Cymbalta 60mg kapsül Kısa Ürün Bilgisi

Sinir Sistemi » Psikoanaleptikler » Antidepresanlar » Diğer Antidepresanlar » Duloksetin

KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
CYMBALTA® 60 mg Kapsül
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Her kapsül 60 mg duloksetine eşdeğer olan enterik kaplı duloksetin hidroklorür pelletleri içerir. Yardımcı maddeler:
Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORMU
Kapsül (enterik kaplı mikropelletler içerir)
Cymbalta 60 mg kapsülün opak beyaz renkli gövdesinde “60 mg” opak mavi renkli kapağında ise “9542” basılıdır.
4. KLİNİK ÖZELLİKLERİ
4.1. Terapötik endikasyonlar
Cymbalta, 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde, majör depresif bozukluk (MDB), diyabetik periferal nöropatik ağrı (DPNA) ve genel anksiyete bozukluğu (GAB) tedavisinde endikedir.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
Cymbalta bütün olarak yutulmalı ve çiğnenmemeli veya ezilmemeli, içeriği yiyecekler üzerine serpilmemeli veya sıvılarla karıştırılmamalıdır. Tüm bunlar enterik (bağırsakta çözünen) kaplamayı etkileyebilir.
Başlangıç tedavisi
Majör depresif bozukluk (MDB)
Cymbalta yemeklerden bağımsız olarak, günde 60 mg dozda (günde bir kez 60 mg olarak) uygulanmalıdır. Günde 60 mg üzerindeki dozların ek bir yarar sağladığına dair bir bulgu mevcut değildir.
Diyabetik periferal nöropatik ağrı (DPNA)
Cymbalta öğünleri dikkate almaksızın günde bir kez toplam 60 mg uygulanabilir.
Günde 120 mg dozun güvenli ve etkin olduğu gösterilmesine karşın, 60 mg'ın üzerindeki dozların ek yarar sağladığına ilişkin kanıt bulunmamaktadır ve daha yüksek dozlar kesinlikle daha az tolere edilmektedir. Tolerabilitenin sorun olduğu hastalar için, daha düşük başlangıç dozu düşünülebilir. Diyabet, sıklıkla böbrek hastalığı ile komplike olduğu için, daha düşük başlangıç dozu olmalı ve böbrek bozukluğu olan hastalarda doz aşamalı olarak artırılmalıdır.
Genel anksiyete bozukluğu (GAB)
Hastaların çoğu için, önerilen başlangıç dozu, öğünleri dikkate almaksızın günde bir kez uygulanan toplam 60 mg Cymbalta'dır. Bazı hastalarda, günde bir kez 30 mg başlangıç dozu bir hafta süreyle uygulanarak hastanın ilacını günde bir kez 60 mg'a çıkarmadan önce ilaca uyum sağlanmasına olanak sağlanabilir. Ne var ki, doz günde bir kez 60 mg üzerine çıkarılmak istenirse, artış günde bir kez 30 mg ile yapılmalıdır. Günde 120 mg üzerindeki dozların güvenliliği yeterli bir biçimde değerlendirilmemiştir.
İdame tedavi
Majör depresif bozukluk
Majör depresyonun akut ataklarında farmakolojik tedaviye genellikle en az birkaç ay ya da daha uzun bir süre boyunca devam edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Cymbalta kullanan hastalarda tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği sorusunu yanıtlamak için yeterli veri bulunmamaktadır. Hastalar idame tedavisine duyulan gereksinimin ve bu tedavideki uygun dozun belirlenmesi için, düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
Diyabetik periferik nöropatik ağrı
Diyabetik nöropatik ağrının ilerlemesi oldukça değişken ve tedavisi ampirik olduğu için, Cymbalta'nın etkinliği kişi bazında değerlendirilmelidir. 12 haftanın ötesinde etkinlik plasebo kontrollü çalışmalarda sistematik olarak araştırılmamıştır fakat bir yıllık açık etiketli güvenlik çalışması yapılmıştır.
Genel anksiyete bozukluğu
Genel anksiyete bozukluğu genellikle kronik bir patoloji olarak bilinir. Cymbalta'nın 10 haftadan daha uzun sürelerde GAB için uzun süreli etkinliği kontrollü çalışmalarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Uzun dönemler için Cymbalta kullanmayı seçen doktor ilacın hastada uzun süredeki yararını belli dönemlerde değerlendirmelidir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek / Karaciğer yetmezliği
Cymbalta son-dönem böbrek hastalığı bulunan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek bozukluğu bulunan (tahmini kreatinin klerensi <30 mL/dakika) hastalarda kullanılmamalıdır. (bkz. bölüm 5 “Farmakolojik Özellikleri”).
Cymbalta herhangi bir karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 5 “Farmakolojik Özellikleri” ve bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemler”).
Pediyatrik Popülasyon
Çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanımı: Duloksetin ile, pediyatrik popülasyonda klinik çalışma yapılmamıştır. Cymbalta çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanılmamalıdır.
Geriatrik Popülasyon
Yaşlı hastalar için yaşa bakarak bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Tüm ilaçlarla olduğu gibi, yaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalıdır. Dozajı yaşlı hastalarda kişiye göre ayarlarken, dozu artırırken özel dikkat gösterilmelidir.
Gebe kadınların üçüncü trimester sırasında tedavileri
Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI'lar veya SNRI'lara maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlar geliş

mi

ştir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında Cymbalta ile tedavi ederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır. Hekim üçüncü trimesterde Cymbalta'yı azaltarak kesmeyi düşünebilir.
Emziren anneler
En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmiştir. 3.5 gün süreyle günde iki kez 40 mg duloksetin verilmiştir. Laktasyon duloksetin farmakokinetiğini etkilememiştir. Pek çok diğer ilaç gibi duloksetin de anne sütünde saptanmıştır ve anne sütündeki sabit durum konsantrasyonları plazmadakinin dörtte biri kadardır. Anne sütünde günde iki kez 40 mg dozda duloksetin miktarı 7 ^g/gündür. Duloksetin metabolitlerinin anne sütüne geçişi incelenmemiştir. Bebeklerde duloksetinin güvenliği bilinmediği için Cymbalta emziren kişilere önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).
Tedavinin kesilmesi
Cymbalta ve diğer SSRI ve SNRI'ların kesilmesi ile ilişkili semptomlar bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”, Önlemler). Tedaviyi keserken, hastaların bu semptomlar açısından izlenmeleri gerekir. Mümkün olduğunca, aniden kesmek yerine, dozun tedricen azaltılması önerilmektedir. Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrasında tolere edilemeyecek semptomlar ortaya çıkacak olursa, daha önce önerilen doza geri dönülmesi düşünülebilir. Bunun ardından hekim dozu daha yavaş bir hızda düşürmeye devam edebilir.
Cymbalta'dan monoamin oksidaz inhibitörüne geçiş ya da monoamin oksidaz inhibitöründen Cymbalta'ya geçiş
MAOİ tedavisi kesildikten sonra Cymbalta tedavisine başlamak için en az 14 gün bekle

nm

elidir. Ayrıca, Cymbalta tedavisi kesildikten sonra MAOİ tedavisine başlamak için en az 5 günlük süre geçmesine izin verilmelidir (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar” ve bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).
4.3. Kontrendikasyonlar

Aşırı Duyar1ı1ık:

Cymbalta, duloksetine veya formülündeki diğer maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri

: Monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) kullanan hastalarda eşzamanlı duloksetin kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Kontrol altında olmayan dar açılı glokom

: Klinik çalışmalarda duloksetin kullanımı midriyazis riskini artırmıştır; bu nedenle kontrol altında bulunmayan dar açılı glokom vakalarında kullanımı önerilmemektedir.
Kontrol edilemeyen yüksek arteriyal tansiyonlu hastalarda hipertansif kriz oluşturması riski nedeniyle kullanılmamalıdır.
Ciddi böbrek bozukluğu olanlarda kullanılmamalıdır.
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri Uyarılar:

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarda ilaç dozunun artırılma,/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.

Çocuk ve ergenlerde intihar eğilimi:

Bir çocuk veya ergende Cymbalta veya başka bir antidepresan kullanmayı düşünen doktor bu risk (intihar eğilimi) ile klinik gereklilik arasındaki dengeyi gözetmelidir. Aileler ve bakıcılar, yakından gözlem ve tedaviyi yürüten hekimle yakın iletişim gerekliliği konusunda uyarılmalıdır. Cymbalta pediyatrik hastalarda kullanmak üzere onaylanmamıştır.

Klinik kötüleme ve intihar riski:

Majör depresif bozukluğu (MDB) bulunan hem yetişkin, hem de pediyatrik hastalar antidepresan ilaç alıp, almadıklarından bağımsız olarak depresyonlarında kötüleme ve/veya intihar düşünce ve davranışlarının (intihar eğilimi) veya davranışlarında alışılmadık değişikliklerin ortaya çıkması ile karşı karşıya kalabilirler ve bu risk belirgin bir remisyon ortaya çıkıncaya dek devam edebilir. İntihar, depresyon ve bazı başka psikiyatrik hastalıklarda bilinen bir risk faktörüdür ve bu hastalıklar intiharın oluşmasında en güçlü tahmin unsurudur. Tedavinin ilk evrelerinde antidepresanların belli bazı hastalarda depresyonun kötüleşmesi ve intihar eğiliminin ortaya çıkmasında rolü olabileceği yönünde uzun süredir var olan bir kaygı mevcuttur.
Antidepresan ilaçlar (SSRI'lar ve diğerleri) ile yapılan kısa süreli plasebo kontrollü çalışmaların birleştirilmiş analizleri majör depresif bozukluğu (MDB) ve diğer psikiyatrik bozukluğu olan çocuk, ergen ve genç yetişkinlerde (18-24 yaş arası) bu ilaçların intihar düşünce ve davranışlarını artırdığı gösterilmiştir. 24 yaş sonrası yetişkinlerde antidepresanların plasebo ile karşılaştırmalı kısa süreli çalışmalarda intihar riskini artırmadığı gösterilmiş, 65 yaş ve üzeri yaşlılarda ise plasebo ile karşılaştırılan antidepresanlarla intihar riskinde azalma görülmüştür.
Majör depresif bozukluk (MDB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ve diğer psikiyatrik bozuklukları bulunan çocuk ve ergenlerde yapılan plasebo-kontrollü çalışmaların toplu analizinde kısa dönemli 24 çalışmada 4400 hastada incelenen 9 antidepresan ilaç (SSRI'lar ve diğerleri) dahil edilmiştir. MDB ve diğer psikiyatrik bozuklukları bulunan yetişkinlerde yapılan plasebo-kontrollü çalışmaların toplu analizine toplam 295 kısa dönemli çalışmada (medyan süre
2 ay) 77000 hastada incelenen 11 antidepresan ilave edilmiştir. İlaçlar arasında intihar davranışı riski bakımından oldukça fazla değişkenlik bulunmuştur ancak tüm incelenen ilaçlarda genç hastalarda intihar davranışında artış eğilimi görülmüştür. Farklı endikasyonlarda mutlak intihar davranışı riski bakımından fark vardır ve MDB ile yüksek insidans gözlenmiştir. Ancak (plaseboya karşı ilaç) risk farklılıkları tüm endikasyonlarda yaş sınıfları boyunca stabildir. Bu risk farklılıkları (tedavi edilen 1000 hasta başına intihar davranışı gösteren olgu sayısında ilaç-plasebo farklılıkları Tablo 1'de gösterilmiştir.








Pediyatrik çalışmaların hiçbirisinde intihar ortaya çıkmamıştır. Yetişkin çalışmalarında intihar vardır ancak sayı intihar üzerinde ilacın etkisine ilişkin sonuca varılacak düzeyde olmamıştır. Uzun dönemli, yani birkaç aydan daha uzun süre kullanım ile intihar davranışının artıp artmadığı bilinmemektedir. Ancak, depresyonlu yetişkinlerde yapılan plasebo kontrollü idame çalışmalarında antidepresan kullanımının depresyon nüksünü ertelediğine ilişkin çok fazla kanıt elde edilmiştir.
Herhangi bir endikasyon nedeniyle antidepresanlarla tedavi edilen tüm pediyatrik hastalar klinik kötüleşme, intihar eğilimi ve davranışlardaki alışılmamış değişiklikler açısından özellikle de bir ilaç tedavisi uygulamasının ilk birkaç ayı boyunca veya doz değişiklikleri sırasında, ister artırma, ister azaltma olsun, yakından gözlenmelidir.
Majör depresif bozukluk ve yanı sıra diğer psikiyatrik ve psikiyatrik-olmayan endikasyonlar nedeni ile antidepresanlar ile tedavi edilmekte olan yetişkin ve pediyatrik hastalarda anksiyete, ajitasyon, panik atak, uykusuzluk, iritabilite, saldırganlık, agresiflik, impulsivite, akatizi (psikomotor huzursuzluk), hipomani ve mani semptomları bildirilmiştir. Her ne kadar bu semptomların ortaya çıkışı ve depresyonun kötüleşmesi ve/veya intihara yönelik dürtülerin ortaya çıkışı arasında nedensel bir ilişki kurulmamışsa da, bu tür semptomların oluşmakta olan intihar eğiliminin öncü işaretlerini temsil edebileceği yolunda kaygılar mevcuttur.
Depresyonları sürekli olarak kötüye giden veya intihar eğiliminin veya depresyonun kötülemesi veya özellikle de şiddetli, ani ortaya çıkışlı veya hastanın mevcut semptomlarının bir parçası olmayan intihar eğilimi habercisi olabilecek semptomların ortaya çıktığı gözlenen hastalarda ilacın kesilmesi de dahil olmak üzere, tedavi rejiminin değiştirilme gereği göz önüne alınmalıdır.
Tedaviyi kesme kararı alınmışsa, ilaç uygulaması aniden kesmenin belli semptomlara neden olabileceği unutulmadan, mümkün olduğunca hızla tedricen azaltılarak sonlandırılmalıdır (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli).
Majör depresif bozukluk ve yanı sıra psikiyatrik ve psikiyatrik-olmayan diğer endikasyonlar nedeni ile antidepresanlar ile tedavi edilmekte olan pediyatrik hastaların aile ve bakıcıları hastaların ajitasyon, iritabilite, davranışlarda alışılmadık değişiklikler ve yukarıda tanımlanan diğer semptomların ortaya çıkması ve yanı sıra intihar eğilimlerinin ortaya çıkmasının izlenmesi ve bu tür semptomları derhal sağlık görevlilerine bildirme gerekliliği konusunda uyarılmalıdırlar. Bu tür bir izlemenin aile ve bakıcılar tarafından günlük gözlemi içermesi gerekir. İyi hasta bakımı ile tutarlı olarak, Cymbalta reçeteleri aşırı
doz riskini azaltmak için en düşük kapsül miktarında yazılmalıdır. Depresyon tedavisi gören yetişkinlerin aile ve bakıcıları da aynı şekilde uyarılmalıdır.

Hastaların bipolar bozukluk açısından taranması.

Bir majör depresif epizod bipolar bozukluğun ilk ortaya çıkış şekli olabilir. Genel olarak (her ne kadar kontrollü çalışmalarla gösterilmemişse de) böyle bir epizodun yalnızca antidepresan ile tedavi edilmesinin bipolar bozukluk riski altındaki hastalarda bir karışık/manik epizodun ortaya çıkması olasılığını artırabileceğine inanılmaktadır. Yukarıda tanımlanan semptomlardan herhangi birinin böyle bir dönüşümü temsil edip, etmediği bilinmemektedir. Bununla beraber, bir antidepresan ile tedavi başlatmadan önce, depresif semptomları bulunan hastalar bipolar bozukluk riski altında olup, olmadıklarını belirlemek için yeterli şekilde taranmalıdır; böyle bir tarama intihar, bipolar bozukluk ve depresyon aile öyküsünü de içeren detaylı psikiyatrik öyküyü kapsamalıdır. Cymbalta'nın bipolar depresyon tedavisinde kullanmak için onaylanmamış olduğu dikkate alınmalıdır.

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ'ler):

Bir monoamin oksidaz inhibitörüyle birlikte bir serotonin geri alım inhibitörü kullanan hastalarda hipertermi, rijidite, miyoklonus, otonomik instabiliteyle birlikte vital bulgularda hızlı iniş çıkışlar, aşırı ajitasyondan başlayıp delirium ve komaya kadar uzanabilen mental durum değişiklikleri dahil olmak üzere ciddi ve kimi zaman ölümle sonuçlanan reaksiyonlar bildirilmiştir. Kısa süre önce serotonin geri alım inhibitörüyle gerçekleştirilen tedaviyi kesip bir MAOİ'ye başlayan hastalarda da bu tür reaksiyonlarla karşılaşılmıştır. Bazı vakalarda nöroleptik malign sendromuna benzeyen bir klinik tablo görülmüştür. İnsanlarda ya da hayvanlarda, duloksetin ile MAOİ'lerin birlikte kullanımının etkileri araştırılmamıştır. Bu nedenle, duloksetinin hem serotonin hem de norepinefrin geri alımını inhibe eden bir ilaç olduğu dikkate alınarak, bir MAOİ ile birlikte kullanılması ya da MAOİ tedavisinin kesilmesini izleyen ilk 14 gün içerisinde kullanılması önerilmemektedir. Duloksetinin yarı ömrü gözönüne alındığında, MAOİ tedavisine geçmek için duloksetin tedavisinin bitiminden sonra en az 5 gün beklenmelidir.

Serotonin sendromu:

Cymbalta tedavisi dahil SSRI ve SNRI'lar ile tedavi sırasında özellikle serotonerjik (triptanlar dahil) ilaçlar ve serotonin metabolizmasını bozan ilaçlar (MAOİ'ler dahil) ile eş zamanlı kullanım durumunda, potansiyel olarak yaşamı tehdit edici olan serotonin sendromu ortaya çıkabilir. Serotonin sendromunda mental durum değişiklikleri (örn. Ajitasyon, halüsinasyon, koma), otonom instabilite (örn. taşikardi, değişken kan basıncı, hipertermi), nöromusküler sapmalar (örn. hiperrefleksi, inkoordinasyon) ve/veya gastrointestinal belirtiler (örn. bulantı, kusma, ishal) ortaya çıkabilir. Cymbalta'nın MAOİ'ler ile depresyonu tedavi amacıyla eş zamanlı kullanılması kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar).
Cymbalta'nın bir 5-hidroksitriptamin reseptörü agonisti (triptan) ile eş zamanlı tedavide uygulanma klinik endikasyonu varsa, özellikle tedavi başlangıcında ve doz artışları sırasında hastaların dikkatlice gözlenmesi önerilir.
Cymbalta'nın serotonin prekürsörleri (örn. triptofan) ile eş zamanlı kullanılması önerilmemektedir.
Önlemler:
Genel

Hepatotoksisite:

Cymbalta serum transaminaz düzeylerinin yükselme riskini artırır. Karaciğer transaminaz yükselmeleri Cymbalta ile tedavi edilen hastaların %0.4'ünün (31/8454) tedaviyi bırakmasına neden olmuştur. Bu hastalarda, transaminaz yükselmelerinin tespitine dek geçen medyan süre yaklaşık iki ay olmuştur. MDB'da yapılan kontrollü çalışmalarda, alanin transaminazda (ALT) normalin üst sınırının >3 katına dek yükselmeler Cymbalta ile tedavi edilen hastaların %0.9'unda (8/930) ve plasebo ile tedavi edilen hastaların %0.3'ünde (2/652) ortaya çıkmıştır. Tüm endikasyonlardaki plasebo-kontrollü çalışmalardaki tüm hasta grubunda, ALT'de normalin üst sınırının >3 katına dek yükselmeler Cymbalta ile tedavi edilen hastaların %1'inde (39/3732) görülürken, plasebo ile tedavi edilen hastaların %0.2'sinde (6/2568) görülmüştür. Sabit-dozla yapılan plasebo-kontrollü çalışmalarda, ALT ve AST'nin sırasıyla normalin üst sınırının >3 katı ve normalin üst sınırının >5 katına yükselmesinde bir doz-yanıt ilişkisi bulgusu saptanmıştır. Pazarlama sonrası raporlarında birlikte sarılık bulunan ya da bulunmayan karın ağrısı, hepatomegali ve transaminazların normalin üst sınırının 20 katından daha fazlasına çıkması ile karakterize hepatit olguları tanımlanmıştır ve bu durum, mikst veya hepatoselüler karaciğer hasarı paternini yansıtmaktadır. Transaminaz düzeylerinde minimal artış olan kolestatik sarılık olguları da bildirilmiştir.
Tıkanma bulgusu olmaksızın; serum transaminaz düzeylerinin bir

lik

te yükselmesi genel olarak ağır karaciğer hasarının önemli bir belirleyicisi olarak kabul edilmektedir. Üç Cymbalta hastasında transaminazlar ve bilirubin yükselmesi, ancak beraberinde obstrüktif bir süreç düşündüren alkalen fosfataz yükselmesi de göstermiştir; bu hastalarda ağır alkol kullanımı bulguları mevcut olup, bu durum bu anormalliklerin görülmesine katkıda bulunmuş olabilir. Plasebo ile tedavi edilen iki hastada da yüksek bilirubin ile birlikte transaminazda artış görülmüştür.
Pazarlama sonrası raporlarında kronik karaciğer hastalığı veya siroz bulunan hastalarda transaminaz, bilirubin veya alkalen fosfataz artışı bildirilmiştir. Duloksetine ve alkolün karaciğer hasarı yapmak üzere etkileşimde bulunabileceği veya duloksetinin önceden var olan karaciğer hastalığını ağırlaştırabileceği bilindiği için, normalde oldukça fazla alkol kullanan veya kronik karaciğer hastalığı lehine kanıt bulunan hastalara Cymbalta reçete edilmemelidir.

Ortostatik hipotansiyon ve senkop:

Terapötik duloksetin dozlarında ortostatik hipotansiyon ve senkop bildirilmiştir. Senkop ve ortostatik hipotansiyon tedavinin ilk haftasında ortaya çıkma eğilimindedir fakat yine de özellikle doz artışlarından sonra her zaman ortaya çıkabilir. Kan basıncı düşüş riski ortostatik hipotansiyonu indükleyecek (antihipertansif ilaçlar gibi) eş zamanlı ilaçlar veya güçlü CYP1A2 inhibitörleri alan hastalarda ve günde 60 mg üzerinde duloksetin alanlarda daha fazladır. Duloksetin tedavisi sırasında semptomatik hipotansiyon ve/veya senkop yaşayan hastalarda ilacın kesilmesi düşünülmelidir.

Kan basıncı üzerindeki etki:

Klinik çalışmalarda tüm endikasyonlarda, plaseboya nazaran duloksetin tedavisi sistolik kan basıncında 2.1 mm Hg ve diyastolik kan basıncında 2.3 mm Hg'ye kadar ortalama artışlar ile ilişkili bulunmuştur. Sürekli (3 ardışık vizit) kan basıncı artışı sıklığı bakımından anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Duloksetinin supraterapötik dozlarda hızlı doz titrasyonu sonucunda kan basıncı üzerindeki etkileri dahil çeşitli parametreler üzerindeki etkilerinin araştırıldığı bir klinik farmakoloji çalışmasında günde iki kez 200 mg doza kadar sırt üstü durumda ölçülen kan basıncında artış gözlenmiştir. En yüksek 200 mg dozda, doz verildikten 12 saat sonrasına kadar, ortalama nabız hızında 5.0 - 6.8 bpm (atım/dakika) ve ortalama kan basıncında 4.7 - 6.8 mm Hg (sistolik) ve 4.5 - 7 mm Hg (diyastolik) artış gözlenmiştir.
Kan basıncı tedavi başlatılmadan önce ve tedavi boyunca da periyodik olarak ölçülmelidir (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar” ve bölüm 4.8 “İstenmeyen etkiler”, Vital bulgu değişiklikleri)

Mani/hipomani aktivasyonu:

Majör depresif bozukluğu bulunan hastalarla gerçekleştirilen plasebo kontrollü çalışmalarda, mani ya da hipomani aktivasyonu bildirilen hastaların oranı duloksetin gruplarında %0.1 (2/2327) ve plasebo gruplarında %0.1 (1/1460) olarak belirlenmiştir. DPNA ve GAB plasebo kontrollü çalışmalarda mani veya hipomani aktivasyonu bildirilmemiştir. Majör depresif bozuklukta etkili olan diğer ilaçlarla tedavi edilen hastaların küçük bir bölümünde mani/hipomani aktivasyonu bildirilmiştir. Bu ilaçlarda olduğu gibi, mani öyküsü bulunan hastalarda duloksetin dikkatlice kullanılmalıdır.

Epileptik nöbetler.

Epilepsisi olan hastalarda duloksetin sistemik olarak değerlendirilmemiş ve bu gibi hastalar klinik çalışmalardan çıkartılmıştır. Plasebo kontrollü klinik çalışmalarda, nöbet/konvülziyon gelişen hasta sıklığı duloksetin grubunda %0.04 (3/8504) ve plasebo grubunda %0.02 (1/6123) olarak bulunmuştur. Cymbalta nöbet bozukluğu öyküsü bulunan hastalarda dikkatle reçete edilmelidir.

Hiponatremi:

Hiponatremi (bazıları serum sodyum düzeyinin 110 mmmol/l'nin altına düşen) olguları bildirilmiş ve Cymbalta kesildikten sonra geriye döndüğü görülmüştür. Bazı olgular muhtemelen uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromuna (SIADH) bağlıdır. Bu olayların çoğunluğu yaşlı veya diüretik alan veya başka türlü hacim azalması yaşamış hastalarda görülmektedir.

Kontrollü dar açılı glokom:

Klinik çalışmalarda, duloksetinin midriyazis riskini artırdığı bulunmuştur; bu nedenle kontrollü dar açılı glokom vakalarında dikkatle kullanılmalıdır (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar”).

Cymbalta ile tedavinin kesilmesi:

Duloksetin alan hastalarda tedavinin kesilmesine bağlı belirtiler sistematik olarak değerlendirilmiştir. Plasebo kontrollü klinik çalışmalarında tedavinin ani ya da aşamalı kesilmesini takiben % 1 veya daha yüksek oranda veya plaseboya göre anlamlı derecede daha yüksek ortaya çıkan semptomlar: Sersemlik, bulantı, baş ağrısı, parestezi, yorgunluk, kusma, iritabilite, kabus, uykusuzluk, ishal, anksiyete, hiperhidroz ve baş dönmesidir.
Diğer SSRI'lar ve SNRI'ların (serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri) kullanıma girmesiyle birlikte, bu ilaçların kesilmesi, özellikle de aniden kesilmesi sonrasında, aşağıdakileri içeren spontan advers olay bildirimleri olmuştur: disforik mizaç, iritabilite, ajitasyon, sersemlik, duyusal bozukluklar (örn. elektrik çarpması hissi gibi paresteziler), anksiyete, konfüzyon, baş ağrısı, letarji, emosyonel labilite, uykusuzluk, hipomani, kulak çınlaması ve nöbetler. Her ne kadar bu olaylar genel olarak kendiliğinden geçse de, bazılarının şiddetli olduğu bildirilmiştir.
Cymbalta tedavisi kesilirken, hastalar bu semptomlar açısından izlenmelidir. Mümkün olan durumlarda aniden kesmek yerine, dozun tedricen azaltılması önerilmektedir. Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrasında tolere edilemeyecek semptomlar ortaya çıkacak olursa, daha önce önerilen doza geri dönülmesi düşünülebilir. Bunun ardından hekim dozu daha yavaş bir hızda düşürmeye devam edebilir (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).

Eşlik eden hastalığı bulunan kişiler.

Eşlik eden sistemik hastalığı bulunan kişilerde duloksetin ile klinik deneyim sınırlıdır. Gastrik motilite değişikliklerinin, duloksetinin enterik kaplamasının stabilitesi üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Duloksetin asidik ortamda hızla naftole hidrolize olduğu için, midenin boşalmasını yavaşlatan hastalıklarda (örn. bazı diyabetlilerde) duloksetin kullanımı sırasında dikkatli olunması önerilir.
Yakın geçmişte miyokard enfarktüsü ya da stabil olmayan kalp hastalığı öyküsü bulunan kişilerde duloksetin kullanımına ilişkin sistematik değerlendirme yapılmamıştır. Bu hastalıkları bulunan kişiler ürünün pazarlama öncesinde geçirildiği testlerde, klinik çalışmalardan genellikle çıkarılmıştır.
DPNA çalışmalarında gözlendiği üzere, Cymbalta tedavisi diyabetik bazı hastalarda glisemik kontrolü kötüleştirmektedir. Diyabetik periferik nöropati ile ilişkili nöropatik ağrıyı tedavi için Cymbalta tedavisinin araştırıldığı üç klinik çalışmada, diyabetin ortalama süresi 12 yıl, ortalama çalışma başlangıcı açlık kan glukozu 176 mg/dl ve ortalama çalışma başlangıcı hemoglobin A

1c1c_1c

%0.5 ve rutin bakım grubunda %0.2 artmıştır.
Duloksetinin ve özellikle de metabolitlerinin plazma konsantrasyonlarındaki yükselme son-dönem böbrek hastalığı (diyaliz gerektiren) bulunan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, Cymbalta son-dönem böbrek hastalığı bulunan veya ağır böbrek yetmezliği bulunan (kreatinin klerensi <30 mL/dakika) hastalar için önerilmemektedir (bkz. bölüm 5 “Farmakolojik Özellikler” ve bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).
Karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda belirgin şekilde artmış duloksetine maruz kalma görülmekte olup, Cymbalta bu hastalara uygulanmamalıdır (bkz. bölüm 5 “Farmakolojik Öze

llikl

er” ve bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).
Her ne kadar Cymbalta alkolün neden olduğu mental ve motor beceri bozukluklarını artırmamaktaysa da, aşırı alkol alımı ile eş zamanlı olarak Cymbalta kullanımı ağır karaciğer hasarı ile birliktelik gösterebilir. Bu nedenle, Cymbalta aşırı alkol kullanımı olan hastalara reçete edilmemelidir.
MDB'li hastalar Cymbalta tedavisi ile 1 ila 4 hafta içinde iyileşmeler hissedebilecek olsalar da, tedaviyi önerilen şekilde sürdürmeleri konusunda uyarılmalıdırlar.
Laboratuvar testleri
Önerilen özel bir laboratuvar testi bulunmamaktadır.
Çocuklarda kullanım
Pediyatrik hastalardaki etkinlik ve güvenilirlik belirlenmemiştir, kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”, Uyarılar). Çocuk ve ergenlerde Cymbalta kullanımı düşünülüyorsa potansiyel risklerin klinik ihtiyaç ile dengelenmesi düşünülmelidir.
Yaşlı hastalarda kullanım
Pazarlama öncesi Cymbalta'nın MDB için gerçekleştirilen klinik çalışmalara katılan 2418 hastanın %5.9'u (143) 65 yaş ya da üzerinde olan hastalardır. DPNA pazarlama öncesi çalışmalara katılan 1074 hastanın %33'ü (357) 65 yaş ve üzerindeydi. GAB'nin pazarlama öncesi klinik çalışmalarında genç hastalardan farklı yanıt verip vermediklerinin tespiti için yeterli sayıda 65 yaş ve üzerinde yaşlı hastalar dahil edilmemiştir. MDB ve DPNA çalışmalarnda yaşlı hastalar ile daha genç olanlar arasında genel etkinlik ya da güvenilirlik düzeyi açısından belirgin bir fark saptanamamış ve klinik deneyime göre, yaşlı ve genç hastalardaki yanıt oranları arasında farklılık belirlenememiştir. Ancak yine de bazı yaşlı kimselerin ilaca karşı daha duyarlı olabilecekleri unutulmamalıdır. Diğer antidepresanlarda da görüldüğü gibi, Cymbalta klinik olarak anlamlı hiponatremi vakalarıyla ilişkili bulunmuştur.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri Diğer ilaçların duloksetini etkileme potansiyeli
Hem CYP1A2 hem de CYP2D6 duloksetin metabolizmasından sorumludur.

CYP1A2 inhibitörleri:lik_maksaks

yaklaşık olarak 2.5 katına yükselmiş ve duloksetin yarılanma ömrü yaklaşık olarak 3 katına çıkmıştır. CYP1A2 metabolizmasını inhibe eden diğer ilaçlar arasında simetidin ve kinolon ile siprofloksasin ve enoksasin gibi antimikrobiyal maddeler bulunmaktadır.

CYP2D6 inhibitörleri:

CYP2D6 duloksetinin metabolizmasından sorumlu enzimlerden biridir; duloksetinin CYP2D6 üzerinde güçlü inhibisyona yol açan ilaçlarla birlikte kullanılması beklendiği üzere konsantrasyonlarını artırır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

CYP1A2 ve CYP2D6 İkili İnhibisyonu:maks

değerinde 6 kat artışa neden olmuştur.
Benzodiazepin grubu ilaçlar ile çalışma

Lorazepam:

Kararlı durum koşullarında duloksetinin (12 saatte bir 60 mg) ve lorazepamın (12 saatte bir 2 mg) birlikte uygulanması duloksetinin farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkide bulunmamıştır.

Temazepam:

Kararlı durum koşullarında duloksetinin (20 mg) ve temazepamın (30 mg) birlikte uygulanması duloksetinin farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkide bulunmamıştır.
Duloksetinin diğer ilaçları etkileme potansiyeli

CYP1A2 tarafından metabolize edilen ilaçlar. In vitroİn vitro

çalışmalarda duloksetinin CYP1A2 izoformu inhibitörü olduğu anlaşılmıştır ve iki klinik çalışmada duloksetin (günde iki kez 60 mg) ile eş zamanlı uygulandığında teofilindeki ortalama (%90 güven aralığı) artışın %7 (%1-%5) ve %29 (%13-%27) olduğu saptanmıştır.

CYP2D6 tarafından metabolize edilen ilaçlar

: Duloksetin CYP2D6 üzerinde orta düzeyde inhibisyona yol açar ve CYP2D6 tarafından tarafından metabolize edilen ilaçların EAA ve Cmaks değerlerini yükseltir. Bu nedenle duloksetinin aynı izoenzim tarafından yoğun ölçüde metabolize edilen ve dar bir terapötik aralığa sahip olan ilaçlarla birlikte kullanımında çok dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

CYP2C9 tarafından metabolize edilen ilaçlarin vitro

enzim aktivitesini inhibe etmez. Bu nedenle, her ne kadar konuyla ilgili klinik çalışma yapılmamış olsa da duloksetinin CYP2C9 substratlarının metabolizmasını inhibe etmesi beklenmez.

CYP3A tarafından metabolize edilen ilaçlarIn vitro

çalışmaların sonuçlarına göre, duloksetin CYP3A aktivitesini inhibe etmez ya da indüklemez. Bu nedenle, her ne kadar konuyla ilgili klinik çalışma yapılmamış olsa da, indüksiyon veya inhibisyon sonucuyla CYP3A substratlarının (örn. oral kontraseptifler ve diğer steroidler) metabolizmasını artırması ya da azaltması beklenmez.

CYP2C19 tarafından metabolize edilen ilaçlarIn vitro

çalışmaların sonucu, duloksetinin terapötik konsantrasyonlarda CYP2C19 aktivitesini inihibe etmediğini göstermektedir. Bu nedenle her ne kadar klinik çalışma yapılmamış olsa da CYP2C19 substratlarının metabolizmasının inhibisyonu beklenmemektedir.
Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ilaçlar :
Duloksetin plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığı için, proteinlere yüksek oranda bağlanan başka bir ilacı kullanan hastalara duloksetin verilmesi, bu ilacın serbest konsantrasyonlarını artırabilir ve advers etkilere yol açabilir.
Duloksetinin klinik olarak anlamlı etkileşime girebileceği diğer ilaçlar

Alkol

: Duloksetin ve etanol birkaç saat arayla uygulanıp, her ikisinin pik konsantrasyonlarının çakışması sağlandığında, duloksetinin alkolün mental ve motor beceriler üzerindeki olumsuz etkilerini artırmadığı bulunmuştur.
Cymbalta klinik çalışma veritabanında, Cymbalta ile tedavi edilen üç hastada tıkanma bulgusu ile birlikte ALT ve total bilirubin yükselmeleri ile tespit edilen karaciğer hasarı görülmüştür. Önemli ölçüde eşlik eden etanol kullanımı vakaların her birinde mevcut olup, bu gözlenen anormalliklerin ortaya çıkışına katkıda bulunmuş olabilir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

SSS üzerinde etkili ilaçlar

: Duloksetinin primer etkilerini SSS üzerinde gösterdiği dikkate alınırsa, bu sistem üzerinde etkili diğer ilaçlarla birlikte kullanımı ya da bu ilaçların yerine kullanılması sırasında dikkatli olunmalıdır; bu uyarı, benzer etki mekanizmasına sahip olan diğer ilaçlarla birlikte kullanım için de geçerlidir.

Serotonerjik ilaçlar:

Cymbalta dahil SSRI ve SNRI ilaçlarının etki mekanizmaları temelinde ve serotonin sendromu potansiyeli nedeniyle, Cymbalta triptanlar, linezolid (reversibl selektif olmayan MAOİ olan bir antibiyotik), lityum, tramadol veya St. John's Wort gibi serotoninerjik nörotransmitter sistemlerini etkileyebilecek diğer ilaçlar ile eş zamanlı uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Cymbalta'nın diğer SSRI'lar, SNRI'lar veya triptofan ile eş zamanlı kullanılması önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Triptanlar.ilm

ektedir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

Gastrik asiditeyi etkileyen ilaçlarla etkileşim potansiyeli.

Cymbalta'nın enterik kaplaması, gastrointestinal pH değerinin 5.5'i aştığı bölgelere ulaşana kadar çözünmeye direnmesini sağlar. Son derece asidik koşullarda, Cymbalta enterik kaplama tarafından korunmadığında hidrolize olarak naftol oluşturabilir. Mide boşalması yavaş olan (örn. bazı diyabet hastaları) Cymbalta kullanan hastaların dikkatli olmaları önerilmektedir. Gastrointestinal pH değerini artıran ilaçlar, duloksetinin daha erken salıverilmesine neden olabilirler. Ancak, Cymbalta'nın aluminyum ve magnezyum içeren antiasitlerle (51 mEq) ya da Cymbalta'nın famotidin ile birlikte kullanımı, 40 mg'lık oral dozdan sonra emilimin hızını ya da miktarını etkilememiştir. Proton pompası inhibitörleriyle birlikte kullanımın duloksetinin emilini etkileyip etkilemediği bilinmemektedir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri:

(bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar” ve bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

5-Hidroksitriptamin reseptör agonisti (triptan).

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörü (SSRI), Selektif Serotonin/Norepinefrin Geri Alım İnhibitörü (SNRI) grubu ilaçların, migren baş ağrısı olanlarda, 5- Hidroksitriptamin reseptör agonisti (5-HT₁b_/1d) ile birlikte kullanımı serotonerjik sendroma neden olabilir.
4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi. C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Duloksetinin insanlarda doğum üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Doğum döneminde duloksetin, ancak potansiyel yararlar fetusun maruz kalabileceği potansiyel risklerden fazla olduğu sürece kullanılmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalan ya da gebe kalmayı planlayan hastaların bu durumu hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.
Gebelik dönemi
Hayvan üreme çalışmalarında duloksetinin embriyo/fetal ve postnatal gelişmede advers etkileri olduğu görülmüştür. Duloksetin organogenez dönemi sırasınca gebe sıçan ve tavşanlara uygulandığında, 45 mg/kg/güne varan teratojenisite bulgusu gözlenmemiştir (sıçanlarda, önerilen azami insan dozunun 7 katı [MRHD, 60 mg/kg] ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı; tavşanlarda MRHD'nin 15 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan CYM_60mg_KUB_trt.v. 10.0[1].doc 12/22 dozunun 7 katı). Bununla beraber bu dozlarda fetal ağırlıklar azalmış olup, etki-gözlenmeyen doz 10 mg/kg/gün olarak bulunmuştur (sıçanlarda, MRHD'nin 2 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun ~ 1 katı; tavşanlarda MRHD'nin 3 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 2 katı).
Gebe kadınlar ile ilgili yeterli ve iyi kontrollü çalışma olmadığından, duloksetin ancak hasta üzerine olacak potansiyel yarar fetus üzerine olacak potansiyel riski dengelerse kullanılmalıdır.
Cymbalta gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Nonteratojenik Etkiler: Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI'lar veya serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörlerine maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlar gelişmiştir. Bu tür komplikasyonlar hemen doğum sonrasında ortaya çıkabilir. Bildirilen klinik bulgular solunum sıkıntısı, siyanoz, apne, nöbetler, vücut ısısı oynamaları, besleme güçlükleri, kusma, hipoglisemi, hipotoni, hipertoni, hiperrefleksi, tremor, heyecanlılık, iritabilite ve sürekli ağlamayı içermiştir. Bu özellikler ya SSRI'lar ve SNRI'ların doğrudan toksik etkileri veya da muhtemelen bir ilaç kesilmesi sendromu ile uyumludur. Bazı vakalarda, klinik tablonun serotonin sendromu ile uyumlu olduğu dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında Cymbalta ile tedavi ederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve Uygulama Şekli'').
Laktasyon dönemi
Duloksetin ve/veya metabolitleri Duloksetin ve/veya metabolitlerinin insan sütüne salgılanıp salgılanmadığı bilinmemektedir, ancak duloksetin tedavisi sırasında emzirme önerilmemektedir. Emziren annelerin durumlarını hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.
Üreme yeteneği / Fertilite
Çiftleşme öncesinde ve çiftleşme boyunca erkek veya dişi sıçanlara, 45 mg/kg/güne varan dozlarda (önerilen azami insan dozu olan 60 mg/günün 7 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) oral olarak uygulanan duloksetin çiftleşme veya fertiliteyi değiştirmemiştir.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Her türlü psikoaktif ilaç; yargılama becerisini, düşünme becerisini ve motor becerileri olumsuz etkileyebilir. Kontrollü çalışmalarda duloksetinin psikomotor performansı, kognitif fonksiyonları ya da belleği etkilemediği gösterilmiş olmasına karşın, sedasyona yol açma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle hastalar duloksetin tedavisi sırasında araç ve makine kullanımından (otomobil/araba kullanımı dahil) kaçınmalıdırlar.
4.8. İstenmeyen etkiler
Tablo 1. Depresyon, genel anksiyete bozukuluğu ve diyabetik periferik nöropatik ağrıda spontan raporlama ve plasebo kontrollü klinik çalışmalarda (5075'i duloksetin ve 3164'ü plasebo kullanan 8239 toplam hastayı kapsamaktadır) gözlenen advers reaksiyonları vermektedir.
CYMBALTA ile tedavi edilen hastalarda en yaygın raporlanan advers reaksiyonlar bulantı, baş ağrısı, ağız kuruluğu, somnolans, yorgunluk, uykusuzluk, baş dönmesi ve kabızlıktır. Ancak, yaygın görülen advers reaksiyonların büyük çoğunluğu hafif ile orta derecede olup tedavinin başlangıcında görülür ve çoğunlukla tedavi devam ettikçe azalır.
Tablo 2: Advers reaksiyonlar
Sıklık derecesi: Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila <1/100); seyrek (> 1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), sıklık bilinmiyor (spontan rapor verilerinden).

Çok yaygın	Yaygın	Yaygın olmayan	Seyrek	Çok Seyrek	Sıklık bilinmiyor
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
		Larenjit
İmmün sistem bozuklukları
		Aşırı duyarlılık			Anafilaktik reaksiyon
Endokrin bozuklukları
			Hipotiroidizm
Metabolizma ve Beslenme bozuklukları
	İştah azalması	Hiperglisemi (özellikle diyabetik hastalarda rapor edilmiştir)	Dehidrasyon Hiponatremi		SIADH*
Psikiyatrik bozukluklar
Uykusuzluk (%10.4)	Ajitasyon Libido azalması Anksiyete Anormal orgazm Anormal rüyalar Uyku bozukluğu	Bruksizm Oryantasyon bozukluğu, Apati	Mani, Halüsinasyon		İntihar düşüncesi, İntihar davranışı1
Sinir sistemi bozukluğu

Baş ağrısı (%15.3) Somnolans %10.9) Baş dönmesi (%10.3)	Tremor Parestezi Disguzi Letarji	Asabiyet Dikkat bozukluğu Diskinezi Düşük uyku kalitesi	Miyoklonus Konvülsiyon		Serotonin sendromu Ekstrapiramidal semptomlar Akatizi Psikomotor rahatsızlık
Göz bozuklukları
	Bulanık görme	Midriyazis Görme bozukluğu	Glokom
Kulak ve iç kulak bozuklukları
	Kulak çınlaması	Vertigo Kulak ağrısı
Kardiyak bozukluklar
	Palpitasyon	Taşikardi			Supraventriküler aritmi, başlıca atriyal fibrilasyon
Vasküler bozukluklar
	Kızarma	Kan basıncında artış Periferal soğukluk Ortostatik hipotansiyon2 Senkop2			Hipertansiyon, Hipertansif kriz
Solunum, göğüs ve mediyastinal bozukluklar
	Esneme	Boğaz sıkılığı Epistaksis
Gastrointestinal bozukluklar
Bulantı (%25.2) Ağız kuruluğu (%13.8) Konstipasyon (%10.3)	Diyare Kusma Dispepsi Flatulans	Gastroenterit Geğirme Gastrit Stomatit	Nefes kokusu Hematokezi		Gastrointestinal hemoraji
Hepatobiliyer bozukluklar
		Karaciğer enzimlerinde yükselme (ALT, AST, alkalen fosfataz)			Sarılık Karaciğer yetmezliği

		Hepatit3 Akut karaciğer hasarı
Deri ve deri altı doku bozuklukları
	Terlemede artış Döküntü Gece terlemesi	Ürtiker Kontakt dermatit Soğuk terleme Işığa duyarlılık reaksiyonları Çürüme eğiliminde artış			Anjiyonörotik ödem Stevens-Johnson Sendromu
Kas iskelet ve bağ doku hastalıkları
	Kas-iskelet ağrısı Kas daralması Kas spazmı	Kas çekilmesi	Trismus
Böbrek ve idrar hastalıkları
		İdrar tutukluğu Disüri İdrar yapmada güçlük Noktüri Poliüri İdrar akışında azalma	Anormal idrar kokusu
Üreme sistemi ve meme bozuklukları
	Erektil disfonksiyon	Ejakülasyon bozukluğu Ejakülasyon gecikmesi Cinsel disfonksiyon Jinekolojik hemoraji	Menopozal semptomlar

Araştırmalar

* SIADH = uygun olmayan antidiüretik hormon sekresyonu sendromu

¹ Duloksetin tedavisi sırasında veya tedaviyi bıraktıktan hemen sonra intihar düşüncesi ve intihar davranış vakaları rapor edilmiştir.

² Özellikle tedavinin başlatılması sırasında ortostatik hipotansiyon ve senkop rapor edilmiştir.

³ Bakınız bölüm 4.4.

Duloksetinin özellikle aniden kesilmesi genellikle yoksunluk sendromuna yol açabilir. Baş dönmesi, duyusal rahatsızlıklar (parestezi dahil), uyku bozuklukları (uykusuzluk ve yoğun rüyalar gibi), yorgunluk, ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor, baş ağrısı, iritabilite, diyare, hiperhidroz ve vertigo çok sıklıkla rapor edilen reaksiyonlardır.
Genel olarak, SSRI'lar ve SNRI'lar için bu olaylar hafiften orta dereceye kadar değişir ve kişiye özeldir, ancak bazı hastalarda ciddi ve/veya uzamış olabilir. Bu nedenle duloksetinle tedaviye gerek duyulmadığında, kademeli olarak doz azaltılmalıdır (bkz. bölüm 4.2 ve 4.4)
Duloksetinle yapılan 12 haftalık 3 klinik çalışmanın akut fazında diyabetik periferik nöropatik ağrılı olan hastalarda açlık kan şekeri düzeyinin az ama anlamlı olarak arttığı gözlenmiştir. HbA1c düzeyi hem duloksetin verilen hem de plasebo verilen hastalarda değişmemiştir. Bu çalışmaların 52 haftaya kadar süren uzatma fazında hem duloksetin verilen hem de rutin bakım yapılan hastalarda HbA1c de artış görülmüştür, ancak ortalama artış duloksetinle tedavi edilen grupta %0.3 daha fazladır. Duloksetinle tedavi edilen grupta açlık kan şekerinde ve total kolesterolde küçük bir değişiklik görülürken, laboratuvar testleri bu rutin bakım yapılan hastalarda hafif bir azalma meydana getirmiştir.
Duloksetinle tedavi edilen hastalarda düzeltilmiş kalp atım hızı QT intervali plasebo ile tedavi edilen hastalarda değişmemiştir. Duloksetinle ve plasebo ile tedavi edilen hastalar arasında QT, Pr, QRS veya QTcB ölçümlerinde hiçbir klinik olarak anlamlı değişiklik gözlenmemiştir.
4.9. Doz aşımı ve tedavisi

İnsanlardaki deneyim

İnsanlarda duloksetin doz aşımıyla ilgili klinik deneyim sınırlı düzeydedir. Klinik çalışmalarda 3000 mg'a kadar tek başına veya diğer ilaçlarla kombine akut alım olguları bildirilmiştir ve hiç
birisinde ölüm olmamıştır. Ancak, pazarlama sonrası deneyimde, akut doz aşımları için, özellikle başka ilaç kullanımları ile birlikte olmak kaydıyla ölümcül olaylar bildirilmiştir; tek başına duloksetin ile de yaklaşık 1000 mg gibi düşük dozlarda ölüm bildirilmiştir. Doz aşımı belirti ve bulguları (genellikle çoklu ilaç kullanımı ile) serotonin sendromu, somnolans, kusma ve epileptik nöbeti kapsar.

Doz aşımının tedavisi

Cymbalta'nın spesifik bir antidotu bulunmamaktadır fakat serotonin sendromu görülürse spesifik tedavi (siproheptadin ve/veya sıcaklık kontrolü gibi) düşünülmelidir. Akut doz aşımında, herhangi bir ilacın doz aşımında uygulanan genel tedavi yaklaşımı benimsenmelidir.
Havayolu açık tutulmalı, yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalı ve kardiyak ritim ile vital bulgular izlenmelidir. Kusmaya zorlanma önerilmemektedir. İlacı kısa süre önce almış olan veya semptomatik hastalarda, havayolunun açık tutulması için yeterli önlem alındıktan sonra, gerekiyorsa geniş çaplı bir orogastrik tüple gastrik lavaj uygulanabilir.
Duloksetinin gastrointestinal sistemdeki emilimini kısıtlı tutmak için aktif kömür yararlı olabilir. Aktif kömürün EAA ve C

maks

değerlerini ortalama üçte bir oranında azalttığı gösterilmiştir; ancak bazı kişilerde aktif kömür sınırlı düzeyde etki göstermiştir. İlacın hacim dağılımı yüksek olduğu için zorlu diürez, diyaliz, hemoperfüzyon ve kan değişimi transfüzyonun yararlı olma olasılığı düşüktür.
Doz aşımı tedavisinde, hastanın birden fazla ilaç kullanmış olabileceği unutulmamalıdır. Halen Cymbalta kullanan ya da kısa süre önce Cymbalta kullanmış olan hastalarda, aşırı miktarda TCA alma olasılığına karşı özellikle dikkatli olunmalıdır. Bu tür vakalarda ana trisiklik ilacın ve/veya aktif metabolitinin klerensindeki azalma, klinik açıdan anlamlı sekellerle karşılaşma olasılığını artırır ve hastanın yakın tıbbi gözetim altında tutulması gereken süreyi uzatır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemler). ve bölüm 4.5 “Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup (ATC kodu: N06AX21) : Diğer Antidepresanlar
İnsanlarda duloksetinin ve antidepresanların etki mekanizması tam olarak bilinmese de SSS'deki serotonerjik ve noradrenerjik aktiviteyi potansiyelize ederek etki gösterdiği düşünülmektedir. Preklinik çalışmalarda, duloksetinin nöronal serotonin ve norepinefrin geri alımı üzerinde güçlü inhibisyona yol açtığı ve dopamin geri alımında zayıf inhibisyon yaptığı görülmüştür. Duloksetin

in vitro

deneylerde dopaminerjik, adrenerjik, kolinerjik, histaminerjik, opioid, glutamat ya da GABA reseptörlere karşı önemli düzeyde afinite göstermemiştir. Duloksetin monoamin oksidaz (MAO) enzimini inhibe etmez. Duloksetin büyük oranda metabolize edilir, ancak dolaşımdaki başlıca metabolitlerin, duloksetinin farmakolojik etkilerine belirgin bir katkı sağladığı gösterilmemiştir.
5.2. Farmakokinetik özellikler
Kararlı durum plazma konsantrasyonlarına genellikle 3 günlük dozlamadan sonra ulaşılır. Duloksetin büyük oranda karaciğerde metabolize olur. Metabolizmadan sorumlu olan iki sitokrom P450 izoenzimi CYP2D6 ve CYP1A2'dir.

Emilim

Oral yolla uygulanan duloksetinin gastrointestinal sistemden emilimi iyidir. Emilim başlayana kadar ortalama 2 saatlik bir gecikme söz konusudur ve maksimum plazma konsantrasyonlarına (C

maksmaks

değerini etkilemese de, doruk konsantrasyona kadar geçen süreyi 6 saatten 10 saate çıkarır ve emilim miktarını (EAA) yaklaşık %10 oranında azaltır. Sabah saatleriyle karşılaştırıldığında, akşam saatlerinde duloksetinin emiliminde 3 saatlik bir gecikme, görünürdeki klerensinde ise üçte bir oranında artış görülür.

Dağılım

Dağılım hacmi yaklaşık 1640 L'dir. Duloksetin insanlarda başta albumin ve a

x

-asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine yüksek oranda (> %90) bağlanır. Duloksetinin proteine yüksek oranda bağlanan diğer ilaçlarla arasındaki etkileşim tam olarak değerlendirilmemiştir. Böbrek ya da karaciğer yetmezliği duloksetinin plazma proteinlerine bağlanma düzeyini etkilemez.

Biyotransformasyon

¹⁴C işaretli duloksetinin oral uygulanmasını takiben yapılan çalışmalarda, duloksetinin insanlardaki biyotransformasyonu ve dispozisyonu belirlenmiştir. Duloksetin, plazmadaki toplam radyoaktif işaretli materyalin yaklaşık %3'ünü oluşturur; bu oran, duloksetinin yoğun metabolizmaya uğrayarak çok sayıda metabolite dönüştüğünü gösterir. Duloksetinin başlıca biyotransformasyon yolları, konjugasyon ve tekrar oksidasyonu takiben naftil halkasının oksidasyonudur.In vitro

deneylerde, hem CYP2D6 hem de CYP1A2, naftil halkasının oksidasyonunu katalizler. Plazmada bulunan metabolitler 4-hidroksi duloksetin glukuronat ve 5-hidroksi, 6-metoksi duloksetin sülfattır.

Eliminasyon

Duloksetinin eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 12 saattir (8-17 saat arası) ve farmakokinetik özellikleri, terapötik aralıkta dozla orantılıdır. İdrarda, bazıları yalnızca minör atılım yollarıyla elimine edilen birçok ilave metabolit de tanımlanmıştır. İdrarda yalnızca eser miktarda (dozun <%1'i) değişikliğe uğramamış duloksetin bulunur. Duloksetin dozunun çoğu (%70) idrarda duloksetin metaboliti olarak bulunur; ilacın %20 kadarı dışkıyla atılır.
Hastalardaki karakteristik özellikler

Cinsiyet

Duloksetinin kadınlarda ve erkeklerdeki eliminasyon yarı ömrü benzerdir. Cinsiyete göre doz ayarlaması yapmak gerekmez.

Yaş

Tek bir doz halinde 40 mg verilen 65 ile 77 yaşları arasındaki sağlıklı yaşlı kadınlar ile 32 ile 50 yaşları arasındaki sağlıklı orta yaşlı kadınlarda duloksetinin farmakokinetiği karşılaştırıldığında C

maks

değerinde farklılık saptanmamış, ancak yaşlı kadınlardaki EAA değerinin biraz daha (yaklaşık %25) yüksek ve yarı ömrün 4 saat daha uzun olduğu belirlenmiştir. Popülasyon farmakokinetiğini değerlendiren çalışmalarda, 25-75 yaş aralığında, klerensin her yıl yaklaşık %1 oranında azaldığı görülmüştür, hasta değişkenliği açısından öngörülen faktör olarak yaş, sadece küçük bir yüzde olarak sorumludur. Hastanın yaşına göre doz ayarlaması yapılması gerekmemektedir (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).

Sigara İçimi

Sigara içen kişilerde duloksetinin biyoyararlanımının (EAA) yaklaşık üçte bir oranında azaldığı görülmektedir. Sigara içen kişilerde doz ayarlaması önerilmemektedir.

Irk

Irkın etkilerini araştırmak için spesifik bir farmakokinetik çalışma gerçekleştirilmemiştir.

Böbrek/ Karaciğer Yetmezliği

Son evre renal hastalığı bulunan kişilerde duloksetinin etkilerine ilişkin veriler kısıtlıdır. Aralıklı kronik hemodiyaliz uygulanan ve son evre renal hastalığı bulunan kişilerde 60 mg'lık tek doz duloksetinden sonra saptanan C_maks ve EAA değerleri, böbrek fonksiyonları normal olan kişilerle karşılaştırıldığında yaklaşık olarak %100 oranda daha yüksek bulunmuştur. Ancak, her iki grupta da atılım yarı ömrünün benzer olduğu görülmüştür. Dolaşımdaki başlıca metabolitler olan büyük oranda idrarla atılan 4-hidroksi duloksetin glukuronid ve 5-hidroksi, 6-metoksi duloksetin sülfatın EAA değerleri yaklaşık 7-9 kez arttığı gözlenmiştir ve çoklu dozlarla birlikte EAA'da daha fazla artış olması beklenir. Bu nedenle, duloksetin son evre renal hastalığı olan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek yetmezliği olanlarda (tahmini kreatinin klerensi <30 mL/dak) önerilmez (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve Uygulama Şekli”). Popülasyon farmakokinetik analizleri hafif ila orta derecede renal disfonksiyonun (tahmini kreatinin klerensi 30-80 mL/dak) duloksetinin görünür klerensinde anlamlı bir etkisi olmadığını ifade eder.
Klinik olarak karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda, duloksetin metabolizması ve atılımı daha azdır. Orta derecede (Child-Pugh Sınıf B) karaciğer yetmezliği bulunan 6 sirotik hastaya 20 mg'lık tek doz duloksetin verildikten sonra, ortalama plazma duloksetin klerensinin, yaş ve cinsiyeti benzer olan sağlıklı kişilerdeki değerin %15'i oranında olduğu ve ortalama maruz kalma miktarının (EAA) 5-kez arttığı bulunmuştur. Sirotik hastalardaki C_maks değeri benzer bulunsa da, yarı ömür yaklaşık 3 katı daha uzundur (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önle

ml

eri” ve bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”). Karaciğer yetmezliği olan hastalara duloksetin uygulanması önerilmemektedir.
Duloksetinin ve metabolitlerinin farmakokinetiği hafif veya şiddetli karaciğer yetmezlikli hastalarda araştırılmamıştır.

Emziren anneler

En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmiştir. 3.5 gün süreyle günde iki kez 40 mg duloksetin verilmiştir. Laktasyon duloksetin farmakokinetiğini etkilememiştir. Pek çok diğer ilaç gibi duloksetin de anne sütünde saptanmıştır ve anne sütündeki sabit durum konsantrasyonları plazmadakinin dörtte biri kadardır. Anne sütünde günde iki kez 40 mg dozda duloksetin miktarı 7 ^g/gündür. Duloksetin metabolitlerinin anne sütüne geçişi incelenmemiştir. Bebeklerde duloksetinin güvenliği bilinmediği için Cymbalta emziren kişilere önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).
5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri
Karsinojenik Etki:
Duloksetin 2 sene süreyle diyetle birlikte fare ve sıçanlara uygulanmıştır. 140/mg/kg/gün dozunda (önerilen azami insan dozunun 11 katı [MRHD (maksimum tavsiye edilen insan dozu), 60 mg/kg] ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 6 katı) duloksetin verilen dişi farelerde artmış hepatoselüler adenom ve karsinom görülme sıklığı saptanmıştır. Etki-gözlenmeyen doz 50 mg/kg/gün olmuştur (MRHD'nin 4 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 2 katı). 100 mg/kg/güne varan dozlarda (MRHD'nin 8 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) duloksetin verilen erkek farelerde tümör görülme sıklığı artmamıştır.
Sıçanlarda, diyetle verilen dişilerde 27 mg/kg/güne varan (MRHD'nin 4 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 2 katı) ve erkeklerde 36 mg/kg/güne varan (MRHD'nin 6 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 3 katı) dozlarda duloksetin tümör görülme sıklıklarını artırmamıştır.
Mutajenik Etki:
İn-vitro bakteriyel revers mutasyon testinde (Ames testi) duloksetin mutajenik etkide bulunmamıştır ve farelerin kemik iliği hücreleriyle gerçekleştirilen in vivo kromozomal bozukluk testinde klastojenik etkilere yol açmamıştır. Ayrıca, fare lenfoma hücrelerinde gerçekleştirilen in vitro ileri gen mutasyon ölçümlerinde ya da primer sıçan hepatositlerinde gerçekleştirilen planlanmamış DNA sentezi (UDS) ölçümünde duloksetinin genotoksik etkilere yol açmadığı belilrlenmiş ve Çin hamsterine ait kemik iliğinde gerçekleştirilen in vivo deneylerde kardeş kromatid değişimi başlatmamıştır.
Fertilite Üzerindeki Etkisi:
Çiftleşme öncesinde ve çiftleşme boyunca erkek veya dişi sıçanlara, 45 mg/kg/güne varan dozlarda (önerilen azami insan dozu olan 60 mg/günün 7 katı ve mg/m² temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) oral olarak uygulanan duloksetin çiftleşme veya fertiliteyi değiştirmemiştir.
6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Kapsül içeriği

:
Hipromelloz, hidroksipropil metilselülşoz asetat süksinat, sukroz, şeker küreleri, talk, titan dioksit (E171), trietil sitrat

Kapsül kılıfı

:
60 mg: Jelatin, sodyum lauril sülfat, titan dioksit (E171), indigo karmin (E132), Sarı demir oksit (E172), beyaz gıda mürekkebi

Beyaz gıda mürekkebi

:
Titan dioksit (E171), propilen glikol, şellak, povidon

Kapsül kılıfı kapak rengiKapsül kılıfı gövde rengi

: 60 mg: Opak yeşil
6.2. Geçimsizlikler
Geçerli değil.
6.3. Raf ömrü
36 ay.
6.4. Saklamaya yönelik özel uyarılar
15-30°C arasındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.
6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği
Cymbalta kapsüller ısıyla yapışabilir bir PVC tabakasıyla kaplanmış alüminyum folyoyla kapatılan PVC/PE/PCTFE blisterlere ambalajlanmaktadır. Kapsüller her bir blister boşluğuna bir kapsül olmak üzere ambalajlanmaktadır.
6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler
Özel bir gereksinim yoktur.
7. RUHSAT SAHİBİ
Lilly İlaç Ticaret Limited Şirketi Kısıklı cad. Kuşbakışı sok. No: 6 Kat:3 34662 Altunizade - İstanbul
Tel : 0 216 554 00 00 Faks : 0 216 474 71 99
8. RUHSAT NUMARASI
122/87
9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ
İlk ruhsatlandırma tarihi: 01.08.2007 Son yenileme tarihi:
10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ