Alfabetik İlaç RehberiDetaylı İlaç AraYeni Listelenilen İlaçlarEn Çok Aranan İlaçlarPazarda Bulunamayan İlaçlar

Janumet 50/500 Mg Film Kaplı Tablet Kısa Ürün Bilgisi

Sindirim Sistemi ve Metabolizma » Diyabet (Şeker Hastalığı) İlaçları » Oral Antidiyabetik İlaçlar » Kombinasyonlar

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

JANUMET 50/500 mg film kaplı tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin maddeler:

50 mg (64.25 mg sitagliptin fosfat monohidrat olarak). 500 mg

Sitagliptin

Metformin hidroklorür


Yardımcı maddeler:

Sodyum stearil fumarat Sodyum lauril sülfat......

13.78 mg 3.445 mg


Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film kaplı tablet

Açık pembe, bir yüzünde '575' yazan diğer yüzü boş, çentiksiz film kaplı tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda:

JANUMET diyet ve egzersiz yeterli glisemik kontrol sağlamadığında glisemik kontrolü iyileştirmek için başlangıç tedavisi olarak endikedir.

JANUMET tek başına metforminin maksimum tolere edilen dozuyla yeterli düzeyde kontrol edilemeyen veya güncel olarak sitagliptin ve metformin kombinasyonuyla tedavi edilen hastalarda glisemik kontrolü iyileştirmek için diyet ve egzersize ek tedavi olarak endikedir.

JANUMET metforminin maksimum tolere edilen dozu ve bir sülfonilüre ile yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda diyet ve egzersize ek olarak bir sülfonilüre ile kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde de endikedir.

JANUMET metforminin tolere edilen maksimum dozu ve bir peroksizom proliferatörüyle aktifleşen reseptör gama (PPARy) agonisti (tiazolidindionlar) ile yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda diyet ve egzersize ek olarak bir PPARy agonisti ile kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde endikedir.

JANUMET stabil insülin dozu ve metformin ile yeterli düzeyde glisemik kontrole ulaşamayan hastalarda diyet ve egzersiz ile birlikte insüline ilave tedavi olarak kombinasyon (üçlü kombinasyon tedavisi) şeklinde glisemik kontrolü iyileştirmek için de endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji :

Önerilen maksimum günlük doz, 100 mg sitagliptini geçmemek üzere, JANUMET ile yapılan antihiperglisemik tedavi dozu, hastanın mevcut rejimi, etkinliği ve tolere edilebilirliğine göre kişiye özgü hale getirilmelidir.

Uygulama şekli:

JANUMET genelde, metformin ile ilgili gastrointestinal (GI) yan etkilerin azaltılması için, kademeli doz artırımı ile beraber yemeklerle birlikte günde iki kez verilmelidir.

Uygulama sıklığı ve süresi:

JANUMET'in başlangıç dozu, hastanın mevcut rejimine göre ayarlanmalıdır.

JANUMET , günde iki defa yemeklerle beraber verilmelidir. Aşağıdaki dozlar mevcuttur:

50 mg sitagliptin / 500 mg metformin hidroklorür 50 mg sitagliptin / 850 mg metformin hidroklorür 50 mg sitagliptin / 1000 mg metformin hidroklorür

Metforminle monoterapide yeterli kontrolün sağlanamadığı hastalarda:


Tek başına metformin uygulanırken yeterli kontrolün sağlanamadığı hastalarda, JANUMET in başlangıç dozu genellikle daha önceden alınmakta olan metformin dozu ve sitagliptinin günde iki defa 50 mg alınan (100 mg'lık günlük toplam doz) dozuna eşit olmalıdır.

Sitagliptin ve metformin eş zamanlı verilirken geçiş yapılan hastalarda:


Sitagliptin ve metformini eş zamanlı kullanan hastalarda, JANUMET e geçiş sırasında sitagliptin ve metforminin daha önceden verilmekte olduğu dozlar ile başlanabilir.

Metforminin maksimum tolere edilen dozu ve bir sülfonilüre ile ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda:


JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza benzer dozda metformin sağlamalıdır. JANUMET bir sülfonilüre ile birlikte kullanılırken, hipoglisemi riskini azaltmak için daha düşük doz sülfonilüre gerekir (bkz. bölüm 4.4).

Metforminin tolere edilen maksimum dozu ve bir PPARy agonistini içeren ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda:


JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza yakın dozda metformin sağlamalıdır.

Metforminin tolere edilen maksimum dozu ve insülini içeren ikili kombine tedaviyle yeterli düzeyde kontrol edilemeyen hastalarda:


JANUMET dozu, günde iki kez 50 mg (toplam günlük doz 100 mg) sitagliptin dozu ve halihazırda alınan doza yakın dozda metformin sağlamalıdır. JANUMET insülin ile birlikte kullanılırken, hipoglisemi riskini azaltmak için daha düşük bir insülin dozu gerekebilir (bkz. Bölüm 4.4).

Metforminin farklı dozlarını sağlamak üzere JANUMET 50 mg sitagliptin ve 850 mg metformin hidroklorür veya 1000 mg metformin hidroklorür dozajlarında sunulmaktadır.

Tüm hastalar karbonhidrat alımlarını gün içine dengeli bir şekilde dağıtarak diyetlerine devam etmelidir. Aşırı kilolu hastalar enerji kısıtlamalı diyetlerine devam etmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği :

JANUMET orta derecede veya şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi <60 ml/dak) olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4).

Karaciğer yetmezliği :

JANUMET karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3 ve 5.2).

Pediyatrik popülasyon :

18 yaş altındaki çocuklarda, güvenlilik ve etkinlik ile ilgili verilerin olmaması nedeniyle JANUMET kullanımı önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon :

Metformin ve sitagliptin böbrekler yoluyla atıldığından, JANUMET yaş ilerledikçe dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle yaşlılarda metformin ile ilişkili laktik asidozu önlemek için böbrek fonksiyonunun takip edilmesi gerekir (bkz. bölüm 4.3 ve 4.4).

4.3. Kontrendikasyonlar

JANUMET'in kontrendike olduğu hastalar:

- Etkin maddelere veya yardımcı maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılık (bkz. bölüm 4.4 ve 4.8);

- Diyabetik ketoasidoz, diyabetik pre-koma;

- Orta derecede ve şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin klerensi <60 ml/dak) (bkz. bölüm 4.4);

- Böbrek fonksiyonunu değiştirme potansiyeline sahip aşağıdakileri içeren akut durumlar:

- dehidratasyon,

- şiddetli enfeksiyon,

- şok,

- iyotlu kontrast maddelerin intravasküler yolla uygulanması (bkz. bölüm 4.4);

- Dokularda hipoksiye yol açabilen, aşağıdakiler dahil akut veya kronik hastalık:

- kalp veya solunum yetmezliği,

- yakın tarihte miyokard infarktüsü,

- şok;

- Karaciğer fonksiyon bozukluğu;

- Akut alkol intoksikasyonu, alkolizm;

- Emzirme.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Genel:


JANUMET, tip I diyabeti olan hastalarda ve diyabetik ketoasidoz tedavisi için kullanılmamalıdır.

Pankreatit


Pazarlama sonrası dönemde, sitagliptin kullanan hastalarda ölümcül ve ölüme yol açmayan hemorajik veya nekrotizan formları da içeren akut pankreatit raporları alınmıştır. Bu raporlar büyüklüğü bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak alındığından, bu olayların sıklığını güvenilir şekilde hesaplamak veya ilaca maruz kalımla nedensel ilişkiyi ortaya koymak genellikle mümkün olmamaktadır. Hastalar akut pankreatitin karakteristik semptomu hakkında bilgilendirilmelidir: şiddetli ve devamlı karın ağrısı. Sitagliptin bırakıldıktan sonra pankreatitin ortadan kalktığı gözlenmiştir. Pankreatitten şüphelenilirse, JANUMET ve diğer kuşkulu tıbbi ürünlerin kullanımı durdurulmalıdır.

Böbrek fonksiyonunun takibi:


Metformin ve sitagliptinin önemli ölçüde böbrekler yoluyla atıldığı bilinmektedir. Metformin birikimi ve laktik asidoz riski böbrek fonksiyonunda bozulma derecesiyle artar. Bu nedenle serum kreatinin düzeyleri kendi yaş grubuna göre normalin üst sınırından daha yüksek olan hastalar JANUMET almamalıdır. İleri yaştaki hastalarda, yeterli glisemik etki için gereken minimum dozu bulmak için JANUMET dikkatle titre edilmelidir çünkü yaşlanma böbrek fonksiyonunda azalmayla ilişkili olabilir. Yaşlı hastalarda (özellikle 80 yaş ve üzeri) böbrek fonksiyonu düzenli olarak takip edilmelidir.

JANUMET tedavisine başlanmadan önce ve ardından en azından yılda bir kez böbrek fonksiyonu değerlendirilmeli ve normal olduğu doğrulanmalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu gelişmesi beklenen hastalarda, böbrek fonksiyonu daha sık değerlendirilmeli ve böbrek bozukluğu bulguları saptanırsa JANUMET kesilmelidir.

Bir Sülfonilüre veya İnsülin ile Kombinasyonda Hipoglisemi:


Diğer antihiperglisemik ajanlarda olduğu gibi, sitagliptin metformin ve sülfonilüre veya insülin gibi hipoglisemiye yol açtığı bilinen ilaçlarla birlikte kullanıldığında sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi insidansı, metformin, bir sülfonilüre veya insülin ile plasebonun kombinasyonuna göre daha yüksek bulunmuştur. Dolayısıyla, sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi riskini azaltmak için sülfonilürenin veya insülinin daha düşük bir dozunun kullanımı düşünülebilir.

Sitagliptin Fosfat


Bir Sülfonilüre veya Insülin ile Kombinasyonda Hipoglisemi:


Sitagliptinin monoterapi şeklinde ve hipoglisemiye yol açmadığı bilinen ajanlarla (metformin veya bir PPARy agonisti (tiazolidindionlar)) kombine tedavinin bir parçası olarak verildiği klinik çalışmalarda, sitagliptin ile bildirilen hipoglisemi oranları plasebo alan hastalardaki oranlarla benzerdi. Diğer antihiperglisemik ajanlarda olduğu gibi, sitagliptin sülfonilüre veya insülin gibi hipoglisemiye yol açtığı bilinen ilaçlarla birlikte kullanıldığında sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi insidansı plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur. Dolayısıyla, sülfonilüreye veya insüline bağlı hipoglisemi riskini azaltmak için sülfonilürenin veya insülinin daha düşük bir dozunun kullanımı düşünülebilir.

Hipersensitivite reaksiyonları:


JANUMET'in bileşenlerinden biri olan sitagliptin ile tedavi edilen hastalarda pazarlama sonrası dönemde ciddi hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar anaflaksi, anjiyoödem ve Stevens-Johnson sendromu dahil eksfoliyatif deri reaksiyonlarıdır. Bu raporlar büyüklüğü bilinmeyen bir popülasyondan gönüllü olarak alındığından, bu olayların sıklığını güvenilir şekilde hesaplamak veya ilaca maruz kalımla nedensel ilişkiyi ortaya koymak genellikle mümkün olmamaktadır. Reaksiyonların başlangıcı sitagliptin ile tedaviye başlanmasından sonraki ilk 3 ayda, bazıları ise ilk dozdan sonra görülmüştür. Eğer bir hipersensitivite reaksiyonundan şüpheleniliyorsa JANUMET kullanımına devam edilmemeli, reaksiyonların diğer potansiyel nedenleri değerlendirilmeli ve gerekiyorsa alternatif bir diyabet tedavisine başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.8).

Metformin hidroklorürLaktik asidoz:


Laktik asidoz JANUMET tedavisi sırasında metformin birikimine bağlı olarak oluşabilen, nadir fakat ciddi bir metabolik komplikasyondur ve olguların yaklaşık %50'sinde ölümle sonuçlanır. Laktik asidoz diabetes mellitusu da içeren pek çok patofizyolojik durumla ilişkili olarak ve dokularda anlamlı perfüzyon azlığı ve hipoksemi olduğunda da ortaya çıkabilir. Laktik asidoz kanda yükselmiş laktat düzeyleri (>5 mmol/L), kan pH'ında azalma, anyon açığında artışla birlikte elektrolit bozuklukları ve laktat/pirüvat oranında artış ile karakterizedir. Laktik asidozun nedeni olarak metforminden kuşkulanıldığında, metforminin plazmadaki düzeyleri 5 ^g/mL bulunmuştur.

Metformin hidroklorür alan hastalarda laktik asidozun bildirilen insidansı çok düşüktür (yaklaşık 0.03 olgu/1000 hasta yılı ve yaklaşık 0.015 ölümcül olgu/1000 hasta yılı). Klinik çalışmalarda 20,000 hasta yılından fazla metformin maruz kalımında, laktik asidoz bildirimi olmamıştır. Bildirilen olgular hem intrinsik böbrek hastalığı hem de renal hipoperfüzyon dahil anlamlı böbrek yetersizliği olan diyabetik hastalarda ve sıklıkla, eş zamanlı olarak pek çok ilaç kullanımı ve eşlik eden birden fazla tıbbi/cerrahi sorun varlığında ortaya çıkmıştır. Farmakolojik tedavi gerektiren konjestif kalp yetmezliği olan hastalar (özellikle hipoperfüzyon ve hipoksemi riski taşıyan kararsız veya akut konjestif kalp yetmezliği olanlar) laktik asidoz açısından daha fazla risk altındadır. Laktik asidoz riski böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesi ve yaşla birlikte artar. Dolayısıyla laktik asidoz riski, metformin alan hastalarda böbrek fonksiyonu düzenli şekilde izlenerek ve metforminin etkili minimum dozu kullanılarak önemli ölçüde azaltılabilir. Özellikle yaşlılarda tedaviye böbrek fonksiyonunun dikkatle takibi eşlik etmelidir. 80 yaş ve üzeri hastalarda, kreatinin klerensi ölçümü böbrek fonksiyonunda azalma olmadığını göstermedikçe metformin tedavisine başlanmamalıdır çünkü bu hastalar laktik asidoz gelişimine daha yatkındır. Ayrıca, hipoksemi, dehidratasyon veya sepsis ile ilişkili herhangi bir durum varlığında metformin derhal kesilmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu laktatı uzaklaştırma yeteneğini önemli ölçüde sınırladığından, karaciğer hastalığına dair klinik veya laboratuvar bulguları olan hastalarda metformin kullanımından genel olarak kaçınılmalıdır. Metformin kullanımı sırasında hastalar akut veya kronik olarak aşırı alkol tüketimine karşı uyarılmalıdır çünkü alkol metformin hidroklorürün laktat metabolizması üzerindeki etkilerini güçlendirir. Ek olarak, metformin intravasküler radyokontrast içeren herhangi bir tetkikten ve cerrahi prosedürden önce geçici olarak bırakılmalıdır.

Laktik asidoz genellikle farkına varılmadan başlar ve sadece kırıklık, kas ağrıları, solunum sıkıntısı, uyuklama artışı gibi spesifik olmayan semptomlar ve karın bölgesinde spesifik olmayan rahatsızlık eşliğinde gelişir. Ayrıca, hipotermi, hipotansiyon ve daha belirgin asidoz ile dirençli bradiaritmiler görülebilir. Hasta ve doktoru bu tip semptomların muhtemel önemi konusunda bilinçli olmalı ve hastaya bu semptomları yaşadığında derhal doktoruyla görüşmesi söylenmelidir. Durum açıklığa kavuşturuluncaya kadar metformin bırakılmalıdır. Serum elektrolitleri, ketonlar, kan glukozu ve gerekirse, kan pH, laktat düzeyleri ve hatta kan metformin düzeylerinin ölçümü yararlı olabilir. Tedavinin başlangıcında sık görülen gastrointestinal semptomların, hasta herhangi bir metformin doz düzeyinde stabilize edildikten sonra ilaca bağlı olması ihtimali yoktur. Daha geç dönemde gastrointestinal semptomların görülmesi laktik asidoza veya başka bir ciddi hastalığa bağlı olabilir.

Metformin alan hastalarda açlık venöz plazma laktat düzeylerinin normalin üst sınırından yüksek ancak 5 mmol/L'den düşük olması mutlaka laktik asidoz geliştiğini göstermeyebilir ve yeterli düzeyde kontrol edilemeyen diyabet veya obezite, aşırı fiziksel aktivite veya örnek alımında teknik sorunlar gibi başka mekanizmalarla açıklanabilir.

Ketoasidoz (ketonüri ve ketonemi) bulgularının olmadığı metabolik asidozlu diyabetik hastalarda laktik asidozdan kuşkulanılmalıdır.

Laktik asidoz hastane ortamında acilen tedavi edilmesi gereken bir tıbbi durumdur. Metformin alırken laktik asidoz gelişen hastada ilaç derhal kesilmeli ve hemen destekleyici genel müdahaleler yapılmalıdır. Metformin hidroklorür diyalizle uzaklaştırılabildiğinden (iyi hemodinamik koşullarda dakikada 170 mL'ye kadar klerens), asidozu düzeltmek ve birikmiş metformini uzaklaştırmak için derhal hemodiyaliz yapılması önerilir. Genellikle bu tip müdahale semptomları hemen ortadan kaldırır ve iyileşme sağlar (bkz. Kontrendikasyonlar).

Hipoglisemi:


Tek başına metformin alan hastalarda normal koşullarda hipoglisemi görülmez ancak kalori alımı yetersiz olduğunda, aşırı egzersiz kalori takviyesiyle telafi edilmediğinde veya başka glukoz düşürücü ajanlar (sülfonilüreler ve insülin gibi) veya etanol eş zamanlı olarak kullanıldığında ortaya çıkabilir. Yaşlı, güçten düşmüş, kötü beslenen hastalar ve adrenal veya hipofiz yetmezliği olan ve alkol intoksikasyonu yaşayan kişiler hipoglisemik etkilere daha yatkındır. Yaşlılarda ve beta-adrenerjik bloker ilaçlar alan kişilerde hipoglisemiyi teşhis etmek zor olabilir.

Böbrek fonksiyonunu veya metforminin vücutta dağılımını etkileyebilen ilaçların eş zamanlıkullanımı


Böbrek fonksiyonunu etkileyebilen veya anlamlı hemodinamik değişikliğe yol açan ya da metforminin vücutta dağılımını etkileyen (örn., böbreklerde tübüler sekresyonla atılan katyonik ilaçlar) eş zamanlı ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır.

İntravasküler iyotlu kontrast maddelerin uygulanmasını içeren radyolojik tetkikler (örn.,intravenöz ürogram, intravenöz kolanjiyografi, anjiyografi ve intravasküler kontrastmaddelerle yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları):


İyotlu kontrast maddelerin intravasküler yolla uygulanmasını içeren tetkikler böbrek fonksiyonunda akut değişikliklere yol açabilir ve metformin alan hastalarda laktik asidozla ilişkilendirilmişlerdir. Bu nedenle, bu tip tetkiklerin yapılacağı hastalarda JANUMET testten önce veya test sırasında kesilmeli, JANUMET'e tekrar başlamadan önce en az 48 saat beklenmeli ve ancak böbrek fonksiyonu tekrar değerlendirilip normal olduğu saptandıktan sonra tekrar başlanmalıdır (bkz. bölüm 4.5).

Hipoksik durumlar:


Hangi nedenle olursa olsun kardiyovasküler kolaps (şok), akut konjestif kalp yetmezliği, akut miyokard enfarktüsü ve hipoksemiyle ilişkili diğer durumlar laktik asidozla ilişkilendirilmiştir ve aynı zamanda prerenal azotemiye neden olabilirler. JANUMET alan hastalarda bu tip olaylar ortaya çıktığında ilaç derhal kesilmelidir.

Cerrahi prosedürler:


JANUMET herhangi bir cerrahi operasyondan önce geçici olarak bırakılmalı (gıda ve sıvı alımının sınırlanmadığı küçük operasyonlar hariç) ve hasta ağızdan beslenme becerisine kavuşup böbrek fonksiyonunun normal olduğu doğrulanıncaya kadar tekrar başlanmamalıdır.

Alkol alımı:

Alkolün metforminin laktat metabolizması üzerindeki etkisini güçlendirdiği bilinmektedir. Bu nedenle, metformin kullanımı sırasında hastalar akut veya kronik olarak aşırı alkol tüketimine karşı uyarılmalıdır.

Karaciğer fonksiyonunda bozulma:


Bazı laktik asidoz olguları karaciğer fonksiyon bozukluğuyla ilişkili olduğundan, karaciğer hastalığına dair klinik veya laboratuvar bulguları olan hastalarda JANUMET kullanımından genel olarak kaçınılmalıdır.

Vitamin B12 Düzeyleri:


Metformin ile 29 haftaya kadar yürütülen kontrollü klinik çalışmalarda, hastaların yaklaşık %7'sinde daha önceden normal olan serum B12 vitamin düzeylerinin normalin altına düştüğü gözlenmiştir. Muhtemelen B12-intrinsik faktör kompleksinden B12 emiliminin bozulmasına bağlı olarak görülen bu azalma anemiyle çok nadiren ilişkilidir ve metforminin kesilmesi veya B12 vitamin takviyesiyle hızla düzelmektedir. JANUMET alan hastalarda hematolojik parametrelerin yılda bir kez ölçülmesi ve belirgin anormalliklerin uygun şekilde araştırılıp tedavi edilmesi önerilir.

Belirli kişiler (B12 vitamini veya kalsiyum alımı ya da emilimi yetersiz olanlar) normalden düşük B12 vitamin düzeylerinin görülmesine daha yatkın olabilir. Bu hastalarda 2-3 yıl arayla rutin B12 vitamin ölçümleri yararlı olabilir.

Daha önce kontrol edilen Tip 2 diyabet hastaların klinik durumunda değişiklik:


JANUMET ile yapılan daha önceki tedavide iyi kontrol edilebilmiş olup laboratuvar değerlerinde anormallik veya klinik hastalık (özellikle belirsiz ve iyi tanımlanamayan hastalık) gelişen Tip 2 diyabet hastaları, ketoasidoz ve laktik asidoz varlığı yönünden hemen değerlendirilmelidir. Değerlendirme serum elektrolitlerini ve keton, kan glukozu ve eğer gerekliyse, kan pH'ı, laktat, piruvat ve metformin seviyelerini kapsamalıdır. Eğer her iki asidoz formu oluşursa, JANUMET derhal durdurulmalı ve diğer uygun düzeltici müdahaleler yapılmalıdır.

Kan glukoz kontrolünün kaybı:

Herhangi bir diyabetik rejim ile stabilize edilmiş bir hasta ateş, travma, enfeksiyon veya ameliyat gibi stresli durumlara maruz kaldığında, glisemik kontrolün geçici kaybı görülebilir. Böyle zamanlarda JANUMET'in bırakılması ve geçici olarak insülin uygulanması gerekebilir. Akut episod düzeldikten sonra JANUMET'e tekrar başlanabilir.

Yardımcı maddeler:

Bu tıbbi ürün her dozunda 23 mg'dan daha az sodyum ihtiva eder. Dozu nedeniyle herhangi bir uyarı gerekmemektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Günde iki defa birlikte verilen sitagliptin (50 mg) ve metforminin (1000 mg) çoklu dozları, tip II diyabeti olan hastalarda sitagliptin ya da metforminin farmakokinetiklerini anlamlı şekilde değiştirmemiştir.

Her ne kadar JANUMET ile farmakokinetik ilaç etkileşim çalışmaları yapılmamış olsa da JANUMET'in bileşenleri olan sitagliptin ve metformin ile ayrı ayrı çalışmalar yapılmıştır.

Sitagliptin ve metformin


Günde iki defa birlikte verilen sitagliptin (50 mg) ve metforminin (1000 mg) çoklu dozları, tip 2 diyabetli hastalarda sitagliptin ya da metforminin farmakokinetiklerini anlamlı şekilde değiştirmemiştir.

Her ne kadar JANUMET ile farmakokinetik ilaç etkileşim çalışmaları yapılmamış olsa da JANUMET'in bileşenleri olan sitagliptin ve metformin ile ayrı ayrı çalışmalar yapılmıştır.

Sitagliptin fosfat


İlaç etkileşim çalışmalarında sitagliptinin; metformin, rosiglitazon, gliburid, simvastatin, varfarin ve oral kontraseptiflerin farmakokinetik özelliklerine klinik olarak anlamlı bir etkisi olmadığı saptanmıştır. Bu verilere göre sitagliptin CYP izozimleri CYP3A4, CYP2C8 ve CYP2C9'u inhibe etmemektedir. İn vitro verilere göre sitagliptinin CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19 veya CYP2B6'yı inhibe etmesi veya CYP3A4'ü indüklemesi de beklenmemektedir.

Tip 2 diyabetlli hastalarda popülasyon farmakokinetiği analizleri yapılmıştır. Eş zamanlı kullanılan ilaçlar sitagliptinin farmakokinetik özelliklerini klinik yönden anlamlı şekilde etkilememiştir. İncelenen ilaçlar, tip 2 diyabetli hastalara yaygın şekilde uygulanan ilaçlardı: kolesterol düşürücü ajanlar (örn., statinler, fibratlar, ezetimib), anti-trombositik ilaçlar (örn., klopidogrel), antihipertansifler (örn., ACE inhibitörleri, angiotensin reseptör blokerleri, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidroklorotiyazid), analjezikler ve non-steroid anti-enflamatuvar ajanlar (örn., naproksen, diklofenak, selekoksib), antidepresanlar (örn., bupropion, fluoksetin, sertralin), antihistaminikler (örn., setirizin), proton pompa inhibitörleri (örn., omeprazol, lansoprazol) ve erektil disfonksiyon ilaçları (örn., sildenafil).

Sitagliptin ile beraber kullanıldığında, digoksinin eğri altında kalan alanında (EAA) %11 ve ortalama doruk ilaç konsantrasyonunda (Cmaks

Metformin hidroklorürGliburid


Tip 2 diyabetli hastalarda yürütülen bir tekli doz etkileşim çalışmasında, metformin ve gliburidin birlikte uygulanması metforminin farmakokinetik veya farmakodinamik parametrelerinde herhangi bir değişikliğe yol açmamıştır. Gliburidin EAA ve Cmaks değerlerinde azalmalar gözlenmiştir ancak bu azalmalar fazlasıyla değişkendir. Bu çalışmanın tekli doz ile yapılmış olması ve gliburidin kan düzeyleri ile farmakodinamik etkiler arasında korelasyon bulunmaması bu etkileşimin klinik anlamlılığını belirsiz kılmaktadır.

Furosemid


Sağlıklı gönüllülerde yapılan tekli doz metformin-furosemid ilaç etkileşim çalışmasında her iki bileşiğin farmakokinetik parametrelerinin birlikte uygulanmadan etkilendiği gösterilmiştir. Furosemid metforminin plazma ve kan Cma

Nifedipin


Sağlıklı normal gönüllülerde yapılan tekli doz metformin-nifedipin ilaç etkileşim çalışmasında, metforminin nifedipinle birlikte uygulanmasıyla plazma metformin Cmaks ve EAA'sı sırasıyla %20 ve %9 oranında artmış ve idrarla atılan miktar da artmıştır. Tma

Katyonik ilaçlar


Renal tübüler sekresyonla atılan katyonik ilaçlar (örn., amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, ranitidin, triamteren, trimetoprim veya vankomisin), ortak renal tübüler transport sistemleri için yarışarak teorik olarak metforminle etkileşme potansiyeline sahiptir. Hem tekli hem de çoklu dozla yürütülen metformin-simetidin ilaç etkileşim çalışmalarında, normal sağlıklı gönüllülerde metformin ile oral simetidin arasında bu tip bir etkileşim gözlenmiş ve plazma ve tam kan doruk metformin konsantrasyonlarında %60 artış ve plazma ve tam kan metformin EAA değerinde %40 artışa yol açmıştır. Tekli doz çalışmasında eliminasyon yarılanma ömründe hiçbir değişiklik olmamıştır. Bu tip etkileşimler teorik olmaya devam etse de (simetidin hariç), proksimal renal tübüler sekresyon sistemiyle atılan katyonik ilaçlar alan hastaların yakından takip edilmesi ve JANUMET ve/veya etkileşen ilacın dozunda ayarlama yapılması önerilir.

Diğer


Belirli ilaçlar hiperglisemi oluşturmaya eğilimlidir ve glisemik kontrol kaybına neden olabilirler. Bu ilaçlar tiyazidler ve diğer diüretikler, kortikosteroidler, fenotiyazinler, tiroid ürünleri, östrojenler, oral kontraseptifler, fenitoin, nikotinik asit, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokeri ilaçlar ve izoniyaziddir. Bu tür ilaçlar JANUMET alan hastaya uygulandığında, yeterli glisemik kontrolün devam edebilmesi için hasta yakın gözetim altında bulundurulmalıdır.

Sağlıklı gönüllülerde tekli doz etkileşim çalışmalarında birlikte uygulandıklarında metformin ile propranolol ve metformin ile ibuprofenin farmakokinetikleri etkilenmemiştir.

Metforminin plazma proteinlerine bağlanması göz ardı edilebilecek derecede düşük olduğundan yüksek derecede plazma proteinlerine bağlanan salisilatlar, sülfonamidler, kloramfenikol ve probenesid gibi ilaçlarla etkileşme ihtimali, yaygın olarak serum proteinlerine bağlanan sülfonilüreler ile karşılaştırıldığında daha düşüktür.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin veri bulunmamaktadır.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin veri bulunmamaktadır.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi C.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

JANUMET tedavisi sırasında çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlara etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanmaları önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Sitagliptin için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (bkz. bölüm 5.3).

Metformin için hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/embriyonal/fetal gelişim/doğum ya da doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.

JANUMET gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır. Bir hasta çocuk sahibi olmak istiyorsa veya gebelik ortaya çıkarsa, JANUMET tedavisinin kesilmesi ve mümkün olan en kısa sürede insülin tedavisine geçilmesi önerilmektedir.

Laktasyon dönemi

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar sitagliptin ve metforminin sütle atıldığını göstermektedir. Sitagliptinin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Metformin az miktarda insan sütüne geçmektedir. Bu nedenle JANUMET emzirme döneminde kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.3).

Üreme yeteneği/Fertilite

JANUMET'in insanlar üzerindeki üreme yeteneğine ilişkin yeterli veri mevcut değildir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisine etkilerini inceleyen hiçbir çalışma yapılmamıştır. Bununla birlikte, JANUMET'in araç veya makine kullanma becerisini etkilemesi beklenmemektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

JANUMET ile yürütülen hiçbir klinik tedavi çalışması yoktur ancak JANUMET'in birlikte uygulanan sitagliptin ve metformine biyoeşdeğerliği gösterilmiştir (bkz. Bölüm 5.2). Pankreatit ve aşırı duyarlılık reaksiyonlarını içeren ciddi istenmeyen reaksiyonlar

bildirilmiştir. Sülfonilüre (%13.8) ve insülin (%10.9) ile kombinasyonda hipoglisemi bildirilmiştir.

Sitagliptin ve metformin


İstenmeyen reaksiyonlar aşağıda Tablo 1'de sistem organ sınıfı ve sıklığa göre listelenmiştir: Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır: çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100, <1/10); yaygın değil (> 1/1,000, <1/100); seyrek (> 1/10,000, <1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000) ve sıklık bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Tablo 1. Plasebo-kontrollü klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası kullanımda tespit edilen istenmeyen reaksiyonların sıklığı

İstenmeyen
etkiler
Tedavi rejimine göre istenmeyen reaksiyon sıklığı

Sitagliptin
ile
Metformin
Sitagliptin ile birlikte Metformin ve bir Sülfonilüre
Sitagliptin ile birlikte bir PPARy Ajan (pioglitazon) ve Metformin
Sitagliptin ile Birlikte Metformin ve İnsülin
Zaman
noktası
24 hafta
24 hafta
26 hafta
24 hafta
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Anaflaktik yanıtları içeren aşırı duyarlılık reaksiyonlar ı (bkz. bölüm 4.4) *,f
Sıklık bilinmiyor
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Hipoglisemi
f
Yaygın
Çok yaygın
Yaygın
Çok yaygın
Sinir sistemi hastalıkları
Baş ağrısı



Yaygın değil
Uyku hali
Yaygın değil



Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar





İnterstisyel
akciğer
hastalığı*
Sıklık bilinmiyor
Gastrointestinal hastalıklar
Diyare
Yaygın değil


Yaygın
Bulantı
Yaygın



Karında gaz
Yaygın



Kabızlık
Yaygın değil
Yaygın


Üst
abdominal
ağrı
Yaygın değil



Kusma
Yaygın
Sıklık
bilinmiyor*
Sıklık bilinmiyor*
Sıklık bilinmiyor*
Ağız
kuruluğu



Yaygın değil
Akut pankreatit (bkz. bölüm 4.4) *,f
Sıklık bilinmiyor
Ölümcül ve
ölümcül
olmayan
hemorajik
ve
Sıklık bilinmiyor
nekrotizan
pankreatit*,
t

Deri ve deri altı doku hastalıkları
Anjiyoödem
*,t
Sıklık bilinmiyor
Döküntü*,t
Sıklık bilinmiyor
Ürtiker*,t
Sıklık bilinmiyor
Kütanöz
vaskülit*,t
Sıklık bilinmiyor
Stevens-
Johnson
sendromu
dahil
eksfoliyatif
deri
hastalıkları*
,t
Sıklık bilinmiyor
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları
Eklem
ağrısı*
Sıklık bilinmiyor
Kas ağrısı*
Sıklık bilinmiyor
Ekstremite
ağrısı*
Sıklık bilinmiyor
Sırt ağrısı*
Sıklık bilinmiyor
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Böbrek
fonksiyon
bozukluğu*
Sıklık bilinmiyor
Akut böbrek yetmezliği*
Sıklık bilinmiyor
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Periferik
ödem


Yaygınt

Araştırmalar
Kan
glukozunda
azalma
Yaygın değil



* İstenmeyen reaksiyonlar pazarlama sonrası takiple belirlenmiştir. f Bkz. bölüm 4.4.

Sabit doz kombinasyonunda yer alan her bir etkin maddeye ilişkin ek bilgi


Sitagliptin


Tek başına 100 mg sitagliptinin plasebo ile karşılaştıran monoterapi çalışmalarında, sitagliptin ile tedavi edilen hastalarda bildirilen istenmeyen reaksiyonlar baş ağrısı, hipoglisemi, kabızlık ve baş dönmesidir.

Bu hastalarda, ilaçla nedensel ilişkiden bağımsız olarak bildirilen ve sitagliptin ile tedavi edilen hastaların en az %5'inde ortaya çıkan istenmeyen olaylar; üst solunum yolu enfeksiyonu ve nazofarenjittir. Ayrıca, yaygın olmayan sıklıkta (kontrol grubuna göre sitagliptin kullanan hastalarda >%0.5 daha yüksek sıklıkla ortaya çıkan) bildirilen istenmeyen olaylar osteoartrit ve ekstremite ağrısıdır.

Klinik çalışmalarda nötrofillerde artışa bağlı olarak beyaz kan hücresi sayısında (WBC) küçük bir artış görülmüştür (plaseboya göre yaklaşık 200 hücre/mikrolitre fark; başlangıçtaki ortalama WBC yaklaşık 6600 hücre/mikrolitre). Bu bulgu tüm çalışmalarda olmasa da çoğunda gözlenmiştir. Laboratuvar parametrelerindeki bu değişiklik klinik yönden önemli kabul edilmemektedir.

Metformin


Tablo 2'de istenmeyen etkiler sistem organ sınıfına ve sıklık kategorisine göre sunulmaktadır. Sıklık kategorileri mevcut olan metformin Kısa Ürün Bilgisinde verilen bilgilere dayanmaktadır.

Tablo 2. Klinik çalışma verileri ve pazarlama sonrası verilerden tespit edilen metformin istenmeyen reaksiyonlarının sıklığı

istenmeyen etkiler
Sıklık
Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Laktik asidoz
Çok seyrek
B12 vitamin eksikliği3
Çok seyrek
Sinir sistemi hastalıkları

Metalik tat
Yaygın
Gastrointestinal hastalıklar

Gastrointestinal semptomlarb
Çok yaygın
Hepatobiliyer hastalıklar

Karaciğer fonksiyon bozukluğu, hepatit
Çok seyrek
Deri ve deri altı doku hastalıkarı

Ürtiker, eritem, kaşıntı
Çok seyrek
a Metformin ile uzun süreli tedavi vitamin B12 emiliminde azalmayla ilişkilendirilmiştir; bu durum çok seyrek olarak, klinik yönden anlamlı vitamin B12 eksikliğine (örn., megaloblastik anemi) yol açabilmektedir. b Bulantı, kusma, diyare, abdominal ağrı ve iştah kaybı gibi gastrointestinal semptomlar en sık olarak tedaviye başlanırken yaşanır ve çoğu olguda kendiliğinden ortadan kalkar.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

JANUMET doz aşımıyla ilgili hiçbir veri yoktur.

Sağlıklı bireylerde yapılan kontrollü klinik çalışmalarda, 800 mg'a kadar alınan tek doz sitagliptin genellikle iyi tolere edilmektedir. 800 mg doz sitagliptin kullanılarak yapılan bir çalışmada QTc'deki minimal artışlar klinik açıdan önemli görülmemiştir. İnsanlarda 800 mg doz üzerinde çalışmalar yapılmamıştır. Faz I çoklu doz çalışmalarında, 10 günlük dönemlerde günde 600 mg ve 28 günlük dönemlerde günde 400 mg sitagliptin alınmasıyla doza bağlı klinik istenmeyen etki gözlenmemiştir.

Çok fazla metformin doz aşımı (veya laktik asidoz için mevcut eş zamanlı riskler) laktik asidoza yol açabilir; bu, tıbbi yönden acil bir durumdur ve hastanede tedavi edilmesi gerekir. Laktat ve metformini uzaklaştırmanın en etkili yolu hemodiyalizdir.

Sitagliptin, orta derecede diyaliz edilebilir. Klinik çalışmalarda, 3 ile 4 saatlik hemodiyaliz işlemi sonrası, verilen dozun yaklaşık %13.5'inin uzaklaştırılmış olduğu saptanmıştır. Uzun süreli hemodiyaliz eğer klinik olarak uygun ise yapılabilir. Sitagliptinin periton diyalizi ile diyaliz edilip edilmeyeceği bilinmemektedir.

Metformin hidroklorür


50 gramdan daha fazla miktarların alınması dahil olmak üzere, metformin hidroklorür doz aşımı görülmüştür. Olguların yaklaşık %10'unda hipoglisemi bildirilmiş ancak metformin hidroklorür ile nedensel bir ilişki ortaya koyulamamıştır. Metformin doz aşımı olgularının yaklaşık %32'sinde laktik asidoz rapor edilmiştir (bkz. Önlemler,Metformin hidroklorür).Metformin iyi hemodinamik koşullarda dakikada 170 mL klerens ile diyalizle uzaklaştırılabilir. Dolayısıyla, metformin doz aşımından şüphelenilen hastalarda birikmiş ilacın uzaklaştırılmasında hemodiyaliz faydalı olabilir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grubu: Kan glukozu düşüren oral ilaçlar kombinasyonu ATC kodu: A10BD07

JANUMET, tip II diyabet hastalarında glisemik kontrolü düzenleyen birbirini tamamlayan mekanizmalara sahip iki antihiperglisemik ajanın kombinasyonudur: sitagliptin, dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitörü ve biguanid sınıfının bir üyesi olan metformin hidroklorür.

Etki mekanizması Sitagliptin

Sitagliptin fosfat, dipeptidil peptidaz enziminin (DPP-4) oral yolla aktif, güçlü ve yüksek düzeyde seçici bir inhibitörüdür ve tip 2 diyabet tedavisinde kullanılır. DPP-4 inhibitörleri inkretin güçlendiriciler olarak etki gösteren bir madde sınıfıdır. DPP-4 enzimini inhibe ederek sitagliptin bilinen iki aktif inkretin hormonun düzeylerini yükseltir: glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) ve glukoza bağımlı insülinotropik polipeptid (GIP). İnkretinler glukoz homeostazının fizyolojik regülasyonundan sorumlu olan endojen sistemin bir parçasıdır. Kandaki glukoz konsantrasyonları normal olduğunda veya yükseldiğinde, GLP-1 ve GIP pankreasın beta hücrelerinden insülin sentezini ve salıverilmesini arttırır. GLP-1 pankreasın alfa hücrelerinden glukagon sekresyonunu da azaltarak karaciğerde glukoz üretiminin azalmasına yol açar. Bu mekanizma sülfonilürelerin mekanizmasından farklıdır; sülfonilüreler glukoz düzeyleri düşük olduğunda bile insülin salıverilmesine yol açarak tip 2 diyabetli hastalarda ve normal bireylerde sülfonilüreye bağlı hipoglisemiye neden olabilirler.

Kandaki glukoz düzeyleri düştüğünde, insülin salıverilmesi artmaz ve glukagon sekresyonu baskılanmaz. Sitagliptin, DPP-4 enziminin güçlü ve yüksek düzeyde seçici bir inhibitörüdür ve terapötik konsantrasyonlarda, çok benzer yapıdaki DPP-8 veya DPP-9 enzimlerini inhibe etmez. Sitagliptin kimyasal yapı ve farmakolojik etki bakımından GLP-1 analogları, insülin, sülfonilüreler veya meglitinidler, biguanidler, peroksizom proliferatörüyle aktifleşen reseptör gama (PPARy) agonistleri, alfa glukozidaz inhibitörleri ve amilin analoglarından farklıdır.

Sağlıklı bireylerdeki iki günlük çalışmada, tek başına sitagliptin GLP-1 konsantrasyonunu artırırken, tek başına metformin aktif ve total GLP-1 konsantrasyonlarını benzer oranda artırmıştır. Sitagliptin ve metforminin GLP-1 konsantrasyonları üzerinde aditif etkisi bulunmuştur. Sitagliptin GIP konsantrasyonlarını artırırken, metformin artırmamaktadır.

Klinik etkinlik ve güvenlilik

Genel olarak, monoterapi veya kombinasyon tedavisi şeklinde kullanılan sitagliptin glisemik kontrolü iyileştirmiştir.

Klinik çalışmalarda, monoterapi şeklinde uygulanan sitagliptin glisemik kontrolü iyileştirdi ve hemoglobin A1c (HbA1c) ile açlık ve öğün sonrası glukoz düzeylerinde anlamlı azalmalar sağladı. Açlık plazma glukozunda (FPG) azalma, FPG'nin ölçüldüğü ilk zaman noktası olan

3. haftada gözlendi. Sitagliptin ile tedavi edilen hastalarda gözlenen hipoglisemi insidansı plaseboyla benzerdi. Vücut ağırlığı sitagliptin tedavisiyle başlangıca göre artmadı. Beta hücresi fonksiyonuna ait dolaylı markerlerde (HOMA-P (Homeostaz Modeli Değerlendirmesi-P), proinsülin/insülin oranı) ve sık aralıklarla örneklerin alındığı öğün tolerans testinde beta hücresi yanıtı ölçütlerinde iyileşmeler gözlendi.

Sitagliptin ile metformin kombinasyonuyla yapılan çalışmalar


Devam eden metformin tedavisine ilave edilen günde 100 mg sitagliptinin etkinlik ve güvenliliğini değerlendiren 24 haftalık, plasebo-kontrollü bir klinik çalışmada, sitagliptin glisemik parametrelerde plaseboya göre anlamlı iyileşmeler sağladı. Sitagliptin ile tedavi

edilen hastalarda vücut ağırlığında başlangıca göre değişim plasebo ile benzerdi. Bu çalışmada sitagliptin veya plasebo ile tedavi edilen hastalarda bildirilen hipoglisemi insidansı benzerdi.

Başlangıç tedavisinin incelendiği 24 haftalık, plasebo-kontrollü bir faktöriyel çalışmada, günde iki kez sitagliptin 50 mg ile metformin (günde iki kez 500 mg veya 1000 mg) glisemik parametrelerde her bir ajanla monoterapiye göre anlamlı iyileşmeler sağladı. Sitagliptin ve metformin kombinasyonuyla vücut ağırlığında azalma tek başına metformin veya plaseboyla gözlenene benzerdi; tek başına sitagliptin alan hastalarda başlangıca göre değişiklik yoktur. Tüm tedavi gruplarında hipoglisemi insidansı benzerdi.

Sitagliptin ile metformin ve bir sülfonilüre kombinasyonunu inceleyen çalışmaGlimepiride (tek başına veya metformin ile kombine) ilave edilen sitagliptinin (günde bir kez 100 mg) etkinlik ve güvenliliğini değerlendirmek amacıyla 24 haftalık, plasebo-kontrollü bir çalışma tasarlanmıştır. Sitagliptinin glimepirid ve metformine eklenmesi glisemik parametrelerde anlamlı iyileşme sağladı. Sitagliptin ile tedavi edilen hastaların vücut ağırlığında plaseboya göre hafif bir artış (+1.1 kg) gözlendi.

Sitagliptin ile metformin ve bir PPARy agonistinin kombinasyonunu inceleyen çalışmaPioglitazon ve metformin kombinasyonuna eklenen sitagliptinin (günde bir kez 100 mg) etkinlik ve güvenliliğini değerlendirmek amacıyla 26 haftalık plasebo-kontrollü bir çalışma tasarlanmıştır. Sitagliptinin pioglitazon ve metformine eklenmesi glisemik parametrelerde anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. Vücut ağırlığında başlangıca göre değişim sitagliptin veya plasebo ile tedavi edilen hastalarda benzer bulunmuştur. Sitagliptin veya plasebo ile tedavi edilen hastalarda hipoglisemi insidansı da benzerdi.

Sitagliptin ile metformin ve insülin kombinasyonunu inceleyen çalışmaMetformin ile birlikte veya metformin olmaksızın (en az 1500 mg) insülin tedavisine (en az 10 hafta stabil dozda) eklenen sitagliptinin (günde bir kez 100 mg) etkinliğini ve güvenliliğini değerlendirmek amacıyla 24 haftalık, plasebo-kontrollü bir çalışma tasarlanmıştır. Premiks insülin alan hastalarda ortalama günlük doz 70.9 U/gündü. Premiks olmayan insülin (orta/uzun etkili) alan hastalarda, ortalama günlük doz 44.3 U/gündü. Metformin alan hastaların %73'üne ait veriler Tablo 3'de sunulmaktadır. Sitagliptinin insüline eklenmesi glisemi parametrelerinde anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. İki gruptan herhangi birinde vücut ağırlığında başlangıca göre anlamlı değişiklikler olmamıştır.

Tablo 3: Sitagliptin ve metformini inceleyen plasebo-kontrollü kombine tedavi çalışmalarında HbA1c

Çalışma

Başlangıçtaki

ortalama

HbA1c (%)

24. haftada başlangıçtaki ortalama HbA1c

24. haftada HbA1c'de (%)plaseboya göre düzeltilmiş ortalama değişim (%95 GA)

Devam eden metformin tedavisine eklenen günde 100 mg sitagliptin (n= 453)

8.0

-0.7t

-0.7 t,i (-0.8, -0.5)

Devam eden glimepirin + metformin tedavisine eklenen günde 100 mg sitagliptin (n= 115)

8.3

-0.6t

0.9t,i (-1.1, -0.7)

Devam eden pioglitazon + metformin tedavisine eklenen günde 100 mg sitagliptin j[ (N=152)

8.8

-1.2t

-0.7t,i (-1.0, -0.5)

Devam eden insülin + metformin tedavisine eklenen günde 100 mg sitagliptin (N=223)

8.7

-0.7t

-0.5§

Başlangıç Tedavisi (günde iki kez): Sitagliptin 50 mg + metformin 500 mg (n= 183)

8.8.

-1.4t

.3

Başlangıç Tedavisi (günde iki kez): Sitagliptin 50 mg + metformin 1000 mg (n= 178)

8.8

-1.9t

-2.1 ti (-2.3, -1.8)

*Tedavi Edilen Tüm Hastalar Popülasyonu (tedavi amaçlı analiz)

t Önceki antihiperglisemik tedavi durumu ve başlangıç değerine göre düzeltilmiş en küçük kare ortalamalar

i Plasebo veya plasebo + kombinasyon tedavisine göre p<0.001.

% 24 haftalık HbA1c

26 haftalık HbAc (%)

§ Vizit 1'de insülin kullanımı (pre-miks veya pre-miks olmayan [ara ya da uzun süreli etkili]) ve başlangıç değerine göre düzeltilmiş en küçük kare ortalama.

Metformin monoterapisiyle glisemik kontrolü yetersiz hastalarda, tedaviye ilave edilen günde 100 mg sitagliptin veya glipizidin (bir sülfonilüre ajan) etkinlik ve güvenliliğini karşılaştıran 52 haftalık bir çalışmada, sitagliptin HbA1c'yi düşürmede glipizid ile benzerdi (52. haftada başlangıç düzeylerine göre ortalama değişim -%0.7; her iki grupta başlangıçtaki HbA1c yaklaşık %7.5). Karşılaştırma grubunda kullanılan ortalama glipizid dozu günde 10 mg'ydi ve hastaların yaklaşık %40'ı çalışma süresince günde <5 mg glipizid dozuna ihtiyaç duydu. Ancak sitagliptin grubunda etkililik yokluğu nedeniyle tedaviyi bırakan hasta sayısı glipizid grubuna göre daha fazlaydı. Sitagliptin ile tedavi edilen hastaların vücut ağırlığında başlangıca göre anlamlı ortalama azalma (-1.5 kg) gözlenirken, glipizid uygulanan hastalarda anlamlı kilo artışı (+1.1 kg) gözlendi. Bu çalışmada insülin sentezini ve salınımını gösteren bir marker olan proinsülin/insülin oranı sitagliptin ile iyileşirken, glipizid tedavisiyle kötüleşti. Sitagliptin grubunda hipoglisemi insidansı (%4.9) glipizid grubuna göre anlamlı olarak düşüktü (%32.0).

MetforminEtki mekanizması

Metformin antihiperglisemik etkilere sahip bir biguaniddir ve hem bazal hem de öğün sonrası plazma glukozunu düşürür. Metformin insülin salınımını uyarmaz; dolayısıyla hipoglisemiye yol açmaz.

Metformin üç mekanizmayla etki gösterebilir:

- Glukoneogenez ve glikojenolizi inhibe ederek karaciğerde glukoz üretiminde azalma sağlar

- Kaslarda, insülin duyarlılığını orta düzeyde artırarak periferde glukoz alımını ve kullanımını artırır

- Barsaktan glukoz emilimini geciktirir.

Metformin glikojen sentetaz üzerinde etki göstererek intraselüler glikojen sentezini uyarır. Metformin membran glukoz taşıyıcılarının spesifik tiplerinin (GLUT-1 ve GLUT-4) taşıma kapasitesini artırır.

Klinik etkinlik ve güvenlilik

İnsanlarda, glisemiye etkilerinden bağımsız olarak, metformin lipid metabolizması üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Bu etkiler kontrollü, orta veya uzun süreli klinik çalışmalarda terapötik dozlarda gösterilmiştir: metformin total kolesterol, LDL-c ve trigliserid düzeylerini düşürür.

İleriye dönük, randomize (UKPDS) bir çalışma tip 2 diyabette yoğun kan glukoz kontrolünün uzun vadedeki yararını ortaya koymuştur. Tek başına diyetle kontrolü başarısız olan ve ardından metformin ile tedavi edilen aşırı kilolu hastaların sonuçlarının analizi aşağıdakileri göstermiştir:

- Tek başına diyet (43.3 olay/1,000 hasta yılı; p=0.0023) ve kombine sülfonilüre ve insülin monoterapi gruplarına (40.1 olay/1,000 hasta yılı; p=0.0034) göre metformin grubunda diyabete bağlı herhangi bir komplikasyonun mutlak riskinde anlamlı azalma (29.8 olay/1,000 hasta yılı)

- Diyabete bağlı herhangi bir mortalitenin mutlak riskinde anlamlı azalma: metformin 7.5 olay/1,000 hasta yılı, tek başına diyet 12.7 olay/1,000 hasta-yıl (p=0.017)

- Genel mortalitenin mutlak riskinde anlamlı azalma: metformin ile 13.5 olay/1,000 hasta yılı; tek başına diyet ile 20.6 olay/1,000 hasta yılı, (p=0.011) ve kombine sülfonilüre ve insülin monoterapi gruplarında 18.9 olay/1,000 hasta yılı (p=0.021)

- Miyokard enfarktüsünün mutlak riskinde anlamlı azalma: metformin 11 olay/1,000 hasta yılı, tek başına diyet 18 olay/1,000 hasta yılı (p=0.01).

5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler

JANUMET

Sağlıklı gönüllülerde yürütülen bir biyoeşdeğerlik çalışması JANUMET (sitagliptin/metformin hidroklorür) kombinasyon tabletlerinin, sitagliptin fosfat ve metformin hidroklorürün ayrı tabletlerde eş zamanlı uygulanmasıyla biyoeşdeğer olduğunu göstermiştir.

Aşağıdaki bölümler JANUMET'in her bir etkin maddesinin farmakokinetik özelliklerini yansıtır.

Emilim:


Sitagliptin


Sitagliptinin mutlak biyoyararlanımı yaklaşık %87'dir. Sitagliptin fosfatın yüksek oranda yağ içeren yemeklerle birlikte alınmasının ilacın farmakokinetiği üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Sağlıklı gönüllüllere 100 mg dozu oral yolla uygulandıktan sonra sitagliptin hızla abzorbe oldu ve pik plazma konsantrasyonlarına (medyan Tmaks

Metformin


Metforminin oral bir dozundan sonra, Tmaks

Açlık koşullarında uygulanan aynı tablet gücü ile karşılaştırıldığında, 850 mg'lık tek doz metformin tabletin yiyecekle beraber uygulanmasını takiben yaklaşık %40 daha düşük ortalama doruk plazma konsantrasyonu (Cmaks), zaman eğrisine karşı plazma konsantrasyonunun (EAA) altındaki alanın %25 oranında azalması ve doruk plazma konsantrasyonuna ulaşma süresinin (Tmaks) 35 dakika uzaması gibi durumlar ile gösterildiği üzere, yemek, metformin emilim miktarını azaltır ve emilimi biraz geciktirir. Bu düşüşlerin klinikle ilişkisi bilinmemektedir.

Dağılım:


Sitagliptin


Sağlıklı kişilerde sitagliptinin 100 mg'lık tek dozunun intravenöz olarak verilmesini izleyen durağan ortalama dağılım hacmi yaklaşık 198 litredir. Plazma proteinlerine geri dönüşümlü olarak düşük fraksiyonlarda bağlanır (%38).

Metformin


Metformin hidroklorür tabletleri 850 mg'nin tekli oral dozlarından sonra metforminin belirgin dağılım hacmi 654 ± 358 L arasındadır. Sülfonilürelerin aksine metformin plazma proteinlerine ihmal edilebilir düzeyde bağlanır. Muhtemelen zamana bağlı olarak, metformin eritrositlere dağılır. Metformin hidroklorür tabletlerin olağan klinik dozlarında ve dozaj rejimlerinde, metforminin kararlı durum plazma konsantrasyonlarına 24-48 saatte ulaşılır ve genellikle 1 mcg/ml'den düşüktür. Kontrollü klinik çalışmalarda, metforminin maksimum plazma düzeyleri maksimum dozlar uygulandığında bile 5 mcg/ml'yi aşmamıştır.

Biy otransformasy on:


Sitagliptin


Sitagliptin esas olarak idrarla değişmeden atılır ve metabolizması az olan bir yoldur. Sitagliptinin yaklaşık %79'u idrarla değişmeden atılır.

[14In vitroçalışmalar sitagliptinin sınırlı metabolizması için esas enzim sorumluluğunun CYP2C8'in katkısıyla CYP3A4'de olduğunu göstermektedir.

In vitroveriler sitagliptinin CYP izoenzimleri CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 veya 2B6'nın inhibitörü olmadığını ve CYP3A4 ile CYP1A2'yi indüklemediğini göstermektedir.

Metformin


Normal bireylerde yürütülen intravenöz tekli doz çalışmaları, metforminin idrarla değişmeden atıldığını ve karaciğerde metabolize edilmediğini (insanlarda hiçbir metabolit saptanmamıştır) veya safrayla atılmadığını göstermiştir.

Eliminasyon:


Sitagliptin


Sağlıklı kişilere [14

Sitagliptinin eliminasyonu esas olarak böbrekler yoluyla ve aktif tübüler sekresyonla gerçekleşir. Sitagliptin, renal eliminasyonunda rol oynayabilecek insan organik anyon taşıyıcısı-3 (hOAT-3) substratıdır. Sitagliptinin taşınmasında hOAT-3' ün klinik varlığı henüz anlaşılamamıştır. Sitagliptin kendisinin renal atılımı aracılığıyla ilgili p-glikoprotein substratıdır. Ancak bir p-glikoprotein inhibitörü olan siklosporin sitagliptinin renal atılımını azaltmaz.

Metformin


Metforminin renal klerensi kreatinin klerensinden yaklaşık 3.5 kat daha fazladır;; bu, tübüler sekresyonun metforminin eliminasyonunda birincil yol olduğunu gösterir. Oral dozajdan sonra, emilmemiş ilacın yaklaşık %90'ı böbrekler yoluyla ilk 24 saatte atılır ve plazma eliminasyon yarı-ömrü yaklaşık 6.2 saattir. Kanda eliminasyon yarı-ömrünün yaklaşık 17.6 saat olması eritrosit kütlesinin bir dağılım kompartmanı olabileceğini gösterir.

Doğrusallık/ doğrusal olmayan durum


Sitagliptinin plazma EAA'sı dozla orantılı olarak artmıştır. Cmaks

Metforminin emilim farmakokinetiğinin lineer olmadığı varsayılmaktadır.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Tip 2 Diyabet


Sitagliptin fosfat


Sağlıklı gönüllülerde ve tip 2 diyabet hastalarında sitagliptinin farmakokinetik özellikleri genel olarak benzerdir.

Metformin hidroklorür


Böbrek fonksiyonu normal olduğunda, tip 2 diyabetli hastalar ile normal bireyler arasında metforminin tekli veya çoklu doz farmakokinetikleri arasında hiçbir fark yoktur ve olağan klinik dozlarda bu iki gruptan hiçbirinde metformin birikimi görülmez.

Böbrek yetmezliği:


Sitagliptin fosfat


Normal sağlıklı bireyler ile karşılaştırıldığında orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda sitagliptinin plazma EAA değerinde yaklaşık 2 kat, şiddetli böbrek yetmezliği olanlarda ve hemodiyalize giren son evre böbrek hastalığı olan hastalarda 4 kat kadar bir artış gözlenmiştir.

Metformin hidroklorür


Böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda (ölçülen kreatinin klerensiyle saptanır), metforminin plazma ve kandaki yarı ömrü uzar ve kreatinin klerensindeki azalmayla orantılı olarak renal klerens azalır.

Karaciğer yetmezliği:


Sitagliptin fosfat


Hafif dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child-Pugh skor <7) doz ayarlaması gerekmemektedir Orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda (Child-Pugh skor 7-9) sitagliptin fosfatın tekli 100 mg dozu uygulandıktan sonra sitagliptinin ortalama EAA ve Cmaks değerlerinde sağlıklı kontrollere kıyasla sırasıyla yaklaşık %21 ve %13 artış olmuştur. Bu farklar klinik yönden anlamlı olduğu düşünülmemektedir.

Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarla ilgili klinik deneyim yoktur (Child-Pugh skor >9). Ancak sitagliptin esas olarak böbrekler yoluyla atıldığından, şiddetli karaciğer yetmezliğinin sitagliptinin farmakokinetiğini etkilemesi beklenmemektedir.

Metformin hidroklorür


Karaciğer yetmezliği olan hastalarda metformin için farmakokinetik çalışmalar yürütülmemiştir.

Yaşlılar:


Sitagliptin fosfat


Faz I ve Faz II çalışma verilerini içeren bir popülasyon farmakokinetik analizinde, yaş sitagliptinin farmakokinetiği üzerinde klinik yönden anlamlı bir etki oluşturmamıştır. Yaşlı kişilerde (65-80 yaş), gençlerle karşılaştırıldığında plazma konsantrasyonlarının %19 daha yüksek olduğu görülmüştür.

Metformin hidroklorür


Sağlıklı yaşlı kişilerde metformin ile yürütülen kontrollü farmakokinetik çalışmalarının sınırlı verileri, genç sağlıklı kişilere kıyasla metforminin toplam plazma klerensinin azaldığını, yarı-ömrünün uzadığını ve Cmaks

Çocuklar:


Pediyatrik hastalarda JANUMET ile çalışma yapılmamıştır.

Diğer hasta özellikleri


Cinsiyet, ırk ya da vücut kütle indeksini temel alan bir doz değişikliği gerekmemektedir. Vücut kütle indeksinin, Faz I ve Faz II çalışma verilerinin popülasyon farmakokinetik analizlerine ve Faz I farmakokinetik verilerin kompozit analizine bağlı olarak sitagliptinin farmakokinetiğine klinik olarak anlamlı etkisi saptanmamıştır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

JANUMET'in içeriğindeki kombine ürünler ile köpeklerde klinik öncesi toksikokinetik ve oral toksisite çalışmaları yürütülmüştür.

16 haftalık bir oral toksisite çalışmasında, dişi köpeklere günde 2, 10 veya 50 mg/kg sitagliptin ile birlikte veya tek başına günde 20 mg/kg metformin uygulanmıştır. Yüksek doz kombine tedavi grubunda geçici ataksi ve/veya titremeler gözlenmiştir. Bu bulgular köpeklerde yapılan önceki çalışmalarda tek başına sitagliptin ile günde 50 mg/kg dozuyla görüldüğünden, bu bulguların sitagliptinin bir etkisi olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmalarda tedaviye bağlı değişiklikler için NOEL (hiç etki gözlenmeyen düzey) günde 10 mg/kg sitagliptin ve günde 20 mg/kg metformindi; bu dozlar, günde 100 mg sitagliptin ile tedavi edilen hastalardaki maruz kalımın yaklaşık 6 katı sistemik sitagliptin maruz kalımı ve günde 2000 mg metformin ile tedavi edilen hastalardaki maruz kalımın yaklaşık 2.5 katı sistemik metformin maruz kalımı sağlamıştır.

JANUMET'in içeriğindeki kombine ürünler ile hayvanlarda karsinogenez, mutajenez, fertilitenin bozulması veya üreme üzerindeki etkileri değerlendirmek için hiçbir çalışma yürütülmemiştir. Aşağıdaki veriler sitagliptin veya metformin ile ayrı ayrı yapılan çalışmalardan elde edilen bulgulardır.

Sitagliptin


Köpeklerde yürülen bir dizi tekrarlı doz toksisite çalışmasında, günde 2, 10 ve 50 mg/kg dozları 53 hafta süreyle test edilmiştir. Günde 10 mg/kg dozuyla (yetişkin insanlara önerilen günde 100 mg dozuna dayanarak insanlardaki maruz kalımın yaklaşık 6 katı) 53 hafta tedaviden sonra hiçbir etki saptanmamıştır. Günde 50 mg/kg sitagliptin verilen köpeklerde, ağızdan solunum, tükürük salgısında artış, beyaz köpüklü kusma, ataksi, titreme, aktivitede azalma ve/veya kambur postür gibi tedaviye bağlı geçici fiziksel bulgular gözlenmiştir. Ayrıca, 14 ve 27 hafta süren toksisite çalışmalarında 50 mg/kg dozu ile histolojik olarak iskelet kasında çok hafif ile hafif arasında değişen şiddette dejenerasyon da gözlenmiştir. Ancak iskelet kası dejenerasyonu 53 haftalık toksisite çalışmasında saptanmamıştır. Köpeklerde günde 50 mg/kg dozu insanlardaki maruz kalımdan 26 kat daha yüksek sistemik maruz kalım değerlerine yol açmıştır.

Tolere edilen maksimum dozun (500 mg/kg/gün) 2 yıl süreyle oral yoldan uygulandığı farelerde sitagliptin karsinojenik değildi. Sitagliptinin günde 50, 150 ve 500 mg/kg oral dozlarının verildiği dişi ve erkek sıçanlarda iki yıl süren bir karsinojenite çalışması yapılmıştır. Yüksek doz alan erkek sıçanlarda karaciğer adenomları ve karsinomlarının insidansında artış ve yüksek doz alan dişi sıçanlarda karaciğer karsinomlarının insidansında artış görülmüştür. Sıçanlarda bu doz, yetişkin insanlara önerilen 100 mg/gün dozuna dayanarak insanlardaki maruz kalımdan 58 kat daha yüksek maruz kalıma yol açar. Bu doz düzeyi sıçanlarda karaciğer toksisitesiyle ilişkili bulunmuştur. Karaciğer neoplazilerinin indüksiyonu açısından hiçbir etkinin gözlenmediği düzey günde 150 mg/kg'dı (önerilen 100 mg dozuna dayanarak insanlardaki maruz kalımın yaklaşık 19 katı). Karaciğer toksisitesinin sıçanlarda hepatik neoplazi indüksiyonuyla ilişkili olduğu gösterildiğinden, sıçanlarda karaciğer tümörlerinin insidansındaki bu artış bu yüksek dozda muhtemelen kronik hepatik toksisiteye sekonder olarak görülmüştür. Bu bulguların insanlar için klinik anlamlılığı bilinmemektedir.

Çiftleşmeden önce ve çiftleşme süresince günde 1000 mg/kg'a kadar oral sitagliptin dozlarının (yetişkin insanlara önerilen günlük 100 mg dozuna dayanarak insanlardaki maruz kalımın yaklaşık 100 katı) verildiği erkek ve dişi sıçanlarda fertiliteyle ilgili hiçbir advers etki gözlenmemiştir.

Üreme toksisitesi çalışmaları günde 1000 mg/kg oral dozlarda sıçanların yavrularında fetal kaburga malformasyonlarının (kaburgalar yok, hipoplastik ve dalgalı kaburga) insidansında tedaviye bağlı küçük bir artışı göstermiştir. Gelişimsel etkiler açısından hiçbir etkinin gözlenmediği düzey (NOEL) 250 mg/kg'dır (yetişkin insanlara önerilen günlük 100 mg dozuna dayanarak insanlardaki maruz kalımın 32 katı). Sitagliptin emziren sıçanların sütüne geçer.

Metformin

Metforminin klinik öncesi verileri, güvenlilik farmakolojisi, tekrarlı doz toksisitesi, genotoksisite, karsinojenik potansiyel ve üreme toksisitesini inceleyen klasik çalışmalarda insanlar için özel bir tehlikenin varlığını göstermemektedir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Mikrokristalin selüloz (E460)

Polivinilpirolidon (E1201)

Sodyum Lauril Sülfat Sodyum Stearil Fumarat Polivinil alkol Polietilen Glikol Talk (E553b)

Titanyum Dioksit (E171)

Kırmızı Demiroksit (E172)

Siyah Demiroksit (E172)

6.2. Geçimsizlikler

Bildirilmemiştir.

6.3. Raf ömrü

36 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Kutuda 56 film kaplı tablet içeren PVDC blister ambalajlarda sunulmaktadır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller "Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği" ve "Ambalaj ve Ambalaj Atıkları Kontrolü Yönetmeliği"'ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Şti.

Büyükdere Cad. Astoria Kuleleri No:127 B Blok Kat:8 Esentepe 34394 İSTANBUL Tel : 0212 336 10 00 Faks : 0212 215 27 33

8. RUHSAT NUMARASI

132/72

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi:13.02.2012Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

21

İlaç Bilgileri

Janumet 50/500 Mg Film Kaplı Tablet

Etken Maddesi: Sitagliptin, Metformin Hidroklorür

Atc Kodu: A10BD07

Pdf olarak göster

Google Reklamları

Ana Sayfa | Hakkımızda | İlaçlar | İlaç Ara | İlaç Firmaları | Gizlilik | Bize Ulaşın

Telif Hakkı 2008-2021 © İlaç Prospektüsü. Tüm Hakları Saklıdır.
Uyarı: Sitemizde yayınladığımız ilaç bilgileri ile doktora danışmadan kesinlikle ilaç kullanmayınız!
Aksi halde doğabilecek sağlık sorunlarından ilacprospektusu.com sorumlu tutulamaz.