Vancomax 500 Mg İ.v. İnfüzyon Çözeltisi İçin Liyofilize Toz İçeren Flakon Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

VANCOMAX 500 mg İ.V. infüzyonluk ve oral çözelti hazırlamak için liyofılize toz Steril

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Her bir flakon 500 mg vankomisine eşdeğer 512,6 mg vankomisin hidroklorür içerir.

Yardımcı madde(ler):

Sodyum hidroksit........................y.m.

Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

İnfüzyonluk ve oral çözelti hazırlamak için liyofilize toz Hemen hemen beyaz liyofilize toz.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

İntravenöz uygulama

VANCOMAX tüm yaş gruplarında aşağıdaki enfeksiyonların tedavisinde endikedir:

- Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

- Kemik ve eklem enfeksiyonları

- Toplum kaynaklı pnömoni

- Ventilatör ilişkili pnömoniler de dahil hastane kaynaklı pnömoniler

- İnfektif endokardit

Ayrıca tüm yaş gruplarında, ciddi cerrahi operasyonlarda bakteriyel endokardit gelişme riskinin yüksek olduğu hastalarda, perioperatif antibakteriyel profilaksiste kullanılır.

Oral kullanım:

Tüm yaş gruplarında

Clostridium difficile

enfeksiyonlarında kullanılabilir.

Antibakteriyel ajanların uygun kullanımıyla ilgili resmi kılavuzlar göz önünde bulundurulmalıdır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

Uygun olduğunda diğer antibakteriyel ajanlarla kombinasyonları şeklinde kullamlabilir.

İntravenöz uygulama Çözeltinin hazırlanması

Kullanım sırasında 500 mg'lık VANCOMAX 500 mg İ.V. infüzyon çözeltisi için liyofilize toz içeren flakona 10 ml steril enjeksiyonluk su ekleyiniz. Benzer olarak 1000 mg'lıkVANCOMAX 1000 mg İ.V. infüzyon çözeltisi için liyofilize toz içeren flakona 20 ml sterilenjeksiyonluk su ekleyiniz. Bu şekilde hazırlanan flakonlar, 50 mg/ml'lik çözelti verecektir.Gerekli olan bir sonraki dilüsyon, uygulama metoduna bağlıdır.

Başlangıç dozu toplam vücut ağırlığı baz alınarak seçilmelidir. Hedef terapötik konsantrasyonlara ulaşmak için bir sonraki doz ayarlaması serum konsantrasyon değeri bazalınarak yapılmalıdır. Sonraki dozlar ve uygulama aralığı için böbrek fonksiyonu dikkatealınmalıdır.

12 yaş ve üstü hastalar:

Önerilen doz vücut ağırlığına göre her 8 - 12 saatte bir 15 - 20 mg/kg şeklindedir. (Günlük doz 2 g'ı aşmamalıdır.)

Durumu ciddi olan hastalarda hedeflenen serum vankomisin konsantrasyonuna hızlı bir şekilde ulaşılmasını kolaylaştırmak için 25-30 mg/kg vücut ağırlığı olan bir yükleme dozukullanılabilir.

İnfantlar ve 1 ay ile 12 yaş arasındaki çocuklarda:

Önerilen doz vücut ağırlığına göre 6 saatte bir 10 - 15 mg/kg şeklindedir.

Yenidoğanlarda (doğumdan 27 gün sonrasına kadar olan dönem) ve erken doğumda (doğum tarihinden beklenen doğum tarihi +27güne kadar olan dönem):

Yenidoğanlar için dozaj rejiminin oluşturulması için, yeni doğanların yönetiminde deneyimli bir hekimin tavsiyesi alınmalıdır. Yenidoğanda vankomisin dozlamanın olası bir yolu,aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:

PMD(haftalar)	Doz(mg/kg)	Uygulama aralığı(saat)
<29	15	24

29-35 15 12 >35 15 8

PMD: Post-menstrüel dönem (son adet tarihinin başlangıç günü ile doğum (gestasyonel dönem) artı doğumdan sonraki dönem (post-natal dönem) arasında geçen süre)

Tüm yaş gruplarında perioperatif bakteri^el endokardit profilaksisi:

Önerilen doz, anestezi indüksiyonundan önce 15 mg/kg başlangıç dozudur. Ameliyat süresine bağlı olarak, ikinci bir vankomisin dozu gerekebilir.

Tedavi süresi

Önerilen tedavi süresi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Her durumda, tedavi süresi, enfeksiyonun tipi ve şiddetine ve bireysel klinik cevaba göre ayarlanmalıdır.

Endikasyon Tedavi Süresi Komplike cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları - Nekroz yoksa - Nekroz durumunda 7 ile 14 gün 4 ile 6 hafta* Kemik ve eklem enfeksiyonları 4 ile 6 hafta** Toplum kökenli pnömoni 7 ile 14 gün Hastane kaynaklı pnömoni, ventilatörle ilişkili pnömoni de dahil 7 ile 14 gün İnfektif endokardit 4 ile 6 hafta***

* Hastaya daha fazla debridman gerekmediği, hastanın klinik olarak iyileşme gösterdiği ve 48-72 saat aralığında ateş olmadığı durumlarda devam edilir. ** Prostetik eklem enfeksiyonları için daha uzun oral supresyon tedavisi düşünülmelidir. *** Gerekli olan kombine tedavi ve süreç valf tipine ve organizmaya bağlıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Geriyatrik popülasyon

Böbrek fonksiyonlarında yaşa bağlı azalmaya bağlı olarak, daha düşük idame dozları gerekebilir.

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan erişkin ve pediatrik hastalarda, başlangıç dozunun ardından planlı bir doz rejiminden ziyade serum vankomisin düzeyleri göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikleşiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda veya renal replasman tedavisi (RRT) uygulananhastalarda vankomisin seviyesini etkileyebilecek çeşitli faktörler olabileceğinden dikkatedilmelidir.

Hafif veya orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalarda başlangıç dozu azaltılmamalıdır. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, daha düşük günlük dozları uygulamaktan ziyadeuygulama aralığını uzatmak tercih edilir.

Vankomisin klerensini azaltabilecek ve/veya istenmeyen etkilerini artırabilecek tıbbi ürünlerin eşzamanlı uygulanmasına uygun bir şekilde dikkat edilmelidir.

Vankomisin aralıklı hemodiyaliz ile zayıf şekilde diyaliz edilebilir. Bununla birlikte, yüksek akımlı membranların kullanımı ve sürekli renal replasman tedavisi (SRRT), vankomisinklerensini arttırır ve genellikle replasman dozunu gerektirir (genellikle aralıklı hemodiyalizdurumunda hemodiyaliz seansından sonra).

Yetişkinler

Yetişkin hastalarda doz ayarlamaları, aşağıdaki formülle belirlenen glomerüler filtrasyon oranına (eGFR) dayanabilir.

Erkekler: [Ağırlık (kg) x 140 - yaş (yıl)] / 72 x serum kreatinin (mg/dl)

Kadınlar: 0,85 x yukarıdaki formül ile hesaplanan değer

Yetişkin hastalar için olağan başlangıç dozu, 20 ila 49 ml/dk arasında kreatinin klerensi olan hastalarda 24 saatte bir uygulanabilen 15 ila 20 mg/kg'dır. Şiddetli böbrek yetmezliği olan(kreatinin klerensi 20 ml/dk altında) veya renal replasman tedavisi gören hastalarda, uygunzamanlama ve birbirini takip eden dozların miktarı büyük ölçüde RRT'nin modalitesinebağlıdır ve serum vankomisin dip düzeylerine ve rezidüel renal fonksiyonunadayandırılmalıdır. Klinik duruma bağlı olarak, vankomisin düzeylerinin sonuçlarını beklerkenbir sonraki dozun verilmemesine dikkat edilmelidir.

Böbrek yetmezliği olan kritik hastalarda, başlangıç yükleme dozu (25 ila 30 mg/kg) azaltılmamalıdır.

Pediatrik Popülasyon

1 yaş ve üzeri pediatrik hastalarda doz ayarlaması, revize Schwartz formülü ile tahmin edilen glomerüler filtrasyon oranına(eGFR) bağlı olmalıdır.eGFR(ml/dk/1,73m²)=(yükseklik cm x 0,413) / serum kreatinin (mg/dl)eGFR(ml/dk/1,73m²)=(yükseklik cm x 36,2) / serum kreatinin (mg/dl)

1 yaş altı bebekler ve yeni doğanlar için, revize Schwartz formülü uygulanamayacağından, uzman tavsiyesi alınmalıdır.

Pediyatrik popülasyon için yetişkin hastalarla aynı prensipleri takip eden, oryantasyon dozaj önerileri aşağıdaki tabloda verilmiştir:

GFR (ml/dk/1,73m2) I.V. doz Sıklık 50-30 15 mg/kg 12 saatte bir 29-10 15 mg/kg 24 saatte bir <10 10-15 mg/kg Seviyelere* bağlı olarak tekrar doz Aralıklı hemodiyaliz Periton diyaliz Sürekli renal replasman tedavi 15 mg/kg Seviyelere* bağlı olarak tekrar doz

*Uygun zamanlama ve sonraki dozların miktarı büyük oranda RRT'nin modalitesine bağlıdır ve dozlamadan önce ve rezidüel böbrek fonksiyonunda elde edilen serum vankomisin seviyelerinedayanmalıdır. Klinik duruma bağlı olarak, vankomisin düzeylerinin sonuçlarını beklerken bir sonrakidozun verilmemesine dikkat edilmelidir. Karaciğer yetmezliği Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

Hamilelik

Gebe kadınlarda terapötik serum konsantrasyonları elde etmek için önemli ölçüde artan dozlar gerekebilir.

Obez hastalar

Obez hastalarda başlangıç dozu, obez olmayan hastalardaki gibi toplam vücut ağırlığına göre ayrı ayrı belirlenmelidir.

Oral Uygulama

12 yaş ve üzeri hastalarda

Clostridium difficile

enfeksiyonu tedavisi (CDI):

Tavsiye edilen vankomisin dozu, ciddi olmayan CDI'nin ilk evresi için 10 gün boyunca her 6 saatte 125 mg'dır. Şiddetli veya komplike hastalık durumunda, bu doz 10 gün için her 6 saattebir 500 mg'a kadar arttırılabilir. Maksimum günlük doz, 2 g'ı geçmemelidir.

Çoklu nüksleri olan hastalarda, CDI atak durumunda vankomisin ile tedavi 10 gün boyunca günde dört kez 125 mg, bunu takiben ya dozu azaltarak, örneğin, günde 125 mg olana kadarveya nabız rejimine göre, örneğin, en az 3 hafta boyunca her 2-3 günde bir 125-500 mg/günolarak düşünülebilir.

Yenidoğan, bebek ve 12 yaşından küçük çocuklar

Tavsiye edilen vankomisin dozu, 10 gün için her 6 saatte bir oral olarak 10 mg/kg'dır. Maksimum günlük doz, 2 g'ı geçmemelidir.

Vankomisin ile tedavi süresi, bireysel hastaların klinik seyrine göre ayarlanması gerekebilir. Antibiyotik kullanımmın CDI'ya sebep olduğu şüphesi var ise antibiyotik kesilmelidir. Yeterlimiktarda sıvı ve elektrolitin değiştirilmesi sağlanmalıdır.

Vankomisin serum konsantrasyonlarının izlenmesi

Terapötik ilaç düzeyi izlemi (TİDİ) sıklığı klinik duruma ve tedaviye yanıt temel alınarak kişiselleştirilmelidir. Bazı hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda günlük örneklemegerekirken, tedaviye yanıt gösteren stabil hastalarda haftada en az bir kez yapılır. Normalböbrek fonksiyonu olan hastalar, vankomisin serum konsantrasyonu bir sonraki dozdanhemen önce tedavinin ikinci gününde izlenmelidir.

Aralıklı hemodiyaliz alan hastalarda, vankomisin düzeyleri genellikle hemodiyaliz seansı başlamadan önce elde edilmelidir.

Oral uygulamadan sonra inflamatuar bağırsak bozuklukları olan hastalarda vankomisin serum konsantrasyonlarının izlenmesi yapılmalıdır.

Terapötik değer (minimum) vankomisin kan seviyeleri enfeksiyon bölgesine ve patojenin duyarlılığına bağlı olarak normalde 10-20 mg/L olmalıdır.

15-20 mg/L dip değerleri genellikle klinik laboratuvarlar tarafından MIC (minimum inhibitör konsantrasyonu) >1 mg/L olan duyarlı-sınıflandırılmış patojenleri daha iyi kapsamak içintavsiye edilir.

Model bazlı yöntemler, bireysel doz gereksinimlerinin tahmininde yeterli AUC'ye ulaşmak için yararlı olabilir. Model-bazlı yaklaşım hem kişiselleştirilmiş doz başlangıcını hesaplamadahem de TDM sonuçlarına göre doz ayarlamasında kullanılabilir.

Uygulama şekli

Çözeltinin hazırlanması

Kullanım sırasında VANCOMAX 500 mg'lık flakona 10 ml steril enjeksiyonluk su eklenmelidir. Bu şekilde hazırlanan flakonlar, 50 mg/ml'lik çözelti verecektir. Gerekli olanbir sonraki dilüsyon, uygulama metoduna bağlıdır.

İntravenöz uygulama

İntravenöz vankomisin genellikle aralıklı infüzyon olarak uygulanır ve intravenöz yol için bu bölümde sunulan doz tavsiyeleri bu tip bir uygulamaya karşılık gelir.

Yeterince sulandırılan vankomisin (her 500 mg için en az 100 ml ya da her 1000 mg için en az 200 ml), sadece en az bir saatlik bir süre boyunca veya maksimum 10 mg/dakikalık(hangisi daha uzunsa) bir hızda yavaş intravenöz infüzyon olarak uygulanmalıdır.

Sıvı alımları sınırlı olan hastalar, infüzyon ilişkili istenmeyen etkilerin yüksek konsantrasyonlarda artma riskine rağmen 500 mg/50 ml ya da 1000 mg/100 ml çözeltilerialabilir.
Sürekli vankomisin infüzyonu, vankomisin klerensi stabil olmayan hastalarda düşünülebilir.

Oral uygulama

Parenteral uygulama için flakon içerikleri kullanılabilir.

Her bir doz 30 ml suda rekonstitüe edilebilir ve hastaya içmesi için verilebileceği gibi nazogastrik tüp ile de uygulanabilir.

Yaygın tatlandırıcı şuruplar uygulama sırasında tadı iyileştirmek için çözeltiye eklenebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

VANCOMAX, vankomisine duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.

Vankomisin, uygulama yerindeki nekroz riski nedeniyle intramüsküler olarak uygulanmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aşırı duyarlılık reaksiyonları

Ciddi ve nadiren ölümcül aşırı duyarlılık reaksiyonları mümkündür. (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.8) Aşırı duyarlılık reaksiyonları durumunda vankomisin tedavisi derhal durdurulmalı ve gerekliacil durum önlemleri başlatılmalıdır.

Uzun süreli periyotlarda veya eş zamanlı olarak nötropeni veya agranülositoza neden olabilen diğer ilaçlarla birlikte vankomisin alan hastalarda lökosit sayısı düzenli aralıklarlaizlenmelidir. Vankomisin alan tüm hastalarda, periyodik olarak hematolojik tetkikler, idraranalizi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır.

Vankomisin, çapraz aşırı duyarlılık nedeni ile teikoplanine alerjisi olan hastalarda, ölümcül anaflaktik şok da dahil olmak üzere reaksiyonlar oluşabileceğinden dikkatle kullanılmalıdır.

Antibakteriyel etki spektrumu

Vankomisin Gram-pozitif organizmalarla sınırlı bir antibakteriyel etki spektrumuna sahiptir. Patojenin duyarlı olduğu bilinmiyorsa veya belgelenmemişse ve patojenin vankomisinletedavisinin uygun olacağına dair ciddi bir kanıt yoksa bazı tip enfeksiyonların tedavisinde tekajan olarak kullanılması uygun değildir.

Bakteriyel aktivite spektrumu, güvenlilik profili ve standart antibakteriyel tedaviye uygunluğu vankomisinin akılcı kullanımında her bir hasta için göz önünde bulundurulmalıdır.

Ototoksisite

Aşırı intravenöz doz alıp önceden işitme kaybı görülen hastalarda ya da aminoglikozidler gibi başka bir ototoksik etkin madde ile eşzamanlı olarak kullanımında geçici ya da kalıcı olabilenototoksisite rapor edilmiştir. Daha önce işitme kaybı olan hastalarda vankomisinkullanımından kaçınılmalıdır. İşitme kaybından önce kulak çınlaması meydana gelebilir.Diğer antibiyotiklerle yapılan çalışmalar, tedavi kesilmesine rağmen sağırlığın ilerleyiciolabileceğini düşündürmektedir. Ototoksisite riskini azaltmak için periyodik olarak kandüzeylerinin belirlenmesi ve işitme fonksiyonlarının test edilmesi tavsiye edilmektedir.Özellikle yaşlılar işitme ile ilgili hasara duyarlıdır. Yaşlılarda, tedavi süresince ve sonrasındavestibuler ve işitsel fonksiyonlar izlenmelidir. Eş zamanlı olarak veya art arda diğer ototoksikmaddelerin kullanımından kaçınılmalıdır.

İnfüzyon ile ilişkili reaksiyonlar

Hızlı bolus uygulama (örn. birkaç dakika içinde), aşırı hipotansiyona (şok ve nadiren kardiyak arrest dahil), histamin benzeri cevap ve makulopapular veya eritamatöz döküntü ('red mansendromu' ya da 'red neck sendromu') ile ilişkili olabilir. Hızlı enjeksiyon ile ilişkilireaksiyonlardan kaçınmak için, vankomisin 10 mg/dk'dan daha hızlı ve 60 dakikadan daha azolmayacak şekilde, yavaşça seyreltilmiş çözelti (2,5 ile 5,0 mg/ml) olarak infüze edilmelidir.İnfüzyonu durdurmak genellikle bu reaksiyonların çabuk kesilmesi ile sonuçlanır.

İnfüzyon ile ilişkili reaksiyonların sıklığı (hipotansiyon, flushing, eritema, ürtiker ve pruritus) eş zamanlı anestezik ajanların uygulanması ile artar. (Bkz. Bölüm 4.5) Bu, anestezikindüksiyondan en az 60 dakika önce vankomisin infüzyonu yapılarak azaltılabilir.

Ciddi bullöz reaksiyonlar

Vankomisin kullanımında Stevens-Johnson sendromu (SJS) rapor edilmiştir. (Bkz. Bölüm 4.8) SJS belirtileri (ör. Kabarcıklı veya mukozal lezyonlu ilerleyici deri döküntüsü)görüldüğünde vankomisin tedavisi derhal durdurulmalı ve dermatoloji uzmanınabaşvurulmalıdır.

Uygulama yeri ile ilişkili reaksiyonlar

İntravenöz vankomisin alan birçok hastada ağrı ve tromboflebit görülebilir ve nadiren ciddidir. Tromboflebitin sıklığı ve şiddeti medikal ürünü yavaşça seyreltilmiş çözelti şeklindeuygulayarak (bkz. Bölüm 4.2) ve infüzyon yerini düzenli olarak değiştirerek minimizeedilebilir. Vankomisinin etkililiği ve güvenliliği intratekal, intralumbar ve intraventrikülaruygulama yolları için saptanmamıştır.

Nefrotoksisite

Vankomisin, uzun süreli yüksek kan konsantrasyonlarına maruziyet nedeni ile toksik etki oluşma ihtimali daha yüksek olan anüri durumu da dahil, böbrek yetmezliği olan hastalardadikkatle kullanılmalıdır. Toksisite riski, yüksek kan konsantrasyonları ve uzun süreli tedavi ileartar.

Yüksek doz tedavide ve uzun süreli kullanımda, özellikle böbrek disfonksiyonu olan hastalarda veya işitme yetisi bozulmuş olan hastalarda ve ayrıca nefrotoksik ya da ototoksikmaddelerin eş zamanlı kullanımında, vankomisinin kan seviyelerinin düzenli olarak izlenmesigerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon

Pediyatrik popülasyon için geçerli intravenöz dozaj önerileri, özellikle 12 yaş altı çok sayıda çocukta sub-terapötik vankomisin seviyelerine neden olabilir. Bununla birlikte, artırılmışvankomisin dozunun güvenliliği uygun şekilde değerlendirilmemiştir ve 60 mg/kg/gün'dendaha yüksek dozlar çoğunlukla önerilmez.

Vankomisin, prematüre neonatlar ve genç infantlarda, böbreklerin yeterince gelişmemiş olması ve vankomisinin serum konsantrasyonlarının yükselmesi ihtimali nedeni ile titizliklekullanılmalıdır. Bu nedenle vankomisinin kan konsantrasyonları bu çocuklarda dikkatleizlenmelidir. Çocuklarda vankomisinin ve anestezik ajanların eş zamanlı kullanımı eritem vehistamin benzeri flushing ile ilişkilendirilmiştir. Benzer olarak, aminoglikozid antibiyotikler,NSAIİ'ler (örn. patent duktus arteriozus'un kapanması için ibuprofen gibi) veya amfoterisin Bgibi nefrotoksik ajanlar ile eş zamanlı kullanımı, yüksek nefrotoksisite riski ileilişkilendirilmiştir (bkz. Bölüm 4.5) ve bu nedenle vankomisinin serum düzeyleri ve renalfonksiyonun sık takibi gerekmektedir.

Yaşlılarda kullanımı

Doz ayarlanmadığı takdirde, artan yaş ile glomerüler filtrasyonun doğal olarak azalması, vankomisinin serum konsantrasyonlarında artışa sebep olabilir. (bkz. Bölüm 4.2)

Anestezik ajanlar ile ilaç etkileşimleri

Anestezik ajanlarla indüklenmiş miyokardiyal depresyon vankomisin tarafından artırılabilir. Anestezi sırasında, dozlar iyice seyreltilmeli ve sıkı kardiyak izlemle birlikte yavaşçauygulanmalıdır. Pozisyon değişimleri, infüzyon tamamlanıp postural ayarlamaya izinverinceye kadar ertelenmelidir. (Bkz. Bölüm 4.5)

Psödomembranöz enterokolit

Şiddetli persistan diyare durumunda, hayatı tehdit edebilen psödomembranöz enterokolitin olabilme ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. (Bkz. Bölüm 4.8) Anti-diyareik ilaçlarverilmemelidir.

Süperenfeksiyonlar

Vankomisinin uzun süreli kullanımı duyarlı olmayan organizmaların aşırı çoğalması ile sonuçlanabilir. Hastanın dikkatle gözlemlenmesi şarttır. Tedavi süresince süperenfeksiyongörülürse gerekli önlemler alınmalıdır.

Oral uygulama

Vankomisin intravenöz olarak uygulandığında

Clostridium difficile

enfeksiyonlarında etkili değildir. Vankomisin bu endikasyon için oral olarak uygulanmalıdır.

Clostridium difficileClostridiumdifficile

enterekoliti kanıtlanmalıdır.

Potansiyel sistemik absorbsiyon

İntestinal mukozanın inflamatuar hastalıkları ve ya Clostridium difficile ile indüklenen psödomembranöz kolit olan hastalarda absorbsiyon artabilir. Bu hastalar özellikle beraberinderenal bozukluk var ise advers reaksiyon gelişimi açısından risk altında olabilirler.Vankomisinin parenteral uygulaması ile ilişkili advers reaksiyonların gelişme riski, renalbozukluğun artmasıyla artar. İntestinal mukozanın inflamatuar hastalıklarına sahip hastalardaserum vankomisin konsantrasyonları izlenmelidir.

Nefrotoksisite

Temelde renal disfonksiyonu olan veya eş zamanlı olarak aminoglikozid gibi başka bir nefrotoksik ilaç alan hastalar tedavi edilirken böbrek fonksiyonları belirli aralıklarlaizlenmelidir.

Ototoksisite

Daha önce işitme kaybı olan veya eş zamanlı olarak aminoglikozidler gibi başka bir ototoksik ajan ile tedavi gören hastalarda belirli aralıklarla işitme fonksiyon testi, ototoksisite riskiniminimize etmek için faydalı olabilir.

Proton pompa inhibitörleri ve antimotilite ajanları ile ilaç etkileşimleri

Antimotilite ajanlarından kaçınılmalı ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımı tekrar değerlendirilmelidir.

İlaç-dirençli bakteri gelişimi

Oral vankomisin kullanımı gastrointestinal sistemde vankomisine dirençli

Enterococci

popülasyonu oluşma şansını artırır. Bu nedenle vankomisinin oral kullanımında ihtiyatlıolunması tavsiye edilir.

Bu tıbbi ürün her flakonda 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında sodyum içermez.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Vankomisin ve anestetik ilaçların eş zamanlı uygulanması, eritema, histamin benzeri kızarma ve anaflaktoid reaksiyonlar ile ilişkilendirilmiştir. (Bkz. Bölüm 4.4)

Anestezik ajanlarla eş zamanlı kullanımda infüzyon ilişkili olayların sıklığının artığı rapor edilmiştir. İnfüzyon ile ilişkili olaylar, vankomisinin anestezik indüksiyondan 60 dakika önceinfüzyonu ile minimize edilebilir. Anestezi sırasında uygulandığında doz 5 mg/ml'ye veyadaha azına seyreltilmelidir ve sıkı kardiyak izlemle yavaşça uygulanmalıdır. Pozisyondeğişiklikleri, infüzyon tamamlanıp postural düzenlemeye izin verinceye kadar ertelenmelidir.Eş zamanlı ya da ardışık olarak amfoterisin B, aminoglikozidler, basitrasin, polimiksin B,kolistin, viomisin, sisplatin, kıvrım diüretikleri (furosemid, etakrinik asid, vb) ve NSAIİ gibisistemik ya da topikal diğer potansiyel ototoksik veya neftotoksik ilaçların kullanımı,vankomisinin toksisitesini artırabilir ve eğer bu ilaçların verilmesi gerekli ise, dikkatli veuygun bir şekilde kullanılmalıdır.

Oral uygulama: Clostridium difficile enfeksiyonları için lokal kılavuzlara uygun olarak proton pompa inhibitörlerinin ve anti-motilite ajanlarının kullanımının durdurulması göz önündebulundurulmalıdır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiyeÇocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

VANCOMAX'ın çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Gebelik dönemi

VANCOMAX'ın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişim ve/veya doğum ve/veya doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. Bölüm5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

Teratolojik çalışmalarda vankomisin dozu sıçanlarda insan dozunun 5 katı, tavşanlarda insan dozunun 3 katı olarak uygulanmıştır ve vankomisine bağlı olarak fetüsün zarar gördüğünügösteren bir kanıt bulunamamıştır. Kontrollü klinik bir çalışmada, ciddi stafilokokenfeksiyonları için hamile kadınlara intravenöz yolla uygulanan vankomisin hidroklorürünbebekler üzerindeki potansiyel ototoksik ve nefrotoksik etkileri incelenmiştir. Vankomisinhidroklorür kordon kanında bulunmuştur. Vankomisine atfedilebilen bir sensörinöral işitmekaybı veya nefrotoksisite kaydedilmemiştir. Annesi üçüncü trimesterde vankomisin almış birinfant iletim işitme kaybı deneyimlemiş ancak bu vankomisinle ilişkilendirilmemiştir.

Vankomisinin yalnızca ikinci ve üçüncü trimesterde uygulanması nedeni ile fötal zarara sebep olup olmadığı bilinmemektedir. Vankomisin gebelikte yalnızca gerekli durumlarda verilmelive fötal toksisiteyi minimize etmek amacıyla kan düzeyleri dikkatle izlenmelidir. Bununlabirlikte gebe hastalarda terapötik serum konsantrasyonlarına ulaşmak için daha yüksekvankomisin dozlarının gerektiği rapor edilmiştir.

Laktasyon dönemi

Vankomisin hidroklorür süte geçer. Emziren kadınlara vankomisin uygulandığında ihtiyatlı olunmalıdır. Emzirilen bir infantın gastro-intestinal kanaldan çok fazla vankomisin alması pekolası değildir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Üreme yeteneği üzerine etkisi ile ilgili yeterli veri yoktur.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkileri

Araç ve makine kullanımı üzerine bir etkisi yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

Güvenlik profilinin özeti

En yaygın görülen advers reaksiyonlar flebit, pseudo-alerjik reaksiyonlar ve hızlı vankomisin infüzyonuna bağlı olarak vücudun üst kısmında kızarıklar olarak ortaya çıkan Red ManSendromu (RMS)'dur.

Vankomisinin gastrointestinal sistemden emilimi çok azdır. Ancak, vankomisin parenteral olarak uygulandığında, özellikle böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği bağırsak mukozasınınşiddetli iltihaplanması durumunda advers reaksiyonlar ortaya çıkabilir.

Her bir sıklık grubunda istenmeyen etkiler azalan sıklık sırasına göre sunulmuştur. İstenmeyen etkiler MedDRA sistem organ sınıfına göre sıralanmıştır.

Çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ; <1/10), yaygın olmayan (>1/1000; <1/100), seyrek (>1/10.000 ; <1/1000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahminedilemiyor)

Sistem organ sınıfı
Sıklık	Advers Reaksiyon
Kan ve lenfatik sistemi hastalıkları
Seyrek	Geri dönüşümlü nötropeni, agranülositoz, eozinofili, trombositopeni, pansitopeni.
Bağışıklık sistemi hastalıkları
	13/22

Seyrek	Anaflaktik reaksiyonlar, hipersensitivite reaksiyonları
Kulak ve iç kulak hastalıkları
Yaygın olmayan	Geçici ya da geçici olmayan işitme kaybı
Seyrek	Kulak çınlaması, baş dönmesi
Kardiyak hastalıklar
Çok seyrek	Kardiyak arrest
Vasküler hastalıklar
Yaygın	Kan basıncında düşme
Seyrek	Vaskülit
Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıklar
Yaygın	Dispne, stridor
Gastrointestinal hasta	ıklar
Seyrek	Bulantı
Çok seyrek	Psödomembranöz enterekolit
Deri ve deri altı doku	lastalıkları
Yaygın	Vücudun üst kısmında görülen kızarıklar (“Red Man Sendromu”) Ekzantem ve mukozal inflamasyon, kaşıntı, ürtiker
Çok seyrek	Eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu, Lyell sendromu, lineer IgA büllöz dermatit
Bilinmiyor	Eozinofili ve sistemik semptomlar (DRESS sendromu),Akut generalize ekzantematöz püstüloz (AGEP)
Böbrek ve idrar yolları hastalıklar
Yaygın	Serum kreatinin ve serum üre konsantrasyonlarının artışına bağlı olarak böbrek yetmezliği
Seyrek	İnterstisyel nefrit, akut böbrek yetmezliği
Bilinmiyor	Akut tübüler nekroz
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın	Flebit, üst vücut ve yüz kızarıklığı
Seyrek	İlaç ateşi, titreme, göğüs ve sırt kaslarının ağrı ve kas spazmı

Seçili advers reaksiyonların tanımı:

Geri-dönüşümlü nötropeni genellikle intravenöz tedavi başlangıcından bir hafta sonra veya toplam doz 25 g'dan fazla olduğunda başlar.

Hızlı infüzyon sonrasında veya kısa bir sürede, hırıltı dahil olmak üzere anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar oluşabilir. Reaksiyonlar, uygulama durdurulduğunda,genellikle 20 dakika ila 2 saat arasında kesilir. Vankomisin yavaşça infüze edilmelidir (bkz.Bölüm 4.2 ve 4.4). Kas içi enjeksiyondan sonra nekroz oluşabilir.

Olası işitme kaybı başlangıcından önce meydana gelen tinnitus (kulak çınlaması), tedaviyi bırakma gerekliliğinin bir göstergesi olarak görülmelidir.

Ototoksisite özellikle yüksek doz verilen veya aminoglikozidler gibi diğer ototoksik tıbbi ürünlerle birlikte kombine tedavi kullanan hastalarda veya öncesinde böbrek fonksiyonundaazalma veya işitme kaybı var olan hastalarda bildirilmiştir.

Eğer bullöz hastalığı ilişkin bir şüphe var ise ilaca devam edilmemeli, bir dermatoloji uzmanına danışılmalı ve uygun tedaviye başlanmalıdır.

Pediyatrik popülasyon

Güvenlik profili çoğunlukla çocuk ve yetişkin hastalarda benzerlik göstermektedir. Nefrotoksisite, çocuklarda, genellikle aminoglikozidler gibi diğer nefrotoksik ajanlarlabirlikte kullanımı ile ilişkili olarak tarif edilmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: [email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Glomerüler filtrasyon devamını sağlayan destekleyici bakım önerilmektedir. Vankomisin hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz ile çok az miktarda kandan uzaklaştırılır. Amberlite resinWAD-4 ile hemoperfüzyonun kısıtlı yararı olduğu bildirilmiştir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Glikopeptid antibakteriyeller ATC kodu: J01 XA01

Etki mekanizması:

Vankomisin, duyarlı bakterilerde, hücre duvarının prekürsör birimi D-Alanil-D-alanin terminaline yüksek afinite ile bağlanarak hücre duvarı sentezini inhibe eden trisiklikglikopeptid antibiyotiktir. Bu ilaç bölünen mikroorganizmalar için yavaş bakterisidal etkilidir.Ayrıca, RNA sentezini ve bakteriyel hücre duvarının geçirgenliğini bozar.

Farmakokinetik/Farmakodinamik ilişki:

Vankomisin, konsantrasyona bağlı aktivite gösterir, efikasite için, eğri altında kalan alanın (EAA) hedef organizmanın minimum inhibitör konsantrasyonuna bölünmesi temelparametredir.

İn vitre,

hayvan ve sınırlı insan çalışmalarından elde edilen verilere görevankomisin ile klinik etkinliğe ulaşmada FK/FD hedefi, EAA/MİK (AUC/MIC) oranı 400olarak belirlenmiştir. MIC > 1 mg/L olduğunda bu hedef değeri elde edebilmek için yüksekdoz ve yüksek serum konsantrasyonları (15 - 20 mg/L) gerekir.

Direnç mekanizması:

Enterokoklarda glikopeptidlere kazanılmış direnç oluşması çok yaygındır ve D-alanil-D-alanin hedefini vankomisine zayıf bağlanan D-alanil-D-laktat ya da D-alanil-D-serin'e modifiye eden çeşitli van genlerinin kazanılmasına dayanır. Bazı ülkelerde özellikleenterokoklarda direnç vakalarında artış gözlenmiştir, bilhassa çoklu direnç gösteren

Enterececcusfaecium

suşları endişe vericidir.

Van genleri, hücre duvarı yapısında genellikle çoklu değişimle sonuçlanan orta duyarlı

Staphylececcus aureus'taStaphylececcusStaphylececcus'ta

azalmış duyarlılık ve direnç tam olarak anlaşılamamıştır. Bir dizi genetik unsur ve çoklumutasyonlar gereklidir.

Farklı sınıflardaki antibiyotiklerle arasında bir çapraz kontaminasyon söz konusu değildir. Teikoplanine gibi diğer glikopeptid antibiyotiklerle çapraz direnç görülebilmektedir. Tedavisüresince ikincil direnç gelişimi nadirdir.

Sinerjizm

:

Vankomisinin aminoglikozid antibiyotiklerle kombinasyonu,

Staphylececcus aureus'un

birçok suşuna, enterokokal olmayan grup D-streptokoklara, enterokok ve viridans grupstreptokoklara karşı sinerjistik etkiye sahiptir.

Vankomisinin sefalosporin ile kombinasyonu bazı oksalisin dirençli

Staphylececcus epidermidisStaphylececcusepidermidisStaphylococcus aureusStaphylococcusepidermidisStaphylococcus

suşlarına karşıantagonist etki görülebilir, sinejizm testinin yapılması faydalıdır.

Sebep olan organizmaların izole edilmesi, tanımlanması ve vankomisine duyarlılığının belirlenmesi için bakteriyel kültür örnekleri alınmalıdır.

Duyarlılık testi veri kesim noktaları

:

Vankomisin stafilokok, streptokok, enterokok, pnömokok ve clostridyalar gibi gram pozitif bakterilere karşı etkili bir ajandır. Gram negatif bakteriler dirençlidir.

Kazanılan direncin prevelansı coğrafik olarak değişkenlik gösterebilir ve özellikle şiddetli enfeksiyonların tedavisinde, seçilmiş türler için zaman ve dirençle ilgili lokal bilgi talepedilebilir. Gerektiğinde, direncin lokal prevelansının, en azından bazı enfeksiyon türleri içinsorgulanabilir olduğu durumda uzman tavsiyesi alınmalıdır. Bu bilgiler yalnızca duyarlımikroorganizmaların vankomisine duyarlı olup olmadığı konusunda yaklaşık olarak yolgöstericidir.

Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komisyonuna (EUCAST) göre hesaplanmış, minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) kesim noktaları aşağıdaki gibidir:

Duyarlı Dirençli Staphylococcus aureus1 < 2 mg/L > 2 mg/L Koagülaz-negatif stafilokoklar1 <4 mg/L >4 mg/L Enterococcus spp. <4 mg/L >4 mg/L Streptococcus grup A, B, C ve G <2 mg/L >2 mg/L Streptococcus pneumoniae <2 mg/L >2 mg/L Gram pozitif anaeroblar <2 mg/L >2 mg/L

^S.aureus için 2 mg/ml olan MİK değeri vahşi tür dağılımı için sınırdadır ve bozulmuş klinik yanıt görülebilir.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Emilim

Vankomisin sistemik enfeksiyonların tedavisi için intravenöz olarak uygulanır.

Normal renal fonksiyonu olan hastalarda, 1000 mg vankomisinin (15 mg/kg) çoklu dozlarının 60 dakika boyunca intravenöz infüzyonu, infüzyon tamamlandıktan hemen, 2 saat ve 11 saatsonra sırasıyla yaklaşık 50-60 mg/L, 20-25 mg/L ve 5-10 mg/L oranında ortalama plazmakonsantrasyonları oluşturur. Çoklu dozlardan sonra elde edilen plazma seviyeleri, tek birdozdan sonra ulaşılanlara benzerdir.

Vankomisin genellikle oral uygulamadan sonra kanda emilmez. Ancak (psödomembranöz) kolitli hastalarda oral uygulamadan sonra emilim görülebilir. Bu durum, eşlik eden böbrekyetmezliği olan hastalarda vankomisin birikmesine yol açabilir.

Dağılım

Dağılım hacmi, yaklaşık 60 l/1,73 m2 vücut yüzeyidir. Vankomisinin 10 mg/L ila 100 mg/L serum konsantrasyonlarında, ilacın plazma proteinlerine bağlanması, ultra-filtrasyon ileölçüldüğünde yaklaşık %30-55'tir.

Vankomisin, plasenta boyunca hızla yayılır ve kordon kanına geçer. İltihaplı olmayan meninkslerde, vankomisin yalnızca düşük bir ölçüde kan-beyin bariyerini geçer.

Biyotransformasyon

İlacın metabolizması çok azdır. Parenteral uygulamadan sonra böbrekler aracılığıyla glomerüler filtrasyon yoluyla mikrobiyolojik olarak etkin madde olarak neredeyse tamamenatılır (24 saat içinde yaklaşık %75-90).

Eliminasyon

Vankomisinin eliminasyon yarı ömrü normal böbrek fonksiyonlarına sahip hastalarda 4 - 6 saat ve çocuklarda 2,2 - 3 saattir. Plazma klerensi yaklaşık olarak 0,058 L/kg/sa ve renalklerensi yaklaşık 0,048 L/kg/sa'dir. İlk 24 saatte, uygulanan dozun yaklaşık olarak %80'iglomerüler filtrasyonla idrara geçer. Renal disfonksiyon vankomisinin atılımını geciktirir.Anefrik hastalarda, ortalama yarı ömür 7,5 gündür. Vankomisinin ototoksisitesi nedeni ileplazma konsantrasyonlarının tedaviye destek olmak için izlenmesi gerektiği belirtilmiştir.Safraya atılımı çok azdır. (dozun %5'inden az)

Vankomisin, hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz de efektif olarak elimine edilememesine rağmen vankomisinin klerensinin hemoperfüzyon ve hemofiltrasyon ile arttığı raporedilmiştir. Oral uygulamadan sonra, uygulanan dozun yalnızca bir fraksiyonu idrardagörülmüştür. Buna karşın, feçeste vankomisinin yüksek konsantrasyonları bulunmuştur. (2g/gün dozda >300 mg/kg)

Doğrusallık / Doğrusal olmayan durum

Vankomisinin konsantrasyonları genellikle artan doz ile birlikte artar. Çoklu doz uygulamaları sırasında plazma konsantrasyonları, tek doz uygulamasından sonrakilerle hemen hemenaynıdır.

Özel popülasyonlar:

Böbrek yetmezliği:

Vankomisin birincil olarak glomerüler filtrasyon ile atılır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda terminasyon eliminasyon yarı ömrü uzar ve total vücut atılımı azalır. Bu nedenle, optimal dozbölüm 4.2 Pozoloji'de verilen tavsiyelere uygun olarak hesaplanmalıdır.

Karaciğer Yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur.

Gebeler:

Gebelerde terapötik serum konsantrasyonlarını elde etmek için yüksek dozlar gerekebilir. (Bkz. Bölüm 4.6)

Obez hastalar:

Obez hastalarda artmış dağılım hacmi nedeni ile vankomisinin dağılımı, böbreklerde atılımı ve plazma proteinlerine bağlanması değişebilir. Bu alt popülasyonlarda yetişkin erkeklerdevankomisinin serum konsantrasyonları beklenenden yüksek bulunmuştur. (Bkz Bölüm 4.2)

Pediyatrik popülasyon:

Vankomisinin PK (farmakokinetiği) erken doğan ve zamanında doğan neonatlarda bireyler arası geniş bir değişiklik göstermiştir. Neonatlarda, intravenöz uygulamadan sonravankomisinin atılımının 0,63 - 1,4 ml/kg/dk arasında değiştiği görülürken dağılım hacminin0,38 ile 0,97 l/kg arasında değiştiği görülmüştür. Yarı ömrü 3,5 - 10 saat arasındadeğişmektedir ve klerensin neonatlarda daha düşük olması ile bağlantılı olarak, yetişkinlerdendaha uzundur.

İnfantla ve daha büyük çocuklarda atılımı 0,33 - 1,87 ml/kg/dk arasında değişirken dağılım hacmi 0,26 - 1,05 l/kg arasında değişmektedir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Karsinojenik potansiyeli değerlendirmek için hayvanlarda uzun süreli çalışmalar yapılmamıştır. Laboratuvar testlerinde vankomisin mutajenik bulunmamıştır. Tanımlayıcı birfertilite çalışması yapılmamıştır.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Hidroklorik asit ve/veya sodyum hidroksit

Enjeksiyonluk su

6.2. Geçimsizlikler

Vankomisin çözeltisinin pH'sı düşüktür bu yüzden diğer bileşiklerle karıştırıldığında kimyasal ve fiziksel instabiliteye yol açar. Alkali çözeltilerle karıştırmaktan kaçınılmalıdır.Vankomisin ve beta-laktam antibiyotik çözeltilerinin karışımlarının fiziksel olarak stabilolmadığı görülmüştür. Vankomisinin konsantrasyonu arttıkça çökme ihtimali artar. Buantibiyotiklerin uygulanma aralığında intravenöz setlerinin yeterince temizlenmesi önerilir.Ayrıca vankomisin çözeltilerinin 5 mg/L ya da daha azına seyreltilmesi önerilmektedir.Vankomisin ve seftazidimin eş zamanlı intravitreal enjeksiyonundan sonra çökme raporedilmiştir. Çökeltiler kademeli olarak, iki ay boyunca vitröz boşluğun tam olaraktemizlenmesi ve görme keskinliğinin iyileştirilmesiyle çözülmüştür.

6.3. Raf ömrü

24 ay.

Hazırlandıktan sonra kullanımdaki kimyasal ve fiziksel stabilitesi (%0.9 sodyum klorür çözeltisi, %5 dekstroz çözeltisi ve enjeksiyonluk su ile seyreltildiğinde) 2-8°C'de 4 gündür.Mikrobiyolojik yönden, ilaç hemen kullanılmalıdır. Hemen kullanılmazsa, kullanımdakisaklama süresi ve kullanmadan önceki durumlar kullanıcının sorumluluğundadır ve normalolarak hazırlanan çözelti kontrol altında olmadıkça ve aseptik şartlarda valide edilmedikçesaklama süresi 2-8°C'de 24 saatten fazla değildir.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında ve ışıktan koruyarak saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

500 mg liyofilize toz içeren, 10 mL kapasiteli 1 adet Tip I renksiz cam flakon içeren kutularda kullanıma sunulmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Tek kullanımlıktır. Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği”ne uygun olarak imhaedilmelidir.

7. RUHSAT SAHIBI

VEM İLAÇ San. ve Tic. AŞ Maslak Mahallesi AOS 55. Sokak42 Maslak A Blok Sit. No: 2/134Sarıyer/İSTANBUL

8. RUHSAT NUMARASI

2016/944

9. İLK RUHSAT TARIHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 30.12.2016 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ