Dulester 30mg Kapsül Kısa Ürün Bilgisi

Sinir Sistemi » Psikoanaleptikler » Antidepresanlar » Diğer Antidepresanlar » Duloksetin

KISA ÜRÜN BİLGİSİ1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

DULESTER 30 mg kapsül

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Her bir kapsül, etkin madde olarak 30 mg duloksetine eşdeğer 33,65 mg duloksetin hijdroklorür içerir.

Yardımcı maddeler:

Şeker pelletleri...............66.20 mg
Yardımcı maddeler için 6.1 'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Kapsül (enterik kaplı mikropelletler içerir).
Opak beyaz renkli gövdesi ve opak koyu mavi renkli kapağı olan sert jelatin kapsüllerin içerisinde bej renkli küresel pelletler.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DULESTER, 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde, majör depresif bozukluk (MDB\ genel janksiyete bozukluğu (GAB), diyabetik periferal nöropatik ağrı (DPNA), fıbromiyalji (FM), Hjronik kasiskelet ağrısı (KA), kronik bel ağrısı ve osteoartrite bağlı kronik ağrısı olan hastalarıntedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Yetişkinler

Majör Depresif Bozukluk (MDB):
Başlangıç ve önerilen idame dozu öğünleri dikkate almaksızın günde 60 mg'dır. Günde tek doz 60 mg'ın üzerindeki maksimum günde 120 mg'a kadar dozu klinik çalışmalarda güvenlilikaçısından değerlendirilmiştir. Ancak başlangıçta önerilen doza cevap vermeyen haslıkların dozartırımından yararlanacağına dair klinik kanıt bulunmamaktadır.
Terapötik cevap tedavinin 2-4 haftasında görülmektedir. Antidepresif

j

cevabın
konsolidasyonundan sonra relapsın önlenmesi için tedaviye birkaç ay devam edilmedi önerilir. Duloksetine cevap veren ve de majör depresyonun tekrarlanan epizod geçmişi olan hastalardagünde 60-120 mg dozda uzun süreli tedavi düşünülmelidir.
Genel Anksiyete Bozukluğu (GAB):
Genel anksiyete bozukluğu olan hastalarda Öğünleri dikkate almaksızın önerilen başlkngıç dozu günde tek doz 30 mg'dır. Yetersiz cevap alan hastalarda doz, çoğu hastada idame dofeu olan 60mg'a çıkarılmalıdır.
Eşlik eden majör depresif bozukluğu olan hastalarda başlangıç ve idame dozu günde tçk doz 60 mg'dır (Yukarıdaki doz önerisine de bakınız).

Klinik çalışmalarda güvenlilik perspektifi açısından değerlendirildiğinde günde 120 rrü olan dozların etkili olduğu gösterilmiş ve klinik araştırmalarda güvenlilik perspektifi Açısındandeğerlendirilmiştir. 60 mg'a yetersiz cevap veren hastalarda dozun 90 mg'a veya J 20 mg'ayükseltilmesi düşünülmelidir. Doz artırımı klinik cevaba ve tolerabiliteye bağlı olmalıdır.Cevabın konsolidasyonundan sonra, relapsın önlenmesi için tedaviye birkaç ay devam; edilmesiönerilir.






Tedaviye yanıt 2 ay sonra değerlendirilmelidir. Yetersiz başlangıç yanıtı olan has süreden sonra ilave yanıt beklenmez. Terapötik yanıt düzenli olarak değerlendirilniazından her 3 ayda bir) (Bkz. Bölüm 5.1).
Fibromiyalji (FM)

DULESTER'in önerilen dozu günde tek doz 60 mg'dır. Tedavide günde tek do^j çıkılmadan önce, ilaca uyum sağlamak için tedaviye bir hafta boyunca günde tek doz||30 mg ilebaşlanabilir. Günde bir kez 60 mg'ın üzerindeki dozların hatta 60 mg'lık dbza yanıt

alınamaması durumunda olan hastalara bile ek yarar sağladığına dair
bulunmamaktadır. Yüksek dozlar ayrıca yüksek oranda advers reaksiyonlarla ilişkili jlir.
Fibromiyalji kronik bir durum olarak kabul edilmiştir. Duloksetinin fibromiyalji idame tedavisindeki etkinliği üç aya kadar olan sürede plasebo kontrollü çalışmalarda gösljerilmiştir.Duloksetinin daha uzun süreli çalışmalarda etkililiği araştırılmamıştır. Ancak dejbam edentedaviler bireysel hasta yanıtına dayandın İm alıdır.






Duloksetinin 13 haftanın ötesindeki etkililiği plasebo kontrollü çalışmalarda gösteri

Uygulama şekli

DULESTER bütün olarak yutulmak ve çiğnenmemeli veya ezilmemeli, içeriği üzerine serpilmemek veya sıvılarla karıştırılmamalıdır. Tüm bunlar enterikçözünen) kaplamayı etkileyebilir. DULESTER öğünleri dikkate almaksızın kullanıla

Böbrek / Karaciğer yetmezliği

Hafif ve orta derecede böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 30-80 ml/dak) olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez. DULESTER ağır böbrek yetmezliği bulunan hastalardakullanılmamalıdır (kreatinin klirensi < 30mL/dakika; bkz. bölüm 4.3).
DULESTER herhangi bir karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan karaciğer hastalığı; bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 ve 5.2).

Pediatrik Popüiasyon

Duloksetin güvenlilik ve etkililiğe ait yetersiz veri nedeniyle çocuklar ve 18 yaş ergenlerde kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

Geriatrik Popüiasyon

Yaşlı hastalar için yaşa bakarak bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Tüm ilaçlar gibi, veri sınırlı olduğu için özellikle majör depresif bozuklukta DULESTER gündeyaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2). Dozu yaşlıkişiye göre ayarlarken, dozu artırırken özel dikkat gösterilmelidir.

Gebe kadınların üçüncü trimester sırasında tedavileri

Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI'lar veya SNRI'lara maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlargelişmiştir (Bkz. Bölüm 4.4). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında DULESTER i ile tedaviederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır. Hekimüçüncü trimesterde DULESTER'i azaltarak kesmeyi düşünebilir.

Emziren anneler

En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmişt;jr. 3.5 gün süreyle günde iki kez 40 mg duloksetin verilmiştir. Laktasyon duloksetin farmakcjkinetiğinietkilememiştir. Pek çok diğer ilaç gibi duloksetin de anne sütünde saptanım ştııj ve annesütündeki sabit durum konsantrasyonları plazmadakinin dörtte biri kadardır. Annp sütündegünde iki kez 40 mg dozda duloksetin miktarı 7 pg/gündür. Duloksetin metabolitlerinin annesütüne geçişi incelenmemiştir. Bebeklerde duloksetinin güvenliliği bilinmediği içinDULESTER emziren kişilere önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.2).

Tedavinin kesilmesi

Tedavi aniden kesilmemelidir.
reaksiyonlarının riskini azaltmak için doz tedricen en az 1 -2 hafta süresince azaltılıjnalı (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8). Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrasında tolere edilemeyeceksemptomlar ortaya çıkacak olursa, daha önce önerilen doza geri dönülmesi düşünülebilir.Bunun ardından hekim dozu daha yavaş bir hızda düşürmeye devam edebilir.

DULESTER'den monoamin oksidaz inhibitörüne geçiş ya da monoamiıf oksidaz inhibitöründen DULESTER'e geçiş

MAOİ tedavisi kesildikten sonra DULESTER tedavisine başlamak için en beklenmelidir. Ayrıca, DULESTER tedavisi kesildikten sonra MAOİ tedavisine başen az 5 günlük süre geçmesine izin verilmelidir (Bkz. Bölüm 4.3. ve 4.4.).

4.3. Kontrendikasyonlar

Asın duyarlılık:

DULESTER, duloksetine veya formülündeki diğer maddelerden birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri

: Selektif olmayan geri dönüşümsüz monoamin inhibitörü (MAOİ) kullanan hastalarda eşzamanlı duloksetin kullanımı serotoneıjikciddi, bazen ölümcül ilaç etkileşmeleri nedeniyle kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Karaciğer hastalığı sonucu karaciğer yetmezliği

: DULESTER, karaciğer hastalığj karaciğer yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. Bölüm 5.2.).

Fluvoksamin. sinrofloksasin veya enoksasin

: DULESTER ile fluvoksamin, sipro fi öksesin veya enoksasin (örn. Potent CYP1A2 inhibitÖrleri)'nin kombine kullanımı duloksetiniıjı plazmakonsantrasyonlarını artırdığı için birlikte kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5.).

Kontrol altında olmayan dar acılı glokom

: Klinik çalışmalarda duloksetin kullanımı midriyazis riskini artırmıştır; bu nedenle kontrol altında bulunmayan dar açılı glokom vakalarındakullanımından kaçınılmalıdır.
Hipertansif kriz oluşturması nedeniyle kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan pastalarda DULESTER ile başlangıç tedavisi kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4. ve 4.8.).
Ciddi böbrek yetmezliği olanlarda (kreatinin klirensi < 30 ml/dk) kullanılmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleriUyarılar:

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşma kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavininbaşlangıcı ve ilk aylarda ilaç dozunun artırılmaJazaltılma ya da kesilme dönemlerindehastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedikdavranışdeğişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gere itse tedaviedicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.

Mani ve nöbetler

DULESTER mani veya bipolar bozukluk teşhisi ve/veya nöbet geçmişi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Midriyazis:

Duloksetinle ilişkili olarak midriyazis rapor edilmiştir. O nedenle artan inoküler basıricı olan ya da akut dar açılı glokom hastalarına DULESTER reçete edilirken dikkatli olunmalıdır.

Kan basıncı ve kalp atım hızı

Duloksetin bazı hastalarda kan basıncında artış ve klinik olarak anlamlı hipertansiyonla ilişkilidir. Bu duloksetinin nonadrenerjik etkisi nedeniyle olabilir. Duloksetinle hipertansif krizvakaları özellikle daha önce hipertansiyonu olan hastalarda rapor edilmiştir. Bej nedenle,özellikle tedavinin ilk ayında bilinen hipertansiyonu ve/veya diğer kardiyak hastalığı olanhastalarda kan basıncının izlenmesi önerilir. Duloksetin artan kalp hızı veya kan basıncındaartışla durumları tehlikeye giren hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Duloksetinmetabolizmasını bozan tıbbi ürünler kullanılırken de dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).
Duloksetın alırken kan basıncında sürekli artış gören hastalarda doz azaltımı ya da kademeli olarak ilacın bırakılması düşünülmelidir (Bkz. Bölüm 4.8). Kontrol edilemeyen hipertjansiyonuolan hastalarda duloksetin başlatılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3).

Böbrek yetmezliği

Hemodiyaliz sırasında ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda duloksetinin: plazma konsantrasyonlarında (kreatinin klerens <30 ml/dak) artış meydana gelir. AğU böbrekyetmezliği olan hastalar için bölüm 4.3'e, hafif veya orta şiddette böbrek yetmezjliği olanhastalara ait bilgiler için ise bölüm 4.2'ye bakınız.

Antidepresanlarla kullanımı

DULESTER'mn antidepresanlarla birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır. Özellikle seçici geri dönüşümlü MAOflerle birlikte kullanımı önerilmemektedir.

Sarı kantaron

DULESTER'in sarı kantaron (St. John's wort (Hypericum perforatum)) içererj bitkisel preparatlarla birlikte kullanımında advers reaksiyonlar daha sık görülebilir.

İntihar

Majör depresif bozukluk ve genel anksiyete bozukluğu:

Depresyon, intihar düşüncesinde artış, kendine zarar verme ve intiharda (intiharla ilişkili olaylar) artışla ilişkilidir. Bu risk anlamlıremisyon oluncaya kadar sürmektedir. Tedavinin ilk birkaç haftası veya daha fazla bir süredegelişme olmazsa hastalar bu gelişme oluncaya kadar yakinen izlenmelidir. Genellde klinikdeneyime göre intihar riski iyileşmenin ilk evrelerinde artmaktadır.
DULESTER'in reçete edildiği diğer psikiyatrik durumlarda intiharla ilişkili olayların artma riskiyle ilişkili olabilir. Ayrıca bu durumlar majör depresif bozukluğa eşlik edebilir. Majördepresif bozukluğu olan hastaların tedavisinde gözlenen aynı önlemler, diğer psikiyatrikbozuklukları olan hastaların tedavilerinde de gözlenecektir.






Duloksetin tedavisi ya da tedaviyi kestikten hemen sonra intihar düşüncesi davranışları vakaları rapor edilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Özellikle tedavinin başlandıdoz değişikliklerinden sonra hastaların özellikle yüksek riskte olanların yakjiıgerekmektedir. Hastalar (ve hastaların bakıcıları) klinik olarak kötüleşme, intiharveya düşüncesi ve davranışta alışılmadık değişiklikler olduğunda gözlenmesi

\

uyarılmalı ve bu belirtiler olduğunda hemen doktora danışılmalıdır.

Diyabetik Periferal Nöropatik Ağrı:

Benzer farmakolojik etkisi (antidepresanlar) (dan diğer tıbbi ürünlerde olduğu gibi duloksetin tedavisi sırasında veya tedavinin keslilmesininbaşlangıcında izole intihar düşüncesi ve davranışı rapor edilmiştir. Depresyonda intihar eğilimiiçin risk faktörleri konusunda yukarıya bakınız. Hekimler üzücü düşünceler ve duygularkonusunda hastaları rapor etmek için teşvik etmelidir.

Hemoraji

Selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI'lar) ve duloksetin dahil serotonin/norMrenalin geri alım inhibitörleri (SNRA'lar) ile ekimoz, purpura ve gastrointestinal hemoraji gibi kanamaanormallikleri rapor edilmiştir. Antikoagülanlar ve/veya trombosit fonksiyonunu etkileyentıbbi ilaçlar (örn, NSAID'ler veya asetil salisilik asit (ASA) kullanan hastalarda ve bilinenkanama yatkınlığı olan hastalarda dikkatli olunması tavsiye edilir.

Hiponatremi

DULESTER uygularken serum sodyumu 110 mmol/L'den düşük vakalar dahil hi rapor edilmiştir. Hiponatremi uygun olmayan antidiüretik hormon salgılanması sen(SIADH) bağlı olabilir. Hiponatremi vakalarının çoğu özellikle yeni öyküsü ye;dengesindeki değişikliğe zemin hazırlayan bir durumla karşılaştığında yaşlılarda görüsirotik veya dehidrate hastalar veya diüretiklerle tedavi edilen hastalar gibi yüksek hip|joriski olan hastalarda dikkatli olunması gerekir.

Tedavinin kesilmesi

Tedavi kesildiğinde özellikle eğer aniden olmuşsa yoksunluk belirtileri yaygın görü|ür (Bkz. Bölüm 4.8).
Klinik çalışmalarda tedavi aniden kesildiğinde görülen advers olaylar plasebo alan hastalarda %23 iken, duloksetin ile tedavi gören hastaların yaklaşık %45'inde meydana gelmiştir. S SRİ veSNRI'larda görülen yoksunluk belirtilerinin riski süre ve tedavide kullanılan doz ve do| azaltmahızının dahil olduğu birçok faktöre bağlıdır.






En yaygın rapor edilen reaksiyonlar bölüm 4.8 de listelenmiştir. Genelde bu belirtilef orta derecededir ancak bazı hastalarda yoğunluk çoktur. Genelde tedaviyi kestikten sbirkaç günde oluşur, ancak bu gibi belirtilen yanlışlıkla doz atlanan hastalardagörülmektedir. Bu belirtiler genelde kendi kendini sınırlamakta olup iki hafidüzelmektedir. Bazı hastalarda bu süre uzayabilir (2-3 aya veya daha uzun) o nederilkesilirken duloksetin yavaş yavaş 2 haftadan az olmayacak şekilde hastanın ihtiyatlıazaltılır (Bkz. Bölüm 4.2.).

Yaşlılar

Duloksetin 120 mg kullanan majör depresif bozukluğu olan yaşlı hastalardan elde edilen veriler sınırlıdır. Bu nedenle maksimum dozda yaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalnjlır (Bkz.Bölüm 4.2. ve 5.2.). Duloksetinin genel anksiyete bozukluğu olan hastalarda kullanımına aitveriler sınırlıdır.

Akatizi /psikomotor huzursuzluk

Duloksetin kullanımı istenmeyen veya acı veren huzursuzluk ve oturup kalkmada yetprsizliklekarakterize akatizi gelişimi ile ilişkilidir. Bu daha çok tedavinin ilk birkaç haftasında meydanagelir. Bu belirtileri gösteren hastalarda doz artırımı zarar verir.

Duloksetin içeren tıbbi ürünler

Duloksetin, değişik ticari markalar ve endikasyonlarda (DPNP, MDB, GAB ve strbse bağlıüriner inkontinans) kullanılmaktadır. Bu ürünlerin birden fazlasının birlikte kullanımındansakınılmalıdır.

Hepatit / karaciğer enzimlerinin artması

Karaciğer enzimlerinde ciddi artış (normalin üst sınırının >10 misli) hepatit ve sarılığın dahilolduğu karaciğer hasarı vakaları duloksetinle birlikte rapor edilmiştir (Bkz. Bölüm 4.;£). Çoğu,tedavinin ilk aylannda oluşmaktadır. Karaciğere zararın modeli ağırlıklı- olarakhepatoselülerdir. Hepatik zararla ilişkili diğer tıbbi ürünlerle tedavi edilen hastalarda djuloksetindikkatle kullanılmalıdır.

Sukroz

DULESTER kapsüller sukroz içerir. Kalıtsal nadir fruktoz intoleransı, glukozigalaktoz malabsorpsiyonu veya sukroz-izomaltaz yetersizliği problemi olan hastalar bu ilacıkullanmamalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ):

Serotonin sendromu riski nedeniyle, seçici olmayan geri dönüşümsüz monoamin oksidaz inhibitörleriyle (MAOİ) veya en az 14 gün içinde; tedaviyibırakma sırasında duloksetin MAOİ ile birlikte kullanılmamalıdır. Duloksetinin yırı ömrünedeniyle, DULESTER'i bıraktıktan sonra ve MAOİ'ne başlamadan önce en az 5 gün araverilmelidir (Bkz. Bölüm 4.3.).
Moklobemid gibi seçici, geri dönüşümlü MAOİ için serotonin sendromu riski düşüktür. Ancak DULESTER'in seçici geri dönüşümlü MAOİ ile birlikte kullanımı önerilmemekte|ir (Bkz.Bölüm 4.4).

CYP1A2 inhibitörleri:

CYP1A2 duloksetin metabolizmasına dahil olduğu için CYPlA2'nin potent inhibitörleriyle birlikte kullanımı sonucu duloksetininkonsantrasyonlara ulaşması muhtemeldir. CYP1A2 potent İnhibitörü olan fluvoksami|ntek doz 100 mg) duloksetinin görünür plazma klerensini %77 azaltırken EAAo-ı 6 katnedenle DULESTER fluvoksamin gibi CYPlA2'nin potent inhibitörleriylekullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

MSS ilaçları:

Duloksetinin diğer MSS-aktif tıbbi ürünlerle birlikte kullanımına ait risk bu bölümde açıklanan durumlar haricinde sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu medenle,alkol ve sedatif tıbbi ürünler (örn. benzodiazepinler, morfinomimetikler, antipsıkotikler,fenobarbital, sedatif antihistaminikler) dahil diğer merkezi etkili tıbbi ürün ve maddelerlebirlikte DULESTER kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Serotonin sendromu:

Nadir vakalarda SSRI (örn, paroksetin, fluoksetin) ile birlikte serotoneıjik tıbbi ürünleri kullanan hastalarda serotonin sendromu rapor edilmiştir. DULESTER SSRI'largibi serotonerjik antidepresanlar, klomipramin veya amitriptilin gibi trisiklikler sarı cantaron(St. John's wort (Hypericum perforatum)), venlafaksin veya triptofanlar, tramadol, j^etidin vetriptanlarla birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.

Duloksetinin diğer tıbbi ürünler üzerine etkisi

C.YPİA2 ile metabolize olan tıbbi ürünler:

CYP1A2 substratı olan teofılinin farmakökinetiği birlikte kullanılan duloksetin (günde 2 kez 60 mg) ile anlamlı olarak etkilenmemiştir.

CYP2D6 ile metabolize olan tıbbi ürünler:

Duloksetin CYP2D6'nın orta inhibitörüdür. Günde 2 kez 60 mg dozunda duloksetinin CYP2D6 substratı olandesipraminle birlikte uygulanmasında, desipraminin EAA'sı 3 katı artmıştır. Dulok(günde 2 kez 40 mg) birlikte kullanılan tolterodinin (günde 2 kez 2 mg) EAA kararlı%71 artar ancak, aktif 5 hidroksil metabolitinin farmakökinetiği etkilenmez ve doz agerekmemektedir. DULESTER ağırlıklı olarak CYP2D6 ile metabolize olan tıbbi(risperidon, nortriptilin, amitriptilin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlar (TCAj)kullanılırken özellikle flekainid, propafenon ve metoprolol gibi dar terapötik ind|ürünlerle dikkatli olunmalıdır.

Oral kontraseptifler ve diğer steroidal ajanlar: in vitroin vivo

ilaççalışmaları yapılmamıştır.








CYP1A2 indükleyiciler: Popülasyon farmakokinetik analizleri sigara içenlerin içmeyenlere oranla %50 düşük duloksetin plazma konsantrasyonları olduğunu göstermiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediatrik popülasyon:

Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Doğum döneminde duloksetin, ancak potansiyel yararlar fetusun maruz kalabileceği potansiyel risklerden fazla olduğu sürece kullanılmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalan ya da gebe kalmayıplanlayan hastaların bu durumu hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda duloksetinin kullanımına ait yeterli veri bulunmamaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar duloksetinin sistemik maruziyet seviyelerindeki (EAA) üremetoksisitesi maksimum klinik maruziyete göre daha düşüktür. İnsanlar için potansiyel riskbilinmemektedir. Epidemiyolojik veriler, gebelikte SSRI'Iann özellikle geç gebelikte kullanımısonucu yeni doğanda kalıcı pulmoner hipertansiyon riskini artırdığı göstermektedir. Yenidoğanda kalıcı pulmoner hipertansiyonun SNRI tedavisiyle ilgisini araştıran bir; çalışmayapılmadığından bu potansiyel riskin ilgili etki mekanizmasını dikkate alarak (serotpnin gerialım inhibisyonu) duloksetinle olduğu göz ardı edilemez.


Diğer serotonerjik tıbbi ürünlerde olduğu gibi, yakın dönemde matemal kullanımından sonra bebekte kesilme semptomları oluşabilir. Duloksetinle görülensemptomları hipotoni, tremor, heyecanlılık, beslenme güçlüğü, solunum sıkıntısı veiçerebilir. Vakaların çoğu ya doğum sırasında ya da doğumu takiben ilk birkaç gündegelir.

Laktasyon dönemi

Çocuklarını emzirmeyen 6 emziren hasta üzerinde yapılan bir çalışmaya göre duloksdtin insan sütüne çok zayıf olarak salgılanmaktadır. Tahmini günlük mg/kg bazında bebek dozu yaklaşıkmatemal dozun %0.14'ü kadardır. (Bkz. Bölüm 5.2). Bebeklerde duloksetinin giıvenliliğibilinmediğinden emzirme sırasında DULESTER kullanımı önerilmemektedir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Çiftleşme öncesinde ve çiftleşme boyunca erkek veya dişi sıçanlara, 45 mg/kg/gühe varan dozlarda (önerilen azami insan dozu olan 60 mg/günün 7 katı ve mg/m² temelinde 120mg/günlük insan dozunun 4 katı) oral olarak uygulanan duloksetin çiftleşme veya 1 fertiliteyideğiştirmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler konusunda bir çalışma gerçekleştirilrhemiştir. DULESTER sedasyon ve baş dönmesi ile ilişkili olabilir. Hastalar sedasyon ya da baş dönmesiile karşılaştıklarında araba ve makine kullanma gibi potansiyel tehlikeli işlerden kalınmalarıiçin eğitilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda rapor edilen en yaygın görülen advers etkiler bu



Diyabetik Periferal Nöropatik Ağrı - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık ğözlenen advers reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, somnolans, iştah azalması, (cabızlık,hiperhidroz ve ağız kuruluğudur.
Fibromiyalji - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık gözlenen advers reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, ağız kuruluğu, kabızlık, somnolans, iştah |azalması,hiperhidroz ve ajitasyondur.
Osteoartrite bağlı kronik ağrı - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık gözlemin advers reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, yorgunluk ve kabızlıktır.
Kronik bel ağrısı - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık gözlenen advers rea csiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, ağız kuruluğu, uykusuzluk, somnolans, kabızlık, başdönmesi ve yorgunluktur.
Aşağıda belirtilen advers reaksiyonlar plasebo kontrollü çalışmalarda (4823'ü dulokiietinle ve 2996'sı plasebo ile tedavi edilmiş toplam 7819 hastayı içeren) majör depresif bozukl iık, genelanksiyete bozukluğu ve diyabetik periferal nöropatik ağrı endikasyonlarında yapılanraporlamalar sonucu gözlenmiştir.
Advers reaksiyonlar
Sıklık derecesi: Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila <1/100); seyrek (> 1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), sıklık bilinmiyor (spontanrapor verilerinden).

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar:

Yaygın olmayan: Larenjit

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Seyrek: Anaflaktik reaksiyon, aşırı duyarlılık

Endokrin hastalıkları:

Seyrek: Hipotiroidizm

Metabolizma ve beslenme hastalıkları:

Yaygın: İştah azalması

Yaygın olmayan: Hiperglisemi (özellikle diyabetik hastalarda rapor edilmiştir) Seyrek: Dehidrasyon, hiponatremi, SIADH (anti-diüretik hormonun yetersizsendromu)⁶

Psikiyatrik hastalıklar:

Yaygın: Uykusuzluk, ajitasyon, libido azalması, anksiyete, anormal orgazm, anormal rüyalar Yaygın olmayan: intihar düşüncesi ' , uyku bozukluğu, bruksizm, oryantasyon bozukluğu,apati
Seyrek: İntihar davranışı^5,7, mani, halüsinasyonlar, agresyon ve kızgınlık⁴

Sinir sistemi hastalıkları:

Çok yaygın: Baş ağrısı (%I4.4), somnolans (%10.4) i
Yaygın: Baş dönmesi, letarji, tremor, parestezi
Yaygın olmayan: Miyoklonus, akatizi⁷, sinirlilik, dikkat bozukluğu, disguzi, diskinezi, huzursuz bacak sendromu, düşük uyku kalitesi
Seyrek: Serotonin sendromu⁶, konvülziyon¹, psikomotor rahatsızlık⁶, ekstraplramidal semptomlar⁶

Göz hastalıkları:

Yaygın: Bulanık görme
Yaygın olmayan: Midriyazis, görme bozukluğu Seyrek: Glokom

Kulak ve iç kulak hastalıkları:

Yaygın: Tinnitus¹
Yaygın olmayan: Vertigo, kulak ağrısı

Kardiyak hastalıklar:

Yaygın: Palpitasyonlar
Yaygın olmayan: Taş i kardi, supraventriküler aritmi, genel olarak atriyal fıbrilasyon

Vasküler hastalıklar:

Yaygın: Kan basıncı artışı , sıcak basması
Yaygın olmayan: Senkop², hipertansiyon³'⁷, ortostatik hipotansiyon², periferal soğukl tık Seyrek: Hipertansif kriz '

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Esneme
Yaygın olmayan: Boğazda baskı hissi, epistaksis

Gastrointestinal hastalıklar:

Çok yaygın: Bulantı (%24.1), ağız kuruluğu (% 13.1)
Yaygın: Konstipasyon, diyare, karın ağrısı, kusma, dispepsi, flatulans Yaygın olmayan: Gastrointestinal hemoraji , gastroenterit geğirme, gastritSeyrek: Stomatit, hematokezi, nefes kokusu

Hepatobilier hastalıklar:

Yaygın olmayan: Hepatit³, karaciğer enzim düzeylerinde yükselme (ALT, AST alkalen fosfataz), akut karaciğer hasarıSeyrek: Hepatik yetmezlik⁶, sarılık⁶

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Yaygın: Terlemede artış, döküntü
Yaygın olmayan: Gece terlemeleri, ürtiker, kontakt dermatit, soğuk terleme, ışığa cfuyarlılık reaksiyonları, çürüme eğiliminde artışSeyrek: Stevens-Johnson sendromu⁶, anjiyonörotik ödem⁶

Kas iskelet hastalıkları ve bağ doku ve kemik hastalıkları:

Yaygın: Kas iskelet ağrısı, kas spazmı Yaygın olmayan: Kas sertliği, kas çekilmesiSeyrek: Trismus

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları:

Yaygın: Disüri

Yaygın olmayan: Üriner retansiyon, üriner tutukluk. Seyrek: Anormal idrar kokusu






























semptomları dahil) 17 maddesindeki düzelme ile gösterilmiştir. Cevap ve remisytf açısından plasebo ile karşılaştırıldığında duloksetinin cevabı ve remisyon oranı isolarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Pivotal klinik çalışmalara yalnızoranda ağır depresyonlu hasta (taban HAM-D>25) dahil edilmiştir.






















Her iki çalışmada da plasebo ile karşılaştırıldığında günde tek doz duloksetin 60 mg vç kez 60 mg anlamlı olarak ağrıyı azaltmıştır. Bazı hastalardaki etki tedavinin ilkbelirgindi. Her 2 aktif tedavi kollarındaki ortalama iyileşme farkı anlamlı bulun|nDuloksetinle tedavi edilen hastaların yaklaşık %65'ine karşılık plasebo ile tedavihastaların %40'ında en az %30 ağrı azaldığı belirtilmiştir. En az %50 ağrı azaltımınarakamlar sırasıyla %50 ve %26'dır. Hastanın tedavi sırasında somnolans yaşayıp yaaçısından klinik cevap oranları (ağrıda %50 veya daha fazla gelişim) analizSomnolans yaşamayan hastalarda klinik cevap duloksetinle tedavi edilenlerdeplasebo ile tedavi edilenlerde %27 bulunmuştur. Somnolans yaşayan hastalarda kliıfioranı duloksetinle %60 iken plasebo ile %30'dur. 60 günlük tedavi süresince ağazalma göstermeyen hastalar tedavi uzatıldığında bu düzeye erişememektedir.




Açık etiketli uzun-süreli kontrolsüz çalışmada 8 haftalık günde tek doz duloksetin akut tedavi alan hastalardaki ağrı azalması ilave 6 aylık sürede ölçülen 24 saatlikEnvanteri (BPI) ortalama ağrı öğesindeki değişiklikle korunmuştur.

5.2. Farmakokinetik özelliklerGenel Özellikler

Duloksetin tek enantiyomer olarak uygulanır. Duloksetin konjugasyondan sonra büyük oranda oksidatif enzimlerle (CYP1A2 ve polimerik CTP2D6) metabolize olur. Duloksetininfarmakokinetiği kısmen cins, yaş, sigara içme durumu ve CYP2D6 metabolizasyonu d orumunabağlı olarak denekler arası değişkenlik (genellikle %50-60) gösterir.
Emil im

Duloksetin oral uygulamadan sonra maksimum plazma konsantrasyonlarına (C alındıktan 6 saat sonra ulaşarak iyi emilir. Duloksetinin mutlak oral biyoyararlanımı °(ortalama %50) arasındadır. Yiyecekler pik konsantrasyona ulaşıncaya kadar geçensaatten 10 saate çıkarır ve emilim miktarını (yaklaşık %11) azaltır. Bu değişiklikleıfiolarak anlamı yoktur.

Dağılım:

Duloksetin insanlarda plazma proteinlerine yaklaşık %96 oranında bağlanır. Duloksetin albumin ve alfa-1 asit glikoproteinlerine bağlanır. Protein bağlanması böbrek veya karaciğeryetmezliğinden etkilenmez.

B i yo transformasyon

Duloksetin büyük oranda metabolize olur ve metabolitler başlıca idrarla atılır. Jitokrom P450-2D6 ve 1A2 iki majör metabolit olan 4-hidroksi duloksetinin glukuronid kon ugatı ve5-hidroksi 6-metoksi duloksetinin sülfat konjugatmın oluşumunu katalize ederler.

In vitro

çalışmalara göre duloksetinin dolaşımdaki metabolitleri farmakolojik olarak inaktiftir.CYP2D6 yönünden zayıf metabolize eden hastalarda duloksetinin farmakokinetiği özel olarakaraştırılmamıştır. Sınırlı veriler bu hastalarda duloksetin plazma düzeylerinin yüksek olduğubilgisini vermektedir.

Eliminasvon

Duloksetinin eliminasyon yanlanma ömrü 8-17 saat (yaklaşık 12 saat) arasıdır. İntrav^nöz doz sonrası duloksetinin plazma klerensi 22 L/sa - 46 L/sa (ort. 36 L/sa) arası değişmektedir. Oraldozdan sonra görünen plazma klerensi 33-261 L/sa (ort. 101 L/sa) arasında değişmektedir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Cinsiyet

Kadınlar ve erkekler arasındaki (kadınlarda plazma klerensi yaklaşık %50 dah^ farmakokinetik farklılıklar tespit edilmiştir. Klerensteki örtüşmeye dayanarak cinsifarmakokinetik farklılıklar kadın hastalarda düşük doz önerilmesini haklı çıkarmaz.

Yas

Değişikliklerin boyutu doz ayarlaması için yeteri kadar haklı çıkarmadığı halde dahâ genç ve yaşlı kadınlarda (>65 yaş) farmakokinetik farklılıklar tespit edilmiştir (EAA %25 daha yüksekve yarı ömrü %25 daha uzun). Genel bir tavsiye olarak yaşlı lan tedavi ederken: dikkatliolunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2. ve 4.4.).

Böbrek Yetmezliği

Diyaliz uygulanan son dönem böbrek hastalığı (SDBH) hastalarının sağlıklı deneklere oranla duloksetin C_mak_S ve EAA değerleri 2 katı yüksektir. Hafif veya orta derecedeki böbrekyetmezliği olan hastaların duloksetin farmakokinetik verileri sınırlıdır.

Karaciğer Yetmezliği

Orta derece karaciğer hastalığı (Child Pugh Sınıf B) duloksetin farmakokinetiğini etkiler. Sağlıklı gönüllülerle karşılaştırıldığında orta derecede karaciğer hastalığı olan hiastalardaduloksetinin görünür plazma klerensi %79 düşük, görünür terminal yarı ömrü 2-3 ka ; uzun veEAA 3.7 kat yüksektir.
Duloksetinin ve metabolitlerinin farmakokinetiği hafif veya şiddetli karaciğer yetmekliği olan hastalarda araştırılmamıştır.

Emziren anneler

En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmiştir. Duloksetin anne sütünde tespit edilmiştir ve anne sütündeki kararlı-durum konsantrasyonlarıplazmadakinin dörtte biri kadardır. Günde 2 kez 40 mg dozda verildiğinde anne sütündekiduloksetin miktarı yaklaşık 7 pg/gün dür. Laktasyon duloksetin farmakokinetiğinietki 1 em em ektedir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Yapılan bir dizi standart test sonucu duloksetinin genotoksik olmadığı ve sıçaıflarda da karsinojenik olmadığı bulunmuştur.
Karsinojenik etki:
Sıçanlarda yapılan karsinojenik çalışmada diğer histopatolojik değişikliklerin yokluğunda karaciğerde çoklu çekirdekli hücreler görülmüştür. Altta yatan mekanizma ve klinik ilişkisibilinmemektedir. 2 yıl boyunca duloksetin uygulanan dişi farelerde yalnız yüksek doizda (144mg/kg/gün) hepatoselüler adenomların ve karsinomların insidansında artış meydana gelmiştir,fakat bunlar hepatik mikrozomal enzim indüksiyonuna sekonder olarak değerlendirilmiştir.Fare verilerinin insanla ilişkisi bilinmemektedir.
Fertilite Üzerindeki Etkisi:


Çiftleşmeden önce ve çiftleşme sırasında ve erken gebelikte duloksetin (45 m uygulanan dişi sıçanlarda matemal yiyecek alımında ve vücut ağırlığında düşme, östrbozulması, canlı doğum indisinin ve döl sağkalımının azalması ve sistemik n
düzeylerinde döl büyüme geriliğinin daha çok maksimum klinik maruziyette (EAA) olduğu tahmin edilmektedir. Tavşanlarda yapılan embriyotoksisite çalışmasında maksimıjjm klinikmaruziyetin (EAA) altında olan sistemik maruziyet düzeylerinde yüksek ijfisidanstakardiyovasküler ve iskelet m al formasyonları gözlenmiştir. Duloksetinin değişik |uzlarınınyüksek dozlarında yapılan diğer çalışmada m al formasyonlar gözlenmemiştir. Saçanlardayapılan prenatal/postnatal toksisite çalışmalarında duloksetin yavrularda maksimum klinikmaruziyet (EAA) altında advers davranışsal etkileri indüklemiştir.

6. FARMASOTIK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Kapsül içeriği:

Şeker pelletleri, polisorbat 80, krospovidon, hidroksipropil metilselüloz, metilen klcjrür, talk, hipromelloz asetat süksinat, trietil sitrat, izopropil alkol

Kapsül kabuğunun bileşimi

;
Siyah demir oksit, FD&C kırmızı 3, FD&C mavi 2, titanyum dioksit, jelatin

6.2. Geçimsizlikler

Bilinen bir geçimsizliği bulunmamaktadır.

6.3. Raf ömrü

24 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C^,nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Al/Al blister ambalajlarda 28 kapsül içerir.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller "Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği" ve "Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği" ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

İlko İlaç San. ve Tic. A.Ş. I
Akpınar Mah. Kanuni Cad.

\

No: 6 Sancaktepe/İstanbul

\

Tel: (0216) 564 80 00 Faks:(0216) 398 93 23

8. RUHSAT NUMARASI

2014/148 |

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsatlandırma tarihi: 19.02.2014 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

17