Acuitel 5 Mg Film Kaplı Tablet Kısa Ürün Bilgisi

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERI TIBBI URUNUN ADI

ACUITEL® 5 mg bölünebilir film kaplı tablet

2. KALITATIF VE KANTİTATIF BILEŞIM

Film kaplı tablet

Sarı, oval, bir tarafı çentikli, diğer tarafında “5” baskısı bulunan bölünebilir film kaplı tablet. Tablet, eşit dozlara bölünebilir.

4. KLİNIK ÖZELLIKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Hipertansiyon:

Kinapril hipertansiyon tedavisinde endikedir. Kinapril, hipertansiyon hastalarında monoterapi şeklinde veya diüretikler ile birlikte uygulamada etkilidir (bkz. Bölüm 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1).

Konjestif Kalp Yetersizliği:

Kinapril bir diüretik ve/veya kalp glikozidi ile birlikte uygulandığında konjestif kalp yetersizliği tedavisinde etkilidir. Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılırkenhastalar mutlaka yakın tıbbi gözetim altında tutulmalıdır.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Hipertansiyon:

Monoterapi: Kinaprilin diüretik almayan hastalarda tavsiye edilen başlangıç dozu günde bir defa 10 mg'dır. Klinik yanıta göre, dozaj genelde tek bir doz olarak veya iki doza bölünerekde verilebilecek olan 20 mg/gün veya 40 mg/gün'e çıkarılabilir (dozu iki katına çıkararak).Günde tek doz rejimiyle hastaların çoğunda uzun süreli kontrol sağlanmaktadır. Hastaların 80mg/gün kinapril dozlarına kadar tedavi edildikleri olmuştur. Aç ya da tok karnına alınabilir.Tedavi uyumunun artırılması için ilaç her gün aynı saatlerde alınmalıdır.

Birlikte Kullanılan Diüretikler: Aşırı hipotansiyonun oluşup oluşmayacağını belirlemek için, bir diüretikle tedavi edilen hastalarda kinaprilin başlangıç dozajı 2,5 mg'dır. Daha sonrasındadozaj, optimal yanıt alana dek titre edilmelidir (yukarıda anlatıldığı gibi) (bkz. Bölüm 4.3,4.4, 4.5 ve 5.1).

Konjestif Kalp Yetersizliği:

Kinapril, diüretikler ve/veya kalp glikozidleri ile birlikte konjestif kalp yetersizliği tedavisinde endikedir. Konjestif kalp yetersizliği bulunan hastalarda kinapril tedavisibaşlanırken semptomatik hipotansiyon açısından yakından izlemek için tavsiye edilenbaşlangıç dozu 2,5 mg'dır. Daha sonra, hastalar etkin doza titre edilmelidir; diüretik ve/veyakalp glikozidleri ile birlikte günde 1 veya 2 doz (40 mg/gün'e kadar) verilir. Eş zamanlıolarak başka ilaçlar da kullanan hastalar genellikle 10 mg/gün veya 20 mg/gün doz ile etkinbir şekilde tedavi edilebilirler. Aç ya da tok karnına alınabilir. Tedavi uyumunun artırılmasıiçin ilaç her gün aynı saatlerde alınmalıdır.

Şiddetli veya stabil olmayan konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde kinapril her zaman yakın tıbbi gözetim altında hastanede başlatılmalıdır.

Daha yüksek risk altında olduğu düşünülen ve hastanede tedaviye başlatılması gereken diğer hastalar şunlardır: Hipovolemi, hiponatremi (serum sodyum<130 mgEq/L) veya sistolik kanbasıncı<90 mmHg olan, yüksek doz loop diüretikleri kullanan (örn. >80 mg furosemid) veyaçoklu diüretik tedavisi gören; 70 yaş veya üzerinde ya da serum kreatinin>150 pmol/L olan,yüksek doz vazodilatör tedavisi görenlerdir.

Uygulama şekli:

Oral kullanım içindir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Kinetik veriler, kinapril eliminasyonunun renal fonksiyon seviyesine bağlı olduğunu göstermektedir. Kinaprilin tavsiye edilen başlangıç dozu, kreatinin klerensi 40 ml/dak'ın altındaolan hastalarda esansiyel hipertansiyonda 2,5 mg olup bu doz daha sonrasında optimal yanıtıalana dek titre edilebilir. (bkz. Bölüm 4.4)

Pediyatrik popülasyon:

Kinaprilin çocuklarda ve 18 yaşın altındaki adolesanlarda kullanımı tavsiye edilmez.

Geriyatrik popülasyon:

Kinaprilin yaşlı hastalarda tavsiye edilen başlangıç dozu, esansiyel hipertansiyonda 2,5 mg olup bu doz daha sonrasında optimal yanıtı alana dek titre edilebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Kinapril veya ACUITEL'in herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

Gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.4. ve 4.6.)

Bir anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörü ile yapılan önceki bir tedaviyle bağlantılı olarak gelişen anjiyoödem durumlarında kontrendikedir.

İdiopatik veya herediter anjiyonörotik ödem geçmişi olan hastalarda kontrendikedir.

Dinamik sol ventrikül çıkış yolu darlığı olan hastalarda kullanılmamalıdır.

ADE inhibitörleri ile aliskirenin beraber kullanımı diyabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (Glomerüler filtrasyon hızı [GFH]<60 ml/dak / 1,73 m²) olan hastalarda kontrendikedir (bkz.Bölüm 4.5 ve 5.1).

Anjiyoödem riskinde artış nedeniyle sakubitril/valsartan ile kombinasyon halinde kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aort stenozu:

ACUITEL, aort stenozu olan seçilmiş hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Duyarlılık reaksiyonları:

Alerjik ya da bronşiyal astım öyküsü olan veya olmayan hastalarda duyarlılık reaksiyonları (örn. purpura, fotosensitivite, ürtiker, nekrotizan anjitis, pnömoni ve pulmoner ödem dahilrespiratuar distres ve anaflaktik reaksiyonlar) oluşabilir.

Yüksek akışlı poliakrilonitril ('AN69') membranları kullanılarak hemodiyalize edilen hastaların, ADE inhibitörleri ile tedavi edilmeleri durumunda anafilaktoid reaksiyonlarıyaşama olasılıkları yüksektir. Bu nedenle, alternatif antihipertansif ilaçlar veya hemodiyaliziçin alternatif membranlar kullanılarak bu kombinasyondan kaçınılmalıdır. Dekstran-sülfat iledüşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) aferezi sırasında da benzer reaksiyonlar gözlenmiştir. Bunedenle, bu yöntem ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda kullanılmamalıdır.

Karaciğer Yetmezliği:

Kinapril bir diüretikle birlikte kullanıldığında, sıvı ve elektrolit dengesindeki küçük değişiklikler hepatik komaya yol açabileceğinden karaciğer yetmezliği veya ilerleyicikaraciğer hastalığı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Kinaprilin, kinaprilata metabolizmasınormalde hepatik esteraza bağlıdır. Kinaprilin deesterifikasyonunda zayıflama meydanageleceğinden alkolik siroz hastalarında kinaprilat konsantrasyonları azalma gösterir.

ADE inhibitörleri nadiren kolestatik sarılık gibi başlayan ve fulminan hepatik yetmezliğe (bazı vakalarda ölümcül olabilen) dönüşen bir sendromla ilişkilendirilmiştir. ADE inhibitörüile tedavi görmekte olan hastalarda sarılık veya hepatik enzimlerinin seviyesinde açıkça artışgörülmesi durumunda kinapril tedavisinin durdurulması ve hastalara uygun bir medikal takipyapılması gerekmektedir.

Öksürük:

ADE inhibitörlerinin kullanımında öksürük bildirilmiştir. Karakteristik olarak, kuru öksürük gözlenir, süreklidir ve tedavinin kesilmesiyle birlikte geçmektedir. ADE inhibitörünün nedenolduğu öksürük, öksürük ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

Cerrahi/Anestezi:

Büyük cerrahi geçiren hastalarda veya hipotansiyon üreten ajanlarla anestezi sırasında kinapril, kompansatuar renin salınımına sekonder anjiyotensin II oluşumunu bloke edebilir.Hipotansiyon oluşursa ve bu mekanizmaya bağlı olduğu düşünülürse, hacim genişlemesi iledüzeltilebilir (bkz. bölüm 4.5).

Hiperkalemi:

Sadece kinapril ile tedavi gören hastaların serum potasyum seviyeleri yükselebilir. Serum potasyumundaki yükselmelerin daha da artma riski nedeniyle, potasyum tutucu diüretikler yada serum potasyum seviyelerini yükselttiği bilinen diğer ilaçlarla yapılacak kombinasyontedavisinin ihtiyatla başlatılması ve hastanın serum potasyum seviyelerinin yakından takipedilmesi tavsiye edilir (aşağıdaki Hipotansiyon başlığına ve bölüm 4.5'e bakınız). Kinapril,tiyazid diüretikleri ile birlikte kullanıldığında, tiyazid diüretiklerinin yol açtığı hipokalemiyiazaltabilir.

Hiponatremi ve Uygunsuz Anti-Diüretik Hormon Sendromu (UADHS):

Kinapril ve diğer ADE inhibitörleri ile tedavi edilen bazı hastalarda Uygunsuz Anti-Diüretik Hormon Sendromu (UADHS) ve ardından hiponatremi gözlenmiştir. Yaşlılarda vehiponatremi riski taşıyan diğer hastalarda serum sodyum seviyelerinin düzenli olarakizlenmesi önerilir.

Diyabet Hastaları:

ADE inhibitörleri, diyabet hastalarında insülin duyarlılığını artırabilir ve oral antidiyabetik ajanlar veya insülin ile tedavi edilen hastalarda hipoglisemi ile ilişkilendirilmiştir. ADEinhibitörü ile tedavinin ilk ayında glisemik kontrol yakından izlenmelidir (bkz. bölüm 4.5).

Anafilaktoid reaksiyonlar:

Himenoptera zehiri ile desensitizasyon tedavisi sırasında ADE inhibitörleri alan hastalar hayatı tehdit edici boyutta anafilaktik reaksiyonlar geçirmişlerdir. Aynı hastalarda, bureaksiyonlar her desensitizasyon öncesi ADE inhibitörleri geçici olarak kesildiğinde önlenmişfakat kazara tekrar kullanım sırasında yeniden ortaya çıkmıştır.

Böbrek Yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda, tedavi sırasında böbrek fonksiyonunun izlenmesi uygun görüldüğü şekilde yapılmalıdır, ancak çoğunlukla böbrek fonksiyonu değişmez veyaiyileşebilir.

Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini inhibe etmenin bir sonucu olarak, duyarlı hastalarda böbrek işlevlerinde değişiklikler meydana gelmesi beklenebilir. Şiddetli kalp yetersizliği olanve böbrek fonksiyonları renin-anjiyotensin-aldosteron sistemine bağlı olan hastalarda, kinaprilde dahil olmak üzere ADE inhibitörleri ile tedavi oligüri ve/veya ilerleyen azotemi ve nadirende akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüme yol açabilir.

Kinaprilatın yarılanma ömrü kreatinin klerensi azaldıkça uzar. Kreatinin klerensleri <60 mL/dak olan hastalar daha düşük kinapril başlangıç dozuna ihtiyaç duyar (bkz. bölüm 4.2).Bu hastalarda doz terapötik yanıta bağlı olarak titre edilerek artırılmalıdır ve ilk çalışmalarkinaprilin böbrek fonksiyonlarındaki bozulmayı daha da ileri götürdüğüne işaret etmese derenal fonksiyonlar yakından takip edilmelidir.

Unilateral veya bilateral renal arter stenozu olan hastalarda yapılan klinik çalışmalarda, ADE inhibitörü tedavisi sonrası bazı hastalarda kan üre nitrojeninde ve serum kreatininde artışlargözlenmiştir. Bu artışlar neredeyse her zaman ADE inhibitörü ve/veya diüretik tedavisininkesilmesiyle geri döndürülebilmiştir. Söz konusu hastalarda renal fonksiyonlar tedavinin ilkbirkaç haftası boyunca izlenmelidir.

Daha önceden renal vasküler hastalığı olmayan bazı hipertansiyon hastalarında veya kalp yetersizliği olan hastalarda, özellikle kinapril bir diüretik ile birlikte verildiğinde, kan ürenitrojeninde ve serum kreatininde, genelde minör ve geçici olmak üzere, normalin 1,25katının üzerinde artışlar meydana gelmiştir. Kinapril monoterapisi gören hipertansiyonhastalarının kandaki üre nitrojeninde ve serum kreatininde %2 artış görülürken;kinapril/hidroklorotiyazid tedavisi gören hipertansiyon hastalarının kan üre nitrojeninde %4,serum kreatininde ise %3 artış görülmüştür. Önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda budurumun gerçekleşme olasılığı daha fazladır. Doz azaltımı ve/veya diüretiğin ve/veyakinaprilin kesilmesi gerekebilir.

Renin anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokörleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması durumunda hipotansiyon, hiperkalemi ve böbrek fonksiyonlarında azalma (akut böbrekyetmezliği dahil) riskinin arttığı yönünde kanıtlar bulunmaktadır. RAAS'ın dual blokajına yolaçtığından ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokörleri ya da aliskirenin birliktekullanılması önerilmez (bkz. bölüm 4.5 ve 5.1).

Eğer dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli görülürse sadece uzman gözetimi altında yapılmalı ve böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve kan basıncı yakından sık sık takip edilmelidir.

Diyabetik nefropatisi bulunan hastalarda ADE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokörleri birlikte kullanılmamalıdır.

Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda yeterli deneyim yoktur (kreatinin klerensi <10 mL/dak). Bu nedenle, bu hastalarda tedavi önerilmemektedir.

Anjiyoödem:

ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda anjiyoödem bildirilmiştir. Laringeal stridor veya yüz, dil veya glottiste anjiyoödem görüldüğü takdirde, kinapril tedavisi derhal kesilmelidir.Hasta, kabul görmüş tıbbi bakım yöntemlerine uygun şekilde tedavi edilmeli ve şişme yokolana dek sıkı gözetim altında tutulmalıdır. Şişmenin yüz ve dudaklarla sınırlı kaldığıdurumlarda vaka genel olarak tedaviye gerek kalmadan düzelmektedir; semptomlarıniyileştirilmesinde antihistaminikler yararlı olabilmektedir. Laringeal tutulum ile ilişkilianjioödem ölümcül olabilir. Hava yolu tıkanıklığına neden olabilecek dil, glottis veya gırtlaktutulumu varsa, uygun tedavi, ör., deri altı adrenalin çözeltisi 1:1000 (0.3 ila 0.5 mL) derhaluygulanmalıdır.

ADE inhibitörü tedavisi ile bağlantılı olmayan anjiyoödem öyküsü olan hastaların anjiyoödem riskleri bir ADE inhibitörü alırken artabilir (bkz. bölüm 4.3).

Kinapril ile sakubitril/valsartan kombinasyonu, artan anjiyoödem riski nedeniyle kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3). Sakubitril / valsartan, son kinapril tedavisi dozunu aldıktan36 saat sonrasına kadar başlatılmamalıdır. Sakubitril / valsartan tedavisi durdurulursa, sonsakubitril / valsartan dozundan 36 saat sonrasına kadar kinapril tedavisine başlanmamalıdır(bkz. bölüm 4.3 ve 4.5). Diğer NEP inhibitörlerinin (örn. racecadotril) ve ADEinhibitörlerinin birlikte kullanımı da anjioödem riskini artırabilir (bkz. bölüm 4.5). Bunedenle, kinapril kullanan hastalarda NEP inhibitörleri (ör. racecadotril) ile tedaviyebaşlamadan önce dikkatli bir fayda-risk değerlendirmesi yapılması gerekir.

Kinapril ile birlikte mTOR inhibitörü (örn. temsirolimus) veya DPP-IV inhibitörü (örn. vildagliptin) tedavisi alan hastalar anjiyoödem için artmış risk altında olabilirler. ADEinhibitörü kullanan bir hastada mTOR inhibitörü veya bir DPP-IV inhibitörüne başlarkendikkatli olunmalıdır.

Etnik farklılıklar:

ADE inhibitörü tedavisi alan siyah ırktan olan hastaların, siyah ırktan olmayan hastalara oranla daha yüksek bir anjiyoödem görülme sıklığına sahip oldukları bildirilmiştir. Ayrıcakontrollü klinik çalışmalarda, ADE inhibitörlerinin kan basıncı üzerindeki etkisinin siyahırktan olan hastalarda, siyah ırktan olmayan hastalara oranla daha az olduğu daunutulmamalıdır.

İntestinal Anjiyoödem:

İntestinal anjiyoödem ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda bildirilmiştir. Bu hastalarda abdominal ağrı, bulantı veya kusma ile birlikte veya bulantı veya kusmaolmaksızın görülebilir. Bazı olguların geçmişinde fasiyal anjiyoödem öyküsü bulunmayabilirve C - 1 esteraz düzeyleri normaldir. Anjiyoödem tanısı, bilgisayarlı tomografi (BTgörüntüleme) ve ultrason gibi tetkik yöntemleri ile veya cerrahi müdahale sırasındakonulmuştur ve semptomlar ADE inhibitörü tedavisinin kesilmesi ile geçmiştir. Karın ağrısıolan ve ADE inhibitörü kullanan hastaların ayırıcı tanısına intestinal anjiyoödem de dahiledilmelidir.

Hipotansiyon:

Semptomatik hipotansiyon, kinapril ile tedavi edilen komplike olmayan hipertansif hastalarda nadiren görülmekle birlikte hipotansiyon, özellikle tuz kısıtlayıcı diyet uygulayan ve dahaönce diüretiklerle tedavi edilmiş tuz/hacim kaybı olan veya diyaliz uygulanan, diyare, kusmaya da şiddetli renin bağımlı hipertansiyonu olan hastalarda ADE inhibitörü tedavisinin olasıbir sonucu olabilir. Semptomatik hipotansiyon meydana geldiği takdirde, hasta sırt üstüyatırılmalı ve gerekirse, intravenöz yoldan serum fizyolojik verilmelidir. Geçici bir hipotansifyanıt ileride verilecek dozlar için herhangi bir kontrendikasyon teşkil etmemektedir; ancak buolay gerçekleştiği takdirde kinapril veya birlikte alınan herhangi bir diüretik tedavisinindozunun azaltılması düşünülmelidir.

Aşırı hipotansiyon riski olan konjestif kalp yetersizliği bulunan hastalarda kinapril tedavisi yakın tıbbi gözetim altında tavsiye edilen dozda başlatılmalıdır; bu hastalar tedavinin ilk ikihaftası boyunca ve kinapril dozu artırıldığında izlenmelidir.

Benzer hususlar, kan basıncındaki aşırı düşüşün miyokard enfarktüsü veya serebrovasküler kazaya neden olabileceği iskemik kalp veya serebrovasküler hastalığı olan hastalar için degeçerlidir.

N ötropeni/Agranülositoz:

ADE inhibitörleri komplike olmayan hipertansiyon hastalarında nadiren agranülositoz veya kemik iliği depresyonu ile ilişkilendirilmiştir, ancak böbrek yetmezliği olan hastalarda,özellikle de kollajen vasküler hastalığı varsa, daha sık görülür. Diğer ADE inhibitörlerindeolduğu gibi, kollajen vasküler hastalığı ve/veya böbrek hastalığı olan hastalarda beyaz kanhücresi sayımlarının izlenmesi düşünülmelidir.

Gebelik:

ADE inhibitörleri hamilelik sırasında başlatılmamalıdır. ADE inhibitörü tedavisinin devam etmesi gerekli görülmedikçe, gebeliği planlayan hastalar, gebelikte kullanım için belirlenmişbir güvenlik profiline sahip alternatif antihipertansif tedavilere yönlendirilmelidir. Gebeliktanısı konulduğunda, ADE inhibitörleri ile tedavi derhal durdurulmalı ve uygunsa alternatiftedaviye başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 4.6).

Yardımcı Maddeler:

ACUITEL laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamalarıgerekir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Tetrasiklin ve magnezyumla etkileşen diğer ilaçlar:

Formülasyonda magnezyum karbonat bulunması nedeniyle, ACUITEL'in sağlıklı gönüllülerde eş zamanlı uygulamada tetrasiklin emilimini %28-37 oranında azalttığıgösterilmiştir. Kinapril ve tetrasiklin birlikte reçete edildiğinde bu etkileşim göz önündebulundurulmalıdır. Tetrasiklin ile birlikte kullanılması önerilmemektedir.

Birlikte diüretik tedavisi:

Düretiklerle tedavi edilen hastalar, özellikle de diüretik tedavisine yakın zamanda başlamış olan hastalar, kinapril ile tedaviye başlandıktan sonra kan basıncında zaman zaman aşırı birdüşme yaşayabilirler. Bu hipotansif etki, tedavinin başlamasından birkaç gün önce diüretiğinkesilmesi veya ACUITEL'in ilk dozundan önce tuz alımının arttırılmasıyla etkili bir şekildeen aza indirilebilir. Diüretiğin kesilmesi mümkün değilse, ACUITEL'in başlangıç dozuazaltılmalı ve başlangıç dozunun uygulanmasından sonra iki saate kadar tıbbi gözetimsağlanmalıdır (bkz. bölüm 4.4 ve 4.2).

Serum potasyumunu artıran ajanlar:

Kinapril, aldosteron seviyelerini düşürebilen bir ADE inhibitörüdür ve bu da serum potasyumunda yükselmeye neden olabilir. Potasyum tutucu diüretikler, potasyum takviyeleri,potasyum tuzları veya serum potasyum seviyelerini yükselttiği bilinen diğer ilaçlarla birliktetedavisi uygulanırken dikkatli olunmalı ve serum potasyumu uygun şekilde izlenmelidir (bkz.bölüm 4.4). Diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi, sadece kinapril kullanan hastalardaserum potasyum seviyeleri artmış olabilir. Kinapril tiyazid diüretikleriyle birliklekullanıldığında, bu ilaç grubunun ortaya çıkardığı hipokalemiyi azaltabilir. Yaşlı veya renalfonksiyonu bozuk olan hastalarda, bir ADE inhibitörü ile berabersulfametoksazol/trimetoprim kullanımı, trimetoprimin yol açtığı düşünülen şiddetlihiperkalemi ile ilişkilendirilmektedir. Bu nedenle, kinapril ve trimetoprim içeren ilaçlarınbirlikte kullanımında dikkatli olunması ve serum potasyumunun yeterli takibinin yapılmasıgerekir.

Cerrahi /Anestezi:

Her ne kadar kinapril ile hipotansiyon yapan anestezik ajanlar arasında etkileşim olduğuna dair bir bilgi olmasa da, ADE inhibitörleri kompansatuvar renin salgılanmasından sonrakianjiyotensin II oluşumunu bloke ettikleri için hastalara büyük cerrahi operasyon veya anesteziuygulanırken dikkatli olunmalıdır. Bu durum, hacim artışı ile düzeltilebilecek olanhipotansiyona yol açabilir (bkz. bölüm 4.4).

Lityum:

Lityum ve ADE inhibitör tedavisini birlikte alan hastalarda, bu ajanların sodyum kaybetme etkisi nedeniyle serum lityum seviyelerinde artış ve lityum toksisitesi semptomlarıbildirilmiştir. Bu ilaçlar birlikte alınırken dikkatli olunmalıdır ve ayrıca serum lityumseviyelerinin sık sık kontrol edilmesi önerilir. Aynı zamanda bir diüretik de kullanılıyorsa, buda lityum toksisitesi riskini artırabilir.

Selektif siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri dahil Non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ):

Yaşlı, hacim açığı olan (diüretik tedavisi alanlar dahil) veya böbrek fonksiyonu azalmış bireylerde, seçici COX-2 inhibitörleri de dahil olmak üzere non-steroidal anti-inflamatuvarilaçların (NSAİİ'ler) kinapril dahil olmak üzere ADE inhibitörleriyle birlikte kullanılmasıolası akut böbrek yetmezliği de dahil olmak üzere böbrek fonksiyonunun bozulmasına nedenolabilir. Bu etkiler çoğunlukla geri dönebilir. Kinapril ve NSAİİ birlikte kullanılan hastalarınböbrek fonksiyonları düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Kinapril de dahil olmak üzere, ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkisi NSAİİ ile azaltılabilir.

Anjiyoödeme neden olduğu bilinen diğer ilaçlar:

Kinapril ile birlikte mTOR inhibitörü (örn. temsirolimus) veya DPP-IV inhibitörü (örn. vildagliptin) tedavisi alan hastalar anjiyoödem için artmış risk altında olabilirler. ADEinhibitörü kullanan bir hastada mTOR inhibitörü veya bir DPP-IV inhibitörüne başlarkendikkatli olunmalıdır.

NEP İnhibitörleri

Neprilizin (NEP) ve ADE'nin birlikte inhibisyonu anjiyoödem riskini artırabileceğinden, kinaprilin sakubitril/valsartan ile birlikte kullanımı kontrendikedir. Sakubitril / valsartan, sonkinapril tedavisi dozunu aldıktan 36 saat sonrasına kadar başlatılmamalıdır. Kinapriltedavisine son sakubitril/valsartan dozundan 36 saat sonrasına kadar başlanmamalıdır (bkz.bölüm 4.3 ve 4.4). Diğer NEP inhibitörlerinin (örn. racecadotril) ve kinaprilin birliktekullanımı da anjiyoödem riskini artırabilir (bkz. bölüm 4.4).

Altın:

Altın enjeksiyonu (örn. Sodyum orotiyomalat) tedavisi alan hastalarda birlikte ADE inhibitör tedavisi uygulandığında; seyrek olarak nitroid reaksiyonlar (semptomlar yüzde al basması,bulantı, kusma ve ve hipotansiyonu içerir) rapor edilmiştir.

Allopurinol, sitostatik ve immunosupresan ilaçlar, sistemik kortikosteroidler veya prokainamid:

ADE inhibitörleriyle birlikte kullanımları lökopeni riskini artırabilir.

Alkol, barbitüratlar ve narkotikler:

Ortostatik hipotansiyon riski ortaya çıkabilir.

Diğer antihipertansif ajanlar:

Additif bir etki veya karşılıklı etki artırma olabilir.

Diğer Ajanlar:

Atorvastatinin birden fazla 10 mg'lık dozlarının 80 mg kinapril ile birlikte verilmesi atorvastatinin kararlı durum farmakokinetik parametrelerinde önemli bir değişikliğe yolaçmamıştır.

Antiasitler:

Kinaprilin biyoyararlanımını azaltabilirler.

Antidiyabetik ilaçlar (oral hipoglisemik ajanlar ve insülin):

ADE inhibitörleri, diyabet hastalarında insülin hassasiyetini arttırabilir ve oral antidiyabetik ajanlar ve insülin ile tedavi edilen hastalarda hipoglisemi ile ilişkilendirilmektedir. Özelliklebir ADE inhibitörüyle tedavinin ilk ayında glisemik kontrol sıkı takip edilmelidir (bkz. bölüm4.4).

Renin anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

Klinik çalışma verileri, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS), ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokörleri ya da aliskirenin kombine kullanımıyla ikili blokajının, tekliRAAS etkili ajanın kullanımına kıyasla daha yüksek sıklıkta hipotansiyon, hiperkalemi veböbrek fonksiyonunda azalma (akut böbrek yetmezliği dahil) gibi advers olaylarla ilişkiliolduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 4.3, 4.4 ve 5.1).

Aliskiren:

Diyabet hastalarında veya böbrek yetmezliği olan hastalarda (GFH < 60 ml/dak / 1.73 m²), kinapril ile birlikte aliskiren uygulamayın.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:

Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri konusunda pediyatrik hastalar için spesifik olarak veri mevcut değildir Pediyatrik hastalarda kullanımı tavsiye edilmez. (Bkz.Bölüm 4.2' ye bakınız).

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye:

Gebelik Kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):

Kinapril kullanan çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar doğum kontrolü uygulamalıdır. Bir kadın kinapril alırken gebe kaldığı takdirde ilacın kullanımına son verilmelidir.

Gebelik dönemi:

ADE inhibitörlerinin, gebeliğin ilk üç ayında kullanımı önerilmemektedir. (Bkz. Bölüm 4.4) ADE inhibitörlerinin, gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm4.3 ve 4.4).

Gebeliğin ilk trimesterinde ADE inhibitörlerine maruziyet sonrasında teratojenisite riskine ilişkin epidemiyolojik kanıtlar kesin olmamakla birlikte, riskte küçük bir artış göz ardıedilemez. ADE inhibitörü ile tedavinin devamı gerekli görülmedikçe, gebelik planlayanhastalarda gebelikte kullanımı kanıtlanmış güvenlik profiline sahip alternatif antihipertansiftedavilere geçilmelidir. Gebelik tanısı konulduğunda ADE inhibitörleriyle tedavi derhaldurdurulmalı ve uygunsa alternatif tedavi başlatılmalıdır.

İkinci ve üçüncü trimesterler sırasında ADE inhibitörlerine olan maruziyetin, insanda fetotoksisite (böbrek fonksiyonunda azalma, oligohidramnioz, yenidoğanda kafatasıosifikasyon retardasyonu ve/veya ölüm) ve neonatal toksisiteyi (böbrek yetmezliği,hipotansiyon, hiperkalemi) indüklediği bilinmektedir (bkz. Bölüm 5.3). Gebeliğin ikinci üçaylık döneminden itibaren ADE inhibitörüne maruz kalınması durumunda böbrek fonksiyonuve kafatasının ultrasonla muayenesi önerilir. Oligohidramniyoz ile birlikte uzuvlardakontraktürler, kraniyofasiyal deformiteler, hipoplastik akciğer gelişimi ve intrauterin büyümegeriliği bildirilmiştir.

Anneleri ADE inhibitörleri almış bebekler, hipotansiyon, oligüri ve hiperkalemi açısından yakından izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.3 ve 4.4). Oligüri meydana geldiği takdirde, kan basıncıve renal perfüzyona dikkat edilmelidir.

Laktasyon dönemi:

Sınırlı farmakokinetik veriler anne sütünde çok düşük konsantrasyonlarda bulunduğunu göstermektedir (bkz. Bölüm 5.2). Bu konsantrasyonlar klinik açıdan uygun görünmemesinerağmen, kardiyovasküler ve böbrek üzerinde olası riskleri ve yeterli klinik veri olmamasınedeniyle erken doğmuş bebeklerde ve doğumdan sonraki ilk birkaç haftada ACUITEL'inemzirme sırasında kullanılması önerilmez.

Daha büyümüş bebeklerde ise emziren annede ACUITEL kullanımı, anne için bu tedavi gerekiyorsa ve çocukta herhangi bir yan etki gözlemlenmiyorsa düşünülebilir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Kinaprilin araç ve makine kullanımı üzerinde etkilerine dair bir çalışma yoktur. Araç veya makine kullanırken, bazen sersemlik veya yorgunluk yapabileceği dikkate alınmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Kinapril ile tedavi sırasında belirtilen sıklıklarla aşağıdaki yan etkiler gözlemlenmiştir ve bildirilmiştir. Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila<1/100); seyrek(>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldekiverilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Klinik çalışmalarda en sık görülen yan etkiler baş ağrısı (%7,2), sersemlik (%5,5), öksürük (%3,9), yorgunluk (%3,5), rinit (%3,2), bulantı ve/veya kusma (%2,8) ve miyalji (%2,2)olmuştur.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar:

Yaygın :Farenjit, rinit

Yaygın olmayan : Bronşit, üst solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, sinüzit

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

Bilinmiyor : Nötropeni, agranülositoz, hemolitik anemi, trombositopeni

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Bilinmiyor :Anafilaktik reaksiyon

Endokrin hastalıkları

Bilinmiyor : Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı sendromu (UADHSS)

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın :Hiperkalemi, hiponatremi(bkz. bölüm 4.4)

Psikiyatrik hastalıklar

Yaygın :İnsomnia

Yaygın olmayan : Depresyon, sinirlilik, konfüzyon

Baş ağrısı, sersemlik, parestezi Somnolans, geçici iskemik ataklarDenge bozukluğu, senkopSerebrovasküler olay/serebral hemoraji

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan Çok seyrek

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın olmayan : Kulak çınlaması, vertigo

Kardiyak hastalıklar

Yaygın olmayan : Anjina pektoris, çarpıntılar, taşikardi, miyokard enfarktüsü

Vasküler hastalıklar

Yaygın : Hipotansiyon

Yaygın olmayan : Vazodilatasyon

Bilinmiyor : Ortostatik hipotansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Öksürük, dispne Boğazda kurulukEozinofilik pnömoniBronkospazm

Bireysel vakalarda üst solunum yollarını tutan anjiyonörotik ödem ölümcül olabilen havayolu obstrüksiyonuna yol açmıştır.

Gastrointestinal hastalıklar

Kusma, diyare, dispepsi, abdominal ağrı, bulantı Gaza bağlı mide-bağırsakta şişkinlik, ağız kuruluğuTat almada değişiklik, kabızlık, dil iltihabıIleus, ince bağırsak anjiyoödemiPankreatit*

Hepato-bilier hastalıklar

Bilinmiyor : Kolestatik sarılık, hepatit

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın olmayan : Terleme artışı, pruritus, anjiyoödem, döküntü Seyrek: Ürtiker, eritema multiforma, pemfigus

Çok seyrek : Psoriyazis benzeri döküntü

Bilinmiyor : Stevens-Johnson Sendromu, eksfoliyatif dermatit, alopesi, toksik epidermal nekroliz, fotosensitivite reaksiyonu, sedef hastalığı, ağırlaşmış sedef hastalığı

Deride değişiklikler; ateş, kas ve eklem ağrısı (miyalji, artralji, artrit), vasküler enflamasyon (vaskülit), seröz dokuların iltihabı ve laboratuar değerlerinde belli değişiklikler (eozinofili,lökositoz ve/veya artmış antinükleer antikor (ANA) titreleri, artmış eritrosit sedimentasyonhızı (ESR)) ile bağlantılı olabilir.

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın :Miyalji, sırt ağrısı

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları

Yaygın olmayan :Renal bozukluk, proteinüri

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın olmayan :Erektil disfonksiyon

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın :Yorgunluk, göğüs ağrısı,asteni

Yaygın olmayan : Ödem (periferal ve genel), ateş

: Serum kreatinin seviyesinde artma, kanda üre artışı**

:Hemoglobin azalması, hematokrit azalması, serum bilirubin ve karaciğer enzimlerinde artış, hematokrit ve Beyaz Kan Hücresi'ndeazalma görülmüştür. Konjenital G-6-PDH eksikliği olan hastalardamünferit hemolitik anemi vakaları rapor edilmiştir.

*ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda pankreatit raporlanmıştır; bazı durumlarda ölümcül olduğu kanıtlanmıştır.

** Bu artışlar; kinapril ile birlikte diüretik tedavisi alan hastalarda, kinapril monoterapisi alan hastalara göre daha fazla meydana gelebilir. Gözlenen bu artışlar, devam eden tedavisüresince genellikle normale döner.

Diğer ADE inhibitörleri ile vaskülit ve jinekomasti raporlanmıştır ve bu istenmeyen etkilerin grup-spesifik olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Diğer ADE inhibitörleriyle tedavi uygulanan bazı hastalarda UADHS ve bunu izleyen hiponatremi gözlenmiştir (bkz. Bölüm 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesineolanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu TürkiyeFarmakovijilans Merkezi'ne (TÜFAM) bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr;e- posta: [email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Kinaprilin fare ve sıçanlardaki oral LD50'si 1440 mg/kg ile 4280 mg/kg arasında değişmektedir.

Kinapril ile meydana gelen doz aşımının tedavisi hakkında herhangi bir spesifik bilgi mevcut değildir. En olası klinik belirtiler, normalde intravenöz hacim artışı ile tedavi edilebilecekşiddetli hipotansiyon nedenli semptomlardır.

Hemodiyalizin ve peritonal diyalizin kinapril ve kinaprilatın yok edilmesi üzerindeki etkisi küçüktür.

Tedavi, semptomatik ve destekleyicidir.

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri, plain ATC kodu: C09A A06

Etki Mekanizması:

Kinapril çabuk şekilde deesterifikasyona uğrayarak, güçlü bir ADE inhibitörü olan kinaprilata (kinapril diasit, ana metabolit) dönüşür.

ADE, anjiyotensin I'in, adrenal korteks tarafından aldosteron salgılanmasını uyarmak da dahil olmak üzere birçok değişik mekanizmalar aracılığıyla vasküler kontrolde görev yapanvazokonstriktör anjiyotensin II'ye dönüştürülmesini katalize eden bir peptidil dipeptidazdır.Kinaprilin insanlar ve hayvanlardaki etki mekanizması, dolaşımdaki ve dokulardaki ADEaktivitesini inhibe etmek ve böylelikle de vazopresör aktivitesini ve aldosteron salınımınıazaltmaktır.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, kinaprilin antihipertansif etkisi dolaşımdaki ADE üzerindeki etkisinden daha uzun sürerken, dokudaki ADE inhibisyonu antihipertansif etkilerinsüresi ile daha yakın bir ilişkiye sahiptir. Hafif ila orta şiddette hipertansiyonu olan hastalarauygulanan 10 ila 40 mg kinapril, nabız üzerinde minimal etkiyle birlikte oturur vaziyette veayaktaki kan basıncında azalmaya yol açar. Antihipertansif etki bir saat içinde başlar ve piketkiler genelde dozun alınmasından sonraki iki ila dört saat içinde elde edilir. Kan basıncınımaksimum düzeyde düşürücü etkilerin elde edilmesi bazı hastalarda tedavinin ikinci haftasınıbulur. Önerilen dozlarda, antihipertansif etkiler hastaların çoğunda 24 saatlik doz aralığıboyunca korunur ve uzun süreli tedavi sırasında sürdürülür.

Hipertansiyonu veya yüksek-normal kan basıncı olan 112 çocukta ve adölesanda, kinaprilin 2,5 mg, 5 mg, 10 mg ve 20 mg'lık hedef dozları uygulanan 8 haftalık randomize klinikçalışmada (2 hafta çift kör ve 6 hafta uzatma), iki hafta sonunda diyastolik kan basıncınıdüşürme birincil hedefine ulaşılamamıştır. Etkililiğin ikincil hedefi olan sistolik kan basıncıiçin ise, ikinci haftada sadece; günde bir kez (QD) 20 mg kinapril uygulanan ve plasebotedavisi alan gruplar arasındaki anlamlı farklılıkları olan tedaviler arasında istatistiksel olarakanlamlı bir lineer doz cevabı görülmüştür.

Kinaprilin büyüme, puberte ve genel olarak gelişim üzerindeki uzun vadeli etkileri araştırılmamıştır.

İki büyük randomize kontrollü çalışma (ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ve VA NEPHRON-D (The VeteransAffairs Nephropathy in Diabetes)) bir ADE inhibitörünün bir anjiyotensin II reseptörblokörüyle kombine kullanımını incelemiştir.

ONTARGET çalışması, kardiyovasküler ya da serebrovasküler hastalık öyküsü olan ya da kanıtlanmış son-organ hasarı ile birlikte seyreden tip 2 diyabetes mellitus hastalarındayürütülmüştür. VA NEPRON-D çalışması, tip 2 diyabetes mellitus hastalığı olan ve diyabetiknefropatisi bulunan hastalarda yürütülmüştür.

Bu çalışmalar, renal ve/veya kardiyovasküler sonlanımlar ve mortalite üzerinde anlamlı yarar göstermemiş, monoterapiyle kıyaslandığında hiperkalemi, akut böbrek hasarı ve/veyahipotansiyon riskinin arttığı gözlenmiştir. Benzer farmakodinamik özellikleri dikkatealındığında, bu sonuçlar diğer ADE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokörleri için deanlamlıdır.

Bu nedenle A^E inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokörleri diyabetik nefropati bulunan hastalarda birlikte kullanılmamalıdır.

A^TITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) çalışması, kronik böbrek hastalığı, kardiyovasküler hastalık ya da her ikisibulunan tip 2 diyabetes mellitus hastalarında standart bir ADE inhibitörü ya da biranjiyotensin II reseptörü blokörü tedavisine aliskirenin eklenmesinin yararını test etmek içintasarlanan bir çalışma olmuştur. Advers sonuç riskinde artış olması nedeniyle çalışma erkensonlandırılmıştır. Aliskiren grubunda, plasebo grubuna kıyasla, kardiyovasküler ölüm ve inmevakalarının her ikisi de sayısal olarak daha sık görülmüş ve ilgili advers olaylar ve ciddiadvers olaylar (hiperkalemi, hipotansiyon ve renal disfonksiyon) aliskiren grubunda plasebogrubuna göre daha sık bildirilmiştir.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel özellikler

Emilim:

Oral uygulama sonrası kinapril tepe plazma konsantrasyonları 1 saat içinde gözlenir. Absorpsiyon oranı yaklaşık %60'tır ve besinlerden etkilenmez. Kinapril, yaklaşık 1 saatlikyarılanma ömrüne sahiptir. Tepe plazma kinaprilat konsantrasyonları oral kinapril dozusonrası yaklaşık iki saat sonra gözlenir.

Dağılım:

Sıçanlar üzerinde yapılan çalışmalar kinaprilin ve metabolitlerinin kan-beyin bariyerini geçmediğini göstermektedir.

Biyotransformasyon:

Absorpsiyonun ardından kinapril, ana aktif metaboliti olan kinaprilat ve küçük aktif olmayan metabolitlerine deesterlenir.

Eliminasyon:

Kinaprilat primer olarak renal yolla atılır ve 3 saatlik etkin akümülasyon yarı ömrüne sahiptir.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Kinapril ve kinaprilatın farmakokinetiği, 5-80 mg tek doz ve 40-160 mg'lık çoklu doz aralığında lineerdir.

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği ve kreatin klerensi <40 mL/dk olan hastalarda, tepe ve vadi kinaprilat konsantrasyonları, tepe konsantrasyonuna kadar geçen süre artar, yarılanma ömrü artar vekararlı duruma geçme süresi gecikebilir. Kinaprilatın eliminasyonu yaşlı hastalarda da (>65yaş) azalmaktadır ve yaşlı hastalarda genellikle gözlenen böbrek bozukluklarıyla doğrudan birilişki kurmaktadır (bkz. Bölüm 4.2).

Karaciğer yetmezliği:

Kinaprilin deesterifikasyonunda zayıflama meydana geleceğinden alkolik siroz hastalarında kinaprilat konsantrasyonları azalma gösterir.

Laktasyon döneminde:

Altı emziren kadında oral, tek, 20 mg kinapril dozundan sonra, kinapril için M/P (süt/plazma oranı) 0,12 olmuştur. Dozdan 4 saat sonra sütte kinapril tespit edilmemiştir. Kinaprilat sütseviyeleri tüm zaman noktalarında saptanamamıştır (<5 pg/L). Emzirilen bir bebeğin, anneninkullandığı ağırlık ayarlı kinapril dozunun yaklaşık %1,6'sını alacağı tahmin edilmektedir.

Kinapril farmakokinetiği, tek doz çalışmasında (0,2 mg/kg) 2,5 ay-6,8 yaş arası 24 çocukta ve 5-16 yaş arası, ortalama 66-98 kg ağırlığında 38 çocukta çoklu doz çalışmasında (0,016-0,468mg/kg) çalışılmıştır.

Yetişkinlerde olduğu gibi, kinapril hızla kinaprilata dönüştürülmüştür. Kinaprilat konsantrasyonları genellikle dozdan 1-2 saat sonra tepe seviyeye ulaşmıştır ve ortalama 2,3saatlik yarı ömürle düşmüştür. Bebeklerde ve küçük çocuklarda maruz kalma, tek 0,2 mg/kgdozun ardından, yetişkinlerde tek 10 mg dozdan sonra gözlemlenenlerle benzerdir. Okulçağındaki ve ergenlerdeki çoklu doz çalışmasında, kinaprilatın EAA ve Cmaks değerlerinin,mg/kg bazında artan kinapril dozu ile doğrusal olarak arttığı gözlenmiştir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik öncesi araştırma sonuçları, reçete yazarken daha fazla dikkat edilmesi gereken bir şey eklememektedir.