Voltonik 8 Mg/50 Mg Efervesan Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI1. BEŞERI TIBBI URUNUN ADI

VOLTONİK 8 mg/50 mg Efervesan tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Diklofenak potasyum 50 mg Tiyokolşikosid8 mg

Yardımcı madde(ler):

Kroskarmelloz sodyum 30 mg

Sodyum nişasta glikolat 20 mg

Sodyum karbonat 100 mg

Sorbitol ( E 420) 857 mg

Potasyum bikarbonat 650 mg

Yardımcı maddeler için 6. 1' e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Efervesan Tablet

Yuvarlak sarımsı beyaz renkli tablet

4. KLINIK ÖZELLIKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

VOLTONİK, osteoartrit, vertebral kolonun ağrılı sendromları, eklem dışı romatizma, ağrılı kas spazmlarının semptomatik tedavisinde, travma sonrası ve postoperatif ağrıda endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

Genel bir öneri olarak, doz kişiye göre ayarlanmalı ve olası en kısa süreyle en düşük etkin doz verilmelidir. VOLTONİK, yetişkinlerde günde maksimum 2 tablet kullanılmaktadır.

Uygulama sıklığı ve süresi

Hastalığın şiddetine bağlı olarak günlük doz yetişkinlerde günde 2 defa bir tablettir. Semptomlar gece veya sabah en belirgin olduğunda VOLTONİK, tercihen akşam verilmelidir.

Tiyokolşikosid için önerilen günlük maksimum doz 16 mg'dır. Tedavi süresi 5-7 gündür. Toplam tedavi süresi ardışık 7 gün ile sınırlıdır.

Önerilen dozların aşılmasından veya uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. bölüm 4.4.).

Uygulama şekli:

Sadece ağızdan kullanım içindir.

Efervesan tabletler tok karnına bir bardak suda (150 mL) eritilerek alınmalıdır.

Ağız yoluyla uygulamayı takiben diyare gerçekleşirse, dozlama uygun bir şekilde azaltılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

VOLTONİK'in içeriğindeki diklofenakın ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda kullanımına ilişkin kontrollü çalışmalarda elde edilmiş bir bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle ilerlemişböbrek hastalığı olan hastalarda diklofenak tedavisi önerilmemektedir. Eğer diklofenak tedavisibaşlatılmışsa hastanın böbrek fonksiyonlarının yakından takip edilmesi önerilir.

Durumları şiddetlendirebileceği için karaciğer fonksiyonu bozuk olan hastalarda diklofenak reçetelendiğinde yakın medikal takip yapılmalıdır.

VOLTONİK içeriğindeki tiyokolşikosidin böbrek/karaciğer yetmezliği olan hastalardaki güvenilirlik ve etkililiği incelenmemiştir.

Pediatrik popülasyon:

VOLTONİK'in güvenlilik endişeleri nedeniyle çocuklarda ve 18 yaşın altındaki adolesanlarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 5.3.).

Geriyatrik popülasyon:

Diğer nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gibi, diklofenak da yaşlı hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. NSAİİ tedavisi sırasında hastalar gastrointestinal kanamalar riski nedeniylegözlenmelidir (bkz. bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

VOLTONİK'in içeriğindeki tiyokolşikosidin yaşlı hastalardaki güvenilirliği ve etkinliği incelenmemiştir.

4.3. Kontrendikasyonlar

• Etkin maddelere veya bölüm 6.1'de belirtilen yardımcı maddelerin herhangi birine karşıaşırı duyarlı olan hastalarda,

• Aktif gastrit veya intestinal ülser, kanama ya da perforasyonda,

• Ciddi karaciğer, böbrek veya kalp yetmezliğinde (bkz. bölüm 4.4),

Diğer nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gibi, diklofenak da asetilsalisilik asit veya diğer prostaglandin sentetaz enzimini inhibe eden NSAİ ilaç kullanımı ile astımkrizleri, ürtikerleri ve akut nezleleri alevlenen hastalarda kullanılmamalıdır. Bu hastalardaNSAİİ'lere şiddetli, nadiren ölümcül anaflaksi benzeri reaksiyonlar oluştuğu bildirilmiştir(Bkz. bölüm 4.4),

Koroner arter bypass greft (CABG) ameliyatı durumunda perioperatif ağrı tedavisinde kontrendikedir (Bkz. bölüm 4.4.)

Gevşek paralizide; adale hipotonisinde,

Tanımlanmış konjestif kalp yetmezliği (Sınıf II-IV), iskemik kalp hastalığı, periferik arter hastalığı ve/veya serebrovasküler hastalıkta,

Tüm gebelik dönemi boyunca Laktasyon süresince

Kontrasepsiyon kullanmayan, gebe kalma potansiyeli olan kadınlarda,

18 yaş ve altındaki çocuklarda

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

VOLTONİK'in COX-2 inhibitörleri dahil NSAİİ'lerle birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Diklofenak potasyum

Uyarılar

^{Kardiyovasküler Trombotik}J^Olaylarefili elektronik imza ile imzalanmıştır.

Belge Do

Çok sayıda selektif ve non-selektif COX-2 inhibitörü ile yapılan, 3 yıla varan klinik çalışmalarda ölümcül olabilen, ciddi kardiyovasküler (CV) trombotik olay, miyokard infarktüsüve inme riskinde artma gösterilmiştir. COX-2 selektif ve non-selektif tüm NSAİİ'lar benzer risktaşıyabilir. Kardiyovasküler hastalığı olduğu veya kardiyovasküler hastalık riski taşıdığı bilinenhastalar daha yüksek bir risk altında olabilir. NSAİİ tedavisi gören hastalarda adverskardiyovasküler olay görülme riski olasılığını azaltmak için en düşük etkili doz mümkün olanen kısa süreyle kullanılmalıdır. Önceden görülmüş bir kardiyovasküler semptom olmasa bilehekim ve hasta böyle olay gelişimlerine karşı tetikte olmalıdır. Hasta, ciddi kardiyovaskülerolayların semptom ve/veya belirtileri ile bunların görülmesi halinde yapması gerekenlerkonusunda bilgilendirilmelidir.

Eş zamanlı olarak aspirin kullanımının, NSAİİ kullanımına bağlı artmış ciddi kardiyovasküler trombotik olay riskini azalttığı yönünde tutarlı bir kanıt bulunmamaktadır. NSAİİ'nin aspirinleeş zamanlı olarak kullanımı ciddi gastrointestinal GI olay görülme riskini artırmaktadır (bkz.Bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ver önlemleri).

CABG ameliyatını takip eden ilk 10-14 günlük dönemde ağrı tedavisi için verilen COX-2 selektif bir NSAİİ üzerinde gerçekleştirilen iki büyük, kontrollü klinik çalışmada miyokardinfarktüsü ve inme insidansında artış görülmüştür (Kontrendikasyonlar bölümüne bakınız).

Hipertansiyon:

Diğer tüm NSAİİ'lerde olduğu gibi, diklofenak potasyum da hipertansiyon oluşumuna veya daha önce mevcut hipertansiyonun kötüleşmesine ve bu iki durum da kardiyovasküler olaylarriskinin artmasına neden olabilir. Tiazid grubu diüretikler veya loop diüretiklerle tedavi alanhastaların NSAİİ'leri kullanırken diüretik tedavisi yanıtları yanıtları bozulabilir. Diklofenakpotasyum da dahil NSAİİ'ler hipertansiyonlu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Diklofenakpotasyum tedavisi başlangıcında, ve tüm tedavi boyunca bu hastaların kan basınçları yakındanizlenmelidir.

Konjestif kalp yetmezliği ve ödem:

Diklofenak potasyum da dahil NSAİİ'ler ile tedavi edilen bazı hastalarda sıvı retansiyonu ve ödem gözlenmiştir. Bu nedenle VOLTONİK, sıvı retansiyonu veya kalp yetmezliği (hafif veyaorta düzeyde) olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Kontrolsüz hipertansiyonu, konjestif kalp yetmezliği, tanımlanmış iskemik kalp hastalığı, periferik arter hastalığı ve/veya serebrovasküler hastalığı ve yüksek kardiyovasküler olay risk

faktörü (ör. hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara kullanımı) olanlarda ancak çok dikkatli bir değerlendirmeden sonra kullanılmalıdır.

Gastrointestinal Etkiler-Gİ ülserasyon, kanama veya perforasyon riski:

Diklofenak dahil tüm NSAİİ'ler, mide, ince bağırsak veya kalın bağırsakta inflamasyon, kanama, ülserasyon veya perforasyon gibi fatal olabilen ciddi Gİ advers etkilere neden olabilir.Bu ciddi advers etkiler NSAİİ'ler ile tedavi edilen hastalarda uyarıcı bir belirti ile veya belirtiolmadan, tedavi sırasında herhangi bir zamanda oluşabilir. Bir NSAİİ ile tedavi sırasında ciddibir Gİ advers olay geliştiren her beş hastadan yalnızca biri semptomatiktir. NSAİİ'ler nedeniyleüst Gİ ülser, büyük kanama veya perforasyonların, 3 ila 6 ay süreyle tedavi edilen hastalarınyaklaşık %1'inde, bir yıl tedavi gören hastaların ise yaklaşık %2 ila %4'ü arasında meydanageldiği görülmektedir. Bu eğilimlerin zaman içinde sürmesi, hastanın tedavisinin herhangi birsafhasında ciddi bir Gİ olay geliştirme olasılığını artırmaktadır. Ne var ki, kısa süreli tedavidahi risksiz değildir.

NSAİİ'ler önceden ülser hastalığı veya Gİ kanama hikayesi olan hastalarda reçetelenirken son derece dikkatli olunmalıdır. Yapılan çalışmalar, NSAİİ kullanan, önceden peptik ülser ve/veyaGİ kanama hikayesi olan hastaların, bu risk faktörlerine sahip olmayan hastalara kıyasla Gİkanama geliştirme riskinin 10 kat fazla olduğunu göstermiştir. Ülser hikayesine ek olarakyapılan çalışmalarda, Gİ kanama riskini arttırabilecek aşağıdakiler gibi birlikte uygulananbirçok tedavi ve komorbiditeye yol açabilecek birçok durum tanımlanmıştır: oralkortikosteroidlerle tedavi, antikoagülanlarla tedavi, NSAİİ'ler ile tedavinin uzaması, sigarakullanımı, alkol bağımlılğı, ilerlemiş yaş ve genel sağlık durumunun kötü olması. Fatal Gİolaylar hakkındaki spontan raporların çoğu yaşlı ve zayıf bünyeli hastalar tarafındanbildirilmiştir; bu nedenle bu popülasyonda tedavi uygulanırken özellikle dikkatli olmakgerekmektedir.

Advers bir Gİ olayın potansiyel riskini en aza indirmek için, hastalar mümkün olan en kısa süreyle ve en düşük, etkili NSAİİ dozu ile tedavi edilmelidir. Hastalar ve doktorlar NSAİİtedavisi sırasında Gİ ülserasyon ve kanama belirti ve semptomları açısından dikkatliolmalıdırlar ve eğer ciddi Gİ olaylardan şüphelenilirse hemen ek bir değerlendirme yapılmalıve ek bir tedaviye başlanmalıdır. Koruyucu ilaçlar (mizoprostol veya protein pompainhibitörleri) ile kombine tedavi bu hastalar için düşünülmelidir. Eğer ciddi advers olay ortadankalkmazsa NSAİİ tedavisi durdurulmalıdır. Yüksek risk grubundaki hastalarda, NSAİİ'leriiçermeyen alternatif tedaviler dikkate alınmalıdır.

Başta yaşlılar olmak üzere Gİ toksisite öyküsü olan hastalar, her türlü alışılmadık abdominal semptomu (özellikle Gİ kanama) bildirmelidir. Beraberinde, sistemik kortikositeroidler,antikoagülanlar, anti-trombosit ajanlar ya da selektif serotonin geri alım inhibitörleri gibiülserasyon ya da kanama riskini arttırabilecek ilaçlar alan hastalarda dikkatli olunması önerilir(bkz. Bölüm 4.5.). Diklofenak dahil NSAİİ'ler, gastrointestinal anastomoz sızıntısı riskininartmasıyla ilgili olabilirler. Gastrointestinal cerrahi sonrası diklofenak kullanımının dikkatle veyakın medikal takiple yapılması gereklidir.

Durumları şiddetlendirebileceği için ülseratif kolit veya Crohn hastalığı olan hastalarda yakın medikal takip yapılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8.).

VOLTONİK kullanımı sırasında Gİ kanama ve ülserasyon gelişmesi halinde tedavi bırakılmalıdır.

Renal Etkiler:

Uzun süreli NSAİİ kullanımı renal papiler nekroz ve diğer renal hasarlara yol açmaktadır. Ayrıca, renal prostaglandinlerin renal perfüzyonun idamesinde kompanse edici bir rol oynadığıhastalarda renal toksisite de görülmüştür. Böyle hastalarda nonsteroidal antienflamatuar ilaçuygulanması prostaglandin formasyonunda ve ikincil olarak da renal kan akışında doza bağlıbir azalmaya sebep olabilmekte, bu da aşikâr renal dekompansasyonu hızlandırabilmektedir.Böyle bir reaksiyon verme riski en yüksek olan hastalar böbrek fonksiyonlarında bozulma, kalpyetmezliği, karaciğer disfonksiyonu olanlar, diüretik ve ACE inhibitörü kullananlar veyaşlılardır. NSAİİ tedavisinin durdurulmasının ardından genellikle tedavi öncesi duruma geridönülmektedir.

Diklofenak dahil NSAİ ilaç tedavisiyle sıvı retansiyonu ve ödem bildirildiği için, kardiyak ya da böbrek fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon öyküsü olan hastalarda, yaşlılarda, diüretiklerya da böbrek fonksiyonunu anlamlı ölçüde etkileyen tıbbi ürünler ile birlikte tedavi edilenhastalarda ve herhangi bir nedenle örneğin, büyük bir ameliyat öncesi veya sonrasında olduğugibi önemli ekstraselüler hacim eksikliği olan hastalarda özel bir dikkat gereklidir (bkz. Bölüm4.3) Böyle vakalarda VOLTONİK kullanıldığında, ihtiyat tedbiri olarak, renal fonksiyonunizlenmesi tavsiye edilir. Genellikle tedavi kesildikten sonra tedavi öncesi duruma dönülür.

İlerlemiş Böbrek Hastalıkları:

Diklofenakın ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda kullanımına ilişkin kontrollü

böbrek hastalığı

olan hastalarda VOLTONİK tedavisi önerilmemektedir. Eğer VOLTONİK tedavisi başlatılmışsa hastanın renal fonksiyonlarmm yakından takip edilmesi önerilir.

Anafılaktoid Reaksiyonlar:

Diğer NSAİİ'lerde olduğu gibi, diklofenak ile ender vakalarda, ilaca daha önce maruz kalmaksızın, anafılaktik/anafılaktoid reaksiyonlar da dahil olmak alerjik reaksiyonlargörülebilir. Alerjik reaksiyonlar bazen Kounis sendromuna (miyokard infarktüsü ilesonuçlanabilen ciddi bir alerjik reaksiyondur) neden olabilir. Bu tarz reaksiyonların mevcutbelirtileri diklofenaka bağlı alerjik reaksiyona eşlik eden göğüs ağrısını da içerebilir.VOLTONİK aspirin triadı olan hastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi, tipik olarak,nazal polipli veya polipsiz riniti olan veya aspirin ya da NSAİİ kullanmalarının ardındanşiddetli ve ölümcül olabilen bronkospazm gösteren astımlı hastalarda oluşmaktadır (bkz. bölüm4.3 ve 4.4). Anafilaktoid reaksiyon görüldüğünde acil servise başvurulmalıdır.

Diğer NSAİİ'ler gibi, Diklofenak da farmakodinamik özelliklerinden dolayı enfeksiyon belirtilerini ve semptomlarını maskeleyebilir.

Deri Reaksiyonları:

Diklofenak da dahil olmak üzere NSAİ ilaçların kullanımıyla ilişkili olarak çok nadir eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz (TEN) de içerenve bazıları öldürücü olan ciddi cilt reaksiyonları bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8). Hastalarda bureaksiyonların gelişme riskinin en fazla olduğu dönem, tedavinin başlangıç dönemi olarakgözükmekte ve vakaların büyük bölümünde, tedavinin birinci ayı içerisinde ortaya çıkmaktadır.Bu ciddi olaylar uyarı olmaksızın oluşabilir. Hastalar ciddi deri reaksiyonlarının işaret vesemptomları konusunda bilgilendirilmelidir ve deri kızarıklığı ya da herhangi bir aşırı duyarlılıkbelirtisi ilk meydana geldiğinde diklofenak potasyum kullanımı durdurulmalıdır.

SLE ve Bağ Dokusu Hastalığı: Sistemik lupus eritematozusu (SLE) ve karışık bağ dokusu hastalıkları olanlarda, aseptik menenjit riski artabilir (bkz. bölüm 4.8).

Önlemler

Genel:

Sinerjistik yararları ortaya koyan herhangi bir kanıtın olmaması ve ilave istenmeyen etki potansiyeli nedeniyle diklofenakın, siklooksijenaz-2 selektif inhibitörler de dahil olmak üzeresistemik NSAİİ'lerle birlikte kullanılmasından kaçınılmalıdır (bkz. Bölüm 4.5).

Yaşlı hastalarda temel tıbbi esaslara dikkat edilmelidir. Özellikle zayıf bünyeli veya vücut ağırlığı düşük olan yaşlı hastalara etkili en düşük doz verilmesi tavsiye edilir.

VOLTONİK'in kortikosteroid yerine geçmesi veya kortikosteroid eksikliğini tedavi etmesi beklenmemelidir. Kortikosterodin aniden durdurulması hastalığın alevlenmesine sebep olabilir.Uzun süreli kortikosteroid tedavisi görmekte olan hastalar, kortikosteroid tedavisinindurdurulmasına karar verilmesi halinde, tedavilerini yavaş ve kademeli olarak azaltmalıdır.

VOLTONİK'in [ateş ve] enflamasyonu azaltmadaki farmakolojik aktivitesi, infeksiyoz olmadığı düşünülen ağrılı durumların komplikasyonlarını tanıda kullanılan bu tanısalbelirtilerin faydasını azaltabilir.

Hepatik etkiler:

Durumları şiddetlenebileceği için karaciğer fonksiyonu bozuk olan hastalarda VOLTONİK reçetelendiğinde yakın medikal takip yapılmalıdır.

Diklofenak potasyum da dahil olmak üzere NSAİİ alan hastaların %15 kadarında bir veya daha fazla karaciğer testinde sınır seviyede yükselmeler meydana gelebilir. Bu laboratuar anomalileriilerleyebilir, değişmeden kalabilir veya tedavinin devam etmesiyle geçici olabilir. NSAİİ'legerçekleştirilen klinik çalışmalarda hastaların yaklaşık %1'inde ALT ve AST seviyelerindedikkate değer artışlar (normal düzeyin üst limitinin üç katı veya daha fazla) bildirilmiştir.Ayrıca, seyrek olarak, sarılık ve ölümcül fulminan hepatit, karaciğer nekrozu ve karaciğeryetmezliği gibi, bazıları ölümle sonuçlanmış şiddetli hepatik reaksiyon vakaları dabildirilmiştir. VOLTONİK ile uzun süreli tedavi sırasında bir ihtiyat tedbiri olarak karaciğerfonksiyonlarının düzenli olarak izlenmesi gerekir. Anormal karaciğer fonksiyonları sebat ederveya kötüleşirse, karaciğer hastalığına uygun klinik belirtiler veya semptomlar gelişirse veyadiğer belirtiler (örneğin eozinofili, deri döküntüleri vs.) görülürse VOLTONİK ile tedavikesilmelidir.

Prodromal semptomlar olmaksızın diklofenak kullanımı ile hepatit görülebilir. Hepatik porfirisi olan hastalarda VOLTONİK kullanılırken dikkatli olunmalıdır, çünkü bir atağı tetikleyebilir.

Hematolojik etkiler

Diklofenak potasyum da dahil olmak üzere NSAİİ alan hastalarda bazen anemi görülür. Bu durum sıvı retansiyonu, GI kan kaybı veya eritropoez üzerindeki tam olarak tanımlanamayanbir etki olabilir. VOLTONİK de dahil olmak üzere diğer NSAİİ'ler ile uzun süreli tedavi görenhastalar, herhangi bir anemi belirti veya semptomu göstermeseler bile hemoglobin vehematokrit seviyelerini düzenli olarak kontrol ettirmelidirler.

NSAİİ'lerin bazı hastalarda trombosit agregasyonunu inhibe ederek kanama süresini uzattıkları gösterilmiştir. Aspirinin tersine, bunların trombosit fonksiyonu üzerindeki etkileri kalitatifaçıdan daha az, daha kısa süreli ve geri dönüşümlüdür. Önceden koagülasyon bozukluğu olanya da antikoagülan kullanan ve trombosit fonksiyon değişikliklerinden advers şekildeetkilenebilecek hastalar VOLTONİK kullanımı sırasında dikkatle izlenmelidir.

Solunum sistemi hastalıkları:

Astımlı hastalarda, mevsimsel alerjik rinit, nazal mukozada şişme (örn. nazal polipler), kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya solunum sisteminin kronik enfeksiyonları (özellikle alerjikrinit benzeri semptomlarla bağlantılı olanlar), astım alevlenmeleri gibi NSAİ ilaçlarlareaksiyonlar /analjeziklere tahammülsüzlük/analjezik astımı olarak da adlandırılır), Quinckeödemi veya ürtiker diğer hastalardan daha sıktır. Bu nedenle, bu hastalarda özel dikkatgösterilmesi önerilir (acil durumlar için hazır olma). Bu durum, başka maddelere karşı alerjisiolan; örneğin cilt reaksiyonları, kaşıntı veya ürtiker geliştiği bilinen hastalar için de geçerlidir.

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım söz konusu olabilir. Aspirine duyarlı astımı olan hastalarda aspirin kullanımı, ölümle sonuçlanabilen şiddetli bronkospazmla ilişkilendirilmiştir.Aspirin duyarlılığı olan bu hastalarda aspirin ile diğer nonsteroidal antienflamatuar ilaçlararasında bronkospazm da dahil olmak üzere çapraz reaktiflik bildirildiğinden, aspirinduyarlılığının bu formunun söz konusu olduğu hastalara VOLTONİK verilmemeli ve öncedenastımı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hastalar için bilgi

Diklofenak, diğer NSAİ ilaçlar gibi, miyokard infarktüsü ya da felç gibi ciddi kardiyovasküler yan etkilere neden olabilir ve bunlar hastanede yatma ve hatta ölüm ile sonuçlanabilir. Ciddikardiyovasküler olaylar uyarıcı semptomlar olmadan meydana gelebilirse de, hastalar göğüsağrısı, nefes darlığı, halsizlik, konuşmada pelteklik gibi belirti ve semptomlara dikkat etmeli vebunlar benzer herhangi bir belirti ya da semptom görürlerse tıbbi yardım almalıdır. Hastalarabu izlemenin önemi vurgulanmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

Bu sınıftaki diğer ilaçlar gibi diklofenak da rahatsızlığa ve nadiren, hastanede yatmayı gerektirebilen ve hatta öldürücü olabilen gastrointestinal ülser ve kanama gibi ciddi yan etkilereneden olabilir.

Ciddi gastrointestinal sistem ülserasyon ve kanaması, uyarıcı semptomlar bulunmadan da meydana gelebildiği için, doktorlar kronik tedavi uygulanan hastaları ülserasyon ve kanamanınbelirti ve bulgularına dikkat etmeleri konusunda uyarmalı ve epigastrik ağrı, dispepsi, melenave hematemezi içeren herhangi bir belirti ya da semptom bakımından izlemeli ve onlara da buizlemenin önemini bildirmelidirler (bkz. Bölüm 4.4)

Diklofenak diğer NSAİ ilaçlar gibi eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi hastanede yatmayı gerektiren ve hatta ölümcül olabilen, deride ciddiyan etkilere neden olabilir. Ciddi deri reaksiyonları uyarı olmadan meydana gelebilirse de,hastalar deride döküntü ve vezikül, ateş ya da kaşınma gibi diğer aşırı duyarlılık belirti vesemptomlarına dikkat etmeli ve herhangi bir belirti ya da semptom görürlerse tıbbi yardımalmalıdır. Hastalarda herhangi tip bir döküntü meydana gelirse ilacı hemen durdurmaları vemümkün olduğunca çabuk doktorlarına danışmaları söylenmelidir.

Hastalara, açıklanamayan kilo artışı ya da ödem belirti ve semptomlarını hemen doktorlarına bildirmeleri söylenmelidir.

Hastalara hepatotoksisitenin uyarıcı belirti ve semptomları konusunda bilgi verilmelidir (örneğin; bulantı, yorgunluk hali, letarji, prurit, sarılık, sağ üst kadranda duyarlılık ve gripbenzeri sendrom). Eğer bunlar meydana gelirse, hastalara tedaviyi durdurup hemen tıbbi yardımalmaları söylenmelidir.

Hastalara bir anaflaktoid reaksiyon meydana gelirse (örneğin; solunum güçlüğü, yüz ya da boğazda şişme) acil tıbbi yardım almaları da söylenmelidir (bkz.Bölüm 4.4).

Diklofenak, diğer NSAİ ilaçlar gibi, hamileliğin son evrelerinde alınmamalıdır; çünkü duktus arteriozusun erken kapanmasına neden olacaktır.

Laboratuvar testleri:

Ciddi Gİ sistem ülserasyonları ve kanama, uyarıcı semptomlar olmadan ortaya çıkabildiğinden, hekimler Gİ kanamanın belirti ya da semptomları açısından hastaları izlemelidirler. Uzundönemli NSAİİ tedavisi gören hastaların tam kan sayımı ve biyokimya profilleri periyodikolarak kontrol edilmelidir. Eğer karaciğer ya da renal rahatsızlıkla uyumlu klinik belirti vesemptomlar gelişirse ya da sistemik etkiler (ör. eozinofili, döküntü, vb.) ortaya çıkarsa ya da

Belge DtkaTaciğ^tesFâöfiöşlayf lanöfimai^ıkafsayaJda kötüleşirseiıV@feT@'NİK'al?m3ed0rdu®uımtatıdır.

Tiyokolşikosid

Klinik öncesi çalışmalarda, oral yolla günde iki kez 8 mg'lık dozlarda gözlenen maruziyete yakın konsantrasyonlarda tiyokolşikosidin metabolitlerinden biri (SL59.0955), insanlardaanöploidiye (bölünen hücrelerde kromozom sayılarının birbirine eşit olmaması) neden olmuştur(bkz. Bölüm 5.3.). Anöploidinin teratojenite, embriyo/fetotoksisite, spontan düşük, kanser veerkeklerde kısırlık için bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Bir önlem olarak, ürünün önerilendozun üzerindeki dozlarda veya uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. (bkz. Bölüm 4.2.).

Pazarlama sonrası deneyiminde, tiyokolşikosidle sitolitik ve kolestatik hepatit bildirilmiştir. Eş zamanlı olarak NSAİİ veya parasetamol kullanan hastalarda ağır vakalar (örn. Fulminanhepatit) bildirilmiştir. Hastalar karaciğer toksisitesiyle ilgili olabilecek belirtileri hemenbildirmeleri konusunda uyarılmalıdırlar (bkz. Bölüm 4.8.).

Tiyokolşikosidin çocuklarda kullanımı önerilmemektedir.

Tiyokolşikosid epilepsisi olan hastalarda ya da nöbet riski olan hastalarda nöbetleri hızlandırabilir (bkz. Bölüm 4.8.).

Hastalar olası bir gebeliğin potansiyel riski ve izlenmesi gereken etkili bir kontrasepsiyon yöntemleri hakkında özenle bilgilendirilmelidir.

Oral uygulamayı takiben diyare görülmesi halinde tiyokolşikosid tedavisi kesilmelidir.

VOLTONİK'in içeriğinde bulunan 861 mg sorbitol nedeniyle nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı, problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

VOLTONİK'in her dozu 1.99 mmol sodyum içermektedir. Bu durum kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

VOLTONİK'in her dozu 6.64 mmol potasyum içerir. Bu durum böbrek fonksiyonlarında azalma olan hastalar ya da kontrollü potasyum diyetinde olan hastalar için göz önündebulundurulmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Diklofenak potasyum:

Aşağıdaki etkileşimler diklofenak SR ve/veya diklofenakın diğer farmasötik formları ile gözlemlenenleri içermektedir.

ADE-inhibitörleri:

Mevcut raporlarda NSAİİ'lerin ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkisini azaltabileceği belirtilmektedir. Bu etkileşim, NSAİİ'leri ^DE inhibitörleriyle birlikte kullanan hastalardadikkate alınmalıdır.

Lityum:

NSAİİ'ler plazma lityum düzeylerinde artışa ve renal lityum klerensinde azalmaya yol açmaktadır. Ortalama minimum lityum konsantrasyonu %15 artmış ve renal klerens yaklaşık%20 azalmıştır. Bu etkiler renal prostaglandin sentezinin NSAİİ tarafından inhibite edilmesinebağlanmaktadır. Dolayısıyla, NSAİİ'ler ve lityum eş zamanlı olarak verildiğinde hasta lityumtoksisitesi yönünden dikkatle izlenmelidir. Birlikte kullanıldığında diklofenak, lityumunplazma konsantrasyonlarını yükseltebilir. Serum lityum düzeyinin takibi önerilir.

Diüretikler ve antihipertansif ajanlar:

Diğer NSAİ ilaçlar gibi, diklofenakın diüretikler ya da antihipertansif ajanlarla (örn. beta blokörler, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri) birlikte kullanılmasıantihipertansif etkilerinde bir azalmaya neden olabilir. Bu nedenle, kombinasyon dikkatliuygulanmalıdır ve özellikle yaşlılarda olmak üzere hastaların kan basınçları periyodik olaraktakip edilmelidir. Diüretikler NSAİ ilaçların nefrotoksisitesini arttırabilir. Hastalar uygun birşekilde hidrate edilmeli ve yüksek nefrotoksisite nedeniyle özellikle diüretikler ve ADEinhibitörleri ile eşzamanlı olarak başladıktan sonra ve daha sonra da periyodik olarak böbrekfonksiyonunun takibine önem verilmelidir. Potasyum tutucu ilaçlarla birlikte kullanıldığında,serum potasyum düzeylerinde artış olabilir. Bu nedenle, serum potasyum düzeyleri sık sıkizlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4).

Furosemid:

Klinik çalışmalar ve pazarlama sonrası gözlemler, diklofenak potasyum-tiyokolşikosid kombinasyonu kullanımının bazı hastalarda furosemid ve tiyazidlerin natriüretik etkisiniazaltabildiğini göstermektedir. Bu yanıt, renal prostaglandin sentezinin inhibe edilmesinebağlanmaktadır. NSAİİ'lerle eş zamanlı olarak tedavi uygulandığında hasta, böbrek yetmezliğibelirtileri yönünden (bkz. Bölüm 4.4) ve diüretik etkililiğinden emin olmak için yakındanizlenmelidir.

Digoksin:

Birlikte kullanıldığında diklofenak, digoksinin plazma konsantrasyonlarını yükseltebilir. Serum

digoksin düzeyinin takibi önerilir. güvenli elektronik imza ile imzalanmıştır.

Kardiyak glikozidler:

Hastalarda kardiyak glikozidler ve NSAİİ'lerin eşzamanlı kullanımı kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir, glomerüler filtrasyon hızını azaltabilir ve plazmada kalp-glikozid düzeyleriniartırabilir.

Diğer NSAİİ'ler ve kortikosteroidler:

Diklofenak ve diğer sistemik NSAİİ'ler veya kortikosteroidlerin birlikte kullanılması, gastrointestinal yan etkilerin sıklığını artırabilir (bkz. bölüm 4.4). Kortikosteroidler, Gİülserasyon veya kanama riskini artırır.

Antikoagülanlar ve antitrombosit ajanlar

Birlikte uygulamaları kanama riskini artıracağından, dikkatli olunması önerilir (bkz. bölüm 4.4). Klinik çalışmalarda diklofenakın antikoagülanların etkisi üzerinde bir tesiri olmadığıgösterilmiş olmasına rağmen, diklofenak ve antikoagülanları birlikte alan hastalarda, çok enderdurumlarda kanama riskinin arttığına ilişkin izole raporlar bulunmaktadır. Bu nedenle böylehastaların yakından izlenmesi tavsiye edilir.

Varfarin:

Varfarin ve NSAİİ'lerin GI kanamaları üzerindeki etkisi sinerjistik özelliktedir; yani bu iki ilacı birlikte kullanan hastaların ciddi GI kanaması geçirme riski bu iki ilacı tek başlarına kullananhastalara göre daha yüksektir.

Aspirin:

Diklofenak aspirinle birlikte verildiğinde, serbest diklofenak klirensi değişmese de protein bağlama oranı azalmaktadır. Bu etkileşimin klinik açıdan önemi bilinmiyor olmakla birlikte,diğer NSAİİ'lerde olduğu gibi, diklofenak ve aspirinin eş zamanlı olarak verilmesi, advers etkigörülme olasılığını artırdığından, genellikle önerilmemektedir.

Selektif serotonin geri-alım inhibitörleri (SSRI):

Diklofenak dahil sistemik NSAİİ'lerin ve selektif serotonin geri-alım inhibitörlerinin birlikte kullanılması, gastrointestinal kanama riskini artırabilir (bkz. bölüm 4.4).

Antidiyabetikler:

Klinik çalışmalar diklofenakın oral antidiyabetik ilaçlarla birlikte, onların klinik etkilerini etkilemeksizin verilebileceğini göstermiştir. Ancak, çok ender olarak diklofenak ile tedavisırasında antidiyabetik ilaçların dozunu ayarlamayı gerektirecek hipoglisemik ve hiperglisemik

etkiler bildirilmiştir. Bu nedenle, birlikte uygulanmaları sırasında önlem olarak kan glikoz düzeyinin takibi önerilir.

Metotreksat:

NSAİ'ların tavşan böbrek kesitlerinde metotreksat akümülasyonunu rekabete dayalı olarak inhibe ettiği bildirilmiştir. Bu durum, bunların metotreksat toksisitesini artırabileceğini gösterir.NSAİİ'ler metotreksat ile eş zamanlı uygulanıyorsa dikkatli olunmalıdır.

Diklofenak metotreksatın tübüler renal klirensini azaltarak kandaki konsantrasyonunun toksisite yapacak seviyeye ulaşmasına neden olabilir. Bu nedenle diklofenak dahil NSAİilaçların metotreksat ile tedaviden 24 saatten daha az bir zaman önce veya sonra verilmemesinedikkat edilmesi önerilir. Çünkü metotreksatın kandaki konsantrasyonları yükselebilir vetoksisitesi artabilir.

Siklosporin ve takrolimus:

Diklofenak diğer NSAİ ilaçlar gibi renal prostaglandinler üzerine etkisiyle siklosporin nefrotoksisitesini artırabilir. Bu nedenle, siklosporin kullanmakta olan hastalara, bu ilacıkullanmayan hastalara kıyasla daha düşük dozda verilmelidir. NSAİ ilaçların takrolimus ilebirlikte kullanılması nefrotoksisitenin olası risk artışına neden olabilir. Bu, kalsinörin ve NSAİilaçların her ikisinin renal antiprotaglandin etkileri aracılığıyla olabilir.

Mifepriston:

NSAİ ilaçlar mifepristonun etkisini azalttığından, mifepriston kullanımından sonra 8-12 gün NSAİ ilaçlar kullanılmamalıdır.

Kinolon türevi antibakteriyal ilaçlar:

NSAİ ilaçlarla kinolonların birlikte kullanılmalarından kaynaklanmış olabilen izole konvülziyon bildirimleri bulunmaktadır. Bu durum, daha önce epilepisi veya konvülziyonöyküsü olan ve olmayan hastalarda meydana gelebilir. Dolayısıyla, zaten bir NSAİİ alanhastalarda bir kinolon kullanımı düşünüldüğünde dikkatli olunmalıdır.

Güçlü CYP2C9 İnhibitörleri:

Diklofenak ile aktif CYP2C9 inhibitörleri (sülfinpirazon ve vorikanozol gibi) birlikte reçete edildiğinde dikkat edilmesi önerilir, bu pik plazma konsantrasyonunda önemli bir artışa nedenolabilir ve diklofenak metabolizmasının inhibisyonu nedeniyle diklofenak maruziyeti ilesonuçlanabilir.

Fenitoin:

Diklofenak ile eş zamanlı fenitoin kullanımında, fenitoine maruziyetteki beklenen artış nedeniyle, fenitoin plazma konsantrasyonu takip edilmelidir.

Zidovudin:

NSAİ ilaçlar zidovudinle birlikte kullanıldığında hematolojik toksiste riskini artırır. Zidovudin ve ibuprofeni ayna anda kullanan HIV (+) hemofili hastalarında hemartroz ve hematomgörülme riskinin arttığına dair kanıtlar bulunmaktadır.

Kolestipol ve kolestiramin:

Bu ajanlar diklofenak emilimini geciktirebilir veya azaltabilir. Dolayısıyla, diklofenak uygulamasının kolestipol/kolestiramin uygulamasından en az bir saat önce veya 4 ila 6 saatsonra gerçekleştirilmesi önerilmektedir.

Tiyokolşikosid:

Yakın zamanlı klinik tecrübeler göz önüne alınarak, tiyokolşikosid, steroid olmayan antiinflamatuvar ajanlar, fenilbutazon, analjezikler ve nörit tedavisinde kullanılan preparatlar,anabolik steroidler, sedatifler, barbituratlar ve süksinil kolin ile, başarılı ve güvenli bir şekildebirlikte uygulanmaktadır.

Tiyokolşikosid'in kas-iskelet sistemi üzerinde kas gevşetici etki gösteren diğer ilaçlarla birlikte alınması, birbirlerinin etkisini artırabileceklerinden dolayı önerilmemektedir. Aynı sebeptenötürü, düz kaslar üzerine etkili olan bir diğer ilaçla birlikte kullanılması durumunda, istenmeyenetkilerin görülme sıklığının artması ihtimaline karşı, daha dikkatli olunmalı ve hastanıngözlemlenmesi gerekmektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon

Pediyatrik popülasyona ilişkin etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi X'tir.

VOLTONİK gebelik döneminde kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3)

Belge DoÇruosUakodo^ğ^apst^nıⁱy^e!ⁱ„'^bSL^ulltx^kl^di^nlar/Doi^ump^klⁿ?srst^lpü:/⁽KonlrasıpvSⁱya^ogn^-,

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar tedavi süresince etkili doğum kontrolü uygulamak zorundadırlar.

Gebe kalmakta zorlanan ya da kısırlık açısından inceleme altında olan kadınlarda VOLTONİK tedavisine son verilmesi düşünülmelidir.

Gebelik Dönemi

Tiyokolşikosid ile hayvanlar üzerinde yürütülen çalışmalarda teratojenik etkiler dahil olmak üzere üreme toksisitesi görülmüştür (bkz. Bölüm 5.3). Gebelik sırasında kullanımgüvenilirliğini değerlendirebilmek amacıyla yeterli klinik veri bulunmamaktadır. Dolayısıyla,embriyo ve fetüs için oluşabilecek potansiyel zararlar bilinmemektedir. Sonuç olarak,VOLTONİK gebelik döneminde ve çocuk doğurma potansiyeli olan ve etkili kontrasepsiyonkullanmayan kadınlarda kontrendikedir (bkz Bölüm 4.3).

Laktasyon dönemi

VOLTONİK içeriğindeki diklofenak ve tiyokolşikosid anne sütüne geçer. Bu nedenle bebekteki istenmeyen etkileri önlemek için emzirme sırasında VOLTONİK uygulanmamalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite

Diğer NSAİİ'ler gibi diklofenak kullanımı dişi doğurganlığı bozabilir ve gebe kalmaya çalışan kadınlarda önerilmez. Tiyokolşikosid ile sıçanlar üzerinde gerçekleştirilen fertilite çalışmasında12 mg/kg'a kadar olan dozlarda -hiçbir klinik etki indüklemeyen doz seviyelerinde- hiçbirfertilite bozulması göstermemiştir. Tiyokolşikosid ve metabolitleri, farklı doz düzeylerindeanöjenik etkiye neden olur (bkz. Genotoksisite); anöjenik etkinin insanlarda erkek fertilitesininbozulmasında bir risk faktörü olduğu bilinmektedir (bkz. bölüm 5.3.). Bir önlem olarak, ürününönerilen dozun üzerindeki dozlarda veya uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. (bkz. bölüm4.2.)

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

VOLTONİK, alırken görme bozuklukları, baş dönmesi, vertigo, uyku hali ya da diğer merkez sinir sistemi bozuklukları yaşayan hastalar araç veya makine kullanmamalıdırlar.

4.8. İstenmeyen etkiler

Klinik çalışmalarda gözlemlenen diklofenak ve tiyokolşikosid'in ayrı ayrı kullanımına bağlı

Advers ilaç reaksiyonları aşağıdaki sıklık derecesine göre belirtilmiştir:

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketletahmin edilemiyor).

Diklofenak potasyumKan ve lenf sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Trombositopeni, lökopeni, nötropeni, anemi (hemolitik ve aplastik anemi dahil), agranülositoz.

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Aşırı duyarlılık, anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar (hipotansiyon ve şok dahil). Çok seyrek: Anjiyoödem, anjiyonörotik ödem (yüz ödemi dahil)

Psikiyatrik hastalıklar

Çok seyrek: Dezoryantasyon, depresyon, uykusuzluk, kabus görme, irritabilite, psikotik bozukluk.

Sinir sistemi hastalıklar

Yaygın: Baş ağrısı, göz kararması, baş dönmesi Seyrek: Uyku hali, yorgunluk

Çok seyrek: Parestezi, bellek bozukluğu, konvülsiyon, anksiyete, ense sertliği, baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş veya dezoryantasyon gibi semptomlarla görülen aseptik menenjit (özelliklesistemik lupus eritomatozus ve karışık bağ dokusu hastalığı gibi otoimmün hastalıklarıolanlarda), konfüzyon, halüsinasyon, halsizlik, yorgunluk ve uyuşukluk, tat alma bozukluğu,titreme, kaygı bozukluğu, tremor, aseptik menenjit, tat duyusu bozuklukları, serebrovaskülerolay

Göz hastalıkları

Çok seyrek: Görme bozuklukları, bulanık görme, çift görme, optik nevrit

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın: Vertigo

Çok seyrek: Kulak çınlaması, işitme bozukluğu.

Kardiyak hastalıklar

Seyrek: Ödem

Çok seyrek*: Hipertansiyon, vaskülit, palpitasyonlar, göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, miyokard infarktisü

Bilinmiyor: Kounis Sendromu.

Vasküler hastalıklar

Çok seyrek: Hipertansiyon, vaskülit, arteriyotrombotik olay riskinde düşük miktarda artış (ör. miyokard infarktüsü veya inme).**

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Seyrek: Astım (dispne dahil).

Çok seyrek: Pnömoni.

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Bulantı, kusma, ishal, dispepsi, karın ağrısı, barsaklarda aşırı gaz, anoreksi.

Seyrek: Gastrit, özellikle yaşlılarda bazen ölümcül olabilecek gastrointestinal kanama, hematemez, melena, kanlı ishal, gastrointestinal ülser (kanamalı veya kanamasız-perforasyonile veya perforasyon olmaksızın), proktit.

Çok seyrek: Kolit (kanamalı kolit ve ülseratif kolitin veya Crohn hastalığının alevlenmesi dahil), kabızlık, stomatit, glossit, özofagus bozuklukları, intestinal diyafram hastalığı,pankreatit, hemoroidler.

Bilinmiyor: İskemik kolit

Hepatobiliyer hastalıklar

Yaygın: Transaminazlardaki artış.

Seyrek: Hepatit, sarılık, karaciğer bozukluğu.

Çok seyrek: Fulminan hepatit, hepatik nekroz, karaciğer yetmezliği.

Deri ve deri-altı doku hastalıkları

Yaygın: Döküntü Seyrek: Ürtiker.

Çok seyrek: Büllöz dermatit, deri döküntüleri, egzema, eritem, erythema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz (Lyell sendromu), eksfolyatif dermatit, alopesi, ışığa duyarlılık reaksiyonu, purpura, Henoch-Schonlein purpura, kaşıntı.

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Çok seyrek: Çeşitli formlarda nefrotoksisite, akut böbrek yetersizliği, hematüri, proteinüri, nefrotik sendrom, interstisyel nefrit, renal papiller nekroz.

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Çok seyrek: İmpotans

Seçili advers ilaç reaksiyonlarının açıklanması: *Sıklık yüksek doz (150 mg/gün) ve uzun dönem tedavi verilerini yansıtır. **Klinik çalışmalar ve epidemiyolojik veriler özellikle yüksekdoz (150 mg/gün) ve uzun dönem diklofenak kullanımının arteriyotrombotik olay (ör. miyokardinfarktüsü veya inme) gerçekleşme riskini arttırdığı yönündedir (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4)

Tiyokolşikosid

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Kaşıntı Seyrek: Ürtiker

Bilinmiyor: Anjiyonörotik ödem, anaflaktik şoku içeren anaflaktik reaksiyonlar

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Somnolans

Seyrek: Ajitasyon ve geçici bilinç bulanıklığı

Bilinmiyor: Vazovagal senkop, geçici bilinç bulanıklığı veya eksitasyon, konvülsiyonlar

Kardiyovasküler sistem hastalıkları

Seyrek: Hipotansiyon

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın: Diyare (bkz. Bölüm 4.4), gastralji Yaygın olmayan: Bulantı, kusma

Hepatobiliyer hastalıklar

Bilinmiyor: Sitolitik ve kolestatik sarılık veya ilaca bağlı karaciğer hasarı (bkz. Bölüm 4.4.)

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Alerjik deri reaksiyonu

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; eposta:[email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Diklofenak potasyum Semptomlar:

Diklofenak doz aşımının neden olduğu, tipik bir klinik tablo yoktur. Doz aşımı kusma, gastrointestinal kanama, koma, uyuşukluk, baş dönmesi, ishal, göz kararması, kulak çınlamasıveya konvülsiyon gibi semptomlara neden olabilir. Ciddi zehirlenme durumunda, akut böbrekyetmezliği ve karaciğer hasarı mümkündür.

Terapötik önlemler:

Diklofenak dahil NSAİ ilaçlarla akut zehirlenmenin tedavisi, esas olarak destekleyici önlemler ve semptomatik tedaviden ibarettir.

Hipotansiyon, böbrek yetmezliği, konvülsiyon, gastrointestinal bozukluk ve solunum depresyonu gibi komplikasyonlara karşı destekleyici önlemler ve semptomatik tedaviuygulanır. Sık ve uzamış konvülsiyonlar intravenöz diazepam ile tedavi edilmelidir.Proteinlere yüksek oranda bağlanmaları ve yaygın metabolizmaları nedeniyle diklofenak dahilNSAİ ilaçların eliminasyonunda muhtemelen zorlu diürez, diyaliz veya hemoperfüzyon gibiözel önlemler yardımcı değildir.

Potansiyel toksik bir doz aşımının alımından sonra ilk 1 saat içerisinde aktif kömür kullanımı

^{ve ha}y^{atı tehdir edici} p°^tan§ⁱyeeje ^safeipe ı^dflzuftra^mıa^daö„§on^{raki 1 saat i}ç^{erisinde ise} g^astrik

dekontaminasyon (örn. kusma, gastrik lavaj) düşünülebilir. Hastalar potansiyel toksik doz alımını takiben en az 4 saat yakından takip edilmelidir. Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarıyakından takip edilmelidir.

Tiyokolşikosid

Tiyokolşikosid ile tedavi edilen hastalarda aşırı dozun spesifik bir semptomu bildirilmemiştir. Tedavi:

Doz aşımı olduğunda, medikal gözlem ve semptomatik tedbirler önerilmektedir (bkz. Bölüm 5.3).

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Kas gevşeticiler, merkezi etkili ajanlar, tiyokolşikosid kombinasyonları ATC Kodu: M03BX55

Etki mekanizması

Diklofenak potasyum; belirgin antiromatizmal, analjezik, antiinflamatuvar ve antipiretik özelliklere sahip bir nonsteroidal bileşik olan diklofenakın potasyum tuzunu içerir. Deneylerlegösterilmiş olan prostaglandin biyosentezinin inhibisyonu, diklofenakın etki mekanizmasınıntemeli olarak kabul edilmektedir. Prostaglandinler enflamasyon, ağrı ve ateş meydanagelmesinde büyük rol oynarlar.

Diklofenak potasyum

in vitroFarmakodinamik etkiler

Diklofenak potasyum

Diklofenak, romatizmal hastalıklarda kullanıldığında, antiinflamatuvar ve analjezik özellikleriyle dinlenme sırasında ve hareket halinde ortaya çıkan ağrı, sabah sertliği veeklemlerde şişme gibi semptom ve belirtileri belirgin bir şekilde ortadan kaldırır ve aynızamanda fonksiyonda düzelme sağlar. Diklofenak potasyumun'un orta ve ileri derecede şiddetliağrıda belirgin analjezik etki gösterdiği bulunmuştur. Örneğin travmaya veya cerrahigirişimlere bağlı enflamasyon varlığında hem spontan, hem de hareket sırasındaki ağrıyı hızlaiyileştirir ve enflamatuvar şişlik ve yaradaki ödemi azaltır.

Tiyokolşikosid

Tiyokolşikosid, kas gevşetici farmakolojik etkinliğe sahip, yarı-sentetik sülfürlenmiş bir kolşikosit türevidir.

Tiyokolşikosid,

in-vitro

ortamda yalnızca GABA-A ve striknine-duyarlı glisin reseptörlerine bağlanır. Bir GABA-A reseptör antagonisti olarak etkinlik gösteren tiyokolşikosid, kasgevşetici etkilerini supraspinal düzeyde düzenleyici kompleks mekanizmalarla gösteriyorolabilir; bununla birlikte glisinerjik etki mekanizması hariç tutulamaz. TiyokolşikosidinGABA-A reseptörleriyle etkileşim özellikleri, dolaşımdaki ana metaboliti olan glukuronidtüreviyle kalitatif ve kantitatif olarak ortaktır (bkz. bölüm 5.2).

Tiyokolşikosid ve ana metabolitinin kas gevşetici özellikleri, in vivo olarak sıçan ve tavşanlarda gerçekleştirilen çeşitli prediktif modellerde gösterilmiştir. Tiyokolşikosidin spinalize sıçanlardakas gevşetici etkisinin bulunmaması, bu bileşiğin baskın supraspinal etkisini göstermektedir.

Çeşitli deneysel modellerde oral, subkütan, intraperitoneal ve intramüsküler uygulamalardan sonra tiyokolşikosidin anti-enflamatuvar ve analjezik etkinliğe sahip olduğu da anlaşılmıştır.

Ayrıca, farmako-EEG çalışmalarında, tiyokolşikosidin ve ana metabolitinin hiçbir sedatif etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Diklofenak potasyum

Emilim:

Diklofenak, diklofenak potasyum tabletlerden hızla ve tamamen emilir. Emilim, ilacın alımından hemen sonra başlar ve eşdeğer dozdaki mide asidine dayanıklı diklofenak sodyumtabletlerindeki miktar kadar emilir.

50 mg'lık bir tabletin alınmasından 20-60 dakika sonra plazmadaki ortalama doruk konsantrasyonu olan 3.8 mikromol/l'ye ulaşılır. Yemeklerle birlikte alınması, emilen diklofenakmiktarını etkilemez, yanlızca emilim başlangıcını ve hızını hafifçe geciktirebilir.

Emilen miktar, dozun miktarı ile doğrusal orantıdadır.

Diklofenakın yaklaşık yarısı karaciğerden geçerken metabolize olduğundan ("ilk geçiş" etkisi), oral veya rektal kullanım sonrasındaki plazma konsantrasyonu-zaman eğrisinin altındaki alan(EAA değeri), eşdeğer dozun parenteral yoldan verilmesinden sonraki EAA değerinin yarısıkadardır.

Farmakokinetik özellikler, tekrarlanan uygulamalardan sonra değişmez. Önerilen dozaj sınırları arasında kalındığında hiçbir birikim oluşmaz.

Dağılım:

Diklofenak'ın %99.7'si başlıca serum albumini (%99.4) olmak üzere serum proteinlerine bağlanır. Hesaplanan görünen dağılım hacmi, 0.12-0.17 l/kg'dır.

Diklofenak, sinovyal sıvıya geçer. Plazmada doruk seviyelerine eriştikten 2-4 saat sonra sinovial sıvıda maksimal konsantrasyonlara ulaşır. Sinoviyal sıvıdaki görünen eliminasyonyarı-ömrü 3-6 saattir. Plazmadaki doruk seviyelere ulaşılmasından 2 saat sonra sinoviyalsıvıdaki aktif madde konsantrasyonları, plazmadakinden yüksektir ve 12 saate kadar yüksekdeğerde kalır.

Biyotransformasyon:

Diklofenak biyotransformasyonu kısmen intakt molekülün glukuronidasyonu, fakat esas olarak tek çoğu glukuronid konjügatlarına dönüşen, birçok fenolik metabolitlerin (3'-hidroksi-, 4'-hidroksi-,5-hidroksi-, 4',5-dihidroksi- ve 3'-hidroksi-4'-metoksi-diklofenak) elde edildiği, tekveya multipl hidroksilasyonu ve metoksilasyonu ile olur. Bu fenolik metabolitlerin ikisi,biyolojik olarak, fakat diklofenaktan çok daha az derecede aktiftir.

Eliminasyon

Diklofenakın plazmadan total sistemik klerensi 263 ± 56 ml/dak.'dır. Plazmadaki terminal yarı-ömrü 1-2 saattir. Metabolitlerin 4'ü (2 tane aktif olanı da dahil) 1-3 saat olan kısa plazma yarı ömrüne sahiptir. Bir metabolitin (3'-hidroksi-4'-metoksi-diklofenak) plazma yarı ömrü çok dahauzundur. Ancak bu metabolit hemen hemen etkisizdir.

Verilen dozun %60 kadarı esas molekülün glukuronid konjügatı şeklinde ve çoğu glukuronid konjügasyon ürünlerine dönüşen metabolitleri halinde idrarla atılır. Dozun %1' den daha azıdeğişmemiş ilaç şeklinde atılır. Dozun geri kalanı, metabolitler halinde olmak üzere safrayoluyla feçese atılır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Diklofenak, doğrusal farmakokinetik sergiler.

Tiyokolşikosid

Tiyokolşikosid, santral etkili miyorelaksan olup beyaz - sarı renkli kristal tozdur.

Emilim:

Oral uygulama sonrasında plazmada tiyokolşikoside rastlanmaz, yalnızca iki metabolitine rastlanır; farmakolojik olarak aktif metabolit SL 18.0740 ve inaktif metabolit SL 59.0955. Heriki metabolitin de maksimum plazma konsatrasyonları uygulamadan 1 saat sonra ortaya çıkar.8 mg'lık tek bir oral tiyokolşikosid dozunun uygulanmasını takiben, SL18.0740'ın Cmaks veEAA değerleri sırasıyla 60 ng/mL ve 130 ng.saat/mL'dir. SL59.0955 için bu değerler çok dahadüşüktür. Cmaks yaklaşık 13 ng/mL'dir; EAA ise 15.5 ng.saat/mL (3 saate kadar)-39.7ng.saat/mL (24 saate kadar) arasında değişir.

Dağılım:

Tiyokolşikosid insanlarda serum proteinlerine düşük düzeyde bağlanır (%13) ve bu bağlanma terapötik tiyokolşikosid konsantrasyonuna bağımlı değildir; serum protein bağlanmasında esasolarak serum albumini rol oynamaktadır.

Tiyokolşikosid görünür dağılım hacmi ve sistemik klerensi yaklaşık olarak sırasıyla 43 L /saat ve 19 L/ saattir. Her iki metabolit için hiçbir veri mevcut değildir.

Biyotransformasyon

Oral uygulama sonrasında tiyokolşikosid önce aglikon 3-dimetiltiyokolşikosine (SL 59.0955) metabolize olur. Bu adımın esas olarak intestinal metabolizma aracılığıyla gerçekleşmesi, oralyolla uygulandığında dolaşımda değişmemiş tiyokolşikosid bulunmayışını açıklamaktadır.Daha sonra SL59.0955, tiyokolşikoside eşdeğer farmakolojik etkinliğe sahip olan SL18.0740'ametabolize olur ve oral uygulama sonrasında tiyokolşikosidin farmakolojik etkinliğinidestekler.

SL59.0955, didemetil-tiyokolşisine de demetile olur.

Eliminasyon

Radyolojik işaretli tiyokolşikosidin oral uygulamasını takiben, uygulanan dozun %79'una dışkıda, %20'sine idrarda rastlanır. İdrarla veya feçesle değişmemiş halde tiyokolşikosidatılmaz. SL 18.0740 ve SL59.0955 idrarda ve feçeste bulunur, ancak didemetil-tiyokolşisineyalnızca feçeste rastlanır. SL 18.0740 metaboliti, tiyokolşikosidin oral uygulaması sonrasında3.2-7 saat arasında değişen bir görünür yarılanma ömrü ile elimine edilir. SL59.0955metabolitinin ortalama yarı ömrü yaklaşık 0.8 saattir.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durumHastalardaki karakteristik özellikler

Diklofenak potasyum

Geriyatrik populasyon:

İlacın absorpsiyonu, metabolizması ve atılımında yaşa bağımlı herhangi bir farklılık gözlenmemiştir.

Böbrek yetmezliği:

Renal yetersizliği olan hastalarda, mutad dozlarda uygulandığında, tek doz kinetiğine göre diklofenakın birikmediği gösterilmiştir. Kreatinin klerensi <10 ml/dak. olduğunda hidroksimetabolitlerin hesaplanmış kararlı durum plazma düzeyleri normal kişilerdekinden yaklaşık 4kat daha fazladır. Bununla beraber, metabolitler safra vasıtasıyla temizlenirler.

Karaciğer yetmezliği:

Kronik hepatiti veya non-dekompanse sirozu olan hastalarda, diklofenakın kinetiği ve metabolizması karaciğer hastalığı olmayan hastalardaki ile aynıdır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Diklofenak potasyum

Diklofenak ile yapılan akut ve tekrarlanan doz toksisite çalışmaları ve genotoksisite, mutajenisite ve karsinojenisite çalışmalarından elde edilen preklinik veriler önerilen terapötikdozlarda insanlarda özel bir zarar ortaya koymamıştır. Diklofenakın fare, sıçan veya tavşanlardateratojenik bir potansiyele sahip olduğunu gösteren herhangi bir kanıt saptanmamıştır.Diklofenak ebeveyn sıçanlarda, doğurganlık üzerinde etki göstermemiştir. Aynı şekilde cenininde prenatal, perinatal ve postnatal gelişimini de etkilememiştir.

Tiyokolşikosid

Akut toksisite

Tiyokolşikosid, yüksek dozlarda, oral yoldan akut uygulamayı takiben köpeklerde şiddetli kusmaya, sıçanlarda diyareye ve hem rodentlerde hem de rodent-olmayanlarda konvülsiyonlarasebep olmuştur.

Kronik toksisite

Tiyokolşikosid profili, parenteral ve oral uygulamayı takiben

in vitroin vivo

olarak değerlendirilmiştir.

Hem sıçanlarda <2 mg/kg/günlük tekrarlayan dozlarda hem de insan-olmayan primatlarda <2.5 mg/kg/günlük tekrarlayan dozlarda, 6 aylık dönemlere kadar oral yoldan uygulanantiyokolşikosid ile, primatlarda 0.5 mg/kg/güne kadar tekrarlayan dozlarda 4 hafta süreyleintramüsküler yoldan uygulanan tiyokolşikosid iyi tolere edilmiştir. Yüksek dozlarda, oral yollaakut uygulama sonrasında tiyokolşikosid köpeklerde kusmayı, sıçanlarda diyareyi ve hemkemirgenler hem de kemirgen olmayanlarda konvülziyonları indüklemiştir.

Tiyokolşikosid, tekrarlayan uygulamalarda, oral yoldan uygulandığında gastrointestinal rahatsızlıklara (enterit, kusma), intramüsküler yoldan uygulandığında ise kusmaya sebepolmuştur.

Karsinojenite

Karsinojenik potansiyeli değerlendirilmemiştir.

Genotoksisite

Tiyokolsikosidin kendisi, bakterilerde gen mutasyonunu (Ames testi),

in vitroin vivoin vivo

intraperitoneal mikronukleus testi) indüklememiştir.

Major glukuro-konjuge metaboliti SL18.0740, bakterilerde gen mutasyonunu (Ames testi) indüklememiştir; ancak

in vitroin vitroin vivoinvivoin vitroin vivo

testte, terapotik dozlarında insan plazmasında gözlenenden dahayüksek (EAA'ya gore 10 kat daha fazla) EAA plazma maruziyetinde gözlenmiştir.

Temel olarak oral uygulamadan sonra oluşan aglikon metaboliti (3 demetiltiyokolşisin-SL59.0955),

in vitroin vitroin vivoin vi'voin vitroin vivopotansiyel bir risk faktorü

olarak bilinenkromozom sayısında bir değişimdir ve heterozigosite kaybıdır. Intramüsküler uygulamadansonra aglikon metaboliti varlığı (3-demetiltiyokolşisin SL59.0955) değerlendirilmemiştir.Dolayısıyla, bu uygulama yolu ile oluşan metabolitin oluşumu göz ardı edilemez.

Sıçanlarda, 12 mg/kg/gün tiyokolşikosid oral dozu, fototoksisite ile birlikte majör malformasyonlara neden olmuştur (büyüme geriliği, embriyo ölümü, cinsiyet dağılım oranınınbozulması). Toksik etki içermeyen doz 3 mg/kg/gün'dür.

Tavşanlarda, tiyokolşikosid 24 mg/kg/gün'den başlayarak maternotoksisite göstermiştir. Ayrıca, minor anormallikler gözlenmiştir (süpernümerer diş, asifikasyon geriliği).

Teratojenite

Sıçanlarda 12 mg/kg dozda tiyokolsikosid fetotoksisite (gelişme geriliği, embriyo ölümü, cinsiyet dağılım oranında bozulma) ile birlikte major malformasyonlara neden olmuştur. Toksiketki göstermeyen doz 3 mg/kg olmuştur. Tavşanlarda tiyokolşikosid 24 mg/kg dozdanbaşlayarak maternal toksisite göstermiştir. Ayrıca minör anormallikler (fazla kaburga,kemikleşmede gecikme) gözlenmiştir.

Fertilite bozuklukları:

Sıçanlarda gerçekleştirilen bir fertilite çalışmasında, 12 mg/kg'a, yani klinik etki oluşturmayan doz düzeylerine kadar fertilitede bir bozulma gözlenmemiştir. Tiyokolşikosid ve metabolitleri,farklı doz düzeylerinde anojenik etkiye neden olur (bkz. Genotoksisite); anojenik etkinininsanlarda erkek fertilitesinin bozulmasında bir risk faktörü olduğu bilinmektedir (bkz. bölüm

4.4.).

6. FARMASOTIK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Kroskarmelloz sodyum Sodyum nişasta glikolatSodyum karbonatSorbitol (E 420)

Sitrik asit anhidr Potasyum bikarbonatSukralozLimon aromasıHidrojene hint yağı

6.2. Geçimsizlik

Geçerli değil.

6.3. Raf Ömrü

24 aydır.

6.4. Saklamaya yönelik özel uyarılar

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında kuru bir yerde saklanmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

14 Efervesan Tablet, polietilen kapaklı plastik tüp içerisinde, karton kutuda kullanma talimatı ile beraber ambalajlanır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

"Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği" ve "Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmelik"lerine uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

AYMED İLAÇ SAN. ve TİC. LTD.ŞTİ.

Ehlibeyt Mah. 5.Cad. No:36 Aykon Plaza Kat:2 Daire:14 Balgat /ANKARA Telefon:(312) 473 34 10

Faks :(312) 428 39 32

e-mail :

www.aymedilac.com8. RUHSAT NUMARASl(LARI)venii elektronik imza ile imzalanmıştır.

2017/342

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 24.05.2017 Ruhsat yenileme tarihi: -

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ