Kalp Damar Sistemi » Kalp İlaçları » Kardiyak Stimülanlar » Adrenerjik ve Dopaminerjikler » Norepinefrin (Noradrenalin)
KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
STENOR 4 mg/4 mİ I.V. İnfıizyon İçin Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Bir ampul 8 mg norepinefrin bitartarat (4 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.
Yardımcı maddeler:
Sodyum metabisülfit 4 mg
Sodyum klorür 34,35 mg
NaOH
Yardımcı maddeler için Bölüm 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
İnfıizyon için konsantre çözelti
Steril, berrak, renksiz, görünen partikülü olmayan sulu çözeltidir.
4. KLLNİK ÖZELLİKLER
4.i. Terapotik endikasyoniar
STENOR, akut hipotansiyon durumlarında kan basıncının normale döndüriilmesinde
ffndŞkfdİT
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi
STENOR sadece uzmanlaşmış tıbbi personel tarafından uygulanmalıdır.
STENOR. 8m2/4 mi norepinefrin bitartarat içermektedir. Doz eninetrin baz üzerinden hesaplanır. Norepinefrin bitartaratın 2 mg'ı 1 mg epinefrin baza eşdeğerdir. Dolayısıyla her ampulde 4mg norepinefrin baz bulunmaktadır.
Parenteral ilaç ürünleri uygulanmadan önce partiküllü madde olup olmadığı ve renginin bozulup bozulmadığı gözle kontrol edilmelidir. Parenteral norepinefrin IV infıizyon ile uygulanır.
Yetişkinlerde
Kan basıncının düzeltilmesi
Akut hipotansif durumlarında: Kan hacmi deplesyonu, herhangi bir vazopressör kullanılmadan önce mümkün olduğunca tam olarak düzeltilmelidir. Norepinefrin, kan hacmi replasmam sırasında veya öncesinde uygulanabilir.
Olağan doz:
İnfıizyon genellikle başlangıçta 2-3 ml/dakika (dakikada 8-12 jjıg) veya 0,11-0,17 mikrogram/kg/dakika) olarak verilir ve kan basıncındaki duruma göre miktar ayarlanır. Kan basıncı değeri başlangıçta her iki dakikada bir kaydedilir ve in füzyon hızı sürekli gözlenir.
Hastanın başlangıç dozuna cevabı gözlemledikten sonra, akış hızı, hayati organlarda sirkülasyonu devam ettirmek için yeterli normal kan basıncını (genellikle 80-100 mm Hg sistolik) oluşturmak ve devam ettirmek için ayarlanır. Daha önceden hipertansif olan hastalarda, kan basıncının daha önceden varolan sistolik basmcm 400 mm Hg'den daha fazlasına yükseltilmemesi önerilmektedir.
Seyreltilen çözeltinin 0,5- 1 mİ/dakika ortalama akışı (veya 0,03-0,06 mikrogram/kg/dakika) genellikle tatmin edici kan basınç değerlerini elde etmek için yeterlidir.
Yukarıda anlatılan pozoloji kesin değildir. Doz hastanın kalbinin ve kan damarlarının durumuna bağlı olarak belirlenir. Ürüne hassasiyet kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterebilir.
Eğer hasta hipotansif kalıyorsa 24 saatte 4 ml'lik 17 ampule kadar miktarların (0,67 mikrogram/kg/dakikaya denk gelen miktar) uygulanması gerekebilir, ama her zaman gizli kan hacim deplesyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekliyse düzeltilmelidir. Santral venöz basınç takibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.
TcuâVi SÜi CSı.
Tedavi süresi her bir klinik vaka için farklıdır ve 1-2 saatten 6 güne kadar değişebilir, infuzyon, yeterli doku infuzyonu ve yeterli kan basıncına kadar devam ettirilmelidir.
Kan basmcmm ciddi bir şekilde düşmesini önlemek için infuzyon yavaş yavaş azaltılarak durdurulmalıdır.
Uygulama şekli:
• Dilüsyon:
SIHNOR.l litre %5 glukoz içinde veya %0.9 sodyum klorür ve %5 glukoz karışımında (50/50) seyreltilerek iv infuzyon şeklinde uygulanır. Tuzsuz diyet uygulanan hastalarda yalnız
%5 lik glukoz çözeltisi içinde seyreltilir. Glukoz -çözeltisi norepinefrinin. L-norepinefrin'e oksidasyonunıı önlemek amacıyla kullanılır.
Norepinefrinin istenen konsantrasyonlarını elde etmek için ampul İçeriklerinin dilüsyonlarını hesaplamada, aşağıdaki tablo referans olarak kullanılabilir:
Elde edilmek istenen Norepinefrin baz içeriği
|
Kullanılacak ampul sayısı
|
Kullanılacak dilüsyon çözelti hacmi
|
4 mikrogram/ml
|
1
|
1 litre
|
8 mikrogram/ml
|
2
|
1 litre
|
12 mikrogram/ml
|
3
|
1 litre
|
16 mikrogram/ml
|
4
|
1 litre
|
20 mikrogram/ml
|
5
|
1 litre
|
STENOR, plazma veya tam kanla karıştırılmaz, uygulama ayrı ayrı yapılmalıdır (örneğin aynı anda verilecekse, Y-tüp veya ayrı ayrı kapların kullanılması gerekir).
•Sıvı alımı:
Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.
Eğer, birim zamanda aşın dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek
hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/ml'den daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Öte yandan, sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml'den daha yüksek bir konsantrasyon gerekli olabilir.
• Enjeksiyon bölgesi:
Norepinefrin sadece intravenöz infuzyon olarak kullanılır. Norepinefrin inftizyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremıte bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.
• Kan basmcı kontrolü:
infiizyonun başlangıcından istenen kan basmcı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basmcı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basmcma ulaştıktan sonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.
İnfuzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infiizyon sırasında asla yalnız bırakılm amalidir.
• Ekstravazasyon riski:
İnfuzyon akış serbestliği sık sık kontrol edilmelidir.
Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyonundan dolayı, venin etrafındaki dokularda ilaç sızıntısı meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildir ve dokuların solmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer soluklaşma meydana gelirse, lokal vazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infuzyon bölgesi değiştirilmelidir.
• Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:
İlacın damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan damarlarında ilacm vazokonstiriktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezilat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.
Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmelidir. Ampuller kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlığı ve renk değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek / Karaciğer yetmezliği:
Norepinefrin'in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede etkilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ve böbrek hastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.
Pediyatrik popülasyon:
Yeni doğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara norepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu olarak, kan basmcı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 fig/kg/dakika norepinefrin baz in füze edilebilir ve 0,5 jig/kg/dakika baza kadar artırılabilir.
Geriyatrik Popülasyon:
Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrin'e duyarlı olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır.
43,Kontrendikaşyonlar
STENOR aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
- Norepinefrine veya ilacın içeriğindeki diğer yardımcı maddelere aşırı duyarlılık: STENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir. Bu nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.
- Hipertansiyon: Hipertansif hastalar norepinefmnin presör etkilerine daha duyarlı olabilirler.
- Hipertroidizm: Böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşın duyarlıdır ve düşük dozlarda toksisite meydana gelebilir.
- Prinzmetal's Anjini: Bu hastalarda, koroner kan akışı miyokardiyal enfarktüse neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.
- Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon,
- Hiperkapni, hipoksi ve tıkayıcı vasküler hastalık.
- Norepinefrin kardiyak kasların eksitabilitesini artırabilir ve kalp odacığmm hızlı ve düzensiz kontraksiyonlanna neden olabileceğinden STENOR, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyarılan ve önlemleri
Kardiyovasküler sistem:
Alfa-agonist özelliklerinden dolayı, hipertansiyondan sakınmak için, norepinefrin infuze edileceği zaman, kan basmcı ve akış hızı uygulama süresince istenen kan basıncı elde edilinceye kadar sık sık kontrol edilmelidir. Kan hacminin düşüşünden sakınmak için, norepinefrin sadece uygun kan hacim replasmanlanyla birlikte kullanılmalıdır. Bunlar tedavinin sonunda hipotansiyonu indükleyebilir ve vazokonstiriksiyon veya vasküler obstrüksiyona neden olabilir.
Kan:
Oksijen eksikliği veya kan karbonik gazlarının aşın konsantrasyonlarında, STENOR kullanımı kardiyak ritm bozukluklarına (nabzın hızlanması veya kalbin koordine olmayan ve efektif olmayan kontaksiyonlan) neden olabileceğinden STENOR doktor karan olmadan kullanılmamalıdır.
Ekstravazasyon:
Norepinefrin ciddi bir doku tahriş edicisidir ve sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer mümkünse geniş bir venin içine merkezi olarak infiize edilmelidir ve ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.
Hipertroidizm, diyabet, dar açılı glokom ve prostat hipertrofisinde dikkatli kullanılmalıdır.
STENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir, bu ciddi aşın duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.
Bu tıbbi ürün her ampulde 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum içerir. Bu dozda herhangi bir yan etki beklenmemektedir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
STENOR, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında birlikte kullanılmamalıdır (Bkz. 4.3. Kontrendikasyonlar). Aritmiler propranol gibi B-adreneıjik bloklayıcı ilaç uygulanması ile tedavi edilmelidir.
STENOR aşağıdaki ilaçlan alan hastalarda potansiyel tehlikeli etkileşimler nedeniyle çok dikkatli kullanılmalıdır:
- Atropin sülfat
- Trisiklik antidepresanlar (örn. İmipramin).
- Antihistaminikler (difenilhidramin, tripelennamin, deksklorfeniramin),
- Ergotamin türevi bazı alkaloidler, guanethidin veya metildopa, norepinefrinin vazopresör etkisini potansiyalize edebilirler ve ciddi ve inatçı hipertansiyona neden olabilirler.
-MAOl (monoamin oksidaz) inhibitörleri ile ciddi ve uzamış hipertansiyon meydana gelebilir.
- Yüksek miktarda dijitalin ve kinidin, aritmilere neden olabilir.
- Furosemid ve diğer diüretikler, norepinefrine arteryel cevabı azaltabilir.
Damarlardaki a adreneıjik etkiden kaynaklanan vazopresör etki fentolamin mezilat gibi a-bloklayıcı ajanın eş zamanlı uygulanması ile azaltılabilir. Bir p bloklayıcı ajanın (propranolol) uygulanması kalp üzerindeki ilacın uyancı etkisinin (pl adreneıjik etkiden gelen) azalmasma neden olurken, arteriolar dilatasyonun azalmasını (p2 adreneıjik etkiden gelen) takip eden hipertansor etki de artar.
4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Norepinefrinin doğum kontrol yöntemleri üzerine etkisi olup olmadığma dair herhangi bir veri bulunmamaktadır.
Gebelik dönemi
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve /veya embriyonal/fetal gelişim ve/veya doğum, doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir.
Gebelerde kullanım için güvenliği kanıtlanmamıştır. Bu nedenle hamililıkte, çok gerekli ise kullanılmalıdır. Norepinefrin plasentadaki kan sirkülasyonunu azaltacağından fötusun kalp ritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca, uterus kasılma oranım artırabilir ve gebeliğin son döneminde fötusun boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, STENOR'un sağlayacağı klinik avantajların fÖtüsta doğuracağı muhtemel risklerden daha fazla olduğu acil durumlarda kullanılmalıdır.
Laktasyon dönemi
Norepinefrin'in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Norepinefrin'in süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağma ya da STENOR tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve STENOR tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.
Üreme yeteneği / Fertilite
Norepinefrin ile hayvan reprodüksiyon çalışmaları yapılmamıştır.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
STENOR'un araç ve makine kullanımı üzerinde etkisi yoktur.
4.8. İstenmeyen etkiler
Bunlar; çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) olarak sınıflandırılır.
Sinir Sistemi Hastalıkları:
Yaygın olmayan:
Anksiyete, uykusuzluk, konfiizyon, sefalji, başağnsı, psikotik durum, güçsüzlük, tremor, hipervijilans, anoreksi, bulantı ve kusma
Göz Hastalıkları:
Yaygm olmayan:
Akut glokom: iridokom açısının kapanmasına anatomik olarak ön yatkınlığı olanlarda çok sıktır.
Kardiyak Hastalıkları:
Yaygın:
Taşikardi, bradikardi, aritmiler, palpitasyon, kalpteki 6ı adreneıjik etkiden kaynaklanan kardiyak kasm kontraktilitesinde artış, akut kardiyak yetmezlik.
Vasküler Hastalıkları:
Çok yaygın:
Arteriyel hipertansiyon ve doku hipoksisi: Potent vazokonstriktör etkiden dolayı iskemik hasar.
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları:
Yaygın olmayan:
Solunum yetmezliği veya zorluğu, dispne
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:
Yaygın olmayan:
Enjeksiyon bölgesinde irritasyon ve nekroz, uzuvlar ve yüzde soğukluk ve solgunlukla sonuçlanabilecek kan damarlarının büzülmesi.
Kan hacim replasmam yapılmazsa, kan basıncını devam ettirmek için sürekli norepinefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:
- Ciddi perifer ve viseral vazokonstriksiyon
- Renal kan çıkısında azalma
- İdrar üretiminde azalma
- Dokularda yetersiz oksijen düzeyi
- Kanda laktik asit seviyesinde artış.
4.9. Doz aşımı ve tedavisi Semptomlar
Doz aşımı baş ağnsı, ciddi hipertansiyon, solgunluk, anormal derecede yavaş nabız, periferal dirençte artış ve düşük kalp debisine neden olur.
Aşın doz durumlarında veya aşın duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkiler daha sık gözükebilir: Hipertansiyon, fotofobi, retrostemal ağn, solukluk, aşın terleme ve kusma.
Norepinefrin'in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif etkisinden kaynaklanmaktadır. Puimoner ödem ve serebral hemoraj ile akut hipertansiyon meydana gelebilir.
İntravenöz infüzyon sırasmda norepinefrin ekstravazasyonu infüzyon alanmın çevresinde uyuşukluğa ve nekroza neden olabilir. Uzamış infıizyonlan ekstremitelerin kangreni takip edebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstravazasyonsuz), sıcak sargı ve 5mg/ml serum fizyolojik içindeki fentolamin çözeltisinin infıltrasyonu ile hafifletilebilir.
Herhangi bir potent vazopressöriin uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonuna neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit replasman tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazma hacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veya kan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyon riskiyle devam edebilir.
Tedavi
Hastanın durumu stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.
Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir alfa-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanması. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Adreneıjik İlaçlar ATC Kodu: C01CA03
Norepinefrin, adrenal medullada sentezlenen endojen bir katekolamindir ve epinefrinin biyokimyasal Öncülüdür. Norepinefrin a-adreneıjik reseptörler üzerinde ağırlıklı olarak doğrudan etki gösterir. Norepinefrin ayrıca kalp (3- adreneıjik reseptörlerini de doğrudan stimüle eder (pl-adreneıjik reseptörleri) fakat bronşlarda veya periferal kan damarlarında bulunmayanları (P2-adreneıjik reseptörleri) etkilemez. Bununla birlikte, norepinefrin {31 reseptörleri üzerinde epinefrin ve izoproterenol'den daha az etkilidir. Beta adreneıjik etkiler, adenil siklaz aktivitesi stimülasyonundan oluşurken; a-adreneıjik etkilerin, adenil siklaz enzimi inhibisyonuyla siklik adenozin-3',5'-monofosfat (AMP) üretimi inhibisyonundan oluşur.
Norepinefrinin terapötik dozlarının ana etkileri vazokontriksiyon ve kardiyak stimülasyon'dur.
Kardiyovasküler etkiler: Norepinefrin, a-adreneıjik reseptörler üzerinde ki etkileriyle kan damarlarının hem direncini hem de kapasitansmı daraltır. Toplam periferal direncin artışı, sistolik ve diyastolik kan basıncının yükselmesiyle sonuçlanır.
Norepinefrin, miyokard üzerinde pozitif inotropik etki yaratarak kalpte pl-adreneıjik reseptörleri üzerinde etkili olur. Ayrıca sinoatriyal düğüm yoluyla pozitif kronotropik bir etki göstermesine rağmen bu etki, artan arteriyal kan basıncına bir tepki olarak oluşan artmış vagal aktivite ile giderilir ve genellikle bradikardi ile sonuçlanır. Bradikardi atropin ile engellenir.
Hipotansif hastalarda, norepinefrinin pozitif inotropik etkisiyle kalp debisi artabilir ve ilacın presör etkilerine katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, refleks bradikardi nedeniyle kalp debisi değişebilir veya azalabilir. Eğer kalbe venöz dönüşü, artan periferal vasküler direncin bir sonucu olarak azalırsa, ilacın uzatılmış kullanımım veya yüksek dozlarda uygulanmasını takiben kalp debisinde bir düşüş oluşabilir.
5.2. Farmakokiııetik özellikler Genel Özellikler
Emilim:
İntravenöz uygulamadan sonra hızlı bir biçimde presör bir yanıt meydana gelir. İlaç kısa süreli bir etkiye sahiptir ve presör etkisi infiizyon kesildikten sonra 1-2 dakika içinde durur.
Dağılım:
Norepinefrin esas olarak sempatik sinir dokularına lokalize olur. ilaç plasentaya geçer fakat kan-beyin bariyerini geçemez. Yaklaşık %50 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Dağılım hacmi 0.09-0.4 L/kg'dır.
Bi votransfromasvon:
Norepinefrinin farmakolojik etkileri öncelikle sempatik sinir uçlarında tutulumu ve metabolize olmasıyla sona erer. Norepinefrin, katekol-O-metiltransferaz (COMT) ve monoamin oksidaz (MAO) enzimlerini içeren reaksiyonlar kombinasyonu ile karaciğer ve diğer dokularda metabolize olur. Majör metabolitler ikisi de inaktif olan normetanefrin ve 3-metoksi-4-hidroksi mandelik asittir (vanililmandelik asit, VMA). Diğer inaktif metabolitler 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol, 3,4-dihidroksifenilglikol içerir.
Eliminasvon:
Norepinefrin metabolitleri, en fazla sülfat konjugatlan olarak, daha az miktarlarda da glukuronit konjugatlan olarak idrarla atılırlar. Sadece az bir miktarda norepinefrin değişmeden atılır.
53. Klinik öncesi güvenilirlik verileri
Herhangi bir veri mevcut değildir.
6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1. Yardımcı maddelerin listesi Bir ampul:
Sodyum klorür
Sodyum metabisülfit
Sodyum hidroksit (pH ayan için)
Hidroklorik asit (pH ayarı için)
Enjeksiyonluk su
6.2. Geçimsizlikler
Norepinefrin; alkali çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klorfeniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyum iyodür, streptomisin, insülin (bir geçimsizlik bildirilmiştir) ile geçimsizdir.
