjestif kalp yetmezliği,miyokardiyal iskemi ve miyokardiyal enfarktüs) olan hastalarda ketamin dikkatlekullanılmalıdır. Ayrıca, ketamin hafif ila orta derece hipertansiyonu veya taşiaritmisi olanhastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Hipertansiyon ve kalp yetmezliği olan hastalarda, işlem sırasında kalp fonksiyonları sürekli izlenmelidir.

Kan basıncındaki artış enjeksiyonu takiben kısa sürede başlar ve birkaç dakika içinde maksimuma ulaşarak, genellikle enjeksiyonu takiben 15 dakika içinde anestezi öncesideğerlere döner. Klinik çalışmalarda kan basıncı median pik yükselişi, anestezi öncesideğerlerinin yüzde 20 ila 25'i arasında değişmektedir. Hastanın durumuna bağlı olarak, kanbasıncındaki bu yükseliş yarar veya advers reaksiyon olarak değerlendirilebilir.

Uzun süreli kullanım

Uzun süreli ketamin kullanan hastalarda özellikle ketamin kullanımının suistimal edildiği durumlarda; hemorajik sistit dahil, sistit, akut böbrek yaralanmaları, hidronefroz ve üretralhastalık vakaları rapor edilmiştir (bu advers reaksiyonlar, uzun süreli ketamin tedavisi alanhastalarda, 1 aydan birkaç yıla kadar değişen bir süre ketamin kullanımı sonrasında gelişir.).Ketaminin uzun süreli kullanım endikasyonu yoktur ve önerilmemektedir.

UZUNilaç kötüye kullanımı ve bağımlılık

Ketamin, kötüye kullanılan bir ilaç olarak bildirilmiştir. Bildirilen raporlara göre ketamin; geçmişi anımsama, halüsinasyonlar, disfori, anksiyete, uykusuzluk ya da disoryantasyonuiçeren fakat bunlarla sınırlı olmayan çeşitli semptomlar meydana getirmektedir. Raporlananadvers etkiler için; bkz “Uzun süreli kullanım”. Birkaç hafta süreyle her gün kullanıldığındabağımlılık ve tolerans gelişebilir.

BUBUKETALAR4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

KETALAR ile birlikte barbitüratlar ve/veya narkotikler kullanıldığında hastanın uyanma dönemi uzayabilir.

Diazepamın ketaminin yarılanma ömrünü arttırdığı ve farmakodinamik etkilerini uzattığı bilinmektedir.

BU

nedenle doz ayarlamaları gerekli olabilir.

KETALAR, çökelti oluşumundan dolayı barbitüratlar ve diazepam ile kimyasal olarak geçimsizdir. Dolayısıyla bunlar aynı şırıngada veya infüzyon sıvısında karıştırılmamalıdır.

Ketamin, atraküryum ve tubokürarinin nöromüsküler blokör etkilerini (apne ile solunum depresyonu dahil) güçlendirebilir.

Ketamin ile halojenli anesteziklerin eşzamanlı kullanımı ketaminin eliminasyon yarılanma ömrünü uzatabilir ve anesteziden uyanmayı geciktirebilir. Ketaminin (özellikle de yüksekdozlarda veya hızla uygulandığında) halojenli anestezikler ile eşzamanlı kullanımı bradikardi,hipotansiyon veya azalmış kalp debisi gelişimi riskini artırabilir.

Ketaminin diğer santral sinir sistemi (SSS) baskılayıcı ilaçlar (örneğin; etanol, fenotiyazinler, sedatif H1-blokörleri ve iskelet kası gevşeticileri) ile kullanımı SSS depresyonunugüçlendirebilir ve/veya solunum depresyonu gelişimi riskini artırabilir. Diğer anksiyolitikler,sedatifler ve hipnotiklerin eşzamanlı uygulanması sırasında ketamin dozlarının azaltılmasıgerekebilir. Ketamin, yeterli solunum değişimi sağlandığında, klinik olarak sıklıkla kullanılangenel ve lokal anestezik ajanlarla geçimlidir.

Ketaminin tiyopentalin hipnotik etkisini antagonize ettiği bildirilmiştir.

Tiroid hormonları alan hastalarda ketamin uygulandığında hipertansiyon ve taşikardi gelişimi riski artmaktadır.

Antihipertansif ilaçlar ve ketaminin eş zamanlı uygulanması hipotansiyon gelişimi riskini artırır.

Sempatomimetikler (doğrudan veya dolaylı olarak etki gösteren) ve vazopressin kullanımı, ketaminin sempatomimetik etkilerini artırabilir.

Ergometrin ile ketaminin birlikte kullanımı kan basıncında artışa neden olabilir.

Ketamin ve teofılin ya da aminofilin eş zamanlı uygulandığında, nöbet eşiğinde klinik olarak anlamlı azalma gözlenebilir. Bu ilaçların eş zamanlı uygulanması sırasında, öngörülemeyenekstansör tipte nöbetler bildirilmiştir.

CYP3A4 enzim aktivitesini inhibe eden ilaçlar genellikle hepatik klerensi düşürür ve ketamin gibi CYP3A4 substrat ilaçlarının plazma konsantrasyonunda artışa neden olur. İstenen kliniksonuca ulaşmak için ketamin ile CYP3A4 enzimini inhibe eden ilaçların birlikte uygulanması,ketamin dozajında azalma gerektirebilir.

CYP3A4 enzim aktivitesini indükleyen ilaçlar genellikle hepatik klerensi arttırır ve ketamin gibi CYP3A4 substrat ilaçlarının plazma konsantrasyonunda azalmaya neden olur. İstenenklinik sonuca ulaşmak için ketamin ile CYP3A4 enzimini uyaran ilaçların birlikteuygulanması, ketamin dozajında bir artış gerektirebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Özel veri bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların, KETALAR kullanımı sırasında gebelikten kaçınmaları önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Ketaminin gebelik ve/veya fetüs/yenidoğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır.

KETALAR gerekli olmadıkça (bunun koşulları belirtilmelidir) gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

KETALAR plasentaya geçer. Bu, gebelikte cerrahi obstetrik işlemler sırasında akılda tutulmalıdır. Gebelikte kontrollü klinik çalışmalar yapılmamıştır. Gebelikte kullanımgüvenliliği kanıtlanmamıştır ve ketamin uygulamasının yapıldığı normal doğum ve sezaryenile doğum ameliyatları dışında kullanımı önerilmez.

Doğum sırasında >1,5 mg/kg olan maternal intravenöz dozlardaki ketamine maruz kalan bazı yenidoğanlarda, solunum depresyonu ve resüsitasyon gerektiren düşük Apgar skorugözlenmiştir.

2 mg/kg'den daha yüksek dozlarda, maternal kan basıncı ve rahim tonusunda belirgin artış gözlemlenmiştir.

Doğum eylemi başlayanlarda intramusküler enjeksiyon ve ketamin infüzyon idamesi için veriler yetersizdir ve önerilmemektedir. Mevcut veriler Bölüm 5.2'de sunulmuştur.

Laktasyon dönemi

Ketaminin insan ya da hayvan sütü ile atıldığına ilişkin yetersiz/sınırlı bilgi mevcuttur. Ketaminin süt ile atılmasına yönelik fızikokimyasal ve eldeki farmakodinamik/toksikolojikveriler nedeniyle memedeki

ÇOCUKÜreme yeteneği/Fertilite

Hayvanlarda yapılan çalışmalar üreme toksisitesi göstermiştir (bkz. bölüm 5.3).

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Hastalar, anestezi sonrasındaki 24 saat içinde (kullanılan ketamin dozuna ve kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak bu süre daha uzun olabilir) tehlikeli aktivitelerle meşgul olmamaları, araçve tehlikeli makine kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır. Uygun olduğu şekilde, özelliklede erken taburcu olmanın mümkün olduğu durumlarda, anestezinin uygulanması sırasındakullanılan ketamin ve diğer ilaçların etkilerinin devamı süresi dikkate alınmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Advers olayların sıklığı aşağıdaki sıralamaya göre listelenmiştir.

Çok yaygın (> 1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000 ila < 1/100); seyrek (> 1/10.000 ila < 1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor).

MedDRA Sistem Organ Sınıfı	Sıklık	İstenmeyen etkiler
Bağışıklık Sistemi Hastalıkları	Seyrek	Anafilaktik reaksiyonlar*
Metabolizma ve Beslenme Hastalıkları	Yaygın olmayan	Anoreksi
Psikiyatrik Hastalıklar	Yaygın	Halüsinasyon, anormal rüyalar, kabus, konfüzyon, ajitasyon,anormal davranışlar
	Yaygın olmayan	Anksiyete
	Seyrek	Deliryum*, dezoryantasyon*, geçmişe dönüş (flashback)*,disfori*, insomnia,
Sinir Sistemi Hastalıkları	Yaygın	Nistagmus, hipertoni, tonik ve klonik hareketler
Göz Hastalıkları	Yaygın	Diplopi
	Bilinmiyor	İntraoküler basınç artışı
Kardiyak Hastalıklar	Yaygın	Kan basıncı artışı, kalp atım hızında artış
	Yaygın olmayan	Bradikardi, aritmi
Vasküler Hastalıklar	Yaygın olmayan	Hipotansiyon
Solunum, Göğüs Hastalıkları veMediastinal Hastalıklar	Yaygın	Solunum hızında artma
	Yaygın olmayan	Solunum depresyonu, laringospazm
	Seyrek	Obstrüktif havayolu bozukluğu*, apne*
Gasrointestinal Sistem Hastalıkları	Yaygın	Bulantı, kusma
	Seyrek	Tükürük hipersekresyonu*

Hepatobilier Hastalıklar	Bilinmiyor	Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik*, ilaca bağlıkaraciğer hasarı*' **
Deri ve Deri Altı Doku Hastalıkları	Yaygın	Eritem, morbiliform döküntü
Böbrek ve İdrar Yolu Hastalıkları	Seyrek	Hemorajik sistit*' ***, sistit*,
Genel ve Uygulama Bölgesine İlişkinHastalıklar	Yaygın olmayan	Enjeksiyon bölgesinde ağrı, enjeksiyon bölgesinde kızarıklık

* Pazarlama sonrası kullanım sırasında tanımlanan advers ilaç reaksiyonları.

**UZUN SÜRELI KULLANıM (> 3 GÜN) VEYA ILACıN KÖTÜYE KULLANıMı

***UZUN SÜRELI KULLANıM (1 AYDAN BIRKAÇ YıLA KADAR), ÖZELLIKLE KETAMININ KÖTÜYE KULLANıMı DURUMUNDA

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar / risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TUFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; eposta:[email protected]; tel: O 800 314 00 08; faks: O 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Ketaminin yüksek dozda ya da hızla uygulanması sonucu solunum depresyonu oluşabilir. Bu gibi durumlarda destekleyici ventilasyon kullanılmalıdır. Yeterli kan oksijen satürasyonunuve karbondioksit eliminasyonunu koruyacak olan solunumun mekanik olarak desteklenmesianaleptiklerin uygulanmasına tercih edilir.

KETALAR'IN GÜVENLILIK MARJı GENIŞTIR; BIRDEN FAZLA ISTEM DıŞı AŞıRı DOZ KETALAR UYGULAMASı (GENELLIKLE GEREKEN MIKTARıN LO KATıNA KADAR), UZAMıŞ ANCAK TAM DÜZELME ILESONUÇLANMıŞTıR.5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Anestezikler - Diğer genel anestezikler ATC kodu: N01AX03

Ketamin intravenöz ve intramusküler kullanım için farklı bir farmakolojik etkisi olan hızlı etkili bir genel anesteziktir. Ketamin hidroklorür katalepsi, amnezi ve düzelme döneminde desürebilen derin analjezi ile karakterize olan dissosiyatif anestezi sağlar. Normal yutak-gırtlakrefleksleri ve normal ya da hafif artmış iskelet kas tonusu ile karakterize bir anestezi halimeydana getirir. Kalp ve solunum sisteminde hafif uyarılma ve ara sıra solunum depresyonuoluşur.

Enjeksiyondan kısa bir süre sonra kan basıncında yükselme başlar, birkaç dakika içinde maksimuma ulaşır ve genellikle enjeksiyondan 15 dakika sonra anestezi öncesi değerleredöner.

Etki mekanizması:

Ketamin, sedasyon, hareketsizlik, amnezi ve belirgin analjeziye neden olur.

Ketamin, somastatik duyu blokajı yapmadan önce beyindeki asosiyasyon yollarını selektif olarak bloke ettiğinden, sağladığı anestezi durumuna 'disosiyasyon anestezisi' adı verilmiştir.Ketamin, retiküler aktive edici sistem ve limbik sistem gibi serebral merkezleri ve yollarıbelirgin bir şekilde etkilemeden önce selektif olarak talamo-neokortikal sistemi deprese eder.Ketaminin etkilerini açıklamak için çeşitli teoriler önerilmiştir. Bunlar arasında, santral sinirsisteminde (SSS) N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerine bağlanma, santral ve spinalbölgelerde opiat reseptörleri ile etkileşim ve norepinefrin, serotonin ve muskarinik kolinerjikreseptörler ile etkileşim yer almaktadır. NMDA reseptörleri üzerindeki etki ketaminin hemanaljezik hem de psikiyatrik (psikoz) etkilerinden sorumlu olabilir. Ketamin taşikardi,hipotansiyon, miyokardiyal ve serebral oksijen tüketiminde artış, artmış serebral kan akımıve artmış intrakraniyal ve intraoküler basınca yol açan sempatomimetik aktiviteye sahiptir.Ketamin ayrıca güçlü bir bronkodilatördür. Ketamin uygulamasını takiben gözlenen kliniketkiler arasında, artmış kan basıncı, artmış kas tonusu (katatoniye benzeyebilir), gözlerinaçılması (genellikle nistagmus eşlik eder) ve artmış miyokardiyal oksijen tüketimibulunmaktadır.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Emilim:

Ketamin, intramüsküler uygulamayı takiben hızla emilir.

Dağılım:

Ketamin yüksek oranda perfüze olduğu dokulara (örneğin, beyin ve plasenta), insanlarda anestezik etkinin süresine bağlı olarak (yaklaşık 20 dakika) 2,5 mg/kg'lik intravenöz bolusdoz uygulandığında dağılım fazı yaklaşık 45 dakika sürer, yarılanma ömrü ise 10 ila 15dakikadır ve klinik olarak ilacın anestezik etkisine karşılık gelir.

Dozun verilmesinden 1 saat sonra ölçülen doruk plazma seviyeleri ortalama 0,75 gg/ml ve bos seviyeleri yaklaşık 0,2 gg/ml'dir.

Hayvan çalışmaları ketaminin vücut yağı, karaciğer ve akciğerde oldukça yoğunlaştığını göstermiştir. Yetişkinlerde ve çocuklarda plazma ketamin konsantrasyonu, 2 mg/kg'lıkintravenöz bolus enjeksiyonundan 5 dakika sonrasında yaklaşık olarak 1,8 ila 2 gg/ml'dir; 6mg/kg'lık intramuskuler enjeksiyonundan 15 dakika sonrasında ise yaklaşık olarak 1,7 ile 2,2gg/ml'dir.

250 mg'lık (yaklaşık 4,2 mg/kg) intramuskuler doz alan doğum eylemi başlayanlarda, ketaminin maternal arterdeki göbek kordon damarlarına plasental transfer hızı doğum anında%47'dir (1,72'ye karşılık 0,75 gg/ml). Bu doğum eylemi başlayanlar için ortalama doğumsüresi, ketamin enjeksiyonundan yenidoğanın normal doğumuna kadar 12 dakikadır.

Biyotransformasyon:

Biyotransformasyon karaciğerde gerçekleşir. Anestezinin sona ermesi kısmen beyinden diğer dokulara geri dağılım ve kısmen metabolizma ile gerçekleşir. CYP2B6 ve CYP2C9enzimlerinin minör yardımıyla CYP3A4 enzimi, insan karaciğer mikrozomlarındanorketamine ketamin N-demetilasyonundan sorumlu birincil enzimdir.

Ketaminin sikloheksanon halkası N-demetilasyon (sitokrom P 450 sistemi ile) ve hidroksilasyona uğrar ve suda çözünen konjugatları halinde idrarla atılır. Ayrıca oksidasyonada uğrar. Konjuge olmayan N-dimetil metaboliti ketaminine göre daha az potenttir. Konjugeolmayan dimetil siklohekzanon türevi ise ketaminine göre çok daha az potenttir.

Eliminasyon:

Eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 2-3 saattir ve atılım, genellikle konjuge metabolitler yoluyla renal yoldan olur.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Veri mevcut değildir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Veri mevcut değildir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Hayvan araştırmaları ketaminin, yüksek dozlarda, uzun süreler boyunca veya her iki şekilde uygulandığında jüvenil hayvanlardaki NMDA antagonisti tarafından uyarılan nöronal hücreölümünü (apopitoz) indükleyebildiğini göstermiştir. Bazı durumlarda bunun davranış,öğrenme ve hafıza anormalliklerine yol açtığı görülmüştür. Bu bulgunun insan kullanımıylailgisi bilinmiyor.

Hayvanlarda (primatlar dahil) yapılan, dozun hafif ile orta derecede anestezi ile sonuçlandığı yayınlanmış çalışmalar, anestezik ajanların hızlı beyin büyümesi veya sinaptogenez süreçleriesnasında kullanımının, gelişen beyinde uzun vadede bilişsel zayıflama ileilişkilendirilebilecek hücre kaybı ile sonuçlandığını göstermiştir. Bu klinik dışı bulgularınklinik önemi bilinmemektedir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1 Yardımcı maddelerin listesi

Benzetonyum klorür Enjeksiyonluk su

6.2. Geçimsizlikler

Barbitüratlarla ketamin kimyasal yönden geçimsiz olup, birlikte kullanıldıklarında çökelti meydana getirdiklerinden enjeksiyon sırasında aynı enjektör kullanılmamalıdır.

Bu yüzden ketamin ve diazepamı aynı enjektör veya infüzyon şişesinde karıştırmayınız.