Dekort 8 Mg Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERI TIBBI URUNUN ADI

DEKORT 8 mg tablet

2. KALITATIF VE KANTITATIF BILEŞIM

Her bir tablette

Etkin madde

Deksametazon 8 mg

Yardımcı maddeler:

Laktoz monohidrat (inek veya sığır kaynaklı) Yardımcı maddeler için, 6.1'e bakınız.

3. FARMASOTIK FORM

Tablet

Yuvarlak, bikonveks, bir tarafı çentikli, kirli beyaz renkli tablet

4. KLİNIK ÖZELLIKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

DEKORT tablet, anti-inflamatuar, antiromatizmal ve antialerjik etkilerinden dolayı kortikosteroid tedavisinde kullanılır. DEKORT tablet'in endike olduğu hastalıklar şuşekildedir:

Alerjik durumlar: Aşırı duyarlılık reaksiyonları, alerjik rinit ve serum hastalığının geleneksel tedavi ile kontrol altına alınmayan ciddi ya da sınırlı alerjik koşullarının kontrol edilmesi.

Dermatolojik hastalıklar: Eritrodermi, pemfigus ve ekzema gibi glukokortikoidlere yanıt veren yaygın ve şiddetli seyirli hastalıkların tedavisinde kullanılır.

Endokrin Bozuklukları: Primer ve sekonder adrenokortikal yetmezlikler (hidrokortizon ya da kortizon seçilen ilaçtır; uygun olduğu yerlerde sentetik mineralkortikoid analoglar ile birliktekullanılabilir; çocuklarda mineralkortikoid desteği özellikle önemlidir.), konjenital adrenalhiperplazi, kanser ile ilgili hiperkalsemi ve iltihapsız tiroidit.

Hematolojik hastalıklar: Deksametazon geniş bir yelpazede gerek non-malign (örneğin idiyopatik trombositopenik purpura) gerekse malign (lenfoma, lösemi, multipl miyelom)hematolojik hastalıkların tedavisinde tek başına veya diğer tedavi edici ajanlarla kombineolarak endikedir.

Neoplastik hastalıklar: Malign tümörlerin (Lösemi ve lenfoma) palyatif tedavisinde.

Sinir sistemi: Beyin görüntülemesi ile kanıtlanmış beyin ödemi olan primer veya metastatik beyin tümörlerinde, nöroşirürjik müdahalelerde ve serebral absede kullanılır.

Oftalmik hastalıklar: Topikal kortikosteroidlere yanıt vermeyen göz iltihabı, anterior ve posterior üveit

Solunum yolu hastalıkları: Aniden olan ya da yayılmış akciğer tüberkülozu (uygun antitüberküloz kemoterapi ile birlikte aynı zamanda kullanıldığında), idiopatik eozinofilikpnömoni, semptomatik sarkoidoz, status astmatikus, astım krizi.

Romatolojik hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün hastalıkların başlangıç oral tedavisinde, Poliarteritis nodoza gibi sistemik vaskülitlerin aktif fazında (tedavi süresi, eşzamanlı olarak hepatit B serolojisinin pozitif olması durumunda iki hafta ilesınırlandırılmalıdır.), Aktif romatoid artritin ciddi ilerleyici formunda (örneğin hızlı ilerleyenyıkıcı formlar ve/veya eklem dışı bulgularla seyrettiğinde), Ciddi sistemik juvenil idiyopatikartrit (Still hastalığı) tedavisinde endikedir.

Panarteritis nodoza gibi sistemik vaskulitidezin aktif fazı (tedavi süresi, aynı zamanda bulunan hepatit B serolojisinin pozitif olması durumunda iki hafta ile sınırlanmalıdır.).

Ciddi sistemik juvenil idiyopatik artrit (Stil hastalığı).

Kemoterapiye bağlı bulantı-kusmaların tedavi ve profilaksisinde tek başına ya da kombine olarak kullanımı endikedir.

Diğerleri: Adrenokortikal hiperfonksiyon tanıma testi, nörolojik ya da miyokard ile ilişkili trişinöz, subaraknoid bloklu tüberküloz menenjiti veya uygun antitüberküloz kemoterapi ileberaber kullanıldığında gelişebilen blok.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi

Deksametazon, tedavi olan hastalığa bağlı genel olarak günlük 0,5 - 10 mg dozlarda verilir. Daha ciddi hastalık durumlarında günlük 10 mg'ın üzerindeki dozlar gerekebilir. Doz, bireyselhasta yanıtlarına ve hastalığın ciddiyetine göre belirlenmelidir. Yan etkileri en aza indirmekiçin etkili en düşük doz kullanılmalıdır.

Başka bir şekilde verilmedi ise aşağıdaki dozların uygulanması önerilir:

Çeşitli klinik durumlar için belirtilen dozlar kılavuz niteliğinde olup hastalık ağırlığı ve hastanın yanıtına göre başlangıç ve idame tedavisi pozolojisi bireysel olarak planlanmalıdır.

Beyin ödemi: Başlangıç dozu ve nedene ve ciddiyete bağlı tedavi süresi, 3-4'e bölünmüş dozlar halinde oral olarak 6-16 mg/gün (24 mg'a kadar)'dür.

Akut astım: Yetişkinler: 2 gün için 16 mg/gün'dür.

Akut deri hastalıkları: Hastalığın şiddetine göre günlük 8-40 mg'lık dozlar kullanılır. İhtiyaç duyulan durumlarda 100 mg'a kadar çıkılabilir ve klinik yanıta göre doz giderek azaltılır.

Sistemik romatolojik hastalıklarının aktif fazı: Sistemik lupus eritematoz, 6-16 mg/gün.

Ciddi ilerleyici romatoid artrit: hızlı yıkıcı formlarda 12-16 mg/gün, eklem dışı bulgularda 612 mg/gün.

İdiyopatik trombositopenik purpura: Siklus halinde 4 gün için 40 mg.

Tuberküloz menenjiti: dört hafta intravenöz tedavi (1. Hafta günde kilogram başına 0,4 mg, 2. Hafta günde kilogram başına 0,3 mg, 3. Hafta günde kilogram başına 0,2 mg ve 4. Hafta gündekilogram başına 0,1 mg) ve sonra 4 hafta oral tedavi alan grade II ya da III hastalığı olanhastalarda, günde toplam 4 mg ile başlanır ve herbir hafta 1 mg azaltılır. Grade I hastalığı olanhastalara iki hafta intravenöz tedavi (1. Hafta günde kilogram başına 0,3 mg ve 2. Hafta gündekilogram başına 0,2 mg) ve sonra dört hafta oral tedavi (3 hafta günde kilogram başına 0,1 mg,sonra günde toplam 3 mg, herbir hafta 1 mg azaltılarak) verilir.

Neoplastik hastalıkların palyatif tedavisi: Neden ve ciddiyete bağlı olarak başlangıç dozu ve tedavi süresi, 3-20 mg/gün'dür. 96 mg'a kadar çok yüksek dozlar, palyatif tedavi için ayrıcakullanılabilir. Uygun dozlama ve sayının ya da tabletlerin azaltılması için düşük dozkombinasyon formları (4 mg ve 8 mg) ve yüksek doz formları (20 mg ya da 40 mg)kullanılabilir.

Sitotoksik, emetojenik kemoterapi ile indüklenen bulantının antiemetik tedavi ile beraber tedavisi ve profilaksisi: kemoterapi tedavisinden önce 8-20 mg deksametazon, sonra 2 ve 3.gün 4-16 mg/gün.

Ameliyat sonrası kusmanın antiemetik tedavi ile beraber tedavisi ve önlenmesi: Cerrahi işlemden önce tek doz 8 mg.

Diğer tıbbi ilaçlarla kombine halde multipl miyelom, akut lenfoblastik lösemi, Hodgkin hastalığı ve non-Hodgkin lenfoma'nın semptomatik tedavisi: genel doz, günde bir defa 40 mgya da 20 mg'dır.

Bazı acil durumlarda (örneğin akut beyin ödemi, anafilaktik şok, status astmatikus, akut transplant red reaksiyonu dozun 1 g prednizolon'a kadar çıkartılması) kısa süreli (10 günekadar) yüksek doz glukokortikoid kullanılmasında sakıncalı bir durum olmamasına rağmen,tedavinin başlangıcında verilecek yüksek dozun (çoğunlukla 40-80 mg) kısa sürede idame doza(Cushing eşik dozunun 2 katından daha az olmak üzere) düşürülmesi gerekir.

İdame tedavi, gün aşırı (yirmi dört saate yayılmış biçimde) uygulanmalıdır.

Toplam dozun tümünün sabah saat 8'den önce hastaya verilmesi uygundur, böylece böbrek üstü bezlerinin salgı ritmi etkilenmemiş olur.

Bundan daha da iyisi dozun 2 günde bir dönüşümlü olarak verilmesidir.

Beyin ödemi tedavisinde, ayrıca palyatif ve antiemetik terapide, günlük dozu 2-4 defada vermek gerekebilir.

Uzun süreli tedaviden sonra tedavinin aniden kesilmemesi gerekir. Bunun yerine ilacın yavaş yavaş kesilmesi önerilir.

Böbrek üstü bezi bozukluğu nedeniyle eforda böbrek üstü bezi yetersizliği görülebilmesi nedeniyle bu durumlarda (örneğin travma, ameliyat) yeni bir ilave doz verilmesi gerekir (5 mgprednizolon'a eşdeğer doz/gün).

Uzun süreli tedavi

Çeşitli durumların uzun süreli tedavisi için, ilk tedaviden sonra, adrenal korteks fonksiyonu üzerindeki supresyonu azaltmak için glukokortikoid tedavisi deksametazondanprednison/prednizolon'a değiştirilmelidir.

Tedavinin kesilmesi

Akut adrenokortikal yetmezlik, yüksek doz glukokortikoidler ile uzun süreli tedavinin aniden kesilmesinden sonra oluşabilir. Bu nedenle, glukokortikoid dozları böyle durumlarda kademeliolarak azaltılmalı ve tedavi kademeli olarak kesilmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

Uygulama şekli

DEKORT, gastrointestinal sisteme iritasyonu azaltmak için yemek ile beraber ya da yemekten sonra alınmalıdır. Alkol ya da kafein içeren içeceklerden kaçınılmalıdır.

Alternatif gün tedavisi mümkün olmadığında, günlük glukokortikoid dozunun tümü genellikle tek bir sabah dozu olarak uygulanabilir; ancak bazı hastalar glukokortikoidlerin bölünen günlükdozlarına ihtiyaç duyacaktır.

Tabletler iki eşit parçaya bölünebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği

Aktif hemodiyaliz altındaki hastalarda, diyaliz nedeniyle ilaç klirensinde artış görülebilir ve bu nedenle steroid dozunun ayarlanması gerekir.

Karaciğer yetmezliği

Ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarı gerekebilir. Ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda deksametazonun biyolojik etkileri, yavaş metabolize (uzun süreli plazma yarıömrü) olması ve hipoalbuminemi (serbest ilacın artan plazma düzeyleri) nedeniyle artabilir, buda daha fazla yan etkiye neden olabilir.

Pediyatrik popülasyon

Normal günlük doz, 0,01-0,1 mg/kg vücut ağırlığıdır. Deksametazonun atılımı, eğer doz vücut alanlarına göre ayarlanırsa çocuklarda ve yetişkinlerde yaklaşık olarak eşittir. Doz, büyüme vegelişme üzerine muhtemel etkileri ve adrenal supresyon belirtileri göz önünde tutularakplanlanmalıdır.

Geriyatrik popülasyon

Yaşlı hastaların özellikle uzun dönem tedavileri, yaşlılarda kortikosteroidlerin yaygın yan etkilerinin (osteroporoz, diyabetes mellitus, hipertansiyon, hipokalemi, azalmış bağışıklık,psikolojik değişiklikler, enfeksiyona duyarlılık ve deride incelme) daha ciddi sonuçları dikkatealınarak planlanmalıdır. Böyle hastalarda, deksametazonun plazma konsantrasyonları yüksekolabilir ve atılımı genç hastalardan yavaş olabilir, bu nedenle doz, bu doğrultuda azaltılmalıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

• Deksametazon'a veya DEKORT tabletin diğer bileşenlerine karşı mevcut aşırı hassasiyetdurumu

• Sistemik mikoz

immün baskılayıcı dozlar alan hastalarda canlı aşıların uygulanmasından kaçının (serum antikor yanıtı azaldı).

Genel olarak, glukokortikoid kullanımının hayat kurtarıcı olabileceği durumlarda hiçbir kontrendikasyon uygulanmaz.

Eğer aşağıdaki sıralanan hastalıklar mevcutsa DEKORT acil durum tedavisi ve ilave tedavi haricinde uzun süre kullanılmamalıdır:

Gastrointestinal ülser İleri derecede osteoporozlarCiddi miyopatiler (Miyastenia Gravis hariç)

Viral hastalıklar, virozlar (örneğin herpes simpleks ve herpes zoster (viremik faz), variseller, poliomiyelit (bulber ensefalitik şekil hariç)

HBsAG pozitif kronik aktif hepatit Rozasea

Koruyucu aşıdan yaklaşık 8 hafta önce ve 2 hafta sonrasına kadar Tüberküloz aşısı (BCG) sonrasında lenfoma oluşumuDar ve geniş açılı glokom

Sistemik enfeksiyonlarda antienfektif tedavi verilmiyorsa kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

CYP3A inhibitörleri ile artmış sistemik yan etki riski vardır (bkz. Bölüm 4.5).

Pazarlama sonrası deneyimde, deksametazonun tek başına veya diğer kemoterapötik ajanlarla kombinasyon halinde kullanımını takiben hematolojik maligniteleri olan hastalarda tümör lizissendromu (TLS) bildirilmiştir. Yüksek proliferatif hız, yüksek tümör yükü ve sitotoksikajanlara duyarlılığı yüksek olan hastalar gibi yüksek TLS riski taşıyan hastalar yakındanizlenmeli ve uygun önlem alınmalıdır.

İstenmeyen etkiler, minimum süre boyunca en düşük etkili doz kullanılarak ve uygun şekilde

5/13

günlük gereksinim tek bir sabah dozu olarak veya mümkün olduğunda alternatif günlerde tek bir sabah dozu olarak uygulanarak en aza indirilebilir. Dozun hastalık aktivitesine göre uygunşekilde titre edilmesi için hastanın sık incelemesi gereklidir. Dozda azaltma mümkünolduğunda, azaltma kademeli olmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).

Kortikosteroidler, sistemik mantar enfeksiyonlarını şiddetlendirebilir ve amfoterisine bağlı yaşamı tehdit eden ilaç reaksiyonlarını kontrol etmek için gerekmedikçe bu tür enfeksiyonlarınvarlığında kullanılmamalıdır. Ayrıca, amfoterisin ve hidrokortizonun eşzamanlı kullanımınınardından kalp büyümesi ve kalp yetmezliğinin izlendiği vakalar da bildirilmiştir.

Bir rapor, serebral sıtmada kortikosteroid kullanımının uzamış bir koma ve artan pnömoni ve gastrointestinal kanama insidansı ile ilişkili olduğunu göstermektedir.

Uzun süreli tedaviden sonra kortikosteroidlerin kesilmesi ateş, miyalji, artralji ve halsizlik gibi yoksunluk semptomlarına neden olabilir. Bu, adrenal yetmezlik kanıtı olmasa bile hastalardaortaya çıkabilir.

Aktif tüberkülozda deksametazonun kullanımı, kortikosteroidin uygun bir antitüberküloz rejimiyle birlikte hastalığın tedavisinde kullanıldığı fulminan veya yaygın tüberkülozvakalarıyla sınırlandırılmalıdır. Latent tüberküloz veya tüberkülin reaktivitesi olan hastalardakortikosteroidler endike ise, reaktivasyon meydana gelebileceğinden hastalığın yakındanizlenmesi gerekir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi sırasında hastalara profilaktik kemoterapiuygulanmalıdır.

Kortikosteroidler, latent amibiyaz veya strongiloidiyazı aktive edebilir veya aktif hastalığı alevlendirebilir. Bu nedenle, risk altında olan veya herhangi bir durumu düşündürensemptomları olan herhangi bir hastada kortikosteroid tedavisine başlamadan önce latent veyaaktif amibiyaz ve strongiloidiyazın ekarte edilmesi önerilir.

Steroidler, spermlerin hareketliliğini ve sayısını artırabilir veya azaltabilir.

Özel önlemler:

Aşağıdaki rahatsızlıkları olan hastalarda sistemik kortikosteroid kullanımı düşünülürken özel dikkat gereklidir ve sık hasta takibi gereklidir: böbrek yetmezliği, hipertansiyon, diyabet veyaailesinde diyabet öyküsü olanlarda, konjestif kalp yetmezliği, osteoporoz, önceki steroidmiyopati , glokom (veya ailede glokom öyküsü), miyasteni gravis, spesifik olmayan ülseratifkolit, divertikülit, taze bağırsak anastomozu, aktif veya gizli peptik ülser, mevcut veya öncekişiddetli afektif bozukluk öyküsü (özellikle önceki steroid psikozu), karaciğer yetmezliği veepilepsi. Büyük dozda kortikosteroid alan hastalarda gastrointestinal perforasyonu takibenperitoneal iritasyon belirtileri minimal olabilir veya hiç olmayabilir. Yağ embolisi,hiperkortizonizmin olası bir komplikasyonu olarak bildirilmiştir.

Adrenokortikal yetmezlik

Glukokortikoid tedavisinin neden olduğu adrenokortikal yetmezlik, tedavi dozuna ve süresine bağlı olarak, tedavinin kesilmesinden sonra birkaç ay ve bazı durumlarda bir yıldan uzunsürebilir. Deksametazon ile tedavi sırasında belirli fiziksel stres koşullar (travma, cerrahi işlem,doğum, vb.) için dozda geçici bir artış gerekebilir. Stresli durumlarda olası riskten dolayı, uzunsüreli tedavi gören hastalar için bir kortikosteroid tanımlaması yapılmalıdır. Tedavininkesilmesinden sonra bile uzamış adrenokortikal yetmezlik durumunda, fiziksel streslidurumlarda glukokortikoidlerin uygulanması gerekli olabilir. Akut tedavi ile indüklenenadrenokortikal yetmezlik, planlı bir bırakma süresine kadar dozun yavaş yavaş azaltılması ileminimize edilebilir, ancak tedavinin kesilmesinden sonra bir yıla kadar devam edebilir. Budönemdeki herhangi bir stresli durumda, kortikosteroid tedavisi yeniden başlatılmalıdır. Hastahalihazırda kortikosteroid alıyorsa, mevcut dozajın geçici olarak artırılması gerekebilir.Mineralokortikoid sekresyonu bozulabileceğinden, aynı anda tuz ve / veya birmineralokortikoid verilmelidir.

Hipotiroidizm veya karaciğer sirozu olan hastalarda kortikosteroidlerin etkisi artar.

Deksametazon ile tedavi sadece en güçlü endikasyon durumlarında uygulanmalıdır ve gerekirse, aşağıdaki hastalıklar için hedefe yönelik ek anti-infektif tedavi uygulanmalıdır:

• Akut viral enfeksiyonlar (Herpes zoster, Herpes simpleks, Varicella, herpetik keratit)

• HBsAG-pozitif kronik aktif hepatit

• Yaklaşık 8 hafta önceki canlı aşılarla aşılamadan sonra 2 hafta boyunca (bkz. Bölüm 4.3 ve4.5)

• Sistemik mikozlar ve parazitoz (ör. Nematodlar)

• Çocuk felci

• BCG aşısından sonra lenfadenit (lenf bezi iltihabı)

• Akut ve kronik bakteriyel enfeksiyonlar

• Tüberküloz öyküsü ile (reaktivasyon riski) sadece tüberkülostatik koruma altında kullanım

• Bilinen veya şüphelenilen strongiloidiyaz (askarit enfestasyon). Glukokortikoidlerle tedavi,Strongiloides hiperenfeksiyonuna ve yaygın larva geçişi ile yayılmaya yol açabilir.

Ek olarak, deksametazon ile tedavi sadece güçlü endikasyonlar altında uygulanmalı ve gerekirse ek spesifik tedavi uygulanmalıdır:

• Gastrointestinal ülserler

• Şiddetli osteoporoz (kortikosteroidlerin kalsiyum dengesi üzerinde olumsuz bir etkisi vardır)

• Yüksek kan basıncının düzenlenmesinde zorluk

• Diyabetes mellitus'un düzene sokulmasında zorluk

• Psikiyatrik bozukluklar (geçmiş dahil)

• Açı kapanması glokomu ve geniş açılı glokom

• Kornea ülserasyonları ve korneal yaralanmalar

• Şiddetli kalp yetmezliği.

Anafılaktik reaksiyon

Ciddi anafilaktik reaksiyonlar oluşabilir.

Tendinit

Glukokortikoidler ve florokinolonlarla eşzamanlı olarak tedavi edilen hastalarda tendinit ve tendon rüptürü riski artar.

Myasthenia gravis

Önceden mevcut myasthenia gravis deksametazon tedavisinin başlangıcında kötüleşebilir.

Oküler bozukluklar

Glukokortikoidlerle sistemik tedavi, korioretinopatiye neden olabilir ve bu da görme kaybı dahil görme bozukluğuna neden olabilir.

Kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı; posterior subkapsüler katarakta, glokomun optik sinire zarar vermesine ve mantar veya virüslere bağlı sekonder oküler enfeksiyon riskininartmasına neden olabilir.

Kortikosteroidler, olası korneal perforasyon nedeniyle oküler herpes simpleks olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Intestinal perforasyon

İntestinal perforasyon riski nedeniyle, deksametazon sadece acil endikasyon altında ve uygun izleme altında kullanılmalıdır:

• Tehlikeli perforasyon ile şiddetli ülseratif kolit

• Divertikülit

• Entero-anastomoz (acilen ameliyat sonrası)

Gastrointestinal perforasyon sonrası peritoneal irritasyon belirtileri, glukokortikoid alan hastalarda minimum olabilir veya olmayabilir.

Diyabet

Diyabetiklere deksametazon uygulandığında insülin veya oral antidiyabetiklere olan daha yüksek bir ihtiyaç göz önünde bulundurulmalıdır.

Kardiyovasküler bozukluklar

Özellikle yüksek dozların uygulanması sırasında ve yüksek tansiyonunun düzenlenmesi zor olan hastalarda deksametazon tedavisi sırasında kan basıncının düzenli olarak izlenmesigerekmektedir. Bozulma riski nedeniyle, ciddi kardiyak yetmezliği olan hastalar dikkatleizlenmelidir.

Yüksek dozda deksametazon ile tedavi edilen hastalarda bradikardi oluşabilir.

Literatürdeki raporlar, kortikosteroid kullanımı ile yakın tarihli bir miyokard enfarktüsünden sonra sol ventrikül serbest duvar rüptürü arasında açık bir ilişki olduğunu göstermektedir; bunedenle kortikosteroidler bu hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır.

Son zamanlarda miyokardiyal rüptür olduğu bildirilen miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda kortikosteroid kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.

Enfeksiyonlar

Kortikosteroidler bazı enfeksiyon belirtilerini maskeleyebilir ve kullammları sırasında yeni enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Enflamatuar cevabın ve bağışıklık fonksiyonunun baskılanmasıenfeksiyonlara yatkınlığı ve enfeksiyonların şiddetini arttırır. Klinik görünüm genellikle atipikolabilir ve septisemi ve tüberküloz gibi ciddi enfeksiyonlar, fark edilmeden önce ileri biraşamada maskelenebilir ve her aşamada olabilir. Kortikosteroid kullanan hastalarda dirençazalması ve enfeksiyonun lokalize edilememesi gibi durumlar olabilir. Küçük miktarlarda biledeksametazonun uzun süreli kullanımı, enfeksiyonlara, hatta nadiren de enfeksiyonlara nedenolan mikroorganizmalar tarafından yüksek bir enfeksiyon riskine yol açar (fırsatçıenfeksiyonlar).

Aşılama

İnaktive aşı ile aşılama her zaman mümkündür. Bununla birlikte, bağışıklık reaksiyonunun ve dolayısıyla inokülasyonun başarısının, yüksek doz kortikoidlerden etkilenebileceğibilinmelidir.

Deksametazon ile uzun süreli tedavi sırasında doktorlar tarafından düzenli kontrollerin (üç aylık aralıklarla görme kontrolleri dahil) yapılması önerilmektedir.

Canlı virüs aşılarının uygulanması, immünosupresif dozlarda kortikosteroid alan bireylerde kontrendikedir. İnaktive edilmiş viral veya bakteriyel aşılar, immünosüpresif kortikosteroiddozları alan kişilere uygulanırsa, beklenen serum antikor yanıtı elde edilemeyebilir. Bununlabirlikte, örn. Addison hastalığı için replasman tedavisi olarak kortikosteroid alan hastalardaaşılama prosedürleri gerçekleştirilebilir.

Metabolik bozukluklar

Yüksek dozlarda, yeterli kalsiyum alımı ve sodyum kısıtlaması yanı sıra serum potasyum seviyeleri izlenmelidir. Tedavinin uzunluğuna ve dozuna bağlı olarak, kalsiyum metabolizmasıüzerinde olumsuz bir etki beklenebilir, bu nedenle osteoporoz profilaksisi tavsiye edilir. Bu,her şeyden önce, ailesel eğilim, artan yaş, menopoz sonrası yetersiz protein ve kalsiyum alımı,aşırı sigara kullanımı, aşırı alkol alımı ve yetersiz egzersiz gibi risk faktörleri için geçerlidir.Önlemler, yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı ve fiziksel aktiviteden oluşur. Önceden var olanosteoporoz durumunda ek tıbbi tedavi düşünülmelidir.

Kortikosteroidler sıvı tutulmasına neden olabileceğinden, migren hastalarında kortikosteroidler dikkatli kullanılmalıdır.

Ortalama ve yüksek doz hidrokortizon veya kortizon kan basıncının yükselmesine, tuz ve su tutulumuna ve potasyum atılımının artmasına neden olabilir, ancak bu etkilerin yüksek dozlardakullanılması dışında sentetik türevler ile görülme olasılığı daha düşüktür. Diyette tuzkısıtlaması ve potasyum takviyesi gerekli olabilir. Tüm kortikosteroidler kalsiyum atılımınıartırır.

Psikolojik değişiklikler

Hastalar ve/veya hasta bakıcılar, sistemik steroidlerle potansiyel olarak şiddetli psikiyatrik advers reaksiyonların ortaya çıkabileceği konusunda uyarılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).Semptomlar tipik olarak tedavinin başlamasından birkaç gün veya hafta sonra ortaya çıkar.

Riskler yüksek doz/sistemik maruziyetle daha yüksek olabilir (ayrıca 4.5 diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri bölümüne bakınız). Ancak doz seviyeleri reaksiyonunbaşlangıcı, tipi, şiddeti veya süresinin tahminine izin vermez. Çoğu reaksiyon, dozunazaltılması veya kesilmesinden sonra iyileşir, ancak spesifik tedavi gerekli olabilir.

Eğer endişe verici psikolojik semptomlar gelişirse, özellikle depresif duygu durum veya intihar düşüncesinden şüpheleniliyorsa, hastalar/hasta bakıcılar tıbbi tavsiye almaya teşvikedilmelidir. Hastalar/hasta bakıcılar, sistemik steroidlerin doz azaltılması/geri çekilmesindenhemen sonra veya hemen gerçekleşebilecek olası psikiyatrik rahatsızlıklara karşı uyanıkolmalıdırlar. Ancak bu tür reaksiyonlar seyrek olarak bildirilmiştir. Kendilerinde veya birinciderece akrabalarında bulunan ciddi affektif bozuklukların mevcut olduğu veya öncekigeçmişinde olan hastalarda sistemik kortikosteroid kullanımı düşünüldüğünde özellikledikkatli olunmalıdır. Bunlara depresif veya manik depresif hastalık ve önceki steroid psikozudahildir.

Psikolojik değişiklikler, en yaygın olanı öfori olmak üzere çeşitli biçimlerde kendini gösterir. Depresyon, psikotik reaksiyonlar ve intihar eğilimleri de ortaya çıkabilir. Bu hastalıklar ciddiolabilir. Genellikle ilaca başladıktan birkaç gün veya hafta sonra başlarlar. Yüksek dozlardaolma olasılığı daha yüksektir. Doz düşürülürse veya ilaç kesilirse bu sorunların çoğu ortadankalkar. Bununla birlikte, sorunlar olursa, tedaviye ihtiyaçları olabilir. Birkaç vakada, dozlardüşürüldüğünde veya durdurulduğunda akıl sağlığı sorunları yaşanmıştır.

Serebral ödem veya kafa içi basınç artışı

Kortikosteroidler muhtemelen hastalar yarar görmeyecekleri hatta zarar görebilecekleri için kafa travması ile birlikte kullanılmamalıdır.

Tedavinin kesilmesi

Glukokortikoid dozları yavaş yavaş azaltılmalıdır.

Uzun süreli glukokortikoid uygulamasının durdurulması veya kesilmesi durumunda aşağıdaki riskler göz önünde bulundurulmalıdır:

• Altta yatan hastalığın alevlenmesi veya nüksetmesi, akut adrenal yetmezlik, kortikosteroidyoksunluk sendromu ('yoksunluk sendromu'; ateş, kas ve eklem ağrısı, burun astarının iltihabı(rinit), kilo kaybı, kaşıntılı deri ve göz iltihabı (konjonktivit) içerebilir).

• Glukokortikoidlerle tedavi edilen hastalarda bazı viral hastalıklar (suçiçeği, kızamık) çokşiddetli olabilir.

• Daha önce suçiçeği veya kızamık enfeksiyonu geçirmemiş çocuklar ve bağışıklığı zayıf kişilerözellikle risk altındadır. Bu kişilerin, deksametazon ile tedavi edilirken kızamık veya suçiçeğiile enfekte kişilerle temas etmesi halinde, gerekirse önleyici bir tedavi uygulanmalıdır.

Suçiçeği, normalde önemsiz bir hastalık olmasına rağmen, bağışıklığı baskılanmış hastalarda ölümcül olabileceğinden özellikle endişe vericidir. Kesin bir suçiçeği öyküsü olmayanhastalara (veya çocukların ebeveynlerine) suçiçeği veya herpes zoster olan kişiler ile yakınkişisel temastan kaçınmaları ve maruz kalmaları halinde acil tıbbi yardım almaları tavsiyeedilmelidir. Varisella-zoster immünoglobulin (VZIG) ile pasif bağışıklama, sistemikkortikosteroid alan veya bunları önceki üç ay içinde kullanmış olan, bağışıklığı olmayan maruzkalan hastalar tarafından gereklidir; bu, suçiçeğine maruz kaldıktan sonraki on gün içindeverilmelidir. Su çiçeği teşhisi doğrulanırsa, hastalık uzman bakımı ve acil tedavi gerektirir.Kortikosteroidler kesilmemelidir ve dozun artırılması gerekebilir.

Kızamık, bağışıklığı baskılanmış hastalarda daha ciddi ve hatta ölümcül seyredebilir. Bu tür çocuklarda veya yetişkinlerde kızamığa maruz kalmamak için özel dikkat gösterilmelidir.Maruz kalınması halinde, intramüsküler karma immunoglobulin (IG) ile profilaksi endikeolabilir. Maruz kalan hastalara gecikmeden tıbbi yardım almaları tavsiye edilmelidir.

Üç haftadan daha uzun süre fizyolojik dozlardan daha fazla sistemik kortikosteroid (yaklaşık 1 mg deksametazon) almış hastalarda, tedavinin kesilmesi ani olmamalıdır. Dozun nasılazaltılacağı, büyük ölçüde, sistemik kortikosteroid dozu azaldığından hastalığın tekrarlamaolasılığının olup olmadığına bağlıdır. Dozun kesilmesi sırasında hastalık aktivitesinin klinikolarak değerlendirilmesi gerekebilir. Sistemik kortikosteroidlerin kesilmesiyle hastalığınnüksetme olasılığı düşükse, ancak hipotalamik-hipofiz adrenal (HPA) baskılanması konusundabelirsizlik varsa, sistemik kortikosteroid dozu hızla fizyolojik dozlara düşürülebilir. Günlük 1mg deksametazon dozuna ulaşıldığında, HPA ekseninin iyileşmesine izin vermek için doz dahayavaş azaltılmalıdır. Üç haftaya kadar devam eden sistemik kortikosteroid tedavisinin anidenkesilmesi, hastalığın nüksetme olasılığının düşük olduğu düşünülürse uygundur.

Hastaların çoğunda, üç hafta boyunca günde 6 mg'a kadar deksametazon dozlarının aniden kesilmesinin klinik olarak anlamlı HPA ekseni baskılanmasına yol açma olasılığı düşüktür.Aşağıdaki hasta gruplarında, üç hafta veya daha kısa süren uygulamalardan sonra bile sistemikkortikosteroid tedavisinin kademeli olarak kesilmesi düşünülmelidir:

• Özellikle üç haftadan daha uzun süredir alınmışsa, tekrarlayan sistemik kortikosteroid kürlerigörmüş hastalar.

• Uzun süreli tedavinin (aylar veya yıllar) kesilmesinden sonraki bir yıl içinde kısa bir kür reçeteedildiğinde.

• Ekzojen kortikosteroid tedavisi dışında adrenokortikal yetmezlik nedenleri olabilecekhastalar.

• Günde 6 mg'dan fazla deksametazon dozlarında sistemik kortikosteroid alan hastalar.

• Akşamları tekrar tekrar doz alan hastalar.

Hastalar, riski en aza indirgemek için alınacak önlemler konusunda açık rehberlik sağlayan ve reçete yazan kişi, ilaç, dozaj ve tedavi süresinin ayrıntılarını veren 'steroidtedavi' kartları taşımalıdır.

Adrenal Supresyon

Kortikosteroidler ile uzun süreli terapiden sonra tedavinin ani bir şekilde kesilmesi akut adrenal yetmezliğe, hipotansiyona veya ölüme yol açabilir. Kortikosteroidler ile uzun süreli tedavisırasında, adrenal atrofi gelişir ve tedavinin kesilmesinden sonra yıllarca sürebilir. Tedavininkesilmesi, ayrıca ateş, kas ağrısı, eklem ağrıları, rinit, konjonktivit, ağrılı kaşıntılı cilt nodüllerive kilo kaybı ile de ilişkili olabilir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisinin neden olduğuazaltılan bir adrenokortikal tepkiyi telafi etmek için, önemli herhangi bir araya giren hastalık,travma veya cerrahi prosedür, kortikosteroid dozunda geçici bir artış, veya halihazırdatedavinin kesilmesi, kortikosteroid tedavisinin yeniden başlatılmasını gerektirir. Bu nedenleanestezi uzmanları, anestezi sırasında veya hemen ameliyat sonrası süreçte kan basıncında hızlıbir şekilde düşmeyi önlemek için hastanın kortikosteroid alıp almadığını veya daha öncekullanıp kullanmadığını bilmelidir. Ameliyatın 3 ayı içerisinde günde 1,5 mg'dan fazladeksametazon almış hastalarda kortikosteroid replasmanı için uygun bir rejim şöyledir:

Genel anestezi altında küçük cerrahi işlem:

Cerrahi işlem sabahı her zamanki oral kortikosteroid dozu veya başlangıçta intravenöz olarak 25-50 mg hidrokortizon (genelliklesodyum süksinat); cerrahi işlem sonrası genel oral kortikosteroid dozu önerilir.

Orta veya büyük cerrahi işlem:

Cerrahi işlem sabahı genel oral kortikosteroid dozu ve başlangıçta intravenöz olarak 25-50 mg hidrokortizon, takiben orta cerrahi sonrası 24 saatboyunca veya büyük cerrahi sonrası 48-72 saat boyunca intravenöz enjeksiyon olarak günde 3kere 25-50 mg hidrokortizon; genel ameliyat öncesi oral kortikosteroid dozu, hidrokortizonenjeksiyonlarının kesilmesi durumunda önerilir.

Kısa bir deksametazon supresyon testi için, akşam 11'de 1 mg deksametazon verilir ve ertesi sabah plazma kortizolü ölçülür. Kortizolde azalma göstermeyen hastalar daha uzun bir testemaruz bırakılabilir: 48 saat için 6 saatlik aralıklarda 500 mikrogram, takibinde 48 saatten dahailerisi için her 6 saatte 2 mg deksametazon verilir. 17-hidroksikortikosteroidlerin tespit testiöncesinde, sırasında ve sonunda 24 saatlik idrar toplamaları yapılır.

Diğer

Sistemik kortikosteroid uygulamasından sonra ölümcül olabilen feokromositoma krizi bildirilmiştir. Kortikosteroidler sadece uygun bir risk/fayda değerlendirmesi yapıldıktan sonraşüpheli veya tanımlanmış feokromasitoma olan hastalara uygulanmalıdır.

Pediyatrik popülasyon

Kortikosteroidler bebeklik, çocukluk ve ergenlikte büyümenin doza bağlı bir inhibisyonuna neden olarak epifizlerin erken kapanmasına yol açabilir, bu da geri dönüşümsüz olabilir. Bunedenle, deksametazon ile uzun süreli tedavi sırasında, çocuklarda endikasyon çok güçlü birşekilde sunulmalı ve büyüme oranları düzenli olarak kontrol edilmelidir. Tedavi mümkün olanen kısa süre için minimum dozla sınırlandırılmalıdır.

Hipotalamo-hipofiz-adrenal eksenin baskılanmasını ve büyüme geriliğini en aza indirmek için, tedavi, mümkünse, alternatif günlerde tek doz ile sınırlandırılmalıdır.

Preterm yenidoğanlar: Mevcut kanıtlar, kronik akciğer hastalığı olan prematüre bebeklerde günde iki kez 0,25 mg/saat'lik başlangıç dozlarında erken tedaviden sonra (<96 saat) uzun sürelinörogelişimsel advers olaylar görüldüğünü göstermektedir.

Yaşlılar

Sistemik kortikosteroidlerin yan etkileri özellikle yaşlılarda, özellikle osteoporoz, hipertansiyon, hipokalemi, diyabet, enfeksiyona yatkınlık ve cilt atrofisi gibi ciddi sonuçlardoğurabilir Hayatı tehdit eden reaksiyonları önlemek için yakın klinik izlem gereklidir.

Tanı testlerinin etkisi

Glukokortikoidler, alerji testinde cilt reaksiyonunu baskılayabilir. Bakteriyel enfeksiyonlar için nitroblue tetrazolium testini de etkileyebilir ve yanlış negatif sonuçlara neden olabilirler.

Doping hakkında not

Deksametazon alırken doping testlerinin kullanılması pozitif sonuçlara yol açabilir.

DEKORT'un içeriğinde 118,985 mg laktoz monohidrat (inek veya sığır kaynaklı) bulunur. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz galaktozmalabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Farmakodinamik etkileşimler

NSAİİ'ler gastrik ülserlerin insidansını ve/veya şiddetini artırabileceğinden, NSAİİ alan hastalar izlenmelidir. Asetilsalisilik asit hipoprotrombinemide kortikosteroidler ile birliktedikkatli kullanılmalıdır.

Hipoprotrombinemide aspirin kortikosteroidlerle birlikte dikkatli kullanılmalıdır. Salisilatların renal klirensi kortikosteroidlerle arttırılır. Bu nedenle, steroidler kesildikten sonra salisilatlarındozu azaltılabilir. Steroid kesilmesi, serumdaki salisilat konsantrasyonunun artmasına bağlıolarak salisilat intoksikasyonuna yol açabilir.

Kortikosteroidler insülin, sülfonilüre ve metformin gibi antidiyabetik ajanların etkisini azaltır. Bazen hiperglisemi ve diyabetik ketoasidoz oluşabilir.

Bu nedenle, tedavinin başlangıcında, diyabetik hastalarda daha sık kan ve idrar testleri yapılmalıdır.

Asetazolamid, kıvrım diüretikleri, tiyazid diüretikler, kaliüretikler, amfoterisin B enjeksiyonları (glukomineral) -kortikosteroidler, tetrakosaktid ve laksatiflerin hipokalemiketkisi artacaktır. Hipokalemi kardiyak aritmileri, özellikle torsade de pointes'i destekler vekardiyak glikozitlerin toksisitesini artırır. Kortikosteroid tedavisine başlamadan öncehipokalemi düzeltilmeli ve hastalar klinik olarak elektrolitler ve elektrokardiyografi ileizlenmelidir. Ayrıca, amfoterisin B ve hidrokortizonun aynı anda kullanımının genişlemiş kalpve kalp yetmezliğine yol açtığını gösteren vaka raporları vardır.

Antiülser ilaçlar: Karbenoksolon hipokalemi riskini artırır.

Klorokin, hidroksiklorokin ve meflokin: Miyopatilerin ve kardiyomiyopatilerin artmış riski. ACE inhibitörlerinin eşzamanlı uygulanması, kan bozuklukları riskinde bir artış yaratır.

Antihipertansif ilaçların kan basıncını düşürücü etkileri kortikosteroidlerden etkilenebilir. Anti-hipertansif tedavinin dozu deksametazon ile tedavi sırasında ayarlanmalıdır.

Talidomid: Talidomid ile birlikte uygulandığında toksik epidermal nekroliz vakaları bildirildiği için çok dikkatli olunmalıdır.

Deksametazon ile tedavi sırasında aşıların etkisi azalabilir.

Deksametazonun geniş terapötik dozları (ve diğer kortikosteroidler) ile tedavi sırasında canlı aşılarla aşılama, viral enfeksiyon olasılığı nedeniyle kontrendikedir. Bu durumda,kortikosteroid tedavisinin tamamlanmasından sonra en az 3 ay süreyle aşılama yapılmamalıdır.Kortikosteroidlerin geniş terapötik dozları ile tedavi sırasında diğer immünizasyon tipleri,nörolojik komplikasyon riski ve antikor titrelerinde (beklenen değerlerle karşılaştırıldığında)azalmış veya yokluk artışı ve dolayısıyla daha küçük koruyucu bir etki nedeniyle tehlikelidir.Bununla birlikte, kortikosteroidleri lokal olarak (parenteral) veya kısa bir süre (2 haftadan az)alan hastalar, daha küçük dozlarda aşılanabilir.

Kolinesteraz inhibitörleri: Kolinesteraz inhibitörleri ve kortikosteroidlerin birlikte kullanımı, myastenia gravisli hastalarda ciddi kas güçsüzlüğüne neden olabilir. Mümkünse, kolinesterazinhibitörleri kortikosteroid tedavisinin başlamasından en az 24 saat önce kesilmelidir.Glukokortikoidler ve florokinolonlarla eşzamanlı olarak tedavi edilen hastalarda tendinit vetendon rüptürü riski artmaktadır.

Kobisistat içeren ürünler de dahil olmak üzere CYP3A inhibitörleri ile birlikte tedavinin sistemik yan etki riskini artırması beklenmektedir. Yarar, artmış sistemik kortikosteroid yanetki riskinden daha ağır basmadığı sürece kombinasyondan kaçınılmalıdır; bu durumdahastalar, sistemik kortikosteroid yan etkileri açısından izlenmelidir.

Farmakokinetik etkileşimler

Diğer tıbbi ürünlerin deksametazon üzerine etkileri:

Deksametazon, sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) ile metabolize edilir.

Deksametazonun efedrin, barbitüratlar, rifabutin, rifampisin, fenitoin ve karbamazepin gibi CYP3A4 indükerleri ile uygulanması deksametazonun plazma konsantrasyonlarınınazalmasına neden olabilir, dolayısıyla dozun arttırılması gerekir. Diğer ilaçların deksametazonmetabolizması üzerindeki etkileri, bu tür ilaçların uygulanması sırasında dikkatleyorumlanması gereken deksametazon supresyon testlerine müdahale edebilir.

Aminoglutetimid, deksametazonun azalmasını hızlandırabilir ve etkinliğini azaltabilir. Gerekirse deksametazon dozajı ayarlanmalıdır.

Kolestiramin gibi safra asidi reçineleri deksametazonun emilimini azaltabilir.

Topikal olarak uygulanan gastrointestinal ilaçlar, antasitler, aktif kömür: Önceden azaltılmış glukokortikoid rezorpsiyonu prednizolon ve deksametazonun birlikte uygulanması sırasındatanımlanmıştır. Bu nedenle, glukokortikoidler ve topikal olarak uygulanan gastrointestinalilaçlar, antasitler, aktif kömür uygulaması ertelenmelidir (en az iki saatlik bir aralık ile).

Azol antifungaller (örneğin ketokonazol, itrakonazol), HIV proteaz inhibitörleri (örn. ritonavir) ve makrolid antibiyotikler (örn. eritromisin) gibi CYP3A4 inhibitörleri ile deksametazonuygulanması, plazma konsantrasyonlarının artmasına ve deksametazon klirensinin azalmasınaneden olabilir. Gerekirse deksametazon dozu azaltılmalıdır.

Kobisistat içeren ürünler de dahil olmak üzere CYP3A inhibitörleri ile birlikte yapılan tedavinin, sistemik yan etki riskini artırması beklenmektedir. Fayda, sistemik kortikosteroidyan etkilerinin artmış riskinden daha ağır basmadıkça, kombinasyondan kaçınılmalı; odurumdaki hastalar, sistemik kortikosteroid yan etkileri açısından izlenmelidir.

Ketokonazol sadece CYP3A4'ün inhibisyonu ile deksametazonun plazma konsantrasyonunu arttırmakla kalmaz, aynı zamanda kortikosteroid tedavisinin kesilmesi üzerine adrenalkortikosteroid sentezini bastırır ve adrenal yetmezliğe neden olur.

Oral kontraseptifler dahil olmak üzere östrojenler, belirli kortikosteroidlerin metabolizmasını inhibe edebilir ve böylece etkilerini arttırabilir.

Deksametazonun diğer tıbbi ürünler üzerindeki etkileri

Deksametazon, orta derecede bir CYP3A4 indükleyicisidir. Deksametazonun CYP3A4 tarafından metabolize edilen maddeler ile uygulanması (örn. Eritromisin ve indinavir, ritonavir,lopinavir, sakinavir gibi anti-HIV ilaçları), bu maddelerin klirensinde artışa ve plazmakonsantrasyonunda azalmaya neden olabilir. Pazarlama sonrası deneyimde, deksametazonunbirlikte uygulanmasıyla fenitoin düzeylerinde hem artış hem de düşüş rapor edilmiş ve bu danöbet kontrolünde değişikliklere yol açmıştır.

Tüberkülostatikler: Eşzamanlı olarak prednizolon kullanımı sırasında izoniazid plazma konsantrasyonlarında azalma gözlenmiştir. İzoniazid alan hastalar yakından izlenmelidir.

Siklosporin: Eş zamanlı olarak siklosporin ve kortikosteroid uygulanması her iki etkin maddenin de etkisinde artışa neden olabilir. Serebral nöbet riskinde bir artış vardır.

Prazikuantel: Azalmış prazikuantel plazma konsantrasyonları deksametazonun artan karaciğer metabolizması nedeniyle tedavinin başarısız olma riskine neden olur.

Oral antikoagülanlar (kumarin): Eş zamanlı kortikosteroid tedavisi oral antikoagülanların etkisini ya zayıflatabilir ya da azaltabilir. Yüksek dozlarda veya 10 günden uzun süren tedavidurumunda kortikosteroid tedavilerine (gastrointestinal mukoza, vasküler frajilite) özgükanama riski vardır. Oral antikoagülanlarla kombine kortikosteroid kullanan hastalar yakındanizlenmelidir (8. günde kontroller, tedavi sırasında ve sonrasında her iki haftada bir kontrol).Atropin ve diğer antikolinerjikler: Deksametazon ile birlikte uygulama sırasında intraokülerbasınç artışı kaydedilebilir.

Non-depolarizan kas gevşeticiler: kas gevşetici etki daha uzun sürebilir.

Somatotropin: büyüme hormonunun etkisi azalabilir.

Protirelin: Protirelin uygulanması sırasında TSH'da azalan artış kaydedilebilir.

Hipoglisemik ajanların (insülin dahil) istenen etkileri kortikosteroidler tarafından antagonize edilir.

Kortikosteroidler potasyum tüketen diüretiklerle birlikte uygulandığında hastalar, hipokaleminin gelişimi için yakından gözlemlenmelidir.

Kortikosteroidler, bakteriyel enfeksiyon için nitro mavi tetrazolyum testini etkileyebilir ve yanlış negatif sonuçlar verebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir etkileşim çalışması yürütülmemi ştir.

Pediyatrik popülasyon

Pediyatrik popülasyona ilişkin etkileşim çalışmaları yürütülmemiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

DEKORT kullanılırken doğum kontrolü uygulanmalıdır.

Gebelik dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ve-veya/embriyonal/fetal gelişim/ve-veya/doğum/ve-veya/doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

DEKORT gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Gebelik sırasında uzun süreli veya tekrarlanan uygulama, uterin gelişme geriliği riskini artırır.

Prenatal maruziyeti takiben yenidoğanda herhangi bir adrenal supresyon genellikle kendiliğinden düzelir ve nadiren klinik olarak önemlidir.

Günlük 6 mg'a kadar olan maternal deksametazon dozu (= 40 mg prednizolon) ile yenidoğandaki sistemik etkiler olası değildir; bebeğin adrenal fonksiyonu, daha yüksekdozlarla izlenmelidir.

Kortikosteroidlerin gebe hayvanlara uygulanması, yarık damak, intrauterin gelişme geriliği ve beyin büyümesi ve gelişmesi üzerindeki etkileri de dahil olmak üzere fetal gelişimanormalliklerine neden olabilir. Kortikosteroidlerin insanda yarık damak/dudak gibi konjenitalanormallik insidansında artışa neden olduğuna dair kanıt yoktur (bkz. Bölüm 5.3).

Bununla birlikte, uzun süreli veya hamilelik sırasında tekrar tekrar uygulandığında, kortikosteroidler rahim içi büyüme geriliği riskini artırabilir. Hipoadrenalizm teorideyenidoğanda kortikosteroidlere prenatal maruziyeti takiben ortaya çıkabilir, ancak genellikledoğumdan sonra kendiliğinden düzelir ve nadiren klinik olarak önemlidir. Tüm ilaçlardaolduğu gibi, kortikosteroidler sadece anne ve çocuğa faydaları risklerden daha ağır bastığındareçete edilmelidir. Ancak kortikosteroidler gerekli olduğunda, normal gebelikleri olan hastalar,hamilelik dışı durumdaymış gibi tedavi edilebilir.

Deksametazon, hamilelik sırasında ve özellikle ilk üç aylık dönemde, ancak bu yarar, anne ve çocuk için risklerden daha ağır basıyorsa reçete edilmelidir.

Laktasyon dönemi

Glukokortikoidler anne sütüne geçer. İnsan sütünden deksametazon atılımı hakkında yeterli bilgi yoktur. Yeni doğanlar/bebekler için risk göz ardı edilemez. Kortikosteroidler anne sütüile küçük miktarlarda vücuttan atılabilir. Uzun süre yüksek dozlarda sistemik kortikosteroidalan annelerin bebekleri bir derece adrenal supresyona sahip olabilir.

Emzirmeye devam etmek/devam ettirmemek veya deksametazon ile tedaviye devam etme/devam ettirmeme kararı, çocuğa emzirmenin yararı ve kadına deksametazon tedavisininyararı göz önüne alınarak verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Deksametazon, spermatogenez ve yumurtalık döngüsü üzerinde etkili olan testosteron biyosentezini ve endojen ACTH sekresyonunu azaltır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkileri konusunda araştırma mevcut değildir.

Deksametazon, konfüzyonel duruma, halüsinasyonlara, baş dönmesine, uyuklamaya, yorgunluğa, senkop ve bulanık görmeye neden olabilir (bkz. Bölüm 4.8). Etkilenmişse,hastalara deksametazon ile tedavi edilirken araç sürmemeleri, makine kullanmamaları veyatehlikeli görevler yerine getirmemeleri talimatı verilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik profilinin özeti

Beklenen istenmeyen etkilerin insidansı, maddenin rölatif potensi, dozu, gün içindeki uygulama zamanı ve tedavi süresi ile ilişkilidir. Kısa süreli bir tedavi sırasında, dozaj önerilerive hastaların yakından izlenmesiyle yan etki riski düşüktür.

Kısa süreli deksametazon tedavisinin (günler/haftalar) olağan yan etkileri kilo alımı, psikolojik bozukluklar, glukoz intoleransı ve geçici adrenokortikal yetermezliği içerir. Uzun sürelideksametazon tedavisi (aylar/yıllar) genellikle merkezi obezite, deri kırılganlığı, kas atrofisi,osteoporoz, büyüme geriliği ve uzun süreli suprarenal yetmezliğe neden olur (ayrıca bkz.Bölüm 4.4).

Advers olaylar sistem organ sınıfı ve sıklığa göre şu yaklaşımla sıralanmıştır:

Çok yaygın (>l/10), yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 ila < 1/100), seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000) ve çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor).

İstenmeyen reaksiyonların tablo halinde listesi

Sıklığı bilinmiyor (mevcut verilerden tahmin edilemez) Enfeksiyonlar ve infestasyonlar Klinik semptomların maskelenmesi ile (latent) enfeksiyonların* artmış duyarlılığıveya alevlenmesi (septisemi, tüberküloz, gözenfeksiyonları, suçiçeği, kızamık, mantar veviral enfeksiyonlar dahil), fırsatçıenfeksiyonlar, uykuda tüberkülozun nüksü Kan ve lenf sistemi hastalıkları Lökositoz, lenfopeni, eozinopeni, polisitemi, anormal koagülasyon Bağışıklık sistemi hastalıkları Anafilaksi, immünosupresyon da dahil olmak üzere aşırı duyarlılık reaksiyonları (ayrıcabkz. “Enfeksiyonlar ve infestasyonlar”) Endokrin hastalıkları Hipotalamik-pituiter-adrenal eksen baskılanması ve Cushing sendromununindüksiyonu (tipik semptomlar: aydede yüz,pletore, trunkal obezite), sekonder adrenal vehipofiz yetmezliği* (özellikle travma veyacerrahi gibi streslerde), bebeklik, çocuklukçağı ve ergenlikte büyüme baskılanması,hirsutizm, adet düzensizliği ve amenore,adrenokortikal yetersizlik, azalmış glukoztoleransı, latent diabetes mellitus bulguları,hiperglisemi, artmış şeker hastalarındainsülin veya oral hipoglisemik ajanlar içingereksinimler Metabolizma ve beslenme hastalıkları Kilo alımı, negatif protein ve kalsiyum dengesi*, iştah artışı, sodyum ve sututulumu*, potasyum kaybı* (dikkat: ritimbozuklukları), hipokalemik alkaloz, latentdiabetes mellitus bulguları, antidiyabetiktedavinin artan doz gereksinimleri ilebozulmuş karbonhidrat toleransı*,hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi,protein katabolizmasına bağlı negatif nitrojendengesi Psikiyatrik hastalıklar Psikolojik bağımlılık, depresyon, uykusuzluk, şiddetli şizofreni, mentalhastalık, öforiden açıkça görünen psikozagiden durum, duygusal bozukluklar(asabiyet, öforik, depresif ve değişken ruhhali ve intihar düşünceleri gibi), psikotik

	reaksiyonlar (mani, sanrılar, halüsinasyonlar), davranış bozuklukları,asabiyet, anksiyete, uyku bozuklukları dahilçok çeşitli psikiyatrik reaksiyonlar ve kafakarışıklığı ve amnezi dahil bilişsel işlevbozukluğu bildirilmiştir. Tepkiler yaygındırve hem yetişkinlerde hem de çocuklardaortaya çıkabilir. Yetişkinlerde şiddetlireaksiyonların sıklığının %5-6 olduğu tahminedilmektedir. Kortikosteroidlerinkesilmesiyle ilgili psikolojik etkilerbildirilmiştir; frekans bilinmiyor.
Sinir sistemi hastalıkları	Çocuklarda papil ödemi ile artmış intrakraniyal basınç (psödotümör serebri)genellikle tedavinin kesilmesini takiben; gizliepilepsi tezahürü, açık epilepsi nöbetlerindeartış, vertigo, baş ağrısı, konvülsiyonlar
Göz hastalıkları	İntraoküler basıncın artması, glokom*, papil ödemi*, posterior subkapsular, katarakt*,esas olarak arka subkapsüler opasite, kornealve skleral atrofi, viral, fungal ve bakteriyelgöz enfeksiyonları gelişmesi riskinde artış,korneal ülserler, santral seröz korioretinopatiile ilişkili semptomların kötüleşmesi,ekzoftalmi, korioretinopati.
Kardiyak hastalıklar	Yakın zamanda miyokard enfarktüsü sonrası kardiyak kas rüptürü*, predispoze hastalardakonjestif kalp yetmezliği, kardiyakdekompansasyon*
Vasküler hastalıklar	Hipertansiyon, vaskülit, artmış ateroskleroz ve tromboz/tromboembolizm riski (kanınpıhtılaşabilirliğinin artması tromboembolikkomplikasyonlara yol açabilir)
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar	Hıçkırık
Gastrointestinal hastalıklar	Dispepsi, abdominal distansiyon*, perforasyon ve kanama ile mide ülserleri,peptik ülserler ve hemoraji, akut pankreatit,ülseratif özofajit, özofagus kandidiyazis,şişkinlik, bulantı, kusma, özellikleinflamatuar barsak hastalığı olan hastalardaince ve kalın bağırsak perforasyonu,abdominal distansiyon, dispepsi
Deri ve deri altı doku hastalıkları	Hipertrikoz, deri atrofisi, telanjiektazi, striea,

eritema, steroid akne, peteşi, ekimoz, alerjik dermatit, ürtiker, anjiyonörotik ödem,seyrekleşen saç, pigment bozuklukları,artmış kapiller frajilite, perioral dermatit,hiperhidroz, morarma eğilimi, gecikmiş yaraiyileşmesi, ince hassas cilt, terlemede artış,cilt testlerine karşın baskılanmış reaksiyon Kas-iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları Erken epifiz kapanması, osteoporoz (özellikle menopoz sonrası kadınlarda),omurga ve uzun kemik kırıkları, femoral vehumerus kemiklerinin aseptik nekrozu,tendon rüptürü*, proksimal miyopati, kasgüçsüzlüğü, kas kütlesi kaybı, steroidmiyopati, vertebra kompresyon kırıkları Üreme sistemi ve meme hastalıkları İktidarsızlık Genel bozukluklar ve uygulama yeri hastalıkları Aşılamaya ve deri testlerine karşı azalan yanıt. Yaraların iyileşmesinin gecikmesi,rahatsızlık, halsizlik, steroid yoksunluksendromu: uzun süreli tedaviden sonrakortikosteroid dozunda çok hızlı bir azalma,akut adrenal yetmezliğe, hipotansiyona veölüme yol açabilir. Bir yoksunluk sendromuateş, miyalji, artralji, rinit, konjunktivit, ağrılıkaşıntılı deri nodülleri ve kilo kaybı ile ortayaçıkabilir.

* ayrıca bkz. bölüm 4.4

Seçilen yan etkilerin tanımıAdrenokortikal yetmezlik

Glukokortikoid tedavisinin neden olduğu adrenokortikal yetmezlik, tedavinin süresine ve uzunluğuna bağlı olarak, tedavinin kesilmesinden sonra birkaç ay ve bazı durumlarda bir yıldanfazla sürebilir (bkz. Bölüm 4.4).

Psikolojik değişiklikler

Psikolojik değişiklikler çeşitli biçimlerde kendini gösterir, en yaygın öfori olur. Depresyon, psikotik reaksiyonlar ve intihar eğilimleri de ortaya çıkabilir. Bu hastalıklar ciddi olabilir.Genellikle ilaca başlandıktan birkaç gün veya hafta içinde başlar. Yüksek dozlarda ortayaçıkma olasılıkları daha yüksektir. Doz azaltılırsa veya ilaç kesilirse bu problemlerin çoğuortadan kalkar (bkz. Bölüm 4.4).

Enfeksiyonlar

Deksametazon ile tedavi mevcut veya gelişmekte olan bir enfeksiyonun semptomlarını gizleyebilir, böylece tanıyı daha zor hale getirebilir ve enfeksiyon riskini arttırabilir (bkz.Bölüm 4.4).

Bağırsak perforasyonu

Kortikosteroidler, perforasyon tehdidi, divertikülit ve enteroanastomozis (hemen postoperatif) ile birlikte ciddi ülseratif kolitte kolonik perforasyon riskinde bir artış ile ilişkili olabilir.Yüksek doz glukokortikoid alan hastalarda gastrointestinal perforasyon sonrası peritonealirritasyon belirtileri olmayabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Kardiyovasküler hastalıklar

Bradikardi, ciddi kardiyak yetmezliğinin kötüleşmesi ve yüksek kan basıncınm düzenlenmesinde zorluk oluşabilir. Miyokard rüptürü bildirilmiş olduğundan son zamanlardamiyokardiyal infarktüsü geçirmiş olan hastalarda kortikosteroid kullanıldığında dikkatliolunmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Pediyatrik popülasyon

Kortikosteroidler bebeklik, çocukluk ve ergenlikte büyümenin doza bağlı bir inhibisyonuna neden olur. Çünkü kortikosteroidler epifizlerin erken kapanmasına yol açabilir, bu da geridönüşümsüz olabilir. (bkz. Bölüm 4.4).

Yaşlılar

Sistemik kortikosteroidlerin yan etkileri özellikle yaşlılarda, özellikle osteoporoz, hipertansiyon, hipokalemi, diyabet, enfeksiyona yatkınlık ve cilt atrofisi gibi ciddi sonuçlardoğurabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Bırakma semptomları ve belirtileri

Uzun süreli tedaviyi takiben kortikosteroid dozunun çok hızlı azaltılması akut adrenal yetmezlik, hipotansiyon ve ölüme neden olabilir (bkz. Bölüm 4.4).

Bazı durumlarda, yoksunluk semptomları, hastanın tedavi görmekte olduğu hastalığın klinik olarak nüksetmesini simüle edebilir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanaksağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir.

(www.titck.gov.tr[email protected]. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Glukokortikoidlerle doz aşımında akut toksisite ve/veya ölüm raporları seyrektir.

Aşırı doz veya uzun süreli kullanım glukokortikoid yan etkilerini arttırabilir.

Tedavi

Antidot mevcut değildir. Tedavi, deksametazonun dozu azaltılırken veya yavaşça geri çekilirken semptomatik ve destekleyici olmalıdır. Hastanın kortikosteroidlerden kaynaklanankötü etkilere karşı olağandışı derecede duyarlı hale gelmesi durumunda, kronik zehirlenmedenkaynaklanan reaksiyonlar için muhtemelen tedavi endike değildir. Bu durumda mideboşaltılmalı ve semptomatik tedavi gerektiği gibi yapılmalıdır. Anafilaktik ve hipersensitivitereaksiyonları epinefrin (adrenalin), pozitif basınçlı suni solunum ve aminofilin ile tedaviedilebilir. Hasta sıcak ve sessiz tutulmalıdır. Plazmada deksametazonun biyolojik yarı ömrüyaklaşık 190 dakikadır.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

ATC kodu: H02AB02

Farmakoterapötik grubu: Sistematik kullanım için kortikosteroidler, Glukokortikoidler Etki mekanizması

Deksametazon, ihmal edilebilir sodyum tutma özelliklerine sahip oldukça güçlü ve uzun etkili bir glukokortikoiddir, diğer temel glukokortikoidlerin etkilerine sahiptir ve en aktif üyelerarasındadır ve bu nedenle özellikle kalp yetmezliği ve hipertansiyonu olan hastalarda kullanımiçin uygundur.

Antiinflamatuar gücü prednizolondan 7 kat daha fazladır ve diğer glukokortikoidler gibi deksametazon da anti-alerjik, antipiretik ve immünosupresif özelliklere sahiptir.

Deksametazonun biyolojik yarılanma ömrü 36 - 54 saattir ve bu nedenle sürekli glukokortikoid etkisinin gerekli olduğu durumlarda uygundur.

Glukokortikoidler, hem doğal olarak oluşan hem de sentetik olan ve gastrointestinal sistemden kolayca emilen adrenokortikal steroidlerdir. Derin ve çeşitli metabolik etkilere neden olurlarve ayrıca vücudun çeşitli uyaranlara karşı bağışıklık tepkilerini değiştirirler.

Aynı zamanda tuz tutma özelliklerine sahip olan doğal olarak oluşan glukokortikoidler (hidrokortizon ve kortizon), adrenokortikal yetersizlik durumlarında replasman tedavisi olarakkullanılır. Deksametazon dahil sentetik analogları, birincil olarak birçok organ sistemibozukluklarında güçlü anti-enflamatuar etkileri için kullanılır.

Deksametazon sentetik 9a-florize glukokortikoid olup kortizona kıyasla yaklaşık 30 kat daha etkindir. Buna karşın mineralokortikoit etkisi neredeyse hiç yoktur. Cushing eşik dozu 1,5mg/gün.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Emilim:

Deksametazon oral uygulamanın hemen ardından mide ve proksimal ince barsakta süratle ve tamamen emilir. Birinci ve ikinci saat içerisinde azami kan seviyesine ulaşır. Deksametazon'unoral uygulamadan sonra biyoyararlanım oranı yaklaşık %80-90 düzeyindedir.

Dağılım:

Doza bağlı olarak deksametazon çoğunlukla plazma albuminine bağlanır. Çok yüksek konsantrasyonlara ulaştığında büyük bir kısmı kanda serbest bir halde proteine bağlı olmadanbulunur. Hipoalbuminemi durumunda bağlı olmayan (etkin) kortikoid oranı artar.

Beyin-omurilik sıvısına geçiş:

İnsanda radioaktif işaretli deksametazonun intravenöz uygulamasından dört saat sonra maksimum deksametazon beyin-omirilik sıvısı seviyesi eş zamanda plazmakonsantrasyonunun yaklaşık 1/6'sı kadar ölçülmüştür.

Plasentaya geçiş:

Tüm diğer glukokortikoidlerde olduğu gibi deksametazonun da plasenta bariyerini (diğer birçok kortikoidlerden farklı olarak metabolize olmamış halde) geçmesi mümkündür.

Anne sütüne geçiş:

Bu konuda deksametazon ile ilgili veri yoktur. Glukokortikoidler az miktarda anne sütüne geçer. Burada emzirilen çocuğa genelde annede sistemik olarak bulunan dozun 1/100'indendaha az bir geçiş olur. Buna rağmen daha yüksek dozlarda verildiğinde veya uzun sürenkullanımda emzirmeye ara verilmelidir.

Biyotransformasyon:

Metabolizasyonu karaciğerde kısmen glukoron veya sülfürik asit konjugasyonu biçiminde ve daha sonra böbrek yoluyla atılım biçiminde gerçekleşir.

Eliminasyon:

Deksametazonun serumdaki yarılanma süresi yetişkinlerde 168 ile 324 dakika arasındadır (ortalama: 4.1 +/- 1.3 saat). Deksametazon büyük ölçüde böbrekler üzerinden idrarla serbestdeksametazon alkolü biçiminde atılır. Böbrek bozuklukları deksametazonun eliminasyonunuönemli ölçüde etkilemez. Ağır karaciğer hastalıklarında örneğin hepatit, karaciğer sirozu gibive yine gebelikte ve östrojen uygulamalarında glukokortikoid yarılanma süresi uzar. 24 saatiçinde bir dozun %65'e kadarı idrarla atılır, eşzamanlı fenitoin uygulamasından sonra atılmaoranı artar.

Doğrusallık ve doğrusal olmayan durum:

Veri bulunmamaktadır.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Geriyatrik popülasyon:

65 yaşında ve üzerindeki yaşlılarda, yetişkinlerdeki yanıta göre farklılık olup olmadığı ile ilgili klinik çalışma yapılmamıştır. Diğer bildirilen klinik çalışmalarda, yaşlılar ve yetişkinlerarasında farklılıklar görülmemiştir. Özellikle diabetes mellitus, sıvı retansiyonu vehipertansiyonu olan yaşlı hastalarda kortikosteroid kullanımına dikkat edilmesi gerekir.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyonda kortikosterodilerin etkinlik ve güvenliği, yetişkinlerde de aynı olduğu gibi kortikosteroid etkilerinin iyi bilinen yönlerine dayandırılır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Glukokortikoidlerin akut toksisitesi düşüktür. İnsan ve hayvanda kronik toksisite ile ilgili veriler mevcut değildir. Kortikoid kaynaklı zehirlenme vakaları bilinmemektedir. Ancakinsanlarda günlük >1 mg dozu aşan uzun süreli tedavi amaçlı kullanımda belirgin yan etkilerinortaya çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hayvan deneylerinden teratojenik vemutajenik potansiyeli ile ilgili yeterli veri elde mevcut değildir. Bunun insan üzerinderevelansının olup olmadığı şimdiye kadar açıklanamamıştır.

Deksametazon hayvan deneylerinde çeşitli hayvan türlerinde dudak yarığı ve az miktarda diğer gelişim bozukluklarına yol açmıştır. İnsanla ilgili şimdiye kadar yayınlanan vakalarda gelişimbozukluğu riskini artırdığı yönünde bir ipucuna rastlanmamıştır. Fakat burada sözü edilen vakasayısı böyle bir riskin mevcut olmadığını ifade etmek için yeterli değildir. Şimdiye kadarglukokortikoidler ile ilk üç aylık dönemde elde edilen klinik deneyimlerde yüksek bir teratojenrisk konusunda herhangi bir ipucuna rastlanmamıştır. Gebelik sırasında yapılan uzun sürelitedavilerde intrauterin gelişme bozuklukların meydana gelmeyeceği söylenemez.

Gebeliğin sonuna doğru yapılan tedavilerde fetusta böbrek üstü bezi atrofisi riski mevcut olup yeni doğan bebekte ilacın aşama aşama azaltılarak bırakıldığı bir tedavi gerektirebilir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Laktoz monohidrat (inek veya sığır kaynaklı)

Mısır nişastası

Mikrokristalin selüloz (Tip 102)

Krospovidon Sarı demir oksitTalk

Magnezyum stearat

6.2. Geçimsizlikler

Bilinen herhangi bir geçimsizliği bulunmamaktadır.

6.3. Raf ömrü

36 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Primer ambalaj malzemesi olarak şeffaf PVC/Alüminyum folyo blister malzemesi kullanılmıştır.

Bir kutu içerisinde 20 tabletlik ambalajlarda piyasaya sunulmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Özel bir gereklilik yoktur.

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Ürünlerin Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj Atıkları Kontrolü Yönetmeliği”ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

DEVA HOLDİNG AŞ.

Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad.

No: 1 34303 Küçükçekmece / İSTANBUL Tel: 0 212 692 92 92Faks: 0 212 697 00 24e-mail: [email protected]

8. RUHSAT NUMARASI

2017/618

9. İLK RUHSAT TARİHİ/ RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsatlandırma tarihi: 23.08.2017 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ