Airpuff Discair 50 Mcg/100 Mcg İnhalasyon Tozu Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

AIRPUFF ® DISCAIR 50 mcg /100 mcg inhalasyon tozu

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Her inhalasyon dozunda:

Salmeterol (Salmeterol ksinofoat olarak) 50 mcg Flutikazon propiyonat100 mcg

Yardımcı maddeler:

12,8 mg

Laktoz

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASOTIK FORMU

İnhalasyon için toz

Blisterlenebilen Alü folyo içerisinde beyaz toz

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

Astım semptomlarının düzeltilmesi ve kontrol altına alınması amacıyla kullanılır. Astım hastalığının basamaklı tedavisinde 3. basamaktan itibaren verilir. Orta ve ağır KOAHolgularında semptomları ve atak sıklığını azaltır.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

AIRPUFF DISCAIR sadece inhalasyon yolu ile uygulanır.

Hastalar, belirtileri olmasa dahi optimum fayda için AIRPUFF DISCAIR'ı düzenli olarak kullanmaları gerektiği konusunda uyarılmalıdır.

Hastaların düzenli olarak doktor kontrolünde bulundurularak aldıkları AIRPUFF DISCAIR dozunun optimum düzeyde kalması sağlanmalı ve sadece doktor önerisi ile değiştirilmelidir.

Alternatif olarak, uzun süre etkili beta2 agonist kullanması gereken hastalarda AIRPUFF DISCAIR, reçete eden hekimin görüşüne göre hastalık kontrolünün sağlanmasında yeterliolacağı düşünülüyorsa günde bir kez olacak şekilde de titre edilebilir. Hastada gece görülensemptom öyküsü varsa ve günde bir kez dozlam uygulanıyorsa doz geceleri verilmeli; hastadagenellikle gündüz görülen semptom öyküsü varsa doz sabahları verilmelidir.

Astım

Doz, belirtileri etkili olarak kontrol eden en düşük doza ayarlanmalıdır. Günde 2 kez uygulanan AIRPUFF DISCAIR ile belirtilerin kontrolü sağlandığında, etkili en düşük dozaçısından, günde 1 kez uygulanan AIRPUFF DISCAIR de değerlendirmeye dahil edilebilir.

Hastalara hastalıklarının şiddetine göre uygun flutikazon propiyonat dozu içeren AIRPUFF DISCAIR verilmelidir.

Eğer hasta yalnız inhale kortikosteroid tedavisi ile yeterli derecede kontrol edilemiyorsa tedavinin terapötik olarak eşdeğer kortikosteroid dozunda AIRPUFF DISCAIR iledeğiştirilmesi astım kontrolünde düzelme sağlayabilir. Astımı yalnız inhale kortikosteroidtedavisi ile yeterli derecede kontrol edilebilen hastalarda tedavinin AIRPUFF DISCAIR iledeğiştirilmesi astım kontrolünü sürdürürken kortikosteroid dozunun azaltılmasını sağlayabilir.Daha ayrıntılı bilgi için lütfen Farmakodinamik özellikler bölümüne bakınız.

Tavsiye Edilen Dozlar

Yetişkinler, 12 yaş ve üzeri adolesanlar:

Günde 2 kez1inhalasyon(50mikrogramsalmeterolve100mikrogramflutikazon

propiyonat).

veya

günde 2 kez1inhalasyon(50mikrogramsalmeterolve250mikrogramflutikazon

propiyonat).

veya

günde 2 kez1inhalasyon(50mikrogramsalmeterolve500mikrogramflutikazon

propiyonat).

Hızlı şekilde kontrol edilmesi gereken, orta dereceli inatçı astımı olan erişkin veya adolesan hastalarda (hastanın günlük semptomlarına, günlük kurtarma ilacı kullanımına ve orta ilaşiddetli havayolu sınırlamasına göre tanımlanır) kısa süreli AIRPUFF DISCAIR uygulamasıbaşlangıç tedavisi olarak kabul edilebilir. Bu durumlarda, önerilen başlangıç dozu günde ikikez iki inhalasyon olarak50 mikrogram salmeterolve100mikrogramflutikazon

propiyonattır. Astım kontrolü sağlandığında, tedavi tekrar gözden geçirilmeli ve hastaların, tek başına inhale kortikosteroid alacak şekilde dozun azaltılması düşünülmelidir. Tedavidedoz azaltılırken hastaların düzenli olarak takip edilmesi önemlidir.

Bir veya iki hastalık şiddeti kriteri eksik olduğunda, başlangıç tedavisi olarak tek başına inhale flutikazon propiyonat kullanımına kıyasla net bir yarar gösterilmemiştir. Genel olarakinhale kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunda birinci basamak tedavi olmaya devametmektedir. AIRPUFF DISCAIR'in hafif astımın ilk tedavisinde kullanımıamaçlanmamaktadır. Salmeterol/Flutikazon propiyonat 50 mikrogram /100 mikrogramdozları, şiddetli astımı olan çocuklarda ve erişkinlerde kullanıma uygun değildir; şiddetliastım hastalarında herhangi bir sabit kombinasyonun kullanılmasından önce uygun inhalekortikosteroid dozunun gösterilmesi önemlidir.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

Yetişkin hastalar için tavsiye edilen doz günde 2 kez 1 inhalasyon 50/250 mikrogram-50/500 mikrogram salmeterol/flutikazon propiyonattır.

Uygulama şekli:

AIRPUFF DISCAIR, sadece inhalasyon yoluyla kullanılır .

Hastalara inhalerlerini doğru şekilde kullanmaları için bilgi verilmelidir. İnhalasyon sırasında, hastanın tercihen ayakta veya dik oturur konumda olması gerekir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda dozun ayarlanmasına gerek yoktur.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda AIRPUFF DISCAIR kullanımına ilişkin bilgi yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

4-12 yaş arası çocuklarda:

Günde 2 kez 1 inhalasyon (50 mikrogram salmeterol ve 100 mikrogram flutikazon propiyonat).

4 yaşından küçük çocuklarda AIRPUFF DISCAIR kullanımı ile ilgili bilgi yoktur.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda doz ayarlanmasına gerek yoktur.

4.3 Kontrendikasyonlar

AIRPUFF DISCAIR, , etkin madde veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir

(bkz.4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hastalığın kötüleşmesi

AIRPUFF DISCAIR'in içeriğinde bulunan salmeterol gibi uzun etkili P2 agonistler kullanılırken, özellikle astım ile ilgili advers olaylar bakımından, bu ilaç başlandıktan sonrailk üç ay hastalar yakından takip edilmelidir.

AIRPUFF DISCAIR hızlı ve kısa etkili bronkodilatör (örneğin salbutamol) kullanımı gerektiren akut belirtileri rahatlatmak için kullanılmamalıdır. Hastalara akut astım ataklarındarahatlamak için kullanmaları gereken ilaçları her zaman yanlarında bulundurmaları tavsiyeedilmelidir.

Hastalar alevlenme dönemlerinde ise ya da önemli ölçüde veya akut olarak kötüye giden astım şikayetleri varsa, uzun etkili beta agonistlerle tedaviye başlanmamalıdır.

AIRPUFF DISCAIR ile tedavi sırasında astımla ilişki ciddi advers etkiler veya alevlenmeler gerçekleşebilir. Hastalara, AIRPUFF DISCAIR tedavisine başladıktan sonra astımsemptomları kontrol altına alınamaz veya kötüleşirse tedaviye devam etmeleri, ancak yine dehekimlerine danışmaları gerektiği anlatılmalıdır.

Rahatlatıcı ilaç (kısa etkili bronkodilatörler) kullanımı gereksinimlerinde artış veya rahatlatıcı ilaçlara yanıtta azalma astım kontrolünde bozulmaya işaret eder ve hastalar bir hekimtarafından değerlendirilmelidir.

Astım kontrolünün ani ve ilerleyen şekilde kötüleşmesi hayatı tehdit eden bir durumdur ve hastanın bir hekim tarafından tekrar muayene edilmesi gereklidir. Kortikosteroid dozununartırılması düşünülmelidir.

Astım semptomları kontrol altına alındığında, AIRPUFF DISCAIR dozunun kademeli olarak azaltılması değerlendirilebilir. Tedavi kademeli olarak azaltılırken hastaların düzenli olarakkontrol edilmesi önemlidir. AIRPUFF DISCAIR etkili en düşük dozu kullanılmalıdır (bkz.Bölüm 4.2).

Alevlenme yaşayan KOAH hastalarında genellikle sistemik kortikosteroid kullanımı endikedir, bu nedenle AIRPUFF DISCAIR ile semptomlar kötüleşirse hastaların hekimlerinedanışmaları gerektiği anlatılmalıdır.

Astımlı hastalarda alevlenme riski nedeniyle AIRPUFF DISCAIR tedavisi ani olarak kesilmemelidir, tedavi dozu hekim gözetiminde kademeli olarak azaltılmalıdır. KOAH'lıhastalarda tedavinin kesilmesine semptomatik dekompanzasyon eşlik edebilir ve tedavininkesilmesi bir hekim gözetiminde yapılmalıdır.

Kortikosteroid içeren tüm inhale ilaçlarla olduğu gibi, aktif veya sessiz akciğer tüberkülozu olan hastalarda ve mantar, virüs ya da diğer solunum yolu enfeksiyonları olan hastalardaAIRPUFF DISCAIR dikkatli kullanılmalıdır. Gerekli olduğu takdirde uygun tedavi derhalbaşlatılmalıdır.

Kardiyovasküler etkiler

Yüksek terapötik dozlarda AIRPUFF DISCAIR, seyrek olarak kardiyak aritmilere (örn. supraventriküler taşikardi, esktrasistoli ve atriyal fibrilasyon) ve serum potasyum seviyesindegeçici hafif azalmalara neden olabilir. Ciddi kardiyovasküler bozuklukları veya kalp ritimbozuklukları olan hastalarda ve diabetes mellitus, tirotoksikozis, tedavi edilmemiş hipokalemiveya düşük serum potasyum seviyesine predispoze hastalarda AIRPUFF DISCAIR dikkatlikullanılmalıdır.

Hiperglisemi

Çok seyrek olarak kan glukoz düzeylerinde artış rapor edilmiştir (bkz. Bölüm 4.8) ve diabetes mellitus öyküsü olan hastalara reçete edilirken bu husus göz önünde bulundurulmalıdır.

Paradoksal bronkospazm

Diğer inhalasyon tedavilerinde olduğu gibi, doz uygulamasından hemen sonra başlayan hırıltı artışı ve nefes darlığı ile birlikte paradoksal bronkospazm ortaya çıkabilir. Paradoksalbronkospazm, hızlı etkili bronkodilatöre yanıt verir ve hemen tedavi edilmelidir. AIRPUFFDİSCAİR derhal kesilmeli, hasta değerlendirilmeli ve gerekli ise alternatif tedaviyebaşlanmalıdır.

P2 agonist tedavisinin tremor, çarpıntılar ve baş ağrısı gibi farmakolojik yan etkileri bildirilmiştir fakat bunlar geçici olma ve düzenli tedaviyle birlikte azalma eğilimindedir.

Sistemik kortikosteroid etkiler

Herhangi bir inhale kortikosteroid özellikle yüksek dozlarda, uzun süre kullanıldığında sistemik etkiler oluşabilir. Oral kortikosteroid uygulamasına göre bu etkilerin oluşma olasılığıçok daha azdır (bkz. 4.9 Doz Aşımı). Olası sistemik etkiler; Cushing sendromu, Cushingbenzeri belirtiler, adrenal supresyon, çocukların ve adolesanların büyümesinde gecikme,kemik mineral dansitesinde azalma, katarakt ve glokom ile daha seyrek olarak psikomotorhiperaktivite, uyku bozukluğu, anksiyete, depresyon ve agresyon (özellikle çocuklarda) gibipsikolojik ve davranışsal etkileri içerir. Bu nedenle, astımı olanlarda tedavinin düzenli olarakdeğerlendirilmesi ve inhale kortikosteroid dozunun, etkili kontrolü sağlayan en düşük dozaayarlanması önemlidir.

Hastaların yüksek dozlarda inhale kortikosteroidlerle uzun süreli tedavisi adrenal supresyon ve akut adrenal krize neden olabilir. 500 ila 1000 mikrogram flutikazon propiyonat dozlarındaçok seyrek olarak adrenal supresyon ve akut adrenal krizler ile ilgili bildirimlerbulunmaktadır. Potansiyel olarak akut adrenal krizi tetikleyebilecek durumlar travma, cerrahigirişim, enfeksiyon veya dozda ani azalmalardır. Gözlenen semptomlar genellikle belirsizolmakla birlikte anoreksi, karın ağrısı, kilo kaybı, yorgunluk, baş ağrısı, bulantı, kusma,hipotansiyon, bilinç seviyesinde azalma, hipoglisemi ve nöbettir. Stres veya elektif cerrahigirişim sırasında ilave sistemik koritkosteroid tedavisi düşünülmelidir.

İnhale flutikazon propiyonat tedavisinin oral steroid ihtiyacını minimize etmesi beklenir, ancak oral steroidlerden transfer edilen hastalarda önemli bir süre adrenal yetmezlik riskiolabilir. Bu nedenle bu tip hastaların yakından takip edilmesi ve adrenokortikol fonksiyonunizlenmesi gereklidir. Geçmişinde acil durum yüksek doz kortikosteroid tedavisi gerekenhastalarda da bu risk mevcut olabilir. Stres yaratması muhtemel acil ve elektif durumlardaadrenal yanıt bozukluğu olasılığı daima akılda tutulmalıdır ve uygun kortikosteroid tedavisidüşünülmelidir. Adrenal yetmezliğin derecesi elektif girişimlerden önce uzmandeğerlendirmesi gerektirebilir.

Ritonavir, plazmadaki flutikazon propiyonat konsantrasyonunu büyük ölçüde artırabilir. Bu nedenle hastaya potansiyel yararı sistemik kortikosteroid yan etkilerinden fazla olmadığısürece birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır. Flutikazon propiyonat'ın diğer güçlü CYP3Ainhibitörleriyle birlikte kullanımında da sistemik yan etki riski artar.

KOAH hastalarında pnömoni

Kortikosteroid içeren inhale ilaçları alan KOAH hastalarında, hastaneye yatış gerektiren pnömoni dahil pnömoni insidansında artış gözlemlenmiştir. Artan steroid dozu ile pnömoniriskinde artış kanıtları bulunmaktadır, ancak bu durum çalışmaların tamamında kesin olarakgösterilmemiştir.

Kortikosteroid içeren inhale ilaçların pnömoni riskinin büyüklüğü konusunda sınıf içi farklılık için kesin klinik kanıt bulunmamaktadır.

Hekimler, KOAH hastalarında olası pnömoni gelişimine karşı, enfeksiyonların klinik özellikleri ile KOAH semptomlarının alevlenme durumunun karışması ihtimali dolayısıyladikkatli olmalıdırlar.

KOAH hastalarındaki pnömoni risk faktörleri arasında; sigara içimi, ileri yaş, düşük vücut kitle indeksi ve şiddetli KO^H bulunmaktadır.

CYP3A4 inhibitörleriyle etkileşim

Sistemik ketokonazol ile birlikte kullanımı salmetorol'ün sistemik maruziyetini ciddi ölçüde artırmaktadır. Bu durum sistemik etkilerin (örn. QTc aralığının uzaması ve palpitasyonlar)insidansında artışa neden olabilir. Bu nedenle hastaya olan potansiyel yararı sistemiksalmeterol yan etkileri riskinden fazla olmadıkça CYP3A4 inhibitörleriyle birliktekullanımından kaçınılmalıdır.

Görme bozuklukları

Sistemik ve topikal kortikosteroid kullanımında görme bozuklukları rapor edilebilir. Bir hastada bulanık görüş veya diğer görme bozukluğu şikayetleri varsa hasta, sistemik ve topikalkortikosteroid kullanımı sonrası bildirilen katarakt, glokom veya santral seröz korioretinopati(CSCR) gibi olası nedenlerin değerlendirilmesi için oftalmoloji uzmanına yönlendirilmelidir.

Pediyatrik popülasyon

Yüksek doz flutikazon propiyonat (genellikle 1000 mikrogram/gün veya daha fazla) alan 16 yaşın altındaki çocuklar ve ergenler risk altında olabilir. Özellikle yüksek dozlarda uzun sürelitedavide sistemik etkiler gerçekleşebilir. Olası sistemik etkiler; Cushing sendromu, Cushingbenzeri belirtiler, adrenal supresyon, akut adrenal kriz, çocukların ve adolesanlarınbüyümesinde gecikme ile daha seyrek olarak psikomotor hiperaktivite, uyku bozukluğu,anksiyete, depresyon ve agresyondur. Çocuk veya ergen hastanın pediyatrik solunumuzmanına sevk edilmesi düşünülmelidir.

Uzun süre inhale kortikosteroid tedavisi alan çocukların boyunun düzenli olarak izlenmesi tavsiye edilmektedir. İnhale kortikosteroid astım kontrolünü sağlayan en düşük dozdakullanılmalıdır.

Yardımcı madde

AIRPUFF DISCAIR'in her bir dozu 12,8 mg laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olanhastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

4.5 Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Beta adrenerjik blokörler salmeterolün etkisini zayıflatabilir veya antagonize edebilir. Astımlı hastalarda kullanımları için gerekli nedenler olmadığı sürece hem selektif olmayan hem deselektif beta blokörlerin kullanımından kaçınılmalıdır. Beta2 agonist tedavisiyle potansiyelolarak ciddi hipokalemi gerçekleşebilir. Akut şiddetli astımda, bu etki ksantin türevleri,steroidler ve diüretikler ile eşzamanlı tedavi ile artabileceğinden özel dikkat tavsiye edilir.

Diğer beta adrenerjik içeren ilaçların eşzamanlı kullanımı potansiyel aditif etkiye sahip olabilir.

Flutikazon Propiyonat

Normal şartlar altında, inhalasyon yolu ile uygulanmasından sonra, geniş ilk geçiş metabolizması ve karaciğer ve bağırsakta sitokrom P450 3A4'ün aracılık ettiği yükseksistemik klerens sonucu, flutikazon propiyonatın düşük plazma konsantrasyonlarına ulaşılır.Bu nedenle, flutikazon propiyonatın aracılık ettiği klinik olarak anlamlı ilaç etkileşimi olasıdeğildir. Sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan bir ilaç etkileşim çalışması, günde 2 defa 100mg ritonavirin (oldukça güçlü sitokrom CYP3A4 inhibitörü), flutikazon propiyonatın plazmakonsantrasyonlarını birkaç yüz kat artırabildiğini ve serum kortizol konsantrasyonlarındaanlamlı azalmaya yol açtığını göstermiştir. İnhale flutikazon propiyonat için bu etkileşimedair bilgi bulunmamaktadır, ancak flutikazon propiyonat plazma seviyelerinde anlamlı artışbeklenmektedir. Cushing sendromu ve adrenal supresyon vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle,hastaya olan potansiyel yararı sistemik kortikosteroid yan etkileri riskinden fazla olmadıkça,ritonavir ve flutikazon propiyonatın birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Sağlıklı gönüllülerde yapılan küçük ölçekli bir çalışmada daha düşük potense sahip bir CYP3A inhibitörü olan ketokonazol tek inhalasyondan sonra flutikazon propiyonatmaruziyetini %150 artırmıştır. Bu etki tek başına flutikazon propiyonata kıyasla plazmakortizol düzeyinde daha fazla düşüşe neden olmuştur. İtrakonazol ve kobisistat içeren ilaçlargibi diğer potent CYP3A inhibitörleri ve eritromisin gibi orta kuvvetli CYP3A inhibitörleri ilebirlikte tedavinin de sistemik flutikazon propiyonat maruziyetini ve sistemik yan etki riskiniartırması beklenmektedir. Hastaya olan potansiyel yararı sistemik kortikosteroid yan etkileririskinden fazla olmadıkça, birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır. Birlikte kullanımda hastalarsistemik kortikosteroid yan etkileri açısından takip edilmelidir.

Salmeterol

Kuvvetli CYP3A4 inhibitörleri

15 sağlıklı gönüllüde 7 gün süreyle yürütülen bir ilaç etkileşim çalışmasında eş zamanlı sistemik ketokonazol (günde bir kez 400 mg) ve salmeterol (günde iki kez inhale 50mikrogram) kullanımının plazma salmeterol maruziyetini anlamlı derecede artırdığıgözlenmiştir (Cmaks 1,4 kat ve EAA 15 kat). Bu durum, salmeterol tedavisinin diğer sistemiketkilerinin (örn. QTc aralığının uzama ve palpitasyonlar) insidansmın tek başına salmeterolveya ketokonazole tedavisi ile karşılaştırıldığında artmasına neden olabilir.

Kan basıncı, kalp hızı, kan glukoz ve kan potasyum düzeylerinde klinik açıdan anlamlı etkiler görülmemiştir. Ketokonazol ile birlikte uygulanımı salmeterol eliminasyon yarı ömrünü veyatekrarlı dozlamla salmeterol birikimini artırmamıştır.

Tedavinin yararları salmeterolün artan sistemik yan etkiler riskinden yüksek olmadığı sürece ketokonazol ile eş zamanlı kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer potent CYP3A4 inhibitörleriile benzer bir etkileşim riskinin olması muhtemeldir (örn. itrakonazol, telitromisin, ritonavir).

Orta düzeyde CYP 3A4 inhibitörleri

15 sağlıklı gönüllüde 6 gün süreyle birlikte salmeterol (inhalasyon yoluyla günde iki kez 50 mikrogram) ve eritromisin (oral yolla günde bir kez 500 mg) uygulanımı salmeterolmaruziyetinde küçük ancak istatistiksel açıdan anlamlı olmayan bir artışa neden olmuştur(Cmaks 1,4 kat ve EAA 1,2 kat). Eritromisinin birlikte uygulanımı herhangi bir ciddi yan etkiile ilişkilendirilmemiştir

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Yaşlı hastalarda veya böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda etkileşim çalışmaları yapılmamıştır (bkz. Bölüm 5.2).

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik hastalarda etkileşim çalışmaları yapılmamıştır (bkz. Bölüm 5.2).

4.6 Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

AIRPUFF DISCAIR'ın doğum kontrol yöntemleri üzerine etkisi olup olmadığına dair herhangi bir bilgi bulunmamaktadır.

Gebelik dönemi

AIRPUFF DISCAIR'in gebelikte kullanım ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişim ve/veya doğum ve/veyadoğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. Bölüm 5.3).

Gebe kadınlardan elde edilen veriler (1000'den fazla gebe vakası) salmeterol ve flutikazon propiyonat malformasyon veya feto/neonatal toksisitesi göstermemektedir. Hayvançalışmaları P2 adrenoreseptör agonistleri ve glukokortikosteroidlerin uygulamasından sonraüreme toksisitesi göstermiştir (bkz. Bölüm 5.3).

İlaç kullanımı ancak anneye sağlaması beklenen yararı fetusa olan olası bir riskten fazla ise düşünülmelidir.

Gebe kadınlarda flutikazon propiyonatın astım kontrolünü sağlayan etkili en düşük dozu kullanılmalıdır.

Laktasyon dönemi

Salmeterol ve flutikazon propiyonat/metabolitlerinin insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.

Çalışmalar salmeterol ve flutikazon propiyonat ve metabolitlerinin emziren sıçanların sütüne geçtiğini göstermiştir.

Emzirilen yenidoğanlarda/bebeklerde risk göz ardı edilemez. Çocuk için emzirmenin faydası ve anne için tedavinin faydası göz önünde bulundurularak AIRPUFF DISCAIR tedavisininveya emzirmenin sonlandırılıp sonlandırılmayacağına karar verilmelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

İnsanlarda kullanımına dair veri bulunmamaktadır. Ancak, hayvan çalışmaları salmeterol veya flutikazon tedavisinin fertilite üzerinde etkisi olmadığını göstermiştir.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

AIRPUFF DISCAIR'in araç ve makine kullanımı üzerinde etkisi yoktur veya göz ardı edilebilir düzeydedir.

4.8 İstenmeyen etkiler

AIRPUFF DISCAIR, salmeterol ve flutikazon propiyonat içerdiğinden her iki bileşenle de ilişkili olan tipte ve şiddette advers reaksiyonlar görülebilir. Bu iki bileşiğin birlikteverilmesiyle ilave advers etki bildirilmemiştir.

Salmeterol/flutikazon propiyonat ile ilgili advers olaylar sistem organ sınıfına göre aşağıdaki sıklıklarda verilmiştir:

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ve <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ve <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor). Sıklıklar klinik çalışma verilerinden elde edilmiştir. Plasebodaki insidansgöz önünde bulundurulmamıştır.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın: Ağız ve boğazda kandidiyaz, bronşit, pnömoni (KOAH'lı hastalarda)^1,3,5, bronşit^1,3Seyrek: Özofajiyal kandidiyaz

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Kütanöz duyarlılık reaksiyonları, solunum semptomları (dispne)

Seyrek : Anjiyoödem (temelde yüzde ve orofarinksde ödem), solunum semptomları ( bronkospazm), anafilaktik şok dahil anafilaktik reaksiyonlar

Endokrin hastalıkları

Seyrek⁴ : Cushing sendromu, Cushing benzeri özellikleri, adrenal süpresyonu, çocuklar ve
adolesanlarda gelişim geriliği, azalan kemik mineral yoğunluğu

Metabolizma ve beslenme

hastalıkları

Yaygın: Hipokalemi³

Yaygın olmayan : Hiperglisemi⁴

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın olmayan : Anksiyete, uyku bozuklukları
Seyrek: Psikomotor hiperaktivite ve iritabilite dahil davranış değişiklikleri (çoğunlukla çocuklarda)

Bilinmiyor: Depresyon, huzursuzluk (çoğunlukla çocuklarda)

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın: Baş ağrısı¹Yaygın olmayan: Tremor

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Katarakt Seyrek: Glokom⁴Bilinmiyor: Bulanık görme^{4Kardiyak hastalıklar
Yaygın olmayan: Palpitasyon, taşikardi, atrial fibrilasyon, anjina pektoris Seyrek : Kardiyak aritmi ( supraventriküler taşikardi ve ekstrasistol dahil)
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar
Çok yaygın: Nazofarenjit^2,3

Yaygın: Boğaz irritasyonu, ses kısıklığı/disfoni, sinüzit^1,3Seyrek : Paradoksikal bronkospazm⁴
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın: Kontüzyonlar^1,3
Kas-iskelet bozuklukları, bağdoku ve kemik hastalıkları
Yaygın: Kas krampları, travmatik kırıklar^1,3, artralji, miyalji ¹Plaseboda yaygın olarak raporlanmıştır.

²Plaseboda çok yaygın olarak raporlanmıştır.

³Bir KOAH çalışmasında 3 yıldan fazla raporlanmıştır.

⁴Bölüm 4.4'e bakınız.

⁵Bölüm 5.1'e bakınız.

Seçili advers olayların tanımı

P2 agonist tedavisinin tremor, çarpıntılar ve baş ağrısı gibi farmakolojik yan etkileri bildirilmiştir fakat bunlar geçici olma ve düzenli tedaviyle birlikte azalma eğilimindedir.

Diğer inhalasyon tedavilerinde olduğu gibi, doz uygulamasından hemen sonra başlayan hırıltı artışı ve nefes darlığı ile birlikte paradoksal bronkospazm ortaya çıkabilir. Paradoksalbronkospazm, hızlı etkili bronkodilatöre yanıt verir ve hemen tedavi edilmelidir. AIRPUFFDİSCAİR derhal kesilmeli, hasta değerlendirilmeli ve gerekli ise alternatif tedaviyebaşlanmalıdır.

Flutikazon propiyonat içeriği nedeniyle bazı hastalarda ses kısıklığı ağız ve boğaz kandidiyazı (pamukçuk) ve seyrek vakalarda özofagus kandidiyazı (pamukçuk) görülebilir. Gerek seskısıklığı gerekse ağız ve boğaz kandidiyazı insidansı, ürün kullanıldıktan sonra ağız yıkanarakve/veya dişler fırçalanarak giderilebilir. Semptomatik ağız ve boğaz kandidiyazı, AİRPUFFDİSCAİR tedavisi devam ederken topikal anti-fungal terapi ile tedavi edilebilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Pediyatrik popülasyon
Olası sistemik etkiler; Cushing sendromu, Cushing benzeri belirtiler, adrenal supresyon, çocukların ve adolesanların büyümesinde gecikmedir (bkz. Bölüm 4.4). Çocuklarda ayrıcaanksiyete, uyku bozukluğu ve hiperaktiviteyle iritabilite gibi davranışsal değişikliklergörülebilir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e-posta: [email protected]; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99)
4.9 Doz aşımı ve tedavisi
Semptomlar ve bulgular

Salmeterol/flutikazon propiyonat için doz aşımına dair klinik çalışma verisi bulunmamaktadır, ancak salmeterol ve/veya flutikazon propiyonat ile ilgili doz aşımı bilgileri aşağıdaverilmiştir:

Salmeterol doz aşımının belirti ve semptomları sersemlik hali, sistolik kan basıncında artış, tremor, baş ağrısı ve taşikardidir. Salmeterol/flutikazon propiyonat doz aşımı için spesifik birtedavi bulunmamaktadır. Doz aşımı durumunda hastaya, gerektiği şekilde uygun gözlem ilebirlikte destekleyici tedavi uygulanmalıdır. Buna ek olarak hipokalemi meydana gelebilir bunedenle serum potasyum düzeyleri izlenmelidir. Potasyum replasmanı göz önündebulundurulmalıdır.

Akut: Önerilenden yüksek flutikazon propiyonat dozlarının akut inhalasyonu adrenal fonksiyonunda geçici supresyona neden olabilir. Adrenal fonksiyonu plazma kortizolölçümleri ile doğrulandığı üzere birkaç günde normale döndüğünden bu doz acil tedavigerektirmemektedir.

İnhale flutikazon propiyonat ile kronik doz aşımı:

Adrenal rezerv izlenmelidir. Sistemik kortikosteroidler ile tedavi gerekli olabilir. Stabilizasyon sağlandığında önerilen dozda inhale kortikosteroid ile tedaviye devamedilmelidir. Adrenal supresyon için bkz. Bölüm 4.4.

Gerek akut gerekse kronik flutikazon propiyonat doz aşımı durumunda AIRPUFF DISCAIR tedavisine, semptom kontrolü için uygun dozajda devam edilmelidir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Kortikosteroidler veya Diğer İlaçlar ile Kombine Adrenerjikler (Antikolinerjik Kombinasyonları Hariç)

ATC Kodu: R03A K06

Etki mekanizması
AIRPUFF DISCAIR farklı etki mekanizmalarına sahip salmeterol ve flutikazon propiyonat içerir.

İki etkin maddenin ilgili etki mekanizmaları aşağıda tartışılmaktadır:

Salmeterol

Salmeterol, reseptörün sekonder bağlanma bölgesine bağlanan bir uzun yan zincire sahip , selektif uzun etkili (12 saat) bir beta2-adrenoseptör agonistidir. Salmeterol klasik kısa etkilibeta2 agonistlerin önerilen dozlarına kıyasla en az 12 saat süren daha uzun sürelibronkodilatasyon sağlamaktadır.

Flutikazon prop^^onat

Önerilen dozlarda inhalasyon yoluyla verilen flutikazon propiyonat akciğerlerde bir glukokortikoid antienflamatuvar etkiye sahiptir ve bu etki kortikosteroidler sistemik yollauygulandığında görülenden daha az yan etkiyle semptomlarda ve astım alevlenmelerindeazalma sağlamaktadır.

Klinik etkililik ve güvenlilik
Salmeterol/flutikazon astım klinik çalışmaları

İnatçı astımı olan 3416 erişkin ve adolesanda yapılan 12 aylık bir çalışmada (Optimal Astım Kontrolünü Sağlanması, GOAL) astım tedavisi hedeflerinin erişilebilir olup olmadığınınbelirlenmesi için tek başına inhale kortikosteroidler (Flutikazon Propiyonat) ilesalmeterol/flutikazonun etkililik ve güvenliliği karşılatırılmıştır. Tedavi dozu **Toplamkontrol sağlanana veya çalışma ilacının en yüksek dozuna erişilene kadar 12 haftada birartırılmıştır. GOAL, salmeterol/flutikazon verilen hastadan tek başına inhale kortikosteroid(IKS) verilen hastalara kıyasla daha fazla hastada astım kontrolü sağlandığı ve bu kontrolündaha düşük kortikosteroid dozunda elde edildiğini göstermiştir.

*İyi kontrol altına alınmış astım, tek başına IKS'ye kıyasla salmeterol/flutikazon ile daha hızlı şekilde elde edilmiştir. Bireysel olarak iyi kontrolün sağlandığı haftanın elde edilmesi içinhastaların %50'sindeki tedavi süresi salmeterol/flutikazon için 16 gün ve IKS grubu için 37gün olmuştur. Daha önce steroid tedavisi alamayan bir hasta alt grubunda bireysel iyi kontrol

altına alınmış haftaya kadar geçen süre salmeterol/flutikazon ile 16 gün olurken IKS ile 23 gün olmuştur.

Genel çalışma bulguları aşağıdakileri göstermiştir:

12 Ayda *İyi Kontrol Altına Alınmış (WC) ve **Tam Olarak Kontrol Altına Alınmamış (TC) Astımlı Hastaların Oranı

Çalışma Öncesi Tedavi

Salmeterol/FP

FP

WC

TC

WC

TC

IKS yok (tek başına kısa etki süreli beta agonisti SABA)

%78

% 50

%70

%40

Düşük doz IKS

(<500mcg beklometazon dipropiyonat (BDP) veya eşdeğer/gün)

%75

%44

%60

%28

Orta doz IKS

(>500-1000mcg dipropiyanat BDP veya eşdeğer/gün)

%62

%29

%47

%16

3 tedavi düzeyinde birleştirilmiş bulgular

%71

%41

%59

%28

*Yeterli düzeyde kontrol altına alınan astım; >1 semptom skoru ile < 2 gün (semptom skoru 1, 'gün içinde bir kısa süreli semptom' şeklinde tanımlanır), <2 gün ve haftada <4 SABAkullanımı, > %80 öngörülen sabah pik ekspiratuar akımı, gece uyanmalarının olmaması,alevlenmelerin olmaması ve tedavi değişikliği gerektiren yan etkilerin olmaması**Tam kontrol altına alınan astım; semptomların olmaması, SABA kullanımının olmaması, >%80 öngörülen sabah pik ekspiratuar akışı, gece uyanmalarının olmaması, alevlenmelerinolmaması ve tedavi değişikliği gerektiren yan etkilerin olmaması

Bu çalışmadaki bulgular günde iki kez salmeterol/flutikazon 50/100 mikrogram dozunun, hızlı astım kontrolünün gerekli olduğu düşünülen orta şiddette dirençli astım hastalarında ilkidame tedavisi olarak değerlendirilebileceğini düşündürmektedir.

>18 yaşındaki dirençli astım hastası 318 kişide yapılan bir çift kör, randomize, paralel gruplu çalışmada iki haftalık sürede günde iki kez iki inhalasyonla (çift doz) salmeterol/flutikazonpropiyonat kullanımının güvenlilik ve tolerabilitesi değerlendirilmiştir. Bu çalışma 14 günekadar her salmeterol/flutikazon propiyonat dozu inhalasyonunun iki katına çıkarılmasınıngünde iki kez tek inhalasyona kıyasla beta agonist ile ilişkili yan etkilerde küçük bir artışa(tremor; 0'a karşı 1 hasta [%1], palpitasyon; 1 hastaya [<%1] karşı 6 [%3], kas krampları; 1[<%1] hastaya karşı 6 [%3] ) ve inhale kortikosteroid ile ilişkili yan etkilerde benzer birinsidansa neden olduğunu göstermiştir (örn, oral kandidiyazis; 16 hastaya [%8] karşı 6 [%6],ses kısıklığı; 4 hastaya [%2] karşı 2 [%2]). Salmeterol/flutikazon propiyonat dozunun ek kısasüreli (14 güne kadar) inhale kortikosteroid tedavisine ihtiyaç duyulan erişkin hastalarda ikikatına çıkarılması düşünülürse beta agonist ile ilişkili yan etkilerdeki küçük artış dikkatealınmalıdır.
Astım
Çok Merkezli Salmeterol Astım Araştırma Çalışması

Çok Merkezli Salmeterol Astım Araştırma Çalışması, yetişkin ve ergen gönüllülerde olağan tedaviye salmeterol veya plasebo eklenmesinin güvenliliğini karşılaştıran 28 haftalık bir ABD

çalışmasıydı. Solunum ile ilişkili ölüm ve solunum ile ilişkili yaşamı tehdit eden olayların kombine sayısı olan primer sonlanım noktası açısından anlamlı farklılık olmasa da, çalışmasalmeterol alan hastalarda astımla ilişkili ölüm sayısında anlamlı artış göstermiştir (salmeterolile tedavi edilen 13.176 hastada 13 ölüme kıyasla plasebo alan 13.179 hastada 3 ölüm).Çalışma eş zamanlı inhale kortikosteroid kullanımının etkisini değerlendirmek içintasarlanmamıştır ve gönüllülerin yalnızca %47'si başlangıçta İKS kullanımını bildirmiştir.

Astımda salmeterol+flutikazon propiyonat ile tek başına flutikazon propiyonatın güvenliliği ve etkililiği

Salmeterol+flutikazon propiyonat ile tek başına flutikazon propiyonat'ın güvenliliği ve etkililiğini karşılaştırmak için biri yetişkin ve ergen gönüllülerde (AUSTRI çalışması), diğeri4-11 yaşlarında pediyatrik gönüllülerde (VESTRI çalışması) olmak üzere iki tane çokmerkezli 26 haftalık çalışma yürütülmüştür. Her iki çalışmaya dahil edilen gönüllülerin birönceki yılda astımla ilişkili hastaneye yatış veya astım alevlenmesi ile birlikte orta ile şiddetliinatçı astımı vardı. İki çalışmanın da primer hedefi tek başına İKS'ye (flutikazon propiyonat)kıyasla İKS tedavisine LABA eklenmesinin (salmeterol+flutikazon propiyonat) astımla ilişkiliolaylar (astımla ilişkili hastaneye yatış, endotrakeyal entübasyon ve ölüm) açısından non-inferioriteyi değerlendirmekti. Çalışmanın ikincil hedefi ciddi astım alevlenmesi (astımınkötüye gitmesi nedeniyle en az 3 gün sistemik kortikosteroid kullanımına gerek olması veyasistemik kortikosteroid kullanımı gerektiren astım nedenli hastaneye veya acile yatış olaraktanımlanmıştır) açısından İKS+LABA'nın (salmeterol+flutikazon propiyonat) tek başına İKStedavisine (flutikazon propiyonat) üstünlüğünü değerlendirmekti.

AUSTRI ve VESTRI çalışmalarına sırasıyla 11.679 ve 6.208 hasta randomize edilmiş ve tedavi görmüştür. Primer sonlanma noktası güvenlilik için, her iki çalışmada da non-inferiorite gösterilmiştir (bkz. aşağıda tablo)

Tablo 1. 26 haftalık AUSTRI ve VESTRI çalışmalarında astımla ilişkili ciddi olaylar

AUSTRI

VESTRI

Salmeterol+

Flutikazon

propiyonat

(n=5.834)

Tek başına flutikazonpropiyonat(n=5.845)

Salmeterol+

Flutikazon

propiyonat

(n=3.107)

Tek başına flutikazonpropiyonat(n=3.101)

Birleşik sonlanma noktası (astımla ilişkili hastaneye yatış,endotrakeyal entübasyon ve ölüm)

34 (%0,6)

33 (%0,6)

27 (%0,9)

21 (%0,7)

Salmeterol+flutikazon propiyonat/flutikazon propiyonatrisk oranı (GA: %95)

1,029

(0,638-1,622) ^a

1,285 (0,7262,272) ^b

Ölüm

0

0

0

0

Astımla ilişkili hastaneye yatış

34

33

27

21

Endotrakeyal entübasyon

0

2

0

0

^a Göreceli risk için %95 GA üst sonucu 2.0'dan azsa, non-inferiorite sonucuna karar verilmiştir

^b Göreceli risk için %95 GA üst sonucu 2.675'ten azsa, non-inferiorite sonucuna karar verilmiştir

İkincil etkililik sonlanma noktası için, flutikazon propiyonatla karşılaştırıldığında salmeterol+flutikazon propiyonatta ilk astım alevlenmesine kadar geçen sürede azalma her ikiçalışmada da görülmüştür, ancak yalnızca AUSTRI'de istatistiksel olarak anlamlı farksağlanmıştır:

AUSTRI

VESTRI

Salmeterol+

Flutikazon

propiyonat

(n=5.834)

Tek başına flutikazonpropiyonat(n=5.845)

Salmeterol+

Flutikazon

propiyonat

(n=3.107)

Tek başına flutikazonpropiyonat(n=3.101)

Astım alevlenmesi olan gönüllülerin sayısı

480 (%8)

597 (%10)

265 (%9)

309 (%10)

Salmeterol+flutikazon propiyonat/flutikazonpropiyonat risk oranı (GA:%95)

0,787

(0,698, 0,888)

0,859

(0,729, 1,012)

KOAH
Kısa etkili beta2-agonistlerine % 10 reversibilite kısıtlaması olmayan semptomatik KOAH hastaları:

6 ay boyunca yürütülen plasebo kontrollü klinik çalışmalar, 50/250 mikrogram ve 50/500 mikrogramlık salmeterol/flutikazonun düzenli kullanımının akciğer fonksiyonunu hızlı veanlamlı derecede düzelttiğini, nefes darlığını ve rahatlatıcı ilaç kullanımını anlamlı derecedeazalttığını göstermiştir. Aynı zamanda hastaların sağlık durumunda da anlamlı derecededüzelme olmuştur.

Kısa etkili beta2-agonistlerine % 10'dan daha az reversibilite gösteren semptomatik KOAH hastaları:

6 ve 12 ay boyunca yürütülen plasebo kontrollü klinik çalışmalar, 50/500 mikrogram salmeterol/flutikazonun düzenli kullanımının akciğer fonksiyonunu hızlı ve anlamlı derecededüzelttiğini, nefes darlığını ve rahatlatıcı ilaç kullanımını anlamlı derecede azalttığınıgöstermiştir. 12 aylık periyod boyunca KOAH alevlenme riski ve ilave oral kortikosteroidihtiyacı anlamlı derecede azalmıştır. Aynı zamanda hastaların sağlık durumunda da anlamlıderecede düzelme olmuştur.

Salmeterol/flutikazon 50/500 mikrogram hem tedavi sırasında sigara içen, hem de sigarayı bırakmış hastalarda akciğer fonksiyonunu ve sağlık durumunu düzeltmede ve KOAHalevlenme riskini azaltmada etkili bulunmuştur.

TORCH çalışması (TOwards a Revolution in COPD Health; KOAH'ta devrime doğru): TORCH, KOAH hastalarında, günde 2 kez 50/500 mikrogram salmeterol/flutikazonpropiyonat, günde 2 kez 50 mikrogram salmeterol, günde 2 kez 500 mikrogram FP (flutikazonpropiyonat) veya plasebo ile yapılan tedavinin tüm nedenlere bağlı ölümler üzerindeki etkisini

değerlendirmek için yapılan 3 yıllık bir çalışmadır. Başlangıç (bronkodilatatörden önce) FEVl'i beklenen normal değerin %60'ından az olan orta-şiddetli ve şiddetli KOAH hastalarıçift-kör tedavi almak üzere randomize edilmiştir. Çalışma boyunca, diğer inhalekortikosteroidler, uzun etkili bronkodilatörler ve uzun süre sistemik kortikosteroidler dışında,her zamanki KOAH tedavilerini almalarına izin verilmiştir. Üç yıllık sağkalım durumu,çalışmadan çıkıp çıkmadıklarına bakılmaksızın hastaların tümü için tespit edilmiştir. Primersonlanma noktası, plaseboya kıyasla salmeterol/flutikazon propiyonat için 3 yılda tümnedenlere bağlı ölümlerin azaltılmasıdır. (Tablo 1)

Tablo 1.
Birincil etkinlik karşılaştırılması üzerinde yapılmış 2 ara analizin sigara içme durumu açısından gruplandırılmış bir log-rank analizi için ayarlanmış P değeri

Plasebo N = 1524

Salmeterol

50

N = 1521

FP 500 N = 1534

Salmeterol/ flutikazonpropiyonat50/500N = 1533

3 yıl

da tüm nedenlere bağlı ölüm

Ölüm sayısı (%)

231

(% 15,2)

205

(% 13,5)

246 (% 16)

193

(% 12,6)

Plaseboya karşı risk oranı (GA)p değeri

Geçerli

değil

0,879

(0,73, 1,06) 0,180

1,060

(0,89,

1,27)

0,525

0,825

(0,68, 1,00) 0,052¹

Risk oranı,

komponentlerine karşı Salmeterol/flutikazon propiyonat50/500 (GA)p değeri

Geçerli

değil

0,932

(0,77, 1,13) 0,481

0,774

(0,64,

0,93)

0,007

Geçerli değil

Salmeterol/flutikazon propiyonatın, plaseboya kıyasla 3 yıl içinde herhangi bir zamanda ölüm riskini %17,5 oranında azalttığı görülmüştür. (Risk Oranı 0,825 (%95 GA 0,68, 1, p = 0,052;tümü ara analizler için ayarlanmıştır). Plaseboya kıyasla, üç yıllık süre içinde herhangi birzamanda herhangi bir nedenden dolayı gerçekleşen ölümlerde, salmeterol ile %12 azalma (p =0,18) ve FP ile %6 artış (p = 0,525) olmuştur. (Tablo 1)

Cox'un Orantısal Risk modelinin kullanıldığı destekleyici bir analiz, plaseboya kıyasla 3 yıl içinde herhangi bir zamanda ölüm riskinde %19 azalma gösteren salmeterol/flutikazonpropiyonat için 0,8n'lik (%95 GA 0,67, 0,982, p = 0,031) bir risk oranı olduğunugöstermiştir. Model önemli faktörler (sigara içme durumu, yaş, cinsiyet, bölge, başlangıçFEV1 ve Vücut Kitle İndeksi) için ayarlanmıştır. Tedavi etkilerinin bu faktörlere göredeğiştiğine dair kanıt yoktur. (Tablo 1)

Üç yıl içinde KOAH'a bağlı nedenlerden dolayı ölen hastaların yüzdesi plasebo için %6, salmeterol için %6,1, FP için %6,9 ve salmeterol/flutikazon propiyonat için %4,7'dir. (Tablo1)

Plaseboya kıyasla salmeterol/flutikazon propiyonat, orta şiddetli ve şiddetli alevlenmeleri %25 (%95 GA: %19 ve %31 arasında; p <0,001) oranında azaltmıştır. salmeterol/flutikazonpropiyonat alevlenme oranını, salmeterol ile karşılaştırıldığında %12 (%95 GA: %5 ve %19arasında; p = 0,002), FP ile karşılaştırıldığında da %9 (%95 GA: %1 ve %16 arasında; p =0,024) oranında azaltmıştır. Plaseboya kıyasla salmeterol ve FP alevlenme oranını anlamlıderecede sırasıyla %15 (%95 GA: %7 ve %22 arasında; p <0,001) ve %18 (%95 GA: %11 ve%24 arasında; p <0,001) oranında azaltmıştır.

St George Solunum Anketi (SGSA) ile ölçülen Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi, plaseboya kıyasla tüm aktif tedavi yöntemleri ile düzelmiştir. Üç yıl boyunca salmeterol/flutikazonpropiyonat ile sağlanan ortalama düzelme plaseboya kıyasla- 3.1 birim (% 95 GA: -4,1 ve -2,1arasında; p <0,001), salmeterole kıyasla -2,2 birim (p <0,001) ve FP'ye kıyasla -1,2 birimdir(p = 0,017).

Üç yıllık tedavi süresi boyunca, FEV1 değerleri salmeterol/flutikazon propiyonat ile tedavi edilenlerde plasebo ile tedavi edilenlerden daha yüksektir (3 yıl boyunca ortalama fark 92 mL,%95 GA: 75- 108 mL; p <0,001). FEV1 üzerinde salmeterol/flutikazon propiyonatsalmeterolden veya FP'den daha etkilidir (salmeterol için ortalama fark 50 mL, p <0,001 veFP için 44 mL'dir, p <0,001).

Advers olay olarak bildirilen pnömoninin 3 yıllık tahmini olasılığı plasebo için %12,3, salmeterol için %13,3, FP için %18,3 ve salmeterol/flutikazon propiyonat için %19,6'dır(salmeterol/flutikazon propiyonatın plaseboya karşı risk oranı: 1,64, %95 GA: 1,33 ve 2,01arasında, p <0,001). Pnömoni ile ilişkili ölümlerde artış olmamıştır; tedavi sırasında birincilolarak pnömoniye bağlı oldukları düşünülen ölümler plasebo için 7, salmeterol için 9, FP için13 ve salmeterol/flutikazon propiyonat için 8 olarak tespit edilmiştir. Kemik kırılmaolasılığında anlamlı farklılık yoktur (plasebo %5,1, salmeterol %5,1, FP %5,4 vesalmeterol/flutikazon propiyonat %6,3; plaseboya karşı salmeterol/flutikazon propiyonat içinrisk oranı: 1,22, %95 GA: 0,87 ve 1,72 arasında, p = 0,248). Göz bozuklukları, kemikbozuklukları ve hipotalamus-hipofiz-adrenal eksen bozuklukları ile ilgili advers olaylarıninsidansı düşüktür ve tedaviler arasında farklılık gözlenmemiştir. Salmeterol alan tedavigruplarında kardiyak advers olaylarda artış olduğuna dair kanıt yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

SAM101667 çalışmasında, 6 ila 16 yaşlarında semptomatik astımı olan 158 çocukta, semptom kontrolü ve akciğer fonksiyonu açısından salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonuflutikazon propiyonat dozunun ikiye katlanmasıyla eşit etkililikte bulunmuştur. Bu çalışmaalevlenme üzerine etkileri araştırmak için tasarlanmamıştır.

4 ila 11 yaşlarında çocukların (n=257), her ikisi de günde iki defa olmak üzere salmeterol/flutikazon propiyonat 50/100 veya salmeterol 50mcg + flutikazon propiyonat 100mcg ile tedavi edildiği 12 haftalık bir çalışmada, her iki tedavi kolunda pik ekspiratuar akımda%14'lük bir gelişme ile semptom skoru ve kurtarıcı salbutamol kullanımında iyileşmelergörülmüştür. İki tedavi kolu arasında farklılık bulunmamıştır. İki tedavi kolu arasındagüvenlilik parametreleri açısından farklılık bulunmamıştır.

4 ila 11 yaşlarında persistan astımı olan ve inhale kortikosteroid tedavisindeyken semptomatik olan çocukların (n=203) dahil edildiği randomize paralel grup çalışmasında güvenlilik primerhedef olmuştur. Çocuklara günde iki defa tek başına salmeterol/flutikazon propiyonat(50/100mcg) veya tek başına flutikazon propiyonat (100 mcg) tedavisi verilmiştir.Salmeterol/flutikazon propiyonat alan iki çocuk ve flutikazon propiyonat alan beş çocukastımın kötüleşmesi nedeniyle çalışmadan ayrılmıştır. 12 hafta sonunda çalışmanın her ikikolunda da 24 saatlik üriner kortizol atılımı anormal olan çocuk bulunmamıştır. Çalışmakolları arasında güvenlilik profili açısından fark bulunmamıştır.

Gebelik sırasında astımda flutikazon propiyonat içeren ilaçların kullanımı Majör konjenital malformasyon (MKM) riskini değerlendirmek için, Birleşik Krallıkelektronik sağlık kayıtları kullanılarak birinci trimesterde tek başına inhale flutikazonpropiyonat ve salmeterol+flutikazon propiyonat ile flutikazon propiyonat içermeyen İKSmaruziyetinin karşılaştırıldığı, gözlemsel retrospektif epidemiyolojik kohort çalışmasıyürütülmüştür. Bu çalışmaya karşılaştırma amaçlı plasebo dahil edilmemiştir.

Birinci trimesterde İKS-maruziyeti olan 5362 gebeden oluşan astım kohortunda, 131 tanı konmuş MKM belirlenmiştir; flutikazon propiyonat veya salmeterol+flutikazon propiyonatmaruziyeti olan 1612'sinden (%30) 42'sinde MKM tanısı konulduğu belirlenmiştir. 1. yıldaflutikazon propiyonat ile flutikazon propiyonat olmayan İKS maruziyeti karşılaştırıldığındakadınlarda tanı konulmuş MKM'ler için ayarlanmış olasılık oranı orta şiddette astımlılarda

1.1 (%95 GA: 0,5 - 2,3) ve şiddetli astımlılarda 1,2 (%95 GA: 0,7 - 2) olmuştur. İlktrimesterde tek başına flutikazon propiyonat ile salmeterol+flutikazon propiyonat maruziyetikarşılaştırıldığında MKM riskinde farklılık görülmemiştir. Astım şiddet basamaklarındamutlak MKM riskleri flutikazon propiyonat maruziyeti olan 100 gebelikte 2,0 ila 2,9 arasındadeğişmektedir. Bu da Pratisyen Hekimlik Araştırma Veritabanında astım tedavisinemaruziyeti olmayan 15.840 gebelikte yürütülen çalışmanın sonuçlarıyla karşılaştırılabilirolmuştur (100 gebelikte 2,8 MKM).
5.2 Farmakokinetik özellikleriGenel özellikler
Hayvanlarda veya insanlarda inhalasyon yoluyla birlikte uygulanan salmeterol ve flutikazon propiyonatın birbirlerinin farmakokinetiğini etkilediğine dair herhangi bir bulgu yoktur.

Bu nedenle farmakokinetik açıdan her iki bileşen ayrı ayrı düşünülebilir.

Salmeterol

Salmeterol akciğerlerde lokal olarak etki eder, bu nedenle plazma seviyeleri terapötik etkinin belirleyicisi değildir. Terapötik dozlarda inhalasyondan sonra çok düşük plazmakonsantrasyonları gösterdiği için (yaklaşık 200 pg/ml veya daha az) plazmadaki ilaçmiktarının tayini teknik olarak zor olduğundan salmeterolün farmakokinetiği ile ilgili sadecesınırlı veriler bulunmaktadır.

Flutikazon prop^^onatEmilim:

Sağlıklı gönüllülerde inhalasyon yoluyla alınan tek doz flutikazon propiyonatın mutlak biyoyararlanımı, kullanılan inhalasyon cihazına göre nominal dozun yaklaşık %5-11'iarasında değişmektedir. Astımlı hastalarda inhale flutikazon propiyonata sistemik maruziyetindaha düşük düzeyde gözlenmiştir. Sistemik emilim temelde akciğerlerde meydana gelmekteolup ilk başta hızlı ve sonrasında uzun sürelidir. İnhale dozun kalanı yutulabilir ancak düşük

suda çözünürlük ve presistemik metabolizma nedeniyle sistemik maruziyete minimum katkıda bulunur ve oral biyoyararlanımmın %1'den az olmasını sağlar. Sistemik maruziyet, inhaledozun artışıyla lineer şekilde artar.

Dağılım:

Flutikazon propiyonatın dispozisyonu, yüksek plazma klerensi (1150 ml/dak), kararlı durumda yüksek dağılım hacmi (300 L) ve yaklaşık 8 saat olan terminal yarılanma ömrü ilekarakterizedir.

Flutikazon propiyonatın plazma proteinlerine bağlanma oranı %91'dir.

Biyotransformasyon:

Flutikazon propiyonat başlıca sitokrom P450 enzimi CYP3A4 tarafından inaktif karboksilik asite metabolize edilir.

Eliminasyon:

Flutikazon propiyonat sistemik dolaşımdan çok hızlı temizlenir. Flutikazon propiyonatın renal klirensi önemsiz düzeydedir. Dozun %5'inden daha azı idrarda temelde metabolitler olarakatılmaktadır. Dozun büyük bir bölümü feçeste metabolitler ve değişmemiş olarakatılmaktadır.
Hastalardaki karakteristik özellikler Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
Veri bulunmamaktadır.
Değişik yaş grupları:
Pediyatrik popülasyon

4 ila 77 yaş arası 350 hastayı (hastaların 174'ü 4-11 yaş) içeren, farklı cihazların (orijinal cihaz, ölçülü inhalasyon cihazı) kullanıldığı, kontrol gruplarına yer verilen 9 çalışmadanbildirilen verilerin kullanıldığı bir popülasyon farmakokinetiği analizinde, flutikazonpropionat 100 (orijinal cihaz) ile karşılaştırıldığında salmeterol/flutikazon propiyonat 50/100(orijinal cihaz) ile tedavi sonrasında daha yüksek flutikazon propionat sistemik maruziyetigörülmüştür.

Çocuklarda ve Adölesan/Erişkin Popülasyonlarda flutikazon propionat (orijinal cihaz) karşısında Salmeterol/flutikazon propionat karşılaştırması için Geometrik Ortalama Oranı[%90 GA]

Tedavi (test karşısında referans)

Popülasyon

EAA

Cmaks

Salmeterol/ flutikazon prop^^onat 50/100 (orjinal cihaz)flutikazon propiyonat 100(orjinal cihaz)

Çocuklar (4-11 yaş)

1,20 [1,06 -1,37]

1,25 [1,11 -1,41]

Salmeterol/flutikazonpropiyonat 50/100 (orjinal cihaz) flutikazon100 propiyonat (orjinal cihaz)

Adölesan/Erişkin (>^12 yaş)

1,52 [1,08 - 2,13]

1,52 [1,08 -2,16]

21 günlük salmeterol/flutikazon propiyonat inhaler 25/50 mikrogram (spacer ile birlikte veya spacer olmaksızın günde iki kez 2 inhalasyon) veya salmeterol/flutikazon propiyonat 50/100mikrogram (orijinal cihaz) (günde iki kez 1 inhalasyon) tedavilerinin etkisi 4 ila 11 yaşlarındahafif astımlı 31 çocukta değerlendirilmiştir. Salmeterol/flutikazon propiyonat inhaler, spacerile birlikte salmeterol/flutikazon propiyonat inhaler ve Salmeterol/flutikazon propiyonat(orijinal cihaz) için salmeterol sistemik maruziyeti benzer olmuştur (sırasıyla 126pg sa/mL[%95 GA: 70, 225], 103pg sa/mL [%95 GA: 54, 200] ve 110 pg sa/mL [%95 GA: 55, 219]).Flutikazon propiyonat sistemik maruziyeti spacer ile birlikte kullanılan salmeterol/flutikazonpropiyonat inhaler ile (107pg sa/mL [%95 GA: 45.7, 252.2]) ve salmeterol/flutikazonpropiyonat'ta (orijinal cihaz) (138pg sa/mL [%95 GA: 69.3, 273.2]) benzer olmuştur, ancaksalmeterol/flutikazon propiyonat inhaler için daha düşüktür (24pg sa/mL [%95 GA: 9.6,60.2]).
5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri
Ayrı şekilde verilen salmeterol ve flutikazon propiyonatın hayvan çalışmalarına göre insanlarda kullanıma yönelik güvenlilikle ilişkili tek endişe farmakolojik etkilerin artmasıylailişkili etkiler olmuştur.

Hayvan üreme çalışmalarında glukokortikoidlerin malformasyonlara (yarık damak, iskelet bozuklukları) neden olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bu hayvan deneylerinin önerilendozların verildiği insanlar için anlamlı olduğu düşünülmemektedir. Salmeterol ksinafoat ileyapılan hayvan çalışmaları sadece yüksek maruziyet düzeylerinde embriyofetal toksisitegöstermiştir. Birlikte uygulanımı takiben bilinen glukokortikoid kaynaklı anomalilerleilişkilendirilen dozlarda sıçanlarda artan transpoze umblikal arter ve ossipital kemikte eksikosifikasyon insidansı tespit edilmiştir. Salmeterol ksinafoat veya flutikazon propiyonatgenetik toksisite potansiyeli göstermemiştir.
6 FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1 Yardımcı maddelerin listesi6.2 Geçimsizlikler
Geçerli değildir.
6.3 Raf ömrü
18 ay
6.4 Saklamaya yönelik özel tedbirler
25°C'nin altındaki oda sıcaklığında ve kuru yerde saklayınız.

6.5 Ambalajın niteliği ve içeriği
60 dozluk inhalasyon için toz içeren blister, inhalasyon cihazında karton kutuda, kullanma talimatı ile birlikte sunulmaktadır.

6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler
Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği' ve 'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmelikleri'ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ
Neutec İnhaler İlaç San. ve Tic. A.Ş.

Arifiye/Sakarya Tel : 0850 201 23 23Faks : 0 212 481 61 11e-mail : [email protected]

8. RUHSAT NUMARASI (LARI)
2018/454

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ
İlk ruhsat tarihi: 09.08.2018 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİİnhalasyon cihazı kullanım talimatları
Karton kutuda piyasaya sunulan inhalasyon cihazı güvenlik amaçlı koruyucu ambalaj içerisinde yer almaktadır.

İnhalasyon cihazınızı kullanmadan önce şekilde gösterildiği gibi ambalajından çıkarınız.

İnhalasyon cihazı, ambalajdan çıkardığınızda kapalı durumda olacaktır.

Kullanılmamış bir inhalasyon cihazı içinde ayrı ayrı korunmuş olarak toz halde 60 dozluk ilaç bulunur. Doz göstergesi, inhalasyon cihazı içinde kaç doz ilaç kaldığını gösterir. Her doz tamolarak ölçülmüş olup hijyenik şartlara uygun olarak korunmaktadır. Bakıma veya yenidendoldurmaya gerek yoktur.

İnhalasyon cihazını kullanmak kolaydır. İlacı alacağınız zaman yapacaklarınız aşağıdaki üç basamakta gösterilmiştir.

1. Açma

2. İçine çekme

3. Kapatma
AIRPUFF DISCAIR İnhalasyon Cihazı Nasıl Çalışır?
Kırmızı düğmeye (çocuk kilidi) basılarak dış kapak itilir. Dış kapak itilince ağızlık içinde küçük bir delik açılır ve bir dozluk ilaç inhale edilmek için hazırdır. İnhalasyon cihazıkapatılınca dış kapak ilk pozisyonuna döner ve bir sonraki kullanım için hazır hale gelir. Dışkapak, kullanılmadığı zamanlarda inhalasyon cihazını korur.
l.Açma-İnhalasyon cihazını nasıl kullanmalısınız?
İnhalasyon cihazını açmak ve inhalasyon için hazır hale getirmek için kırmızı düğmeye basarak dış kapağı itmeniz yeterli olacaktır. İnhalasyon cihazını ağızlığı size dönük olacakşekilde tutunuz. İnhalasyon cihazı artık kullanıma hazırdır. Dış kapağın her açılışındainhalasyon için bir doz hazır hale gelir. Bu doz göstergesinde görülür. İlacı ziyan etmemekiçin dış kapak ile oynamayınız.
2.İçine çekme
İlacı içinize çekmeden önce bu bölümü dikkatli bir şekilde okuyunuz.

• İnhalasyon cihazını ağzınızdan uzak tutunuz. Nefesinizi rahatça yapabildiğiniz kadar dışarı veriniz.

Unutmayınız-asla inhalasyon cihazının içine nefes vermeyiniz.

• Ağızlığı dudaklarınıza yaslayınız. Uzun ve derin nefes alınız-nefesi burnunuzdan değil, inhalasyon cihazının içinden alınız.

• İnhalasyon cihazını ağzınızdan uzaklaştırınız.

• 10 saniye veya rahatça tutabildiğiniz kadar uzun bir süre nefesinizi tutunuz.

Yavaşça nefes veriniz.
3.Kapatma
• İnhalasyon cihazını kapatmak için dış kapağı ilk pozisyonuna kaydırmanız yeterlidir.

• İnhalasyon cihazı yeniden kullanıma hazır hale gelmiştir.

Eğer iki inhalasyon almanız tavsiye edildiyse 1'den 3'e kadar olan basamakları tekrar etmelisiniz.

UNUTMAYINIZ!
İnhalasyon cihazını kuru tutunuz.

Kullanılmadığı zaman kapalı tutunuz.

İnhalasyon cihazının içine asla nefes vermeyiniz. Dış kapağı ilacı almaya hazır olduğunuzda açınız.Söylenen dozdan daha fazla almayınız.}