Enapress 20 Mg Tablet Kısa Ürün Bilgisi

Kalp Damar Sistemi » Renin - Anjiyotensin Sistemi » ACE İnhibitörleri » ACE İnhibitörleri » Enalapril

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

ENAPRESS® 20 mg tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMEtkin madde:

Enalapril maleat 20 mg

Yardımcı maddeler:

Laktoz 80 mg
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Tablet.
Beyaz renkli, yuvarlak, düz, çentikli tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

ENAPRESS,
• Esansiyel hipertansiyonun tüm derecelerinin tedavisinde,
• Renovasküler hipertansiyon (bilateral renal arter stenozu hariç) tedavisinde,
• Kalp yetmezliği tedavisinde,
• Semptomları hafifletmek ve morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıylasemptomatik kalp yetmezliğinin bütün derecelerinin tedavisinde, ¹

Uygulama sıklığı ve süresi:

Hipertansiyon

Hastanın durumuna ve hipertansiyon derecesine bağlı olarak başlangıç dozu 5-20 mg arasındadır (aşağıya bakınız). ENAPRESS günde bir kez alınır. Hafif hipertansiyondaönerilen başlangıç dozu 5-10 mg'dır. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi güçlüşekilde aktive edilmiş hastalar (örn., renovasküler hipertansiyon, tuz ve/veya hacimazlığı, kardiyak dekompansasyon veya ciddi hipertansiyon) başlangıç dozununardından kan basıncında aşırı düşüş yaşayabilirler. Bu tip hastalarda 5 mg veya dahadüşük başlangıç dozu önerilir ve tedaviye tıbbi gözetim altında başlanmalıdır.
Enalapril tedavisine başlanırken, daha önce yüksek doz diüretikler ile tedavi yapılmış olunması volüm azalmasına ve hipotansiyon riskine yol açabilir. Bu tip hastalarda 5mg veya daha düşük başlangıç dozu önerilir. Eğer mümkünse, diüretik tedavisiENAPRESS tedavisine başlamadan önce 2-3 gün süreyle kesilmelidir. Böbrekfonksiyonu ve serum potasyum düzeyi izlenmelidir.
Klasik idame dozu günde 20 mg'dır. Maksimum idame dozu günde 40 mg'dır.

Kalp yetmezliği/asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu

Semptomatik kalp yetmezliği tedavisinde ENAPRESS diüretiklere ve uygun olduğunda digital veya beta-blokerlere ilave olarak kullanılır. Semptomatik kalpyetmezliği veya asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalardaENAPRESS'in başlangıç dozu 2.5 mg'dır ve kan basıncı üzerindeki başlangıç etkisininbelirlenmesi için dikkatli tıbbi gözetim altında uygulanmalıdır. Kalp yetmezliğindeENAPRESS tedavisine başlandıktan sonra, semptomatik hipotansiyon yokluğundaveya semptomatik hipotansiyonun etkin tedavisinin ardından doz aşamalı olarak klasikidame dozu olan 20 mg'a çıkarılmalıdır; bu doz hastanın toleransına bağlı olarak teklidoz veya bölünmüş iki doz şeklinde uygulanmalıdır. Bu doz titrasyonunun 2-4 haftalıksürede yapılması önerilir. Maksimum doz bölünmüş iki doz şeklinde verilen günde 40mg'dır.
Kalp yetmezliği/asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ENAPRESS'in önerilen dozaj titrasyonu ²

Hafta	Doz
	mg/gün
1. Hafta	1-3. günler : tekli doz ile 2.5 mg/gün1
	4-7. günler : bölünmüş iki doz ile 5 mg/gün
2. Hafta	Tekli doz veya bölünmüş iki doz ile 10 mg/gün
3. ve 4. Haftalar	Tekli doz veya bölünmüş iki doz ile 20 mg/gün

ENAPRESS tedavisine başlamadan önce ve başladıktan sonra hem kan basıncı hem de böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir (bkz. bölüm 4.4). Çünkü hipotansiyon vebunun sonucu olarak (daha nadir) böbrek yetmezliği bildirilmiştir. Diüretiklerle tedaviedilen hastalarda, mümkünse ENAPRESS tedavisine başlamadan önce dozazaltılmalıdır. ENAPRESS'in başlangıç dozundan sonra hipotansiyon görülmesiENAPRESS ile kronik tedavi sırasında hipotansiyonun tekrar görüleceği anlamınagelmez ve ilacın devamlı kullanımı açısından engel teşkil etmez. Serum potasyumdüzeyi ve böbrek fonksiyonu yakından izlenmelidir.

Uygulama şekli:

ENAPRESS çiğnenmeden, yeterli miktarda sıvı ile alınmalıdır.
ENAPRESS aç ya da tok karnına alınabilir.
Oral yoldan uygulanır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Genel olarak, enalapril uygulama aralıkları uzatılmalı ve/veya dozaj azaltılmalıdır.

Kreatinin klerensi (CrCl) ml/dak	Başlangıç dozu mg/gün
30 < CrCl < 80 ml/dak	5-10 mg
10 < CrCl < 30 ml/dak	2.5 mg
CrCl < 10 ml/dak	Diyalize girilen günlerde 2.5 mg*

*Bkz. bölüm 4.4
Enalaprilat diyalizle uzaklaştırılabilir. Diyalize girilmeyen günlerdeki dozaj kan basıncı yanıtına göre ayarlanmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

ENAPRESS'in hipertansif pediyatrik hastalarda kullanımıyla ilgili klinik çalışma deneyimi sınırlıdır (bkz. bölüm 4.4, bölüm 5.1 ve bölüm 5.2).
Tabletleri yutabilen hastalarda doz hastanın profiline ve kan basıncı yanıtına göre belirlenmelidir. Önerilen başlangıç dozu 20 kg'dan 50 kg'a kadar hastalarda 2.5 mg ve50 kg ve üzeri hastalarda 5 mg'dır. ENAPRESS günde bir kez alınır. Dozaj hastanıngereksinimlerine bağlı olarak 20 kg'dan 50 kg'a kadar hastalarda günde maksimum 20mg'a ve 50 kg ve üzeri hastalarda 40 mg'a çıkarılmalıdır (bkz. bölüm 4.4).
Veri bulunmadığından, ENAPRESS glomerüler filtrasyon hızı <30 ml/min/1.73 m olan yenidoğanlarda ve pediyatrik hastalarda önerilmez.

Geriyatrik popülasyon:

Doz, yaşlı hastanın böbrek fonksiyonuna uygun olmalıdır (bkz. bölüm 4.4).

4.3. Kontrendikasyonlar

ENAPRESS, aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
• Enalaprile, yardımcı maddelerden herhangi birine veya başka bir ADE inhibitörünekarşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda,
• Daha önce bir ADE inhibitörü tedavisi ile ilişkili anjioödem öyküsü bulunanhastalarda,
• Kalıtsal veya idyopatik anjiyoödem,
• Gebelikte kontrendikedir.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Semptomatik hipotansiyon:
Komplikasyonsuz hipertansif hastalarda semptomatik hipotansiyon ender olarak görülmüştür. ENAPRESS tedavisi gören hipertansif hastalarda hipotansiyon olasılığı;diüretik tedavisi, diyetle tuz kısıtlaması, diyaliz, diyare ya da kusma gibi nedenlerlevolüm azalması olanlarda daha yüksektir (bkz. bölüm 4.5 ve bölüm 4.8). Aynızamanda böbrek yetersizliği olan ya da olmayan konjestif kalp yetmezliği bulunanhastalarda semptomatik hipotansiyon gözlenmiştir. Bu olasılık, yüksek dozlarda loopdiüretikleri kullanılması, hiponatremi veya fonksiyonel böbrek bozukluğunun dayansıttığı gibi, kalp yetmezliği daha şiddetli olan hastalarda daha yüksektir. Buhastalarda tedavi tıbbi gözetim altında başlatılmalı ve ENAPRESS ve/veya diüretikdozu her ayarlandığında hastalar yakından izlenmelidir. Kan basıncındaki aşırı birdüşmenin miyokard infarktüsüne ya da serebrovasküler kazaya yol açabileceğiiskemik kalp hastalığı ya da serebrovasküler hastalığı olan hastalara da aynı yaklaşımuygulanabilir.
Eğer hipotansiyon ortaya çıkarsa hasta sırtüstü yatmalı ve eğer gerekliyse intravenöz yolla fizyolojik serum infüzyonu yapılmalıdır. Geçici hipotansif bir yanıt daha sonrakidozlar için kontrendikasyon değildir. Volüm genişlemesiyle birlikte kan basıncıyükseldikten sonra, bu dozlar genellikle zorluk çıkmadan uygulanabilir.
Kan basıncı normal ya da düşük olan konjestif kalp yetmezliği bulunan bazı hastalarda ENAPRESS tedavisi ile sistemik kan basıncı daha da düşebilir. Bu etki öngörülür vegenellikle tedaviyi kesmek için bir neden değildir. Eğer hipotansiyon semptomatikhale gelirse, ENAPRESS ve/veya diüretik tedavilerinin dozunda bir azaltma yapmakve/veya kesmek gerekebilir.
Aort veya mitral kapak stenozu/hipertrofik kardiyomiyopati:
Tüm vazodilatatörlerde olduğu gibi, sol ventrikülde kapak ve çıkış yolunda obstrüksiyon olan hastalara ADE inhibitörleri dikkatle verilmeli ve kardiyojenik şokve hemodinamik yönden belirgin obstrüksiyon durumlarında verilmemelidir.
Böbrek fonksiyon bozukluğu:
Böbrek fonksiyon bozukluğu olan kişilerde (kreatinin klerensi <80 ml/dak) başlangıçtaki enalapril dozajı hastanın kreatinin klerensine (bkz. bölüm 4.2) ve dahasonra da hastanın tedaviye verdiği yanıta göre ayarlanmalıdır. Bu hastalarda potasyumve kreatinin düzeylerinin rutin takibi normal tıbbi uygulamanın bir parçasıdır.
Ciddi kalp yetmezliği veya altta yatan böbrek yetmezlği (renal arter stenozu dahil) olan hastalar başta olmak üzere, enalapril ile ilişkili böbrek yetmezliği bildirilmiştir.Derhal fark edilip uygun şekilde tedavi edilirse, enalapril tedavisiyle ilişkili olanböbrek yetmezliği genellikle geri dönüşlüdür.
Daha önceden belirgin böbrek hastalığı olmayan bazı hipertansif hastalar, enalapril ile birlikte bir diüretik verildiğinde kan üre ve kreatinin düzeylerinde artışlar yaşamıştır.Enalapril dozunda azaltım ve/veya diüretiğin kesilmesi gerekebilir. Bu durum alttayatan renal arter stenozu olasılığını akla getirmelidir (aşağıdaki başlığa bakınız).
Renovasküler hipertansiyon:
Bilateral renal arter stenozu veya çalışan tek böbrekte arter stenozu olan hastalar ADE inhibitörleriyle tedavi edildiklerinde hipotansiyon ve böbrek yetmezliği riski artar.Böbrek fonksiyon kaybı serum kreatininde hafif değişiklikler ile birlikte oluşabilir. Buhastalarda tedavi yakın tıbbi gözetim altında, düşük dozlarla, dikkatli titrasyonla veböbrek fonksiyonu izlenerek başlanmalıdır.
Böbrek nakli:
ENAPRESS'in yakın tarihte böbrek nakli yapılmış hastalara uygulanmasına ilişkin deneyim yoktur. Bu nedenle ENAPRESS tedavisi önerilmez.
Karaciğer yetmezliği:
Nadir olarak, ADE inhibitörleri kolestatik sarılık veya hepatitle başlayan ve fulminant karaciğer nekrozuna ve (bazen) ölüme kadar ilerleyen bir sendromla ilişkili olmuştur.Bu sendromun mekanizması bilinmemektedir. ADE inhibitörleri alan ve sarılık gelişenya da karaciğer enzimlerinde belirgin yükselme olan hastalar ADE inhibitörünükullanmayı bırakmalı ve uygun tıbbi takibe alınmalıdır.
Nötropeni/Agranülositoz:
ADE inhibitörleri alan hastalarda nötropeni/agranülositoz, trombositopeni ve anemi bildirilmiştir. Böbrek fonksiyonu normal olan ve komplikasyona yol açacak başkahiçbir faktör olmayan hastalarda nötropeni ender görülür. Kolajen damar hastalığıolan, immün supresif tedavi alan, allopurinol veya prokainamid tedavisi alan veya bufaktörlerin kombinasyonu bulunan hastalarda, eğer mevcut böbrek fonksiyonbozukluğu varsa, enalapril son derece dikkatle kullanılmalıdır. Bu hastalardan bazılarıciddi enfeksiyonlar yaşamış ve bazen yoğun antibiyotik tedavisine yanıt vermediklerizamanlar olmuştur. Bu tip hastalarda enalapril kullanılırsa, akyuvar sayısınınperiyodik olarak izlenmesi önerilir ve hastalara herhangi bir enfeksiyon belirtisinibildirmeleri öğütlenmelidir.
Aşırı duyarlılık/Anjiyonörotik ödem:
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ENAPRESS) ile tedavi edilen hastalarda yüz, ekstremiteler, dudaklar, dil, glottis ve/veya larenkste anjiyonörotiködem bildirilmiştir. Bu durum tedavi sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.Bu tip durumlarda ENAPRESS derhal kesilmeli ve hasta bırakılmadan öncesemptomların tam iyileştiğinden emin olmak için uygun takip yapılmalıdır. Sadecedilin şiştiği ve solunum güçlüğünün olmadığı durumlarda bile, hastaların uzun süregözlem altında tutulması gerekebilir, çünkü antihistaminikler ve kortikosteroidlerletedavi yeterli olmayabilir.
Çok nadir olarak, larenks ödemi veya dil ödemine bağlı anjiyoödem ile ilişkili ölümler bildirilmiştir. Dil, glottis veya larenkste ödem olan hastalar (özellikle solunum yolucerrahisi geçirmiş olanlar) solunum yolunda tıkanma yaşayabilirler. Dil, glottis veyalarenksteki ödem solunum yolunda obstrüksiyona neden olduğunda subkutan adrenalinsolüsyonu 1:1000 (0.3 ml - 0.5 ml) ve/veya hava yolunu açık tutma girişimlerini içerenuygun tedavi derhal uygulanmalıdır.
ADE inhibitörleri alan siyah hastaların siyah ırk dışındaki hastalara göre daha yüksek anjiyoödem insidansına sahip oldukları bildirilmiştir.
ADE inhibitörü tedavisine bağlı olmayan anjiyoödem öyküsü olan hastalar bir ADE inhibitörü kullanırken artmış anjiyoödem riski taşıyabilirler (bkz. bölüm 4.3).
Hymenoptera desensitizasyonu sırasında anaflaktoid reaksiyonlar:
ADE inhibitörleri alan hastalar hymenoptera zehiri ile desensitizasyon sırasında nadir olarak yaşamı tehdit eden anaflaktoid reaksiyonlar yaşamışlardır. Bu reaksiyonlar herdesensitizasyondan önce ADE inhibitörü tedavisine geçici olarak ara verilerekönlenmiştir.
LDL aferezi sırasında anaflaktoid reaksiyonlar:
ADE inhibitörleri alan hastalar dekstran sülfat ile düşük dansiteli lipoprotein (LDL)-aferezi sırasında nadir olarak yaşamı tehdit eden anaflaktoid reaksiyonlar yaşamışlardır. Bu reaksiyonlar her aferezden önce ADE inhibitörü tedavisine geçiciolarak ara verilerek önlenmiştir.
Hemodiyaliz hastaları:
High-flux membranları (örn. AN 69®) ile diyalize edilirken birlikte ADE inhibitörü kullanan hastalarda anafilaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu nedenle, bu hastalardabaşka sınıf bir membran veya antihipertansif ajanın kullanılması tavsiye edilir.
Hipoglisemi:
Oral antidiyabetik ajanlar veya insülin ile tedavi edilen ve bir ADE inhibitörüne başlayan diyabetik hastalara özellikle kombine kullanımın ilk ayında hipoglisemiyiyakından izlemeleri söylenmelidir (bkz. bölüm 4.5).
Öksürük:
ADE inhibitörleri kullanımı ile öksürük bildirimleri vardır. Bu öksürük karakteristik olarak nonproduktif ve inatçıdır, ancak tedavinin sonlandırılmasıyla kaybolur.Öksürüğün ayırıcı tanısında ADE inhibitörüne bağlı öksürük de göz önündetutulmalıdır.
Cerrahi/Anestezi:
Büyük ameliyatlar sırasında ya da hipotansiyona yol açan ilaçlarla anestezi alan hastalarda enalapril, kompensatuvar renin salınımına bağlı sekonder anjiyotensin IIoluşumunu engeller. Eğer hipotansiyon ortaya çıkarsa ve bu mekanizmayla olduğudüşünülürse, volüm genişletilerek düzeltilebilir.
Hiperkalemi:
Enalapril dahil olmak üzere ADE inhibitörleriyle tedavi edilen bazı hastaların serum potasyum düzeyinde yükselmeler gözlenmiştir. Hiperkalemi gelişimi için riskfaktörleri böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonunda kötüleşme, yaş (>70), diabetesmellitus, araya giren olaylar (özellikle dehidratasyon), akut kardiyak dekompansasyon,metabolik asidoz ve potasyum tutucu diüretikler (örn., spironolakton, eplerenon,triamteren veya amilorid), potasyum katkıları veya potasyumlu tuzların eş zamanlıkullanımı veya serum potasyumunda artışlarla ilişkili (örn., heparin) başka ilaçlarınkullanımıdır. Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda potasyumkatkıları, potasyum tutucu diüretikler veya potasyumlu tuzların kullanımı serumpotasyumunda anlamlı artışa yol açabilir. Hiperkalemi ciddi ve bazen de ölüme nedenolan aritmiler oluşturabilir. Enalapril ve yukarıda belirtilen ajanlardan herhangi birinineş zamanlı kullanımının uygun olduğuna karar verilirse, bunlar çok dikkatlikullanılmalı ve serum potasyum düzeyleri periyodik olarak ölçülmelidir (bkz. bölüm4.5).
Lityum:
Lityum ve enalapril kombinasyonu genel olarak önerilmez (bkz bölüm 4.5).
Laktoz:
Her tablet 80 mg laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacıkullanmamaları gerekir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:Çocuklarda kullanım:

Altı yaşından büyük hipertansif çocuklarda etkililik ve güvenlilik deneyimi sınırlıdır ancak diğer endikasyonlarda hiçbir deneyim yoktur. İki yaşın üzerindeki çocuklardafarmakokinetik veriler sınırlıdır (bkz. bölüm 4.2, bölüm 5.1 ve bölüm 5.2).ENAPRESS çocuklarda hipertansiyon dışı endikasyonlar için önerilmez.
Veri bulunmadığından, ENAPRESS glomerüler filtrasyon hızı <30 ml/min/1.73 m olan yenidoğanlarda ve pediyatrik hastalarda önerilmez (bkz. bölüm 4.2).

Etnik farklar:

Diğer anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinde olduğu gibi, enalapril siyah kişilerde siyah ırktan olmayan kişilere göre kan basıncı düşürümü yönünden belirginbiçimde daha az etkindir; bunun muhtemel nedeni siyah hipertansif popülasyondadüşük renin düzeyinin daha yüksek prevalansta olmasıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Potasyum tutucu diüretikler veya potasyum katkıları:
ADE inhibitörleri diüretik ile oluşan potasyum kaybını azaltır. Potasyum tutucu diüretikler (örn. spironolakton, eplerenon, triamteren veya amilorid), potasyumkatkıları veya potasyumlu tuzlar serum potasyum düzeylerinde anlamlı artışlara yolaçabilir. Kanıtlanmış hipokalemi nedeniyle eş zamanlı kullanım endikeyse, bunlardikkatli kullanılmalı ve serum potasyum düzeyi sık sık ölçülmelidir (bkz. bölüm 4.4).
Diüretikler (tiazid veya loop diüretikleri):
Enalapril tedavisine başlanırken, daha önce yüksek doz diüretikler ile tedavi volüm azalmasına ve hipotansiyon riskine yol açabilir (bkz. bölüm 4.4). Hipotansif etkilerdiüretik kesilerek, volüm veya tuz alımı arttırılarak ya da enalaprilin düşük bir dozuylatedaviye başlanarak azaltılabilir.
Diğer antihipertansif ajanlar:
Bu ajanların eş zamanlı kullanımı enalaprilin hipotansif etkilerini arttırabilir. Nitrogliserin ve diğer nitratlar ya da diğer vazodilatatörlerle birlikte kullanımı kanbasıncını daha da düşürebilir.
Lityum:
Lityum ile ADE inhibitörlerinin eş zamanlı uygulanması sırasında serum lityum konsantrasyonlarında geçici yükselmeler ve toksisite bildirilmiştir. Eş zamanlı olaraktiazid diüretiklerin kullanımı lityum düzeylerini daha da arttırabilir ve ADEinhibitörlerine bağlı lityum toksisitesi riskini arttırabilir. Enalaprilin lityum ile birliktekullanımı önerilmez ancak birlikte kullanımı gerekliyse serum lityum düzeyleridikkatle izlenmelidir (bkz. bölüm 4.4).
Trisiklik antidepresanlar/Antipsikotikler/Anestetikler/Narkotikler:
Belirli anestetik tıbbi ürünler, trisklik antidepresanlar ve antipsikotiklerin ADE inhibitörleri ile birlikte kullanımı kan basıncını daha da düşürebilir (bkz. bölüm 4.4).
Non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAİ'ler):
NSAİ'lerin kronik uygulanması bir ADE inhibitörünün antihipertansif etkisini azaltabilir.
NSAİ'ler ve ADE inhibitörleri serum potasyumunda artış üzerinde aditif etki gösterir ve böbrek fonksiyonunun kötüleşmesine yol açabilirler. Bu etkiler genellikle geridönüşlüdür. Özellikle yaşlılar veya dehidrate kişiler gibi böbrek fonksiyonu bozulmuşhastalarda nadiren akut böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir.
Altın:
Nitritoid reaksiyonlar (semptomlar yüzde kızarıklık, bulantı, kusma ve hipotansiyonu içerir) enjektabl altın (sodyum aurotiomalat) tedavisiyle birlikte enalapril gibi bir ADEinhibitörüyle tedavi alan hastalarda nadiren bildirilmiştir.
Sempatomimetikler:
Sempatomimetikler ADE inhibitörlerinin antihipertansif etkilerini azaltabilir. Antidiyabetikler:
Epidemiyolojik çalışmalar ADE inhibitörleriyle birlikte antidiyabetik ilaçların (insülinler, oral hipoglisemik ajanlar) kullanımının kan glukozunu düşürme etkisindeartışla beraber hipoglisemi riskine yol açabildiğini ortaya koymuştur. Bu durumkombine tedavinin ilk haftalarında ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalardadaha sık görülmektedir (bkz. bölüm 4.4 ve bölüm 4.8).
Alkol:
Alkol ADE inhibitörlerinin hipotansif etkisini arttırır.
Asetil salisilik asit, trombolitikler ve P-blokerler:
Enalapril asetil salisilik asit (kardiyolojik dozlarda), trombolitikler ve beta-blokerler ile birlikte güvenle uygulanabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlarda etkileşim çalışmaları yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye:

Gebelik kategorisi gebeliğin ilk trimesteri için C, ikinci ve üçüncü trimesteri için D.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Gebe kalmayı planlayan kadınlar enalapril dahil ADE inhibitörlerini kullanmamalıdır. Çocuk doğurma yaşındaki kadınlar enalapril dahil ADE inhibitörleri kullanımınınpotansiyel riskleri hakkında ve ancak bireysel risklerin ve faydaların dikkatli birşekilde değerlendirilmesi ile kullanılabileceği konusunda uyarılmalıdır.

Gebelik dönemi:

Enalapril gebelikte kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3). ADE inhibitörleri gebe kadınlarda fetal ve neonatal morbidite ve hatta ölüme neden olabilirler. Dünya literatüründe birçok vaka rapor edilmiştir.
Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde uzun süreli enelaprile maruz kalımın insanda fetotoksisite (böbrek fonksiyonlarında azalma, oligohidramniyoz, kafatasıkemikleşmesinde gecikme) ve neonatal toksisite (böbrek yetmezliği, hipotansiyon,hiperkalemi) görülür. Ayrıca gebeliğin ilk trimesterinde ADE inhibitörlerininkullanımı doğum defektlerinde potansiyel artışla ilişkilendirilmiştir.
Gebelik teşhis edildiğinde en kısa sürede ADE inhibitörlerinin kullanımına son verilmeli ve fetal gelişim düzenli aralıklarla izlenmelidir.

Laktasyon dönemi:

Enalapril ve enalaprilat anne sütüne geçer ancak emzirilen bebekteki etkileri belirlenmemiştir. Bu nedenle emzirme döneminde enalapril kullanımı önerilmez.

Üreme yeteneği / Fertilite:

Üreme toksisitesi çalışmaları enalaprilin sıçanlarda fertilite ve üreme performansı üzerinde hiçbir etkisi olmadığını ve teratojenik olmadığını göstermektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanılırken, ENAPRESS'in zaman zaman baş dönmesi veya yorgunluk etkisi oluşturabildiği göz önünde bulundurulmalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Sıklıklar şu şekilde tanımlanır: çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1,000 ila <1/100); seyrek (>1/10,000 ila <1/1000); çok seyrek(<1/10,000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Kan ve lenf sistemi bozuklukları:

Yaygın olmayan: Anemi (aplastik ve hemolitik anemi dahil).
Seyrek: Nötropeni, hemoglobin azalması, hematokrit azalması, trombositopeni, agranülositoz, kemik iliği depresyonu, pansitopeni, lenfadenopati, otoimmünhastalıklar.

Metabolizma ve beslenme bozuklukları:

Yaygın olmayan: Hipoglisemi (bkz. bölüm 4.4).

Sinir sistemi ve psikiyatrik bozukluklar:

Yaygın: Baş ağrısı, depresyon.
Yaygın olmayan: Konfüzyon, uyku hali, uykusuzluk, sinirlilik, parestezi, vertigo. Seyrek: Anormal rüyalar, uyku bozukluğu.

Göz bozuklukları:

Çok yaygın: Bulanık görme.

Kardiyak bozukluklar:

Çok yaygın: Baş dönmesi.
Yaygın: Hipotansiyon (ortostatik hipotansiyon dahil), bayılma, göğüs ağrısı, ritim bozuklukları, angina pektoris, taşikardi.
Yaygın olmayan: Ortostatik hipotansiyon, çarpıntı, miyokard enfarktüsü veya serebrovasküler kaza*, yüksek riskli hastalarda muhtemelen aşırı hipotansiyonasekonder olarak (bkz. bölüm 4.4).
Seyrek: Raynaud fenomeni.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal bozukluklar:

Çok yaygın: Öksürük.
Yaygın: Dispne.
Yaygın olmayan: Rinore, boğaz ağrısı ve ses kısıklığı, bronkospazm/astım.
Seyrek: Pulmoner infiltratlar, rinit, alerjik alveolit/eozinofilik pnömoni.

Gastrointestinal hastalıklar:

Çok yaygın: Bulantı.
Yaygın: Diyare, abdominal ağrı, tat duyumunda değişiklik.
Yaygın olmayan: İleus, pankreatit, kusma, dispepsi, konstipasyon, anoreksi, gastrik iritasyon, ağız kuruluğu, peptik ülser.
Seyrek: Stomatit/aftöz ülserlesme, glossit.
Çok seyrek: Barsakta anjiyoödem.

Hepatobilier bozukluklar:

Seyrek: Karaciğer yetmezliği, hepatit - hepatoselüler veya kolestatik, nekrozu içeren hepatit, kolestaz (sarılık dahil).

Deri ve deri altı doku bozuklukları:

Yaygın: Döküntü, aşırı duyarlılık/anjiyonörotik ödem: yüz, ekstremite, dudak, dil, glottis ve/veya larenkste anjiyonörotik ödem (bkz. bölüm 4.4).
Yaygın olmayan: Diaforez, prurit, ürtiker, alopesi.
Seyrek: Multiform eritem, Stevens-Johnson sendromu, eksfoliyatif dermatit, toksik epidermal nekroliz, pemfigus, eritoderma.
Aşağıdakilerin bazılarını veya tümünü içeren bir semptom kompleksi bildirilmiştir: Ateş, serozit, vaskülit, miyalji/miyozit, artralji/artrit, pozitif ANA, yükselmiş ESR,eozinofili ve lökositoz. Döküntü, ışığa duyarlılık ve başka dermatolojik bulgularoluşabilir.

Böbrek ve idrar yolu bozuklukları:

Yaygın olmayan: Böbrek fonksiyon bozukluğu, böbrek yetmezliği, proteinüri.
Seyrek: Oligüri.

Üreme sistemi ve meme bozuklukları:

Yaygın olmayan: Empotans.
Seyrek: Jinekomasti.

Genel hastalıklar:

Çok yaygın: Asteni.
Yaygın: Yorgunluk.
Yaygın olmayan: Kas krampları, sıcak basması, kulak çınlaması, kırıklık, ateş.

Araştırmalar:

Yaygın: Hiperkalemi, serum kreatinin düzeyinde artışlar.
Yaygın olmayan: Kan üre düzeyinde artışlar, hiponatremi.
Seyrek: Karaciğer enzimlerinde yükselme, serum bilirübin düzeyinde yükselme.
* Tüm klinik çalışmalarda insidans oranları plasebo ve aktif kontrol gruplarındakilerle benzerdi.

4.9. Doz Aşımı ve tedavisi

İnsanlarda doz aşımı verileri sınırlıdır. Bugüne kadar bildirilen doz aşımının en fazla öne çıkan özellikleri tabletlerin alınmasından 6 saat sonra başlayan belirginhipotansiyon ile birlikte renin-anjiyotensin sisteminde blokaj ve stupordur. ADEinhibitörleriyle doz aşımının semptomları dolaşım soku, elektrolit düzensizlikleri,böbrek yetmezliği, hiperventilasyon, taşikardi, çarpıntı, bradikardi, baş dönmesi,anksiyete ve öksürüktür. Terapötik dozlardan sonra görülenden 100 ve 200 kat dahayüksek serum enalaprilat düzeyleri sırasıyla 300 mg ve 440 mg enalapril alındıktansonra bildirilmiştir.
Doz aşımının önerilen tedavisi normal salin solüsyonunun intravenöz infüzyonudur. Hipotansiyon oluşursa hasta şok pozisyonuna getirilmelidir. Varsa, Anjiyotensin IIinfüzyonu ve/veya intravenöz katekolaminler ile tedavi de düşünülebilir. Tablet yakınzaman önce alınmışsa, enalapril maleatı uzaklaştırmak için önlem alınmalıdır (örn.,emesis, gastrik lavaj, absorbanların uygulanması ve sodyum sülfat). Enalaprilat geneldolaşımdan hemodiyalizle uzaklaştırılabilir (bkz. bölüm 4.4). Tedaviye dirençlibradikardide pacemaker tedavisi endikedir. Yaşamsal bulgular, serum elektrolitleri vekreatinin konsantrasyonları sürekli olarak izlenmelidir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmasötik grubu: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ATC kodu: C09A A02Etki mekanizması:
ENAPRESS (enalapril maleat) L-alanin ve L-prolin adı verilen iki aminoasidin bir türevi olan enalaprilin maleat tuzudur. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE)
Anjiyotensin I'in presör madde Anjiyotensin Il'ye dönüşümünü katalizleyen bir peptidil dipeptidazdır. Emildikten sonra enalapril enalaprilata hidrolize olur veenalaprilat ADE'yi inhibe eder. ADE inhibisyonu plazmadaki Anjiyotensin II'ninazalmasına yol açar ve bu, plazma renin aktivitesinde artışa (renin salınımında negatifdöngünün ortadan kalkmasına bağlı) ve aldosteron sekresyonunda azalmaya nedenolur.
ADE, kinaz II ile özdeştir. Dolayısıyla ENAPRESS güçlü bir vazodepresör peptid olan bradikininin degradasyonunu da bloke edebilir. Ancak bunun ENAPRESS'in terapötiketkilerinde oynadığı rolün açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.
ENAPRESS'in kan basıncını düşürme mekanizmasının esas olarak renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin baskılanması olduğu düşünülse de, ENAPRESS düşük renin hipertansiyonlu hastalarda bile antihipertansiftir.
ENAPRESS'in hipertansif hastalara uygulanması kalp hızında anlamlı artış olmaksızın, hem sırt üstü pozisyonda hem de ayakta ölçülen kan basıncında azalmasağlar.
Semptomatik postüral hipotansiyon sık görülmez. Bazı hastalarda kan basıncının optimal olarak düşmesini sağlanması için birkaç hafta tedavi gerekebilir.ENAPRESS'in aniden bırakılması kan basıncında hızlı artışla ilişkili olmamıştır.
ADE aktivitesinde etkin inhibisyon genellikle tek bir enalapril dozunun oral yolla uygulanmasından 2-4 saat sonra meydana gelir. Antihipertansif aktivite genellikle 1.saatte başlar ve kan basıncında maksimum düşüş uygulamadan 4-6 saat sonragerçekleşir. Etki süresi doza bağlıdır. Ancak önerilen dozlarda antihipertansif vehemodinamik etkilerin en az 24 saat devam ettiği gösterilmiştir.
Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda yapılan hemodinami çalışmalarında kan basıncı azaltımına periferik arter direncinde azalma ve kardiyak verimde artış eşlik etmiş, kalphızında ya çok az değişim olmuş veya hiç olmamıştır. ENAPRESS'inuygulanmasından sonra böbrek kan akısında artış olmuş, glomerüler filtrasyon hızıdeğişmemiştir. Sodyum veya su retansiyonuyla ilgili bulgu gözlenmemiştir. Ancaktedaviden önce glomerüler filtrasyon hızları düşük olan hastalarda hızlar genellikleartmıştır.
Böbrek hastalığı olan diyabetik ve diyabetik olmayan hastalarda yapılan kısa süreli klinik çalışmalarda enalapril uygulandıktan sonra albüminüride ve idrarla IgGatılımında ve total idrar proteininde azalmalar görülmüştür.
Tiazid tipi diüretiklerle birlikte verildiğinde ENAPRESS'in kan basıncını düşürücü etkileri en azından aditiftir. ENAPRESS tiazide bağlı hipokalemi gelişimini azaltabilirveya önleyebilir.
Kalp yetmezliği olan ve digitalis ve diüretikler ile tedavi edilen hastalarda oral veya enjeksiyon yoluyla ENAPRESS tedavisi periferik direnç ve kan basıncında azalmalarayol açmıştır. Kardiyak verim artmış ancak kalp hızı (kalp yetmezliği olan hastalardagenellikle yüksektir) yavaşlamıştır. Pulmoner kapiler kama basıncı da azalmıştır.Egzersiz toleransı ve New York Kalp Birliği kriterleriyle ölçülen kalp yetmezliğişiddeti iyileşmiştir. Bu etkiler kronik tedavi sırasında devam etmiştir.
Hafif-orta derecede kalp yetmezliği olan hastalarda enalapril progresif kalp dilatasyonunu/büyümesini ve yetmezliği geciktirmiştir; bu durum sol ventriküldediyastol sonu ve sistol sonu volümlerinde azalma ve ejeksiyon fraksiyonunda iyileşmeile gösterilmiştir.
Çok-merkezli, randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü bir çalışma (SOLVD Önleme çalışması) asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan bir popülasyon incelenmiştir(LVEF <%35). 4228 hasta plasebo (n=2117) veya enalapril (n=2111) almak üzererandomize edildi. Plasebo grubunda 818 hastada kalp yetmezliği vardı veya ölümgerçekleşti (%38.6); buna karşılık bu rakam enalapril grubunda 630'du (%29.8) (riskazaltımı: %29; %95 GA; %21 - 36; p<0.001). Plasebo grubunda 518 hasta (%24.5) veenalapril grubunda 434 hasta (%20.6) yeni ya da kötüleşen kalp yetmezliği nedeniyleöldü veya hastaneye yatırıldı (risk azaltımı %20; %95 GA; %9 - 30; p<0.001).
Çok-merkezli, randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü bir çalışmada (SOLVD Tedavi çalışması) sistolik disfonksiyona bağlı semptomatik konjestif kalp yetmezliği olan birpopülasyon incelenmiştir (ejeksiyon fraksiyonu <%35). Kalp yetmezliği için klasiktedavi alan 2569 hasta plasebo (n=1284) veya enalapril (n=1285) almak üzererandomize edildi. Plasebo grubunda 510 ölüm (%39.7), enalapril grubunda ise 452ölüm gerçekleşti (%35.2) (risk azaltımı, %16; %95 GA, %5-26; p=0.0036). Plasebogrubunda 461, enalapril grubunda ise 399 kardiyovasküler ölüm görüldü (riskazaltımı: %18, %95 GA, %6 - 28, p<0.002); bu azalma esas olarak progresif kalpyetmezliğine bağlı ölümlerde azalmaya bağlıydı (plasebo grubunda 251, enalaprilgrubunda 209; risk azaltımı: %22, %95 GA, %6 - 35). Daha az hasta kötüleşen kalpyetmezliği nedeniyle öldü veya hastaneye yatırıldı (plasebo grubunda 736, enalaprilgrubunda 613; risk azaltımı, %26; %95 GA, %18- 34; p<0.0001). Genel olarak, solventrikül disfonksiyonlu hastalardaki SOLVD çalışmasında ENAPRESS miyokardenfarktüsü riskini %23 oranında azalttı (%95 GA, %11 - 34; p<0.001) ve kararsızanjina pektorise bağlı hospitalizasyon riskini %20 azalttı (%95 GA, %9 - 29;
p<0.001).
Altı yaşın üzerindeki hipertansif pediyatrik hastalarda kullanım deneyimi sınırlıdır. Vücut ağırlığı >20 kg ve glomerüler filtrasyon hızı >30 ml/dak/1.73 m² olan 6-16 yaşarası hipertansif 110 pediyatrik hastada yapılan bir klinik çalışmada, 50 kg'ın altındakihastalar günde 0.625, 2.5 veya 20 mg enalapril almıştır ve 50 kg ve üzeri hastalargünde 1.25, 5 veya 40 mg enalapril almıştır. Günde bir kez uygulanan enalapril dipkan basıncını doza bağlı olarak düşürmüştür. Enalaprilin doza bağlı antihipertansifetkinliği tüm alt gruplarda tutarlıdır (yaş, Tanner evresi, cinsiyet, ırk). Ancakincelenen en düşük dozlar (günde bir kez ortalama 0.02 mg/kg'ye karşılık gelen 0.625mg ve 1.25 mg) tutarlı antihipertansif etkinlik sağlamamıştır. İncelenen en yüksek dozgünde bir kez 0.58 mg/kg'dır (40 mg'a kadar). Pediyatrik hastalardaki istenmeyenolay profili erişkin hastalarda görülenden farklı değildir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim:

Oral enalapril hızla emilir; enalaprilin pik serum konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. İdrardaki miktara dayanarak, oral enalapril tabletinden emilim derecesiyaklaşık %60'dır. Oral ENAPRESS'in emilimi gastrointestinal kanalda gıdavarlığından etkilenmez.
Emildikten sonra, oral enalapril hızla ve kapsamlı olarak enalaprilata (güçlü bir Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü) hidrolize olur. Enalaprilat pik serumkonsantrasyonlarına enalapril tabletin oral bir dozundan yaklaşık 4 saat sonra ulaşır.Oral enalaprilin çoklu dozlarından sonra enalaprilat birikimi için etkin yarılanma ömrü11 saattir. Böbrek fonksiyonu normal olan kişilerde enelaprilatın kararlı durumkonsantrasyonlarına tedavinin 4. gününden sonra ulaşılmıştır.

Dağılım:

Terapötik konsantrasyon aralığında enalaprilatın insan plazma proteinlerine bağlanma oranı %60'ı geçmez.

Biyotransformasyon:

Enalaprilata dönüşümü dışında, enalaprilin biyotransformasyonu ile ilgili hiçbir kanıt yoktur.

Eliminasyon:

Enalaprilat esas olarak böbrekler yoluyla atılır. İdrardaki ana bileşen enalaprilat (dozun yaklaşık

%Hastalardaki karakteristik özellikler

Böbrek fonksiyon bozukluğu:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda enalapril ve enalaprilata maruz kalım artar. Hafif-orta derecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi 40-60 ml/dak) günde bir kez 5 mg uygulandıktan sonra enalaprilatın kararlı durum EAA'sı böbrekfonksiyonu normal olan hastalara göre yaklaşık 2 kat daha yüksektir. Ciddi böbrekyetmezliğinde (kreatinin klerensi < 30 ml/dak), EAA yaklaşık 8 kat artmıştır. Budüzeydeki böbrek yetmezliğinde, enalapril maleatın çoklu dozlarından sonraenalaprilatın etkin yarılanma ömrü uzar ve kararlı duruma daha geç ulaşılır (bkz.bölüm 4.2). Enalaprilat genel dolaşımdan hemodiyalizle uzaklaştırılabilir. Diyalizklerensi 62 ml/dak'dır.

Çocuklar ve adolesanlar:

Yaşları 2 ay ile 16 arasında değişen 40 hipertansif erkek ve kız pediyatrik hastada 0.07- 0.14 mg/kg enalapril maleat oral yolla günde bir kez uygulandıktan sonra birçoklu doz farmakokinetik çalışması gerçekleştirilmiştir. Çocuklarda enalaprilatınfarmakokinetikleri ile erişkinlerin geçmişteki verileri arasında önemli farklar yoktur.Veriler ilerleyen yaşla birlikte EAA'da artış olduğunu göstermektedir (vücut ağırlığınagöre dozla normalize edildi); ancak veriler vücut yüzey alanına göre normalizeedildiğinde EAA artışı gözlenmez. Kararlı durumda enalaprilatın birikimi içinortalama etkin yarılanma ömrü 14 saattir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik öncesi veriler güvenlilik farmakolojisi, tekrarlı doz toksisitesi, genotoksisite ve karsinojenik potansiyele ilişkin klasik çalışmalara dayanarak insanlar için özeltehlikeleri ortaya koymamıştır. Üreme toksisitesi çalışmaları enalaprilin sıçanlardafertilite ve üreme performansı üzerinde hiçbir etkisi olmadığını ve teratojenikolmadığını göstermektedir. Dişi sıçanların çiftleşmeden gestasyona kadar doz aldığıbir çalışmada emzirme döneminde sıçan yavrusu ölümlerinin insidansında artışgörülmüştür. Bileşiğin plasentayı geçtiği ve anne sütüne geçtiği gösterilmiştir. Sınıfolarak anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin ikinci ve üçüncü trimesterdeverildiğinde fetal toksisiteye yol açtığı (fetusta hasar ve/veya ölüme neden olur)gösterilmiştir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Laktoz
Mısır nişastası Povidon
Kolloidal silikon dioksit Talk
Magnezyum stearat

6.2. Geçimsizlikler6.3. Raf ömrü

24 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

30°C'nin altında oda sıcaklığında saklanmalıdır. Nemden korunmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

20 tabletlik blister ambalajda.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller "Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği" ve "Ambalaj ve Ambalaj Atıkları Kontrolü Yönetmeliği"'ne uygun olarakimha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

İ.E. Ulagay İlaç Sanayii TÜRK A.Ş.
Davutpaşa cad. No: 12 (34010)
Topkapı - İSTANBUL Tel.: (212) 467 11 11Fax: (212) 467 12 12

8. RUHSAT NUMARASI

Ruhsat no: 168/47

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 06.04.1994
Ruhsat yenileme tarihi: 06.04.2004 / 06.04.2009

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

04.10.2013

17

¹
Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu < %35) olanhastalarda semptomatik kalp yetmezliğinin önlenmesinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekliPozoloji:

ENAPRESS tabletlerin emilimi gıdalardan etkilenmez.
Doz hastanın profiline (bkz. bölüm 4.4) ve kan basıncı yanıtına göre belirlenmelidir.
²
Böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya diüretik alan hastalarda özel önlemler alınmalıdır (bkz.bölüm 4.4).