birlikte

uzman

şPozoloji

Aşağıdaki tablo, vücut ağırlığına göre doz ayarlaması için kılavuz olarak verilmiştir.

Hastanın ağırlığı (kg)	Çoğu hastalar		Ciddi böbrek yetmezliği
	30 dakika Yükleme infuzyonhızı (ml/saat)	İdame infuzyon hızı (ml/saat)	30 dakika Yükleme infuzyonhızı (ml/saat)	İdame infuzyj hızı (ml/saat) j	>n
30-37	16	4	8	2 1
38-45	20	5	10	3
46-54	24	6	12	3
55-62	28	7	14	4
63-70	32	8	16	4
71-79	36	9	18	5
80-87	40	10	20	5
88-95	44	11	22	6
96-104	48	12	24	6
105-112	52	13	26	7
113-120	56	14	28	7
121-128	60	15	30	8
129-137	64	16	32	8
138-145	68	17	34	9
146-153	72	18	36	9

Uygulama sıklığı ve süresi

TROMBOSTAT 30 dakika süreyle 0.4 mikrogram (pg)/kg/dk başlangıç infuzyon
intravenöz yolla verilir. Başlangıç infuzyonunun sonunda, TROMBOSTAT'a 0.1 mikjogram

(jjg)/kg/dk idame infuzyon hızıyla devam edilmelidir. Kontrendike olır
TROMBOSTAT, ASA ve fraksiyonlanmamış heparrn (Genellikle TROMBQSTAT

tedavisinin başlaması ile birlikte intravenöz bolus olarak 5000 ünite (U) dozunda
Daha sonra normalin yaklaşık iki katı tutulması gerekli aktivite tromboplastm zamanına (APTT) göre titre edilerek yaklaşık 1000 U/saat olarak devam edilir) ile birlikte verilir

TROMBOSTAT tedavisine başlama ve tedavi süresi

İdeal olarak TROMBOSTAT'a son anjina atağından İtibaren 12 saat içinde başla Önerilen süre en az 48 saattir. TROMBOSTAT ve franksıyonlanmış heparin in:koroner anjiyografi sırasında devam edüebilir ve anjiyoplasti/aterektomiden sonrasaat ve en fazla 24 saat idame ettirilmelidir. Hasta klinik yönden stabilize oldu;tedavi eden hekim tarafından hiçbir koroner girişim prosedürü planlanmıyorsa,kesilmelidir. Tüm tedavi süresi 108 saati aşmam alıdır.

Eş zamanlı tedavi (franksiyonlanmtş heparin, ASA)

Franksiyonlaıımış heparin tedavisine 5000 U, İ V. bolus ile başlanır ve daha soma salatte 1000 U idame ınfüzy onuyla devam edilir. Heparin dozu noımal değerm yaklaşık iki katı güzeyindeAPTT'yi idame ettirmek üzere titre edilir.
Kontrendike olmadıkça, tüm hastalar TROMBOSTAT'a başlamadan önce oral yAlla ASA almalıdır (Bkz. Bölüm 5.1.). Bu ilaca en azından TROMBOSTAT infıizyonu süresince devanıedilmelidir.
Anjiyoplasti (PTC A) gerekirse, heparin PTC A'dan soma kesilmeli ve pıhtılaşma j normale döndüğü anda yani aktif pıhtılaşma zamanı (ACT) 180 saniyenin altına düştüğüncje kılıflarçıkarılmalıdır (genellikle heparin kesildikten 2-6 saat sonra).

Uygulama şekli:

TROMBOSTAT konsantresi kullanılmadan önce seyreltilin e lıdır:
k 250 ml'lik steril %0.9'luk serum fizyolojik ya da

%5

dekstroz şişesinden 50 jnl dışarı çekiniz ve 50 jng/ml konsantrasyonuna ulaşmak için bunun yerine 50 mİTROMBOSTAT (SOmTlik 1 flakon) ekleyiniz. Uygulamadan önce iyice çalkalayınız.2- Yukarıdaki doz tablosuna uygun şekilde kullanınız.

Parenteral ilaçlar kullanmadan önce, solüsyon ve torba uygun olduğu takdirde, gözle paıtiküller veya renk değişikliği açısından kontrol edilmelidir.
TROMBOSTAT sadece intravenöz yoldan verilmelidir ve aynı iııfüzyon tfipünden fiaksiyonlanmamış heparin ile birlikte uygulanabilir.
TROMBOSTAT'm steril ekipman kullanılarak kalibre edilmiş infüzyon setiyle uygulanması önerilir.
Başlangıç dozu infüzyon süresinin uzamamasına ve hastanın vücut ağırlığına daya|ı idame dozu infüzyon hızları hesaplanırken hata yapılmamasına dikkat edilmelidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Ağır böbrek yetmezliğinde (kreatinin kleransı < 30 ml/dak) TROMBOSTAT (|ozu %50 azaltılmalıdır (Bkz. Bölüm 4 4. ve 5.2 ).

Pediyatrik popülasyon:

Çocuklarda TROMBOSTAT ile tedavi deneyimi yoktur; dolayısıyla bu hastalarda TROMBOSTAT kullanımı önerilmez.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda doz ayarlaması gerekmez (Bkz. Bölüm 4.4.).

4.3. Kontrendikasyonlar

TROMBOSTAT içeriğindeki etkin maddeye veya preparatta bulunan yardımcı majldelerden herhangi birine aşırı duyarlılığı olan veya bu GP Ilb/IIIa reseptör antagonistiııin d|aha öncekullanımı sırasında trombosıtopeni geçiren hastalarda kullanılmamalıdır.
Trombosit agresyonunun inhibisyonu kanama ırskinı artırdığından TROMBOSTAT jışağıdaki hastalarda kontrendikedir:
- Son 30 gün içinde inme hikayesi ya da herhangi bir hemoıajik ıııme hikayesi.
- Bilmen mtrakranyal hastalık hikayesi (örn; neoplazm, arteriyovenöz malfofmasyon,anevnzma).
- Aktif veya yakın tarihte geçirilmiş (tedaviden önceki 30 gün içinde), klınilj yöndenanlamlı kanama (örn., gastrointestinal kanama).
- Malign hipertansiyon.
- Son altı haftada önemli travma veya majör cerrahi müdahale.
- Trombositopeııi (trombosit sayısı < 100.000/mm³), trombosit fonksiyon bozuldukları.
- Pıhtılaşma bozuklukları (örn., pıotrombin zamanı normalin >1.3 katı vqya INR(Uluslararası Normalleştirilmiş Oran) >1.5).
- Ağır karaciğer yetmezliği.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

TROMBOSTAT'm fraksiyonlarımamış heparin olmaksızm tek başına uygulanması öıierilmez. TROMBOSTAT'm enoksaparin ile birlikte uygulanmasına ilişkin deneyim İlımlıdır(Bkz. Bölüm 5.1. ve 5.2.). TROMBOSTAT'm enoksaparin ile birlikte uygulanması,
TROMBOSTAT ile fraks iyonlarım arnış hepaıin ile birlikte uygulanmasına göre k ıtanöz ve oral kanama olaylarmm (TİMİ kanamaları hariç) sıklığının artmasıyla ilişkilidir**. Özellikleanjiyografı ve/veya PCI (Perkütan koroner girişim) ile birlikte ilave fraksiyortlanmamışhepaıin alan hastalarda TROMBOSTAT ve enoksaparinin eş zamanlı uygulanmas lyla ciddikanama olayları riskindeki artış gözardı edilemez. TROMBOSTAT ileen aks aparın
kombinasyonunun etkinliği behrlenmemiştir. TROMBOSTAT'ın diğer düşük molekül ağırlıklı heparinlerle uygulanmasının güvenlilik ve etkinliği araştırılmamıştır.
**TIMI majör kanamalaıı, odağı belli veye belirsiz >50 g/1 hemoglobin düşüşü, intıakıaniyal kanama veya kardiyak tamponad olarak tanımlanır.j
TİMİ minör kanamalaıı, bilinen bir bölgeden kanama veya spontan gözle görülür hematüri, hemati em ez veya hemoptizi ile >30 g/1 fakat <50 g/1 hemoglobin düşüşü olarak tanımlanır.

\

Aşağıdaki hastalıklarda ve durumlarda tnofıban lüdrokloıürün kullanımıyla ilişkili! deneyim yeterli değildir ancak kanama riskinde artıştan kuşkulanılın aktadır. Dolayısyla, tirofibanhidroklorür aşağıdaki durumlarda önerilmez:j
- Son 2 hafta içinde travmatik veya uzun süren kardiyopulmoner resüsitasytj n, organ
biyopsisi veya litotripsi. !
- >6 hafta ancak <3 ay önce geçirilen şiddetli travma veya majör cenahi müdahjrle.
- Son 3 ayda aktif peptik ülser.
- Kontrol edilemeyen hipertansiyon (>180/110 mm Hg).
- Akut penkardıt.
- Aktif veya bilmen vaskiilit hikayesi.
- Kuşkulanılan aort diseksiyonu.
- Hemoıajik retinopatı.
- Dışkıda gizli kan veya hematini.
- Trombolitik tedavi (Bkz. Bölüm 4.5 ).
- Önemli derecede kanama riskmı artıran ilaçların eş zamanlı kullanımı (Bkzl Bölüm
4.5.).
Trombolitik tedavinin endike olduğu hastalarda (örn., EKG'de yeni patolojik Q dalgal|ırı veya yükselmiş ST segmentlerı veya sol dal bloğu ile birlikte akut transmural miyokard enfjırktüsü)tirofiban hidroklorür ile tedavi deneyimi yoktur. Dolayısıyla bu durumlarda tjrofibanhidroklorür kullanunı önerilmez.
Trombolitik tedaviyi gerektiren durumlar' ortaya çıktığında (PTCA sırasmda akut oldüzyon dahil) veya hastaya acil koroner arter bypass greft (CABG) operasyonu yapılması gerekiyorsaveya hastanın intraaoıtik balon pompaya gereksinimi varsa TROMBOSTAT infüzy<j>nu derhaldurdurulmalıdır. Acil PTCA yapılan hastalarda etkinlik verileri sınırlıdır.
Çocuklarda TROMBOSTAT ile tedavi deneyimi yoktur; dolayısıyla bu hastalarda TROMBOSTAT kullanımı önerilmez.

Diğer tedbirsel notlar ve ölçümler

TROMBOSTAT'm tekrarlanan uygulanmaları ile ilişkili veriler yetersizdir.
TROMBOSTAT ile tedavi süresince hastalar kanama açısından dikkatle izlenmelidir Hemoraji tedavisi gerekirse, TROMBOSTAT'm kesilmesi düşünülmelidir (Bkz. Bö'üm 4.9 ).Majör veya kontrol edilemeyen kanama durumlarında tirofıban hidroklorü|: derhalkesilmelidir.
TROMBOSTAT aşağıdaki durumlarda ve hasta gruplarında çok dikkatli kullamhnahpır:
- Yakm tarihte klinik olarak anlamlı kanama (1 yıldan az).
- TROMBOSTAT uygulamasından önceki 24 saat içinde kompres edilemeyen birdamara giriş.
- Yakm tarihte epidural prosedür (lumbar ponksiyon ve spinal anestezi dahil).
- Ağır akut veya kronik kalp yetmezliği.
- Kardiyojenikşok.
- Hafif-orta derecede karaciğer yetmezliği.
- Trombosıt sayısı <150.000 mm³, bilmen koagülopati, trombosit fonksiyon bozukluğuveya üombositopenı hikayesi.
- Hemoglobin konsanüasyonu < 11 g/dl veya hematokrit < %34

Tiklopıdin, klopidogrel, adenozin, dipiridamol, sulfınpırazon ve prostasiklin eş kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Yaşlı hastalar, kadın hastalar ve vücut ağırlığı düşük hastalar

Yaşlı ve/veya kadın hastalarda kanama komplikasyonlarının insıdansı sılasıyla geinç veya erkek hastalara göre daha düşüktür. Vücut ağırlığı düşük hastalarda kanama uısidan sı vücut

ağırlığı daha fazla hastalara göre daha yüksektir. Bu nedenlerle TROMBOS' hastalarda dikkatli kullanılmalı ve heparin etkisi dikkatle izlenmelidir.

Böbrek fonksiyon bozukluğu

Klinik çalışma bulgularına göre kanama riski kreatinm klerensi azaldıkça ve dolayısıylaplazmadan tirofiban klerensi azaldıkça artmaktadn. Buna bağlı olarak böbrek fonksiyonuazalmış hastalar (kreatinin klerensi <60 ml/dak) TROMBOSTAT tedavisi şuasında dikkatletakip edilmeli ve hepann etkisi dikkatle izlenmelidir. Ağır böbrek yetmezliğindeTROMBOSTAT dozu düşürülmelidir (Bkz. Bölüm 4.2.).

Femoral artere giriş

TROMBOSTAT tedavisi şuasında kanama oranlan anlamlı olarak artar, bu artış özellikle femoral arter bölgesinde kateteı kılıfının girdiği yerde olmaktadu. Damara girerken sadecefemoral arterin ön duvarının delinmesine dikkat edilmelidir. Arter kılıfları pıhtılaşm^ normaledöndüğü anda yani aktif pıhtılaşma zamanı (ACT) 180 saniyenin altma düştüğündeçıkarılabilir (genellikle heparin kesildikten 2-6 saat sonra). Giriş kılıfı çıkarıldıktan sonrahemostaz yakın gözetim altında dikkatle sağlanmalıdır.

Genel hemşirelik bakımı

TROMBOSTAT tedavisi şuasında vasküler girişler ve kas içi enjeksiyonlar! en azaindirilmelidir. İntravenöz giriş sadece vücudun kompres edilebilen bölgelerinde yapılmalıdır.Tüm damara giriş yerleri dokümante edilmeli ve yakından takip edilmelidir. Ürmer klıteterler,nazotrakeal intübasyon ve nazogastrik tüplerin kullanımı dikkatle ele alınmalıdn.

Laboratuar değerlerinin takibi

TROMBOSTAT tedavisine başlamadan önce trombosit sayısı, hemoglobin ve hedüzeyleri konüol edilmelidir. Daha sonra tedaviye başladıktan sonraki 2-6 saatte vetedavi boyunca en azından her gün bu kontroller yapılmalıdır (veya belngin bir azalnfıvarsa daha sık aralıklarla). Daha önce GP Ilb/IIIa reseptör antagonistleri alan hı(çapraz reaksiyon gelişebilir), trombosit sayısı derhal ölçülmelidir (örn., tekrar kullsonra uygulamanın ilk saatmde) (Bkz. Bölüm 4.8 ). Trombosit sayısı 90.000/mm^3,idüşerse, psödotrombositopemyi dışlamak için ek trombosit sayımı yapıTrombositopem doğrularınsa TROMBOSTAT ve heparin kesilmelidir. Hastalaryönünden izlenmeli ve gerekirse tedavi edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.9 ).
Ek olarak, aktif tromboplastin zamanı (APTT) tedaviden önce belirlenmeli ve hçpaımm antikoagülan etkileri, APTT ölçümlerinin tekrarı ile dikkatle kontrol edilmeli ve do| uygunşekilde ayarlanmalıdn (Bkz. Bölüm 4.2.). GP Ilb/IIIa reseptör antagonistieri gibi, lıelnostazLetkileyen diğer preparatlarla birlikte hep arın uygulanırken yaşamı tehdit eden katlamalarıngörülme potansiyeli vardır.
Bu tıbbi ürün 50 ml'lik flakonda 1 mmol'den (23 mg) daha az sodyum ihtiva eder, bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.
Bu ürün mannitol içerdiğinden hafif derecede laksatif etkisi olabilir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Birçok trombosit agregasyon inhibitörünün kullanımı ve bunların hepaıin, vaj faıın ve trombolitik ajanlarla birlikte uygulanması kanama nskuıi artını. Hemostazın klinik vebiyolojik parametreleri düzenli olarak izlenmelidir.

TROMBOSTAT ile ASA'ııın (asetilsalısilik asit veya aspirin) bnlikte uygulanmas:
adenozindifosfat (ADP) ile indüklenen trombosit agıegasyon testinde gösterildiği gibi, trombosit agregasyonunun inhibisyonunu tek başına aspirine göre daha fazty artırır.TROMBOSTAT ile fraksiyonlanmamış heparinin birlikte kullanmu kanama zamanım tekbaşma fraksiyonlanmamış heparine göre daha fazla uzatır.
TROMBOSTAT'uı fraksiyonlanmamış hepann ve ASA ile birlikte kullanımı lirasında kanama ınsidansı sadece fraksiyonlanmamış hepaıin ve ASA'nın birlikte kullanımjna göredaha yüksektir (Bkz. Bölüm 4.4. ve 4.8.).
TROMBOSTAT kanama zamanım uzatmış ancak TROMBOSTAT ile tiklopidininj birlikte uygulanması kanama süıesini ilave olarak etkılememiştn.
Vaıfar mm, TROMBOSTAT ve heparin ile bülikte kullanılması kanama riskinde (artış ile ilişkilidir.

TROMBOSTAT trombolitik tedavide [tiıofiban hidroklorür uygulamadan önceki < içinde veya aynı anda uygulama ya da kanama nskinı önemli derecede artnan ilaçlarla
kullanım (ör., oral antıkoagülanlar, diğer parenteral GP Ilb/IIIa inhibitörleri, (.ekstran

solüsyonlaıı)] önenlmez. Bu durumlarda tiıofiban hidroklorür kullanımıyla ilişkili deneyim yoktur, ancak kanama riskinde artıştan kuşkulamlmaktadn.

4.6. Gebelik ve laktasyonGenel tavsiye

Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontra sep siy>

TROMBOSTAT için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişin^doğum ve/veya doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zar;olduğunu göstermemektedir. (Bkz. Bölüm 5.3.).

Gebelik dönemi

Tirofiban hidroklorür almış gebe kadınlarda klinik veriler mevcut değildir. Hayvanlardaki çalışmalar gebelik, embnyo/fetüs gelişimi, doğum ve doğumdan sonra gelişme üzeri re etkiler

bakımından sınırlı bilgiler verilmiştir. Kesin gerekli olmadıkça TROMBOSTAT kullanılmam alıdır.

Laktasyon dönemi

TROMBOSTAT'ın anne sütüne geçip geçmediği bilinmese de, sıçan sütün! geçtiği bilinmektedir. Emziren bebekte yan etki potansiyeli olduğundan, üacm anne için öıemı gozönüne alınarak emzınne veya ilaç kullanmamdan hangisine son verileceğine kararverilmelidir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Üreme yeteneği üzerindeki etkisi bilinmemektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

TROMBOSTAT'm araç ve makine kullanma becerisi üzerindeki etkilerine ilişkin ver[ yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

Kanama:
Tirofiban hidroklorür (fraksıyonlanmamış heparin ve ASA üe birlikte kullaıjılmıştır) tedavisiyle nedensel olarak ilişkili olan ve en sık bildüilen advers olay kanamadır vegenellikle hafif şiddetlidir.
PRISM-PLUS çalışmasında, TİMİ kriterlerine göre belirlenen majör kanamanın (TIIV|l majör kanamaları, odağı belli veya belirsiz >50 g/1 hemoglobm düşüşü, mtrakraniyal kanaı aa veyakardiyak tamponad olarak tanımlanır) genel msidaıısı tirofiban hidroklorür ve heparin iletedavi edilen hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek değildi:. TİMİkriterlerine göre majör kanama insidansı tuofiban hidroklorür ve heparin grubunda %1.4,hepann alan kontrol grubunda ise %0.8'dir. TİMİ kriterlerine göre belirlenen minör İkanama(bilinen bir bölgeden kanama veya spontan gözle görünür hematini, hematemâz veyahemoptızi ile >30 g/1 fakat <50 g/1 hemoglobin düşüşü olarak tanımlanır) tırofıban h dıoklorürile hepann grubunda %10.5 ve kontrol grubunda %8.0'dır. Tirofıban hidroklorür ve heparinkombinasyon grubunda veya kontrol grubunda intrakranıyal kanama bildirilmemiştir.Tirofiban lıidroklorür ve heparin kombinasyonu için bildirilen retropeıitoneal kanamainsıdansı %0.0, kontrol grubunda ise %0.1'dir. Transfuzyon (paketlenmiş alyuvarlar, tazedondurulmuş plazma, tam kan kriyopresipitatları ve tıoınbositler) alan hastalara. yüzdesitirofıban hidrokloıür grubunda %4.0 ve kontrol gmbımda %2.8'dir.
Franksiyonlanmamış hepaıin ve ASA ile birlikte verilen TROMBOSTAT te t başma fraks ıyonlaıunamış heparin ve ASA'ya göre anlamlı olarak daha fazla gastroijptestmal,hemoroidal ve postoperatif kanama, burun kanaması, diş eti kanaması ve yüzeysel kutanözkanama ve aynca intravasküler giriş bölgelerinden (öm; kardiyak kateter muayer(elerinde)sızmü şeklinde kanama ile ilişkilidir.
Kanama dışı advers reaksiyonlar Tirofiban hıdroklorür ve heparin ile ilişkili olarak en sık görülen kanama dışındaki ac veıs ilaçreaksiyonları (insidans >%1), bulantı (%1.7), ateş (%1.5) ve baş ağlısıdır (%1.1); bulantı, ateşve baş ağrısının kontrol grubundaki insidanslar şuasıyla %1.4, %1.1 ve %1.2'dir.
Kanama dışmdaki advers olayların insidaıısı kadınlarda (erkeklere göre) ve yaşlı hastalarda (genç hastalara göre) daha yüksektir. Ancak bu hastalarda kanama dışı advers olaylarıninsidansları "TROMBOSTAT ile heparin" grubunda ve "tek başma heparin" grubundabenzerdir.
Sıklık kategorileri aşağıdaki şekildedir:
Çok yaygın (>1/10)
Yaygın (>1/100 ila <1/10)
Yaygm olmayan (>1/1.000 ila <1/100)
Seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000)
Çok seyrek (<1/10.000)
Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle talimin edilemiyor)

Sinir sistemi ve psikiyatrik hastalıklar

Yaygm: Baş ağnsı

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygm: Bulantı

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Yaygın: Ateş

Araştırmalar:

Tirofiban hidroklorür ile ilişkili olarak laboratuar parametrelerinde görülen eiı yaygın değişiklikler kanamayla ilişkilidir: Hemoglobin ve hematokrit düzeylerinde düşüş ve feçes veidrarda gizli kan olaylarında artış.
Tirofiban hıdroklorür tedavisi sırasmda nadiren trombosit sayısında akut azalna veya trombositopeni görülmüştür. Trombosit sayısı 90.000 mm^3rün altına düşen hastakrın oranı%1.5'dır. Trombosit sayısı 50.000 mm³ 'ün altına düşen hastaların oram % 0.3'tüı\ Bı düşüşlerTirofiban hidroklorür uygulaması kesildikten soma normale dönmüştür. Trombosıtl irde akutve şiddetli azalmalar daha önce GP Ilb/IIIa reseptör antagonistlerini tekrar uyguladık tan somatrombositopeni yaşamamış hastalarda gözlenmiştir.
Aşağıdaki ilave advers reaksiyonlar pazarlama soması deneyiminde yaygın olmaya n şekilde bildirilmiştir; bunlar kesin insidansların belirlenemeyeceği spontan ıaporlarqan eldeedilmiştir.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları

İntrakraniyal kanama, retroperitoneal kanama, hemoperikardiyum, pulmoner (hlveoler) hemoraji ve spinal bölgede epidural hematom. Ölümcül kanamalar nadiren bildirilmiştir.Trombosit sayısında akut ve/veya şiddetli (<20.000/mm³) düşüşler; bunlar üşümp, düşükdereceli ateş veya kanama komplikasyonlarıyla ilişkili olabilir (Bkz. Bölüm 4.8.).

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Anafilaktik ıeaksiyonlan içeren şiddetli alerjik reaksiyonlar (öm; bronkospazm ve ürtiker). Bildirilen olgular tirofiban tedavisinin başlangıcında (ilk günde de gözlenmiştir) ve tekraruygulandığında ortaya çıkmıştır. Bazı olgularda şiddetli trombositopeni (tromboşt sayısı<10.000/mm³) görülmüştür.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Klinik çalışmalarda tirofiban hidroklorür ile kasıtsız doz aşımı 3 dakikalık bolus şek inde 50 pg/kg'a kadar dozlarda veya başlangıç ınfuzyonu olarak 1.2 pg/kg/dk dozuyla görülmüştür.1.47 pg/kg/dk'ya kadar idame infiizyon hızıyla da doz aşımı gözlenmiştir.
Semptomlar


En sık bildirilen doz aşımı semptomu kanamadır; genellikle mukoza kanaması ve karakterizasyon ıçm girilen arter bölgesinde lokalıze kanamalar görülmüştür, anintrakraniyal hemoraji ve retropentoenal kanamalara ait tekil olgular da bildirilmiştir
Tedavi
Tirofiban hidroldorür doz aşımı hastanın durumuna ve hekimin değerlendirmesine g|re tedavi edilmelidir. Hemoraji tedavisi gerekliyse, TROMBOSTAT infuzyonu kesilmelidir. Kanve/veya trombosit transfuzyonları da düşünülmelidir. TROMBOSTAT hemodiyalizleuzaklaştırılabilir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik gmp: Tı ombosit agregasyon inlıibitörü ATC kodu: B01AC17
Tirofiban lıidroklorür trombosit agregasy onunda rol oynayan majör trombosit yüzey jfeseptörü olan GP Ilb/IIIa reseptöıünün peptid yapıda olmayan bu antagonis tidir. Tirofiban hi( roklorürfibrinojenin GP Ilb/IIIa reseptörüne bağlanmasım engelleyerek trombositlerin agregasyonunubloke eder.
Tirofiban hıdroklomr trombosit fonksiyonunda inhibisyona yol açar, bu

ex vivo

JADP ile indüklenmiş tıombosit agregasyonunu inlııbe etme ve kanama zamanını (BT) uzatmabecerisiyle gösterilmiştir. Trombosit fonksiyonu ilaç kesildikten somaki 8 saat ilerisindebaşlangıç düzeyine geri döner.
Bu inhibisyonun derecesi tirofiban hidroklorürün plazmadaki konsantrasyonuyla paraleldir
Hedef popülasyonda, önenlen tirofiban hıdrokloriır dozu fraksiyonlarım amış heparin ve ASA ile birlikte, hastaların %93'ünde

ex vivo

ADP ile indüklenmiş trombosit agregas; 'onunda%70'den fazla (medyan %89) irihibisyon sağlamış ve kanama süresini ınfuzyon sırasnda 2.9kat uzatmıştır. İnhibisyon 30 dakikalık yükleme infiizyonuyla hızla sağlanmış ve ififuzyonsüresince devam etmiştir.
PRISM-PLUS çalışması Çıft-kör, çok merkezli, kontrollü PRİSM PLUS çalışmasında karasız anjina veya Q- dalgasıoluşturmayan miyokard enfarktüsü (NQWMI) geçilen hastalarda tirofibkn ve
fraksıyonlanmamış heparinin (n=773) etkinliği, fraksiyonlarım amış hepaıin (n =797) ile karşılaşürılmıştır.
Hastalardajandomızasy ondan önceki 12 saat içinde uzun süren, tekrarlayan anjma ayrısı veya enfarktüs sonrası ağrı ile birlikte yem geçici veya persistan ST-T dalgası değişiklikleri (STdepresyonu veya yükselmesi > 0.1 mV; T-dalgası inversıyonlan >0.3 mV) ya da kardıyakenzimlerinde yükselme (çalışmaya kayıt sırasında total CPK üst normal sınırın >2 kat veyaCK-MB fraksiyonu yükselmiş [üst noımal sınırdan > %5 veya daha fazla yüksek]) vardır.
Bu çalışmada hastalar aşağıdaki tedavilere randomıze edilmiştir :
* Tırofıban hidroklorür (30 dakika yükleme infüzyonu 0.4 pg/kg/dk, ardmdan idameinfiizyonu 0.10 pg/kg/dk) ve heparin (bolus 5.000 ünite (U), daha sonra aktive parsiyeltromboplastın zamanım (APTT) kontrolün yaklaşık 2 katı düzeyinde tutmak için titıfe edilen1.000 U/saaflik infüzyon),
• Veya tek başına heparin (bolus doz 5.000 U, APTT'yi kontrolün yaklaşıp 2 katıdüzeyinde tutmak için titre edilen 1.000 U/saat'lık infüzyon).


Tüm hastalar kontrendike olmadıkça ASA aldılar, ilk 48 saatte oral yolla 300-1 ardından oral yolla günde 80-325 mg önerilmiştir (hekim tarafından belirleÇalışma ilacına son anjina atağından sonraki 12 saatte başlanmalıdır. Hastalartedavi edildikten soma anjiyografi ve endıke ise anjiyoplasti/aterektomi yapılnjıbu sırada tirofiban hidroklorüre devam edilmiştir. Tirofıban hidrokloriir ortalamaboyunca infüzyonla verilmiştir.

Kombine primer çalışma sonlamm noktası, tirofiban hidroklorüre başlandıktan günde refrakter iskemi, miyokard enfarktüsü ve ölüm olayının gerçekleşmesidir.
Grupta yaş ortalaması 63'tür. Hastalarm %32'sı kadındır. Başlangıçta hastaların Yaklaşık %58'ınde ST segment depresyonu, %53'tinde T-dalgası inversiyonları vardır; h: s t al arın%46'sında kardiyak enzimleri yükselmişti'. Çahşma sırasmda hastaların yaklaşık Fo90'ınakoroner anjiyografi, %30'ıma erken anjiyoplastı ve %23'üııe erken koroner arter bypasscerrahisi uygulanmıştır.
Primer sonlamm noktasında, kombine sonlamm noktası için tirofiban hidroklorür grubunda %32 risk azalması (RR) (%12.9'a karşı 17.9) vardı (p=0.004): Bu, tedavi edilen 1000 rastadayaklaşık 50 olayın önlenmesini temsil eder. Primer sonlamm noktası sonuçlan esas olarakmiyokard enfartüsü ve refrakter iskemik durumların gerçekleşmesine bağlıydı.
30 gün sonra kombine sonlamın noktası (ölürn/miyokard enfarktüsü/ıefraktır ıskemi dururrtiarı/kar arsız anjina nedeniyle yeniden giriş) RR'sı %22'ydı (%18.5'e kaı^ı %22.3p=0.029)
Altı ay sonra kombine sonlarımı noktası (ölünı/miyokard enfarktüsü/ıefrakte r ıskemi durumları/kararsız anjma nedeniyle yeniden giriş) riski %19 azalmıştı (%22.7'e kaışı %32.1p=0.024).


En sık kullamlan çift kombme sonlanım noktası (ölüm/miyokard enfarktüsü) açısınd 30. gün ve 6. aydaki sonuçlar şöyledir: 7. günde tırofıban grubunda RR %43 (%4%8.3; p=0.006); 30. günde RR (%8.7'e karşı %11.9, p=0.027) ve 6. ayda RR %23'dükarşı %15.3; p=0.063).
Tiıofiban hidrokloriir alan hastalarda mıyokard enfarktüslerin insidansındaki tedavinm erken döneminde ortaya çıkmıştır (ilk 48 saatte) ve bu azalma mortaliteanlamlı bir etki olmaksızın 6 ay devam etmiştir.
İlk hospitalizasyon suasmda anjiyoplastı/ateroktomı yapılan hastaların %30'ımda, 30 gün primer sonlanım noktası için RR %46 (%8.8'e karşı %15.2) ve "miyokard enfarktüsü veyaölüm" için RR %43'tür (%5.9'a karşı %10.2).
Bir güvenlilık çahşmasma dayanarak, tirofıban hidrokloıür ile enoksaparinin (n=315) birlikte uygulanması kararsız anjina ve Q dalgalı olmayan mıyokard enfarktüsüyle faş vuranhastalarda tirofıban hidrokloriir ile fraksıyonlanmamış hepariıun (n=210) birlikteuygulanmasıyla karşılaştuılmıştır. Tirofiban 30 dakikalık yükleme dozundan (0.4 pb/kg/dk)sonra 108 saate kadar 0.1 pg/kg/dk idame infuzyonu uygulanmıştı'. Enoksaparın grubunarandomize edilen hastalar en az 24 saat ve en fazla 96 saat boyunca 12 saatte bir subkutan

enjeksiyonla 1.0 mg/kg enoksapaıin aldılar. Fraksiyonlaıımamış heparin grubun
hastalai' üıtravenöz olarak bolus 5000 ünite fraksiyonlaıımamış heparin dozunun ardj tıdan en az 24 saat ve en fazla 108 saat boyunca saatte 1000 ünite idame infuzyon aldılar. ToplamTİMİ kanama oram tirofiban/enoksapariıı grubunda %3.5 ve tirofiban/fraksiyonlatımamışheparin grubunda %4.8'dir. Enoksaparin grubuna randomize edilen hastalarda kutanö; ve oralkanamalar fraksiyonlamnamış heparin gmbuna yerleştirilen hastalara göre anlam! olarakdaha yüksek sıklıkta görülmüştür. Kateter bölgesinde kanamalar enoksapaıin grubunda

fraksiyonlaıımamış heparin grubuna göre daha yaygındır. Enoksaparın grubuna rar
edilen ve daha sonra PCI yapılması gereken hastalar işlem esnasmda fraksiyonla ımamış

heparin tedavisine geçirilmiştir ve doz 250 saniye veya daha yüksek ACTyi sürdüm
titre edilmiştii'. İki grup arasında kutanöz kanama oranlan bakımından anlamlı fark ot karşın (enoksaparin fraksiyonlanmamış heparine geçen grupta %29.2 ve fraksiyonlar]hepann grubunda %15 2), hiçbir grupta TİMİ majör kanamaları görülmemiştir (Bkz.4.4 ). Tirofıban hidroklorür ile enoksaparin kombinasyonunun etkinliği belirlenmemişti:TROMBOSTAT tedavisinden en fazla yarar görebilecek hastalar akut anjina sempbaşladıktan sonraki ilk 3-4 gün içinde miyokard enfarktüsü gelişme riski yüksek lıasIEpıdemiyolojik bulgulara göre, daha yüksek bir kardryovasküler olay msidansıgöstergelerle ilişkili olmuştur; örneğin, yaş, aitmiş kalp hızı veya kan basmcı, persisttekrarlayan iskemik kardiyak ağrı, belirgin EKG değişiklikleri (özellikle ST-anormallikleri), kardiyak enzimlerde veya göstergelerde yükselme (öm. CK-MB, tropve kalp yetmezliği.